药源性呼吸系统疾病及防治

药源性呼吸系统疾病及防治第1页/共137页2CONTENTS一、呼吸系统概述呼吸系统的结构特征肺对药物的处置与代谢功能二、呼吸系统疾病三、药源性呼吸系统疾病第2页/共137页3一、呼吸系统概述呼吸系统(RespiratorySystem）：呼吸系统是机体与外界进行气体交换器官的总称。其结构精细复杂，包括鼻、咽、喉、气管、支气管、肺脏以及肺内血管、淋巴管及神经系统。胸膜、胸膜腔、纵隔、胸廓和呼吸肌是保证呼吸运动的必要装置。呼吸道（RespiratoryTract）：是气体传送的通道，通常以喉的环状软骨下缘为界将呼吸道分为上、下两部分。上呼吸道包括：鼻、咽、喉；下呼吸道有：气管、各级支气管。肺(Lung):是气体交换的场所，由支气管在肺内的各级分支及大量肺泡组成。第3页/共137页4Thecompositionofrespiratorysystem

呼吸系统的组成nose鼻pharynx咽throat喉trachea气管bronchus支气管lung

肺第4页/共137页5呼吸系统结构特征第5页/共137页6呼吸系统结构特征第6页/共137页7呼吸系统的结构特征第7页/共137页8呼吸系统结构特征肺内有丰富的淋巴组织

第8页/共137页9肺内神经主要为迷走神经和交感神经，来自迷走神经的支气管支与胸交感神经肺支，在左右支气管前后构成肺神经丛，再分出细支，随支气管及血管入肺，分布于支气管壁、肺泡和血管壁。交感神经兴奋时，支气管平滑肌抑制，支气管舒张，故拟交感神经药如肾上腺素、麻黄碱等可舒张支气管。迷走神经兴奋时，作用相反，支气管平滑肌收缩，故抗胆碱作用的药物能使支气管舒张。在胸腔内手术，尤其在剥离和牵拉肺门组织时，刺激肺神经丛易引起反射性反应，即所谓“胸膜肺休克（Shocklungpleural）”，故手术中常在肺门部用普鲁卡因浸润，以阻断其反射性反应。第9页/共137页10呼吸功能的调节中枢神经系统的调节：在中枢神经系统，产生和调节呼吸运动的神经细胞群称为呼吸中枢（Respiratorycenter），他们分布在大脑皮质、间质、脑桥、延髓、脊髓等处，对呼吸的调节作用不同。神经反射调节肺牵张反射呼吸肌的本体感受性反射刺激感受器化学性调节

二氧化碳对呼吸的调节氧对呼吸的调节氢离子浓度对呼吸的调节第10页/共137页11肺与循环V→右心房→右心室→肺A→肺V→左心房→左心室→主ABloodCirculation

第11页/共137页12给药途径与肺损害肺的特殊部位：→呼吸气流带入的各种外源性化学物质对肺的影响→注射途径给药，通过静脉、肌肉、皮下的注射给药，都经静脉血回流入右心泵入肺循环，在这些情况下，肺是药物吸收代谢的第一关卡器官（first-pastorgan）。→经肠道给药的药物，首先在肝中代谢，在肝中未代谢的物质可在肺中作进一步处理。第12页/共137页13肺对药物的代谢功能肺是一个由高度异源性细胞组成的器官，至少有40多种细胞存在于肺中。细支气管上皮的非纤毛细胞，即Clara细胞是呼吸道最重要的代谢细胞。该类细胞存在于滑面内质网，含有大量的细胞色素P-450和其他微粒体代谢酶。分布于呼吸道的另两类重要代谢细胞：Ⅱ型肺泡细胞和肺泡巨噬细胞。肺微血管内皮细胞是与从静脉途径进入肺部的药物、外源性化学物质及各种代谢产物密切接触并发生代谢作用的细胞，这类细胞在肺的治疗学和毒理学中具有更为重要的作用。第13页/共137页14肺脏是药物作用的一个重要靶器官，也是药物代谢的重要器官。许多在肝中参与物质生物转化的酶类也存在于肺中。肺中的代谢酶系统包括：混合功能氧化酶、环氧化物转移酶、水解酶和结合酶类等。在肺中发生的物质转化反应：Ⅰ相氧化、还原和水解反应Ⅱ相结合反应。肺对药物的代谢功能第14页/共137页15肺对药物的代谢功能许多药物可受到肺处置的影响。经过一次肺循环后，75%的普萘洛尔、60%的利多卡因、75%的芬太尼、64.5%哌替啶被肺摄取。提示肺组织可明显影响这些药物的PK过程。第15页/共137页16肺对药物的代谢功能

肺部灭活率由90%降至10%每通过一次肺循环60-90%被肺氧化酶灭活

前列地尔传统粉针剂

前列地尔微球制剂第16页/共137页二、呼吸系统疾病第17页/共137页18二、呼吸系统疾病从生理上分为两类：阻塞性肺病限制性肺疾病。从解剖学上可分为：上呼吸道疾病下呼吸道疾病肺间质疾病血管性肺病。感染性疾病肺外疾病在呼吸系统的表现。。。。第18页/共137页阻塞性肺病（Obstructivelungdiseases)支气管炎

(Bronchitis)小支气管炎

(Bronchiolitis)肺气肿

(Emphysema)哮喘

(Asthma)慢性阻塞性肺病

[Chronicobstructivepulmonarydisease(COPD)]支气管扩张

(Bronchiectasis)棉尘症

(Byssinosis)

19第19页/共137页限制性肺疾病(Restrictivelungdiseases）肺纤维化

(Fibrosis)结节病

(Sarcoidosis)胸腔积液

(Pleuraleffusion)过敏性肺炎

(Hypersensitivitypneumonitis)石棉肺

(Asbestosis)胸膜炎

(Pleurisy)20第20页/共137页感染性肺病(Infectiouslungdiseases)

上呼吸道感染(Upperrespiratorytractinfections)下呼吸道感染(LowerrespiratorytractinfectionsorPneumonia)肺结核(Tuberculosis)肺间质疾病(Interstitiallungdiseases)特发性肺纤维化(Idiopathicpulmonaryfibrosis,IPF)结节病(Sarcoidosis)尘肺病(Pneumoconiosis)21第21页/共137页血管性肺病(Vascularlungdiseases)肺水肿(Pulmonaryedema)肺栓塞(Pulmonaryembolism)肺动脉高压(Pulmonaryhypertension)呼吸系统肿瘤(Respiratorytumors)肺癌(Lungcancer)22第22页/共137页23其它疾病对呼吸系统的影响影响呼吸中枢功能的疾病脑部病变：如脑炎、脑脓疡、脑血管病变、脑外伤、脑肿瘤等疾病，可涉及呼吸中枢而发生障碍。代谢障碍性疾病：如尿毒症、糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、肝昏迷等疾病，因血氨增高、酸碱水、电失衡等病情，影响中枢呼吸系统功能而引起呼吸障碍。麻醉药物中毒等，可抑制呼吸中枢而发生呼吸障碍。导致呼吸肌麻痹的疾病多发性神经炎、急性脊髓炎、肌萎缩侧索硬化等疾病所致的呼吸肌麻痹，可影响肺的呼吸动作，发生呼吸障碍，甚至导致呼吸停止。药物所致呼吸肌麻痹第23页/共137页呼吸系统疾病的临床表现？第24页/共137页25Thecommonsymptom

