糖尿病慢性并发症的识别和处置专家讲座

糖尿病慢性并发症

识别与处理1糖尿病慢性并发症的识别和处置第1页糖尿病慢性并发症2糖尿病微血管病变糖尿病大血管并发症糖尿病慢性并发症的识别和处置第2页糖尿病慢性并发症3糖尿病微血管病变视网膜病变肾病神经病变糖尿病大血管并发症冠心病脑血管病糖尿病慢性并发症的识别和处置第3页糖尿病慢性并发症糖尿病微血管病变

视网膜病变肾病神经病变糖尿病大血管并发症

冠心病脑血管病糖尿病足4糖尿病慢性并发症的识别和处置第4页糖尿病肾病5糖尿病慢性并发症的识别和处置第5页糖尿病肾病（DN）-概述DN是糖尿病(DM)慢性微血管病变一个重要表现，是DM致残、致死主要原因2型DM中DN发生率约34.7％，其严重性仅次于心脑血管病慢性肾脏病（CKD）患者有30-40％为DM，终末期肾病患者中45%为DM6糖尿病慢性并发症的识别和处置第6页DN发病机理(一)还未完全说明，DN发生发展是遗传与环境原因相互作用结果遗传原因有DN家族聚集性，有汇报DN患者同胞中有33－83％发生DN而无DN者DM患者，其同胞发生DN仅有10－17％发觉DN与血管担心素转换酶(ACE)基因多态性可能相关联7糖尿病慢性并发症的识别和处置第7页DN发病机理(二)代谢紊乱高血糖脂代谢紊乱高血压肾脏血液动力学改变8糖尿病慢性并发症的识别和处置第8页DN分期(一)临床分期试验室检验临床症状第一期肾增生肥大高滤过GFR↑↑GFR>130ml/min肾体积增大(B超)第二期肾组织有改变临床无症状(尿白蛋白正常)GFR↑↑20－40％肾增大，基底膜增厚，系膜区扩大第三期隐匿期(早期)DN(微量白蛋白尿)微量白蛋白(20-200ug/分或30－300mg/24h)尿蛋白0.15-0.5g/24hGFR>or=正常1/5患高血压视网膜病变↑第四期症状性DN（大量蛋白尿)尿白蛋白>300mg/日尿蛋白>0.5g/日GFR↓60－70％人有高血压，水肿视网膜病变↑↑第五期终末期DN蛋白尿GFR<正常值1/3氮质血症→尿毒症9糖尿病慢性并发症的识别和处置第9页慢性肾脏病（CKD）肾脏损伤或肾小球滤过率（GFR）<60ml/min/1.73m2连续3个月：（1）肾脏损伤（肾脏结构或功效异常）≥3个月，能够有或无肾小球滤过率下降，可表现为以下异常：病理学检验异常；肾损伤指标阳性：包含血、尿成份异常或影像学检验异常（2）肾小球滤过率<60ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾脏损伤证据10糖尿病慢性并发症的识别和处置第10页慢性肾脏病（CKD）分期分期描述高危肾小球滤过率≥60ml/min/1.73m2伴有CKD高危原因1期肾脏损伤伴正常或升高肾小球滤过率（GFT≥90ml/min/1.73m2）2期肾脏损伤伴肾小球滤过率轻度下降（GFR=60-89ml/min/1.73m2）3期肾小球滤过率中度降低（GFR=30-59ml/min/1.73m2）4期肾小球滤过率中度降低（GFR=15-29ml/min/1.73m2）5期肾衰竭，肾小球滤过率<15ml/min/1.73m2或透析11糖尿病慢性并发症的识别和处置第11页ADA糖尿病诊疗指南意见12糖尿病慢性并发症的识别和处置第12页治疗(一)生活方式改变：如合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动等。限制蛋白摄入：微量白蛋白尿：摄入蛋白1g/kg/日进入临床蛋白尿期且肾功效正常者，摄入蛋白0.8g/kg/日GFR下降后，摄入蛋白0.6-0.8g/kg/日，其中2/3

来自动物蛋白，以确保必需氨基酸供给，如鸡蛋、 牛奶、瘦肉等。每日蛋白摄入量≤0.6g/kg，应适当补充复方α-酮酸制剂13糖尿病慢性并发症的识别和处置第13页治疗(二)控制血糖水平：肾功效不全患者能够优先选择从肾脏排泄较少降糖药严重肾功效不全患者应采取胰岛素治疗，宜选取短效胰岛素，以降低低血糖发生控制血压水平：目标值：<130/80mmHg大量蛋白尿者控制应<125/75mmHg以ACEI或ACE受体阻断剂最好,有降低尿蛋白和保护肾脏作用可联合钙拮抗剂、利尿剂，β受体阻断剂等，以确保有效稳定控制血压纠正血脂紊乱14糖尿病慢性并发症的识别和处置第14页治疗（三）控制蛋白尿：除了妊娠期间外，应该使用ACEI或ARBs治疗微量或大量蛋白尿(A)对于伴有高血压和任何程度白蛋白尿1型糖尿病患者，ACEI显示能够延缓肾病进展(A)对于伴有高血压、微量白蛋白尿2型糖尿病患者，ACEI和ARBs均显示能够延缓向大量白蛋白进展(A)对于伴有高血压、大量白蛋白尿和肾功效不全（血肌酐＞1.5mg/dl）2型糖尿病患者，ARBs显示能够延缓肾病进展(A)。假如任何一个不能耐受，则应该用另一个替换(E)选RAS系统抑制剂（ACEI或ARB类药品）时，应注意监测血清肌酐和血钾浓度。不推荐在血肌酐>3mg/dl肾病患者应用RAS系统抑制剂(E)15ADA糖尿病诊治指南（版）糖尿病慢性并发症的识别和处置第15页治疗（四）透析治疗和移植：对糖尿病肾病肾衰竭者需透析或移植治疗，而且糖尿病肾病开始透析要早。普通GFR降至15-20ml/min或血清肌酐水平超出442μmol/L时应主动准备透析治疗透析方式包含腹膜透析和血液透析有条件糖尿病患者可行肾移植或胰-肾联合移植16糖尿病慢性并发症的识别和处置第16页预后蛋白尿是中年DM患者致残致死一个常见和主要危险原因1型DM蛋白尿与肾病、肾功效衰竭关系最亲密，1型DM出现蛋白尿，45％在55岁以前死于尿毒症，其次是冠心病所以在DM早期，防治肾小球高滤过是延缓蛋白尿发生发展主要办法17糖尿病慢性并发症的识别和处置第17页糖尿病视网膜病变

18糖尿病慢性并发症的识别和处置第18页

糖网病(DR)－新失明病人主要原因致病原因：病情、病程病程5年内：眼底病变不常见病程10年：50％眼底病变病程20年：80－90％眼底病变19糖尿病慢性并发症的识别和处置第19页糖尿病性视网膜病变眼