of

respiratorysystemdisease

呼吸系统疾病的常见症状cough咳phlegm痰asthma喘鼻塞流涕、头晕头痛、咽痛或咽部不适、呼吸困难、胸痛或伴有发热等。phlegm

asthmacough第25页/共137页26缺氧对呼吸外器官及功能的影响对脑的影响：中度缺氧即可发生注意力不集中，智力减退，定向力障碍；缺氧加重后，则可有烦躁不安、神志恍惚、谵妄、甚至出现昏迷。对心的影响：缺氧可致心肌收缩无力与心律不整。对肾的影响：长期慢性肾缺氧可导致肾结构和功能异常。对肝的影响：低氧血症时，肝细胞极易损伤、坏死和发生中心小叶纤维化。而发生肝功能异常对急性器官功能不足综合征：严重缺氧阶段，组织功能低下，病变可涉及心、脑、肝、肾、肠等多个脏器，主要表现为难以缓解的腹胀；心肌传导束不稳定，易激发心律不齐，长期缺氧可造成心肌纤维化……..。对水、电解质和酸碱度的影响：缺氧影响细胞能量代谢，导致乳酸堆积，并由于能量不足使细胞钠泵和细胞离子交换功能受损，因而钠离子透入细胞内，钾离子移向细胞外，造成细胞内水肿和酸中毒，细胞外液高血钾，导致电解质和酸碱紊乱的加重。第26页/共137页呼吸系统疾病的诊断？第27页/共137页28呼吸疾病诊断

病史、症状、体征

实验室和其他检查

血液检查抗原皮肤试验痰液检查胸腔积液检查和胸膜活检影像学检查：胸部X线检查胸部CT胸部磁共振成像胸部超声检查支气管镜、纤支镜病灶肺活检放射性核素扫描呼吸功能测定第28页/共137页29三、药源性呼吸系统疾病药物进入肺脏除发挥正常药理作用外，在某些情况下，还可因毒性作用、变态反应、代谢异常等导致多种肺损害，肺脏是药物损害的主要靶器官之一。凡是由药物所致的肺损害统称为药源性肺疾病（druginducedlungdisease）或简称“药物肺”。研究显示，因药物ADR而住院的患者中，涉及呼吸系统的为3%；在危及生命的ADRs中，涉及呼吸系统的为12%。第29页/共137页30三、药源性呼吸系统疾病药源性呼吸系统疾病的症状不典型，常见咳嗽、哮喘、呼吸困难、胸痛、咯血、肺功能改变等。肺功能试验、胸部X线检查等通常无典型特征。第30页/共137页31常见药源性呼吸系统疾病1.药源性哮喘2.药源性肺炎和肺纤维化3.药源性肺水肿4.药源性咳嗽5.药源性咯血6.药源性呼吸抑制与衰竭第31页/共137页321.药源性哮喘

哮喘-Definition哮喘（asthma）是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。这种气道炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道缩窄，表现为反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，多数患者可经治疗或自行缓解。

又称支气管哮喘（bronchialasthma）：是以气管-支气管树对多种刺激反应性增高为特点的慢性气道炎症。第32页/共137页33哮喘-Symptoms喘息和呼吸困难是哮喘典型症状

一般而言，哮喘的喘息和呼吸困难发作往往较突然，呼吸困难表现为吸气时间短，呼气时间长，患者感到呼气费力。在感到呼吸费力的同时，许多哮喘患者可听到来自胸部的喘鸣音。喘息和呼吸困难说明患者发生了气道水肿或痉挛。咳嗽是哮喘的常见症状，干咳常是哮喘的前兆有些患者哮喘发作时，以刺激性干咳为主，而无明显喘息，被称为“咳嗽变异性哮喘”，易被漏诊或被误诊。若感冒后咳嗽超过一个月，应及时就医，以排除此类哮喘的可能。哮喘发作期间，患者可感觉胸闷和胸部发紧。如果胸痛突然发生，可能是哮喘导致了严重的并发症如气胸等。第33页/共137页34哮喘-types慢性支气管炎哮喘，病人除有慢性支气管炎的症状（长期咳嗽、咳痰外），还伴有明显的喘息，并多在呼吸道感染时加重。过敏性哮喘：特异性变态反应是哮喘发展过程中最重要的独立危险因素，约70%左右哮喘与过敏症有关。药物性哮喘咳嗽变异性哮喘心源性哮喘：由心脏疾病所引起的哮喘。最为严重的哮喘是由于左心衰竭,引起肺血管外液体过度增多,渗入肺泡而产生。临床表现为呼吸困难、紫绀、咳嗽、咳白色或粉红色泡沫痰。运动性哮喘：老年性哮喘、儿童哮喘、慢性哮喘等第34页/共137页35哮喘-

Epidemiologymorbidity↑1%～13%，mortality↑遗传性半数10岁前发病与过敏性鼻炎、荨麻疹同在全球为之努力第35页/共137页36哮喘-

Etiology1.遗传因素：遗传性IgA低下（过敏体质）有哮喘的家族发病率高有过敏史的人群发病率高植物神经功能紊乱：迷走神经功能增强β-肾上腺受体功能抑制第36页/共137页37哮喘-

Etiology2.激发因素吸入物：花粉、霉菌、皮毛、工业粉尘、气体等。其中吸入工业粉尘引起者为职业性哮喘，脱离该工作环境将缓解。呼吸道感染：细菌、病毒等，尤其是霉菌---农民肺。药物：如阿司匹林综合征（阿司匹林性哮喘）食物：鸡蛋、牛奶、鱼、巧克力等。精神因素：在哮喘发作基础上引起。如对某种花过敏，看见类似的纸花也过敏，儿童要挟父母达到某种目的，可强迫哮喘发作。内分泌：儿童期发病，青春期不发。月经期发病，月经完了好了。妊娠期哮喘可明显好转等。运动、疲劳过度、说话太多等，与气道水分丢失、粘膜干燥，刺激感受器有关。气候变化第37页/共137页38哮喘发病机制示意图炎症细胞、炎症介质、细胞因子的相互作用遗传因素激发因素神经调节失衡以及气道平滑肌功能异常气道炎症气道高反应性支气管哮喘平滑肌痉挛第38页/共137页39Thecauseandmechanismofasthma支气管哮喘的病因和发病机制Allergicfactor(过敏因素):过敏原（花粉、粉尘、动物毛皮等）

初吸体内产生较多IgE支气管平滑肌痉挛，

致敏

哮鸣音肥大C、嗜碱性C血管扩张

脱颗粒

粘膜充血致敏物质支气管壁上嗜酸性粒（组胺、PG等）

细胞浸润

腺体分泌，痰液增加

第39页/共137页40Thecauseandmechanismofasthma支气管哮喘的病因和发病机制Nervousfactor(神经因素):1.交感N兴奋2.迷走N兴奋

刺激

刺激肥大C膜上的ß-R肥大C膜上的M-R

(一)(+)

环磷腺苷致敏物质释放环磷鸟苷

（cAMP)(cGMP)

支气管平滑肌

松弛收缩第40页/共137页411.药源性哮喘无哮喘病史的患者应用某些药物引起哮喘，或有哮喘患者因应用某些药物，诱发哮喘发作或使哮喘加剧，统称为药源性哮喘（Drug-inducedasthma）。临床上以明确的用药史、哮喘发作、停药后缓解，再次用药时再发为特征。第41页/共137页421.药源性哮喘【临床表现】临床表现的共同特征是:一般在用药后5-45min发生咽部瘙痒、咳嗽、胸闷、气促、口唇发绀和喘息。体检：呼吸加快，心率加快，体温大多正常，两肺布满哮喘音。再次用药时，发作时间提前。有哮喘史者：用药后哮喘发作较前重，甚至出现哮喘持续状态。应用原先的抗喘药物，效果不明显。第42页/共137页431.药源性哮喘

【致病机理】：药物引起的哮喘发病机制复杂，目前主要有以下几种学说：⑴I型速发超敏反应学说:

某些药物进入机体后，刺激B淋巴细胞产生IgE，IgE吸附在组织中的肥大细胞和血液中嗜碱性粒细胞表面，使机体致敏。当机体再次接触这些药物时，就与细胞表面的IgE特异性结合，形成复合物，激活肥大细胞和嗜碱性粒细胞使之脱颗粒，从而释放组胺、缓激肽、白三烯等，这些过敏介质引起支气管毛细血管扩张，血管通透性增加，支气管粘膜充血水肿，支气管平滑肌痉挛，导致哮喘发作。其特点是：反应迅速、强烈，有明显的个体差异。常见药物：抗生素、含碘药物、麻醉药及中草药等。第43页/共137页441.药源性哮喘【致病机理】⑵抑制环氧化酶（前列腺素学说）第44页/共137页45花生四烯酸的代谢磷脂花生四烯酸磷脂酶

内过氧化物（PGG2，PGH2）环氧化酶白三烯PGI2TXA2

前列环素合成酶TXA2合成酶

脂质氧化酶阿斯匹林平滑肌收缩，渗出及炎症反应第45页/共137页46

白三烯在哮喘发病中的生物学作用

HayDWP.Chest1997;111:35S-45S气道平滑肌炎症细胞

(例如肥大细胞,

嗜酸粒细胞)气道上皮感觉神经

(C-纤维)半胱氨酰白三烯水肿血管粘液分泌增加降低纤毛转运嗜酸粒细胞流入气道释放阳离子蛋白,

损伤上皮细胞收缩

和增殖

第46页/共137页471.药源性哮喘【致病机理】⑶正常药理作用：应用心得安等β-受体阻断类药物可能导致哮喘剧烈发作，其机制是心得安的正常药理作用阻断β-受体本身就可以诱发哮喘。⑷局部刺激作用:吸入或雾化吸入的某些药物微粒，能刺激支气管粘膜的神经末梢，反射性引起支气管痉挛，导致哮喘。常见药物如色甘酸钠粉末、痰易净、多粘菌素B雾化吸入剂等。第47页/共137页481.药源性哮喘【致病机理】⑸cAMP过多所致的负反馈:

β受体激动剂可使细胞内cAMP增多，超过一定水平时可反馈性抑制cAMP，即出现“反向调节”(downregulation)。β受体激动剂使用时间越长或剂量越大，这种负反馈就越强，最终导致哮喘加重。⑹补体活化学说：泛影葡胺等碘造影剂可以在体外激活少数患者的补体系统。其机制是含碘造影剂可引起血管内皮细胞损伤，从而引起Ⅻ因子活化，造成凝血血块溶解，补体激活系统启动，释放过敏反应毒素，使嗜碱粒细胞、肥大细胞脱颗粒，释放组胺，造成气道平滑肌痉挛，粘膜肿胀，血管通透性增高而引起哮喘。第48页/共137页1.药源性哮喘【致病机理】（7）乙酰化理论：某些药物可使体内蛋白质发生乙酰化成为变性蛋白，机体对于这种变性蛋白可产生抗体，从而引起变态反应。（8）结构相似学说：许多可诱发哮喘的药物都有类似的苯环结构，当这些药物经血液循环到达肺脏时可以引起支气管痉挛。总之：药物所致支气管哮喘的发病机制尚未完全阐明,主要与过敏反应、药理作用和直接刺激三方面有关。49第49页/共137页501.药源性哮喘【致病药物】：解热镇痛药某些患者应用阿司匹林或其他解热镇痛药后，数分钟至数小时可诱发严重的哮喘发作，称之谓阿司匹林哮喘（aspirin-inducedasthma），亦称解热镇痛药哮喘（antipyreticanalgesics-inducedasthma）。此类哮喘于正常人和哮喘患者均可发生，多见于30~50岁的成年女性，一般在服药后30min左右发作。表现：大汗淋漓、端坐呼吸、唇指青紫，伴流涕、鼻痒、结膜充血、周身瘙痒、荨麻疹等，一般持续1小时至1天左右，严重者可出现休克或窒息致死。解热镇痛药引起的哮喘约占哮喘病人总数2.3%-20%。阿司匹林引起的过敏反应中以哮喘为最多见，约占2/3。第50页/共137页511.药源性哮喘【致病药物】：解热镇痛药其发生机制与抑制前列腺素的合成有关。可引起阿司匹林哮喘的药物有：阿司匹林、对乙酰氨基酚、氨基比林、吲哚美辛、布落芬、双氯灭痛、萘普生、安乃近、非那西丁等。确诊：主要靠口服阿司匹林或静注消炎痛进行激发试验，但有危险性。报道：服1片阿司匹林或使用1粒消炎痛栓剂引起死亡者。因此，激发试验不宜轻易进行。第51页/共137页521.药源性哮喘【致病药物】：抗菌药物多种抗生素使用后都可引起过敏反应，哮喘是这类反应中最常见的一种。青霉素类是药物引起过敏的最常见的抗生素。其它能引起哮喘的抗生素有：地美环素、去甲金霉素、红霉素、新霉素、链霉素、氯霉素、林可霉素、磷霉素钠、利福平、两性霉素B、痢特灵、复方磺胺甲基异恶唑、环丙沙星、诺氟沙星、呋喃妥因等。呋喃妥因：是最易引起肺部病变的药物，可有急性或慢性的肺部综合征，也可引起单纯的支气管痉挛。第52页/共137页53案例范某，男，2岁，因发热4天抽搐1天入院。无喘息和药物过敏史，诊断为败血征。血培养为金葡菌。用头孢唑啉钠1g/d静滴，第二天药物滴完后突然出现喘息、呼吸困难，两肺布满哮鸣音，伴结膜充血水肿，周身出红色斑丘疹，渐呈大疱性表皮松解萎缩型皮疹，改用其他抗生素及Dex静滴，4小时后哮喘减轻，第2天喘息消失。第53页/共137页541.药源性哮喘【致病药物】：β-受体阻断药支气管的β-受体70%为β2受体、30%为β1受体。普萘洛尔（心得安）阻滞支气管平滑肌β2受体，使支气管平滑肌收缩或痉挛，引起哮喘或原有呼吸困难加重。已有哮喘的患者，对β-肾上腺素受体拮抗剂更为敏感，应用心得安可使哮喘严重恶化，甚至危及生命。有报道患哮喘者甚至使用噻吗洛尔作为眼药水治疗青光眼，也能够激发严重的哮喘。抗胆碱药和色甘酸钠能防止心得安引起的支气管收缩。第54页/共137页551.药源性哮喘

【致病药物】：平喘药β-受体激动药：少数病人过量吸入异丙肾上腺素可出现哮喘加重，或者在常用剂量下使哮喘症状加剧，被称为“矛盾性支气管治疗反应”，机理不清。色甘酸钠色甘酸钠吸入剂是第一个用于预防哮喘的药物，一般是安全的。但偶尔可引起严重的支气管哮喘，伴荨麻疹，血管神经性水肿和阵发性咳嗽。其原因是支气管哮喘患者的气道通常处于高反应状态，色甘酸钠粉末刺激呼吸道局部致喘。第55页/共137页561.药源性哮喘【致病药物】：平喘药肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素可治疗哮喘和抗过敏。某患者因急性支气管炎，给予抗炎、对症处理，用Dex后5min，患者感胸闷，继之呼吸困难，双肺布满哮鸣音，立即给予其它抗过敏及平喘治疗，10min后症状缓解，2d后症状消失。再次给药时，又出现哮喘症状。一例65岁女性患者，无论用氢化可的松或地塞米松，均出现呼吸困难，喘息加重，被迫停药。第56页/共137页571.药源性哮喘【致病药物】：含碘药物含碘药物致哮喘最常见于造影剂。尤其是原有支气管哮喘的患者，注射少至0.5～1.0ml的造影剂就可引起严重的哮喘发作，甚至有因碘过敏伴气道梗阻致死者。任何一种造影剂都可能引起哮喘，以含甲基葡胺的造影剂（胆影葡胺）致哮喘发生率最高，这种哮喘可持续数天。第57页/共137页581.药源性哮喘【致病药物】：含碘药物胺碘酮是目前广泛用于治疗心律失常的药物，偶可引起哮喘。一例无哮喘史的风心病伴房颤患者，服胺碘酮0.2g，1日3次，7天后出现支气管哮喘，停药后哮喘症状逐渐消失。3周后误服10%碘化钾再次引起哮喘，才意识到患者对胺碘酮中的碘过敏。第58页/共137页591.药源性哮喘【致病药物】：麻醉剂和骨骼肌松驰剂麻醉剂：在英国，每年因麻醉剂过敏导致死亡的患者约有100例，其中50%是由支气管痉挛所致。硫喷妥钠（ThiopentalSodium）作诱导麻醉时能够引起过敏反应，通常发作迅速，偶尔会延迟到1小时。随着循环衰竭或者完全的气道阻塞可导致病人死亡。氯胺酮、利多卡因、可卡因、普鲁卡因也能诱发哮喘。第59页/共137页601.药源性哮喘【致病药物】：麻醉剂和骨骼肌松驰剂肌松药：肌松剂如琥珀胆碱、筒箭毒、泮库溴铵、阿库氯铵、维库溴铵和阿曲库铵等，静脉注射给药后均可引起过敏反应，引起明显的支气管收缩。以琥珀胆碱最为常见。最易发生的是妇女、具特异质或哮喘史者。有50%的患者对不同的肌肉松驰剂存在交叉过敏。第60页/共137页611.药源性哮喘【致病药物】：H2受体拮抗剂哮喘患者H2受体呈功能低下状态。西咪替丁是H2受体阻滞剂，可使血中cAMP降低，从而可诱发、加重哮喘。服用或吸入雷尼替丁粉可致过敏性哮喘。第61页/共137页621.药源性哮喘【致病药物】：胆碱能神经受体激动剂据报道，青光眼病人应用毛果芸香碱，可引起哮喘加重。用于支气管激发试验的醋甲胆碱偶尔也能意外引起严重的支气管收缩，甚至可以使非哮喘病人发生哮喘。新斯的明和吡斯的明（Pyridostigmine）：用于治疗重症肌无力时可能加重哮喘。第62页/共137页631.药源性哮喘【致病药物】：血管紧张素转换酶抑制剂

ACEI国外文献报道，哮喘是ACEI使用中罕见的严重不良反应。研究发现约半数以上的患者，哮喘症状在使用ACEI后2周内出现，并且大多数患者伴有其他不良反应，如咳嗽、鼻炎、血管性水肿或其他皮肤反应，需要停用ACEI。第63页/共137页641.药源性哮喘【致病药物】：其它致哮喘的药物右旋糖酐铁（Iron-dextran）制剂注射给药可以引起过敏反应。分子量较大的右旋糖酐-70比右旋糖酐-40的过敏反应发生率要高。吗啡：非胃肠道给药常引起支气管痉挛，并且在皮内给药时显示能释放组胺。海洛因、哌替啶、二氢埃托啡亦可引起支气管哮喘。马普替林、甲氧氯普胺（胃复安）、多潘立酮、牛黄解毒丸、消咳喘、甘露醇等均可引起哮喘。第64页/共137页651.药源性哮喘【防治措施】：详细询问药物过敏史和哮喘史，必要时作抗原皮肤试验哮喘患者治疗中若病情加重，要想到有药源性哮喘的可能。禁用可能诱发哮喘的药物。必须应用时，用前要采取有力的预防措施：对于过敏体质、哮喘或既往有碘过敏史者，应慎用含碘造影剂，如过敏试验阳性又必须应用时，可在造影前18小时开始，每6小时服强的松50mg，并于造影前1小时肌注苯海拉明50mg或地塞米松5～10mg。第65页/共137页66炎症在哮喘中的重要性气道炎症气道高反应性气道阻塞哮喘触发因素哮喘发生的危险因素哮喘症状AAAAIPediatricAsthma:PromotingBestPractice–GuideforManagingAsthmainChildren第66页/共137页67气道炎症气道高反应性哮喘症状控制药物触发因素控制GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006哮喘治疗的目标第67页/共137页68

解痉、抗炎-哮喘治疗两要素解痉抗炎第68页/共137页69肾上腺素受体激动药茶碱类M胆碱受体阻断药肾上腺皮质激素肥大细胞膜稳定药炎症介质抑制剂支气管舒张药抗炎药第69页/共137页70

非选择性β受体激动药异丙肾上腺素(isoprenaline)肾上腺素(adrenaline)麻黄碱(ephedrine)

选择性β2受体激动药沙丁胺醇(salbutamol)特布他林(terbutaline)克仑特罗(clenbuterol)福莫特罗（formoterol）肾上腺素受体激动药第70页/共137页71relaxbronchus2.exciteheart3.diurese

(一)(+)(+)4.excitecentralnervous5.relaxsmoothmuscle

ofgallchannel

(+)(一)

Thesketchmapofeffect氨茶碱作用示意图第71页/共137页72白三烯调节剂的作用降低气道的炎症反应减少哮喘的发作改善肺功能减少哮喘症状一定的支气管扩张作用GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006第72页/共137页73哮喘教育环境控制缓释茶碱低剂量ICS加白三烯调节剂抗IgE治疗白三烯调节剂中/高剂量ICS白三烯调节剂（受体拮抗剂或合成抑制剂）口服糖皮质激素(最小剂量)中/高剂量ICS加长效2-激动剂低剂量ICS加长效2激动剂低剂量吸入性糖皮质激素(ICS)加用一种或多种加用一种或多种选择一种选择一种可选择控制药物按需使用速效2-激动剂

按需使用速效2-激动剂第一步第二步第三步第四步第五步增加降低GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006低剂量ICS加缓释茶碱白三烯调节剂在哮喘治疗中的新地位第73页/共137页741.药源性哮喘【治疗原则

】：一旦诊断药物引起哮喘，立即停用可疑的致喘药物。积极进行对症治疗，保持呼吸道畅通，及时吸氧、吸痰，根据病情选用抗组织胺药（静滴大剂量肾上腺皮质激素）和（或）应用支气管扩张剂。特别严重的病例做气管切开或气管插管，以正压给氧，并送入监护病房抢救。肾上腺皮质激素所致哮喘，宜选用其他抗过敏药物治疗。治疗心得安类药物所致哮喘时，往往需要较大剂量的β2受体兴奋剂如异丙基肾上腺素、舒喘灵才能缓解。第74页/共137页752.药源性肺炎

(Druginducedpneumonia)随着新药的不断问世，药源性肺炎的发病率也在增加。据统计，药源性肺炎占药源性疾病的4.1%~7.3%。第75页/共137页76概述General

Whatispneumonia?

终末气道、肺泡腔和肺间质的炎症。Pneumoniaisaninflammationofthedistallung:terminalairways,alveolarspacesandinterstitium.第76页/共137页77

Epidemiology

highmorbidityhighmortality第五位，为60岁以上患者常见死因的第四位。在70岁以上患者，细菌性肺炎的病死率为39%。第77页/共137页78药源性肺炎

药物性肺炎包括：间质性肺炎过敏性肺炎系统性红斑狼疮肺炎吸入性肺炎药物诱发的肺部感染第78页/共137页79间质性肺疾病间质性肺疾病（Interstitiallungdisease，ILD）是一组以肺间质弥漫性渗出、浸润和（或）纤维化为主的病变，常累及肺泡壁上皮细胞和毛细血管内皮细胞，有时累及小气道和小血管，具有相似临床表现、X线胸片改变及肺功能损害的异质性疾病的总称。弥漫性肺间质纤维化：是由多种原因引起的肺间质的炎症性疾病，也可累及肺泡上皮细泡及肺血管。临床表现：起病隐匿，进行性加重。表现为进行性气急，干咳少痰或少量白粘痰，晚期出现以低氧血证为主的呼吸衰竭。查体可见胸廓呼吸运动减弱，双肺可闻及细湿罗音。有不同程度紫绀和杵状指。晚期可出现右心衰体征。第79页/共137页80肺纤维化第80页/共137页81药源性间质性肺炎药源性肺泡炎、弥慢性间质性肺炎及肺纤维化是密切相关的。许多药物可引起肺泡炎，几乎所有引起肺泡炎的药物都能导致肺纤维化。【临床表现】：刺激性咳嗽、气急、进行性呼吸困难、发热等。体检：两肺底可闻及Velcro啰音，常发现杵状指。胸片：呈弥漫性间质性侵润，毛玻璃阴影。肺功能检查：有限制性通气障碍和弥散功能降低。血气分析：低氧血症。血常规检查：可见嗜酸性细胞增多。停药后病变常继续进展至不可逆，严重时导致呼吸衰竭。第81页/共137页82药源性间质性肺炎【致病机理】：药物过敏反应：呈典型的急性发作，一般于用药后几小时或几周后发作。药物毒性反应：主要是由于药物对血管内皮细胞、间质和肺泡上皮的直接损害，使细胞变性、坏死和肺泡毛细血管壁通透性增加所致。早期表现为间质性肺炎，如病程延长发展为肺间质纤维化。药源性肺泡炎在停用致病药物后，一般能完全恢复，糖皮质激素可以加速症状的消失。药源性肺纤维化在停用引起的药物后，使用激素与否都不能使肺纤维化的症状完全消失。第82页/共137页83药源性间质性肺炎【致病药物】：抗癌药博莱霉素：引起肺间质病变临床上最常见，其发病与药物剂量有关。累积剂量＜300mg者患病率为3%，＞500mg者可升至21%。博莱霉素引起的肺病，有急性与慢性：急性可发生于数日，激素治疗有效，及时停药后预后良好。慢性多在用药后3-6月发病，停药后以激素治疗预后不良。年老体弱、哮喘、肺部放疗和手术等情况下更易致病。常在用药4~12周出现干咳、气急、呼吸困难、发热等。博来霉素的衍生物派来霉素（peplomycin）引起肺炎的发生率达6.3%。第83页/共137页84药源性间质性肺炎【致病药物】：抗癌药甲氨蝶呤：可引起典型的过敏性肺间质炎症，发病与剂量无关，多在服药后2日至数周急性发病，除咳嗽、呼吸困难外，常见肺门淋巴结肿大和胸水。病案：华西呼吸科易群50多岁农民，因剥脱性皮炎住院，应用MTX，皮炎病好转，出院前发烧，白细胞无明显升高，胸片肺纹理增多。抗生素治疗，效果不好，第11天后，死亡。第84页/共137页85药源性间质性肺炎【致病药物】：抗癌药环磷酰胺引起肺炎的发生率在10%以下。据16例综合报道，发生肺炎时用药总量为2~250g，用药时间为1~84月，表现为发热、咳嗽、气短、胸痛，胸部X线可见两肺弥漫性浸润影。第85页/共137页86药源性间质性肺炎【致病药物】：抗癌药白消安是引起间质性肺炎的常见药物之一。发生率为2.5%~11.5%。用药至发病时间平均4年左右，但有短至2个月，长达10年者。表现为发热、咳嗽、进行性呼吸困难、发绀、肺部罗音、胸部X线显示弥漫条索状、网状-结节状或孤立结节状阴影，有人称之为“马利兰肺”。诊断后平均生存期为5个月，预后较差，常因呼吸衰竭或并发肺部感染而死亡。第86页/共137页87弥漫性间质性肺炎【致病药物】：降压、利尿药β-阻滞剂醋氨心安、吲哚心安、心得安、醋丁酰心安及甲基多巴等均有引起间质性肺炎的报道。美加明、六烃季胺、戊双吡胺亦可引起间质肺炎，多在用药几个月~1年后发病，表现为呼吸困难、咳嗽、发热及肺部阴影，常呈进行性加重，死亡率高。肼苯达嗪、双氢克尿噻可引起间质性肺炎。近来报道戊氟噻嗪、三氯噻嗪亦可引起间质性肺炎。第87页/共137页88药源性间质性肺炎【致病药物】：抗菌药物柳氮磺胺吡啶：常在用药量达1~6g/每日，用药1~7月时可出现肺炎表现，有的患者呈闭塞性支气管炎和纤维化肺泡炎。呋喃坦啶：此药所致肺炎常见于女性，发病年龄在40~70岁之间。临床分为急性型和慢性型。急性型系过敏所致，肺部改变常在停药24~48小时消失。慢性型即间质性肺炎，多见于长期服药者，一般用药后6月~6年发病，无发热和嗜酸细胞增多。激素治疗有效，病变有一定逆转性。其他：头孢菌素类药如头孢氨苄、头孢拉定、头孢克罗、头孢沙定、头孢唑肟等均可致间质肺炎。强力霉素、二甲胺四环素、小诺霉素、磷霉素和利福平等均有致间质肺炎的报道。第88页/共137页89药源性间质性肺炎【致病药物】：抗心率失常药主要是胺碘酮，发生率为1.4%~2.4%，常在服药1.5~12月发病。一组36例胺碘酮所致弥漫性肺炎患者中，10例死亡。临床表现：发热、进行性呼吸困难、咳嗽、发绀、倦怠，有时伴胸痛。胸部X线显示两肺网状阴影，偶有累及胸膜。病理所见最突出的改变是Ⅱ型肺细胞增生、泡沫样巨噬细胞在肺泡内聚集及肺间质轻度增厚（纤维化）。发病时间：通常在药量≥400mg/d，连续用药2个月以上发生间质性肺炎，发生率为5%~7%。停药并应用肾上腺皮质激素治疗，症状常在2周内消失，大多数患者肺部改变于2个月后才消退。普鲁卡因胺和安搏律定（aprindine）偶可引起间质肺炎。第89页/共137页90药源性间质性肺炎【致病药物】来氟米特（爱若华，治疗类风关里程碑式药物）：在欧美国家，来氟米特引起间质性肺炎发生率仅为0.02%，而截止到2005年，日本的发生率为1.23%，与MTX接近，病死率为40%，预后不良。典型表现为服药2个月后出现发热、咳嗽、呼吸困难，胸片见双肺弥慢性毛玻璃影。吉非替尼（易瑞沙）：机理不清FDA观察了解23000例，发现在日本间质性肺炎发生率2%，在美国0.3%，大约有1/3的患者死于间质性肺炎。日本国内研究，发生率为5.8%第90页/共137页91药源性间质性肺炎-治疗肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素能够抑制炎症及免疫过程，对以肺泡炎为主要病变的特发性肺纤维化（I

PF）有效，可改善症状和肺功能，对有广泛间质纤维化病例则无效，总体有效率不足30％。作用机制：包括减少肺泡巨噬细胞的数量并抑制其分泌细胞因子，如白介素1β（IL－1β）、肿瘤坏死因子α（TNF－α）和转化生长因子β（TGF－β）等。下调成纤维细胞TGF－β1的mRNA表达及活性，降低免疫复合物含量。剂量：急性期应采用先大剂量冲击后维持疗法，以迅速扭转病情。甲基强地松龙：500-1000mg/日，分2-4次，静脉注射，连用48-72小时。之后改用强地松30-40mg/日口服，需与甲基强地松龙重叠应用至少24小时，若临床有效可维持4-8周后逐渐减量，每次减5mg，减至20mg/日后，维持2-3个月，以后每次减2.5mg,撤至维持量0.25mg/kg·d后维持治疗，总疗程不少于一年。若应用激素后病情仍加重，可试用其它免疫抑制剂，或者减量后联合应用其它免疫抑制剂。

第91页/共137页92药源性间质性肺炎-治疗免疫抑制剂

这类药物常用的有：硫唑嘌呤（azathioprine）环磷酰胺（cycolophosphamide,CTX）氨甲喋呤（methotrexate,MTX）环孢霉素A（cyclosporine-A）至今仍少有令人信服的资料说明这类药物的效果。第92页/共137页93药源性间质性肺炎-治疗细胞因子拮抗剂在肺泡炎和纤维化过程中，细胞因子之间及其与炎症细胞、肺组织细胞之间相互作用、相互诱生，促进了肺组织炎症反应或免疫损伤，刺激纤维母细胞的增殖，促进胶原和胞外基质的产生和沉积。对抗这些细胞因子的作用，为肺纤维化的治疗开辟了一条新途径。对关键性因子筛选标准：该细胞因子能刺激成纤维细胞增殖或产生胶原；在纤维化患者的肺内基因表达和蛋白产量均增高；该细胞因子抑制剂能减轻肺纤维化动物模型的纤维化程度。目前符合这3个条件的细胞因子只有TNF-α和TNF-β，其拮抗剂可为相应的抗体、受体抗体和可溶性受体等制剂。TNF-α的单克隆抗体已试用于临床，人源性TNF抗体也在研究中。TGF-β抗体治疗博莱霉素致纤维化大鼠显示出较好疗效，已制成TGF-β1受体拮抗剂，但抗纤维化作用有待证实。IL-1受体拮抗剂（IL-1ra）明显减轻博莱霉素或二氧化硅诱发的动物肺纤维化，重组的IL－1ra虽用于一些炎症疾病的临床试验治疗，其结果尚不令人满意。

第93页/共137页94药源性间质性肺炎-治疗抗纤维化制剂

秋水仙碱：具有抗纤维化作用，其机制主要有：使多种酶的异常改变恢复正常水平，使胶原合成趋于正常，胶原Ⅰ和胶原Ⅲ比例接近正常；抑制纤维连结蛋白及肺泡巨噬细胞源生长因子的释放，有抗炎作用。临床研究证实对激素治疗无效病例，仍有约50％的疗效，或与激素有相同的疗效，但长期服用秋水仙碱耐受性良好，无明显副作用。γ-干扰素（INF-γ）：具有抑制成纤维细胞增殖和合成胶原作用，下调转化生长因子-β1基因的转录，从而对抗纤维化形成，动物试验已证实这种作用。第94页/共137页95药源性间质性肺炎-治疗抗氧化剂：由于氧自由基（ROs）参与多种间质性肺疾病的发生，在肺纤维化中起重要作用。抗氧化剂：N-乙酰半胱氨酸(NAC)能抑制肺细胞粘附分子表达及细胞因子生成，NAC吸入肺泡腔中能直接与炎性细胞相互作用，并增加上皮衬液谷胱甘肽（GSH）水平。中医药肺移植：对于终末肺（蜂窝肺）阶段唯一有效的治疗方法是采用肺移植，由于缺乏适当的供体及免疫排斥副作用，其开展受到限制。第95页/共137页96药源性吸入性肺炎

【致病药物】：吸入剂：近年来雾化用药较广泛，少数患者可致间质肺炎。1例患者吸入色甘酸二钠后出现发热、多痰和体重减轻，胸部X线显示两肺弥漫性斑点状阴影，肺组织活检见支气管壁和肺间质均有肉芽肿性炎症改变。油剂：吸入后引起油脂性肺炎，临床常见药物为液体石蜡、鱼肝油和碘油。其他矿物油、植物油及动物油亦可引起。临床表现为长期单声或痉挛性咳嗽、咯痰、低热，病变部位听诊呼吸音减低，胸部X线可见单侧或双侧结节状浸润影。镇定剂：各种镇定剂均可影响呼吸，老年人和上消化道梗阻患者应用镇定剂后，易引起食物或分泌物吸入，酿成吸入性肺炎，并易合并感染而致感染性肺炎。第96页/共137页97药源性过敏性肺炎过敏性肺炎又称肺嗜酸性粒细胞增多症，具有游走性。主要由机体对药物产生变态反应所致，同时分别与Ⅰ型、Ⅲ型和Ⅳ型变态反应有关。与用药时间、剂量和疗程没有关系，常在用药后数分钟或数小时乃至数天内发生。主要表现为呼吸困难、干咳，有时伴有发热。用药时如发现这些症状要及时停药，并进行抗过敏治疗和对症处理，一般症状和体征可迅速消失。第97页/共137页98药源性过敏性肺炎【致病药物】：磺胺药、柳氮磺胺吡啶、呋喃妥因、对氨水杨酸钠、青霉素、链霉素、头孢替安等抗菌药，阿司匹林、奈普生等抗炎药，甲氨蝶呤、博莱霉素等抗肿瘤药，色甘酸钠、金硫葡萄糖等过敏药物，卡马西平、氯丙嗪、丙咪嗪等抗精神病药，氢氯噻嗪、肼酞嗪等利尿降压药；此外，巴比妥类、胺碘酮、造影剂以及一些血清和疫苗等也可致游走性肺炎。第98页/共137页99药源性系统性红斑狼疮肺炎系统性红斑狼疮：是一种较常见的累及多系统多器官的自身免疫性疾病，由于细胞和体液免疫功能障碍，产生多种自身抗体。发病机理：主要是由于免疫复合物形成，确切病因不明。本病以青年女性多见。我国患病率高于西方国家，可能与遗传因素有关。红斑狼疮综合征中，40%～80%病人有肺损害。

第99页/共137页100系统性红斑狼疮肺炎

【临床表现】：临床症状和体征主要有：发热、咳嗽、气短、胸痛、胸腔积液、胸膜肥厚、肺间质纤维化。第100页/共137页101药源性系统性红斑狼疮肺炎【致病药物】：降压药物:肼苯达嗪,与用药剂量有关,400mg/d以上,总量达成100g易发生。抗心律失常药物：普鲁卡因胺最常见。抗惊劂药：苯妥英钠、氯丙嗪、三甲双酮、卡马西平。抗菌药：青霉素、四环素、链霉素、灰黄霉素、磺胺、异烟肼、对氨基水杨酸、柳氮磺吡啶。其它：利血平、甲基多巴、氯丁酯、洋地黄、金盐、乙琥胺、酰胺咪嗪、青霉胺、左旋多巴、奎尼丁、地巴唑、口服避孕药等。第101页/共137页102药物诱发的肺部感染【致病药物】：免疫抑制剂：长期应用肾上腺皮质激素和细胞毒药物，可诱发：绿脓杆菌、白色念珠菌、巨细胞病毒或肺囊虫感染。一组107例卡氏肺囊虫肺炎，25%与应用肾上腺皮质激素和细胞毒药物有关。抗生素：广谱抗生素的广泛应用，易导致肺部二重感染。第102页/共137页1033.药源性肺水肿

急性肺水肿是常见的危重症，引发肺水肿有诸多原因，临床用药不当亦是导致发生肺水肿的因素之一。

【致病机理】：主要与药物变态反应、细胞外液增加、周围血管阻力增高、严重缺氧等相关。【临床表现】：严重的咳嗽、咯血、呼吸困难、低氧血症、呼吸加快、心动过速等。胸部听诊有大量湿啰音，胸片显示弥漫性肺泡浸润和网状浸润，心影增大。第103页/共137页1043.药源性肺水肿【致病药物】：麻醉剂：据报道，服用海洛因的患者有15%死于肺水肿。其发病机制是缺氧及通气不足致使肺毛细管通透性增加而引起肺水肿。与海洛因的中枢抑制作用关系不大。美沙酮（Methadon）：较大剂量美沙酮可致肺水肿及昏迷，出现针尖样瞳孔及呼吸不规则。发病机制:由于呼吸抑制、换气减弱、导致严重缺氧，加之药物对毛细血管的直接作用，导致通透性增大，发生肺水肿。一般在给药6小时发病。第104页/共137页1053.药源性肺水肿【致病药物】：可待因、镇痛新：也可诱发肺水肿。应用镇痛药和麻醉药一旦出现肺水肿的临床表现，首先应及时停药，给予吸氧以及皮质激素治疗。严重者可应用阿片受体拮抗剂纳洛酮。但是，纳洛酮也能引起肺水肿，应予注意。镇静、催眠药：利眠宁、右丙氧芬、安定及氯丙嗪等均可引起肺水肿。安定导致肺水肿的机制：呼吸抑制:导致组织缺氧、酸中毒，损伤肺毛细血管内壁，导致其通透性增高；抑制心肌:使左心功能不全而使肺毛细血管压升高所致。第105页/共137页1063.药源性肺水肿【致病药物】：水杨酸类药物：吲哚美辛、保泰松可致肺水肿。有报道，间歇服药3次水杨酸类药物引起严重发作，血中水杨酸类药物浓度常超过450μg/ml。发现肺水肿应及时停药，并对症治疗卡托普利（Captopril）：可出现周围血嗜酸性细胞增多及双侧肺水肿。其发病机制可能与卡托普利导致血中缓激肽积聚、毛细血管通透性增高有关。β受体阻滞剂：普萘洛尔（心得安）以及胺碘铜等药物剂量过大，用药时间过长，可使心脏收缩功能受到抑制，亦可导致肺水肿，这属于心源性肺水肿。第106页/共137页1073.药源性肺水肿【致病药物】：钙通道阻滞剂：硝苯地平、地尔硫卓、维拉帕米等可引起非心源性肺水肿。机制尚不清楚，可能与药物导致肺毛细血管通透性增加有关。周围血管扩张剂：酚妥拉明是α受体阻滞剂，副作用有低血压，偶可引起肺水肿。甘露醇：静脉滴注可诱发肺水肿。使用甘露醇过程中出现呼吸系统症状者，尤其过敏体质的患者，应想到过敏所致，及时应用抗过敏药物治疗。乙醇：急性酒精中毒---昏迷缺氧使肺毛细血管壁和肺泡损伤，通透性增加；乙醇抑制血管运动中枢，使肺血管扩张，肺血量增多，肺毛细管压力升高而致肺水肿。第107页/共137页1083.药源性肺水肿【致病药物】：有机磷农药中毒：其发生肺水肿的机制：支气管腺体分泌增多，堵塞支气管和肺泡腔，是造成肺水肿的直接原因；肺毛细管通透性增加；肺泡壁细胞受损；肺毛细血管静脉压高；用药不当，如输液过多、过量应用阿托品也可造成和加重肺水肿。第108页/共137页1093.药源性肺水肿【致病药物】：静脉输液过量

：是医源性肺水肿最常见的原因。对于心功能不全及肾功损害的病人，输血和输液等扩张血容量的药物均可能引起肺水肿。在严重肾功能衰竭情况下，输入葡萄糖溶液也有危险。生理盐水输入过多、过快，可致水钠潴留，使肺毛细血管压力上升和血浆胶体渗透压下降，引起肺水肿。致过敏药物：如青霉素、庆大霉素、磺胺类、呋喃坦啶、利多卡因、氢氯噻嗪等药物过敏时,可发生急性或慢性肺水肿。凡能引起的过敏的药物，在过敏反应过程中都会有程度不同的肺水肿。其它可导致肺水肿的药物有：肾上腺素、两性霉素B、非甾体抗炎药、某些造影剂、喘定、麻黄素、氟哌啶醇，秋水仙碱，右旋糖酐等。第109页/共137页1103.药源性肺水肿【治疗原则】停用致病药物。给氧、机械通气、清除气道分泌等。利尿：由于肺水肿时血管充盈压并不增高，强力利尿可能使低血压加重，故一般不主张使用强利尿剂。给予大剂量糖皮质激素，消炎、降低毛细血管通透性缓解肺水肿。抗生素防止感染。积极纠正酸碱平衡及电解质紊乱。第110页/共137页1114.药源性咳嗽第111页/共137页112咳嗽当呼吸道粘膜受到异物、炎症、分泌物或过敏性因素等刺激时，即反射性地引起咳嗽。咳嗽（cough)是呼吸系统中最常见的症状之一，也是人体一种重要的防御机制。咳嗽有助于排除异物或分泌物，消除呼吸道刺激因子。另一方面，频繁而剧烈的咳嗽会影响患者的呼吸与心脏等，对机体有害。如可使呼吸道感染扩散，使胸内压升高，加重心肌负担。剧烈咳嗽可致呼吸道出血、自发性气胸、肺气肿等。第112页/共137页113咳嗽的病因感染理化因素过敏因素其它与用药的关系第113页/共137页1144.药源性咳嗽药物引起咳嗽常不被临床医生所注意。因为有时不易区分咳嗽是由呼吸道疾病所致，还是因所服药物引起。近年来发现，某些药物能引起肺、气管、支气管病变伴有咳嗽。另外，一些未造成明显呼吸道损害的药物也引起剧烈干咳。第114页/共137页1154.药源性咳嗽【致病药物】ACEI:引起的咳嗽约为5~15%，亚洲人的发生率可能更高，这也是ACEI停药最常见的原因。女性多见，不吸烟者较吸烟者多见。典型症状为咳嗽呈持续性或阵发性干咳，夜间较重。一般用药1天~4周后发生干咳，伴咽喉发痒。再次用药，几小时后既出现咳嗽。药物性咳嗽用一般止咳剂治疗无效，大多需要停药，停药后多在1~14天内咳嗽完全消失。其它可致肺损害的药物：支气管痉挛、肺水肿、肺炎第115页/共137页1165.药源性咯血咯血（hemoptusis）指声门以下呼吸道或肺组织出血，经口咯出。一次咯血200ml以上，或24小时内咯血量超过400ml，或48小时内超过600ml，以及持续咯血需输液维持血容量者，统称为大咯血。要确定咯血不是口腔出血或上消化道出血。咯血病因:疾病：常见为呼吸道感染、支气管扩张、心血管疾病、肺癌、肺结核和血液病等。肺结核、支气管扩张、肺癌、慢性支气管炎占咯血常见疾病的前四位。药源性咯血：报道极少，表现轻重不一，可呈痰中带血丝、咯泡沫血性痰或呈大咯血。第116页/共137页117咯血与疾病长期反复咳嗽、咳脓痰患者，间断咯血要注意支气管扩张症；青壮年咯血伴低热者，应首先考虑肺结核；反复、大量咯血常见于：支气管扩张的细支气管动脉瘤、肺结核空洞壁动脉瘤破裂；对40岁以上、长期吸烟者出现干咳和痰中带血（数周时），应警惕支气管肺癌；突发性胸痛、呼吸困难，而后出现咯血者，有发生肺梗死的可能性。对合并肾炎患者，咯血应考虑肺出血-肾炎综合征；对咯血与月经关系密切的女性患者，要想到子宫内膜异位症。第117页/共137页1185.药源性咯血

药物引起咯血的机理各异，有的机理尚不清楚。引起血小板减少凝血功能障碍变态反应抑制骨髓而引起凝血因子减少【致病机理】第118页/共137页1195.药源性咯血【致病药物】抗凝剂:严重的咯血常并发于抗凝治疗引起的肺出血，特别是伴有肺梗塞和肺囊肿的患者。细胞毒药物：烷化剂、抗肿瘤抗生素、抗代谢药物等均可引起骨髓抑制，导致血小板减少，引起贫血、出血等，咯血可能是其临床表现之一，通常只表现为痰中带血。吡喹酮:吡喹酮治疗慢性早期血吸虫病时，曾有发生咯血的报道。应用安络血、维生素K等可使咯血停止。第119页/共137页1205.药源性咯血【致病药物】青霉胺:肺出血-肾炎综合征,包括弥漫性肺出血和肾小球肾炎。有人报道用青霉胺治疗肝豆状核变性时，伴有肺出血-肾炎综合征，其中3例患者死亡。青霉素、美洛西林:青霉素引起过敏反映常见，表现为咯血者少见。1例患者用青霉素做皮试，15分钟结果为阳性，皮试后突感咽部不适，立既大口咯出泡沫样鲜红色血液，持续约20分钟，咯血总量达250ml，胸部X线检查无异常。第120页/共137页1215.药源性咯血【预防与治疗】：停药：一旦出现药源性咯血，应立即停药对因治疗：如过敏反应进行抗过敏治疗；血小板减少可输注血小板；凝血障碍者应及时纠正。地塞米松5mg加入50%葡萄糖液20ml中静注，4小时1次，对变态反应所致咯血者有效。给予止血剂：安络血、6-氨基已酸、脑垂体后叶素根据失血情况酌情输血。如咯血引起窒息者应按窒息抢救。第121页/共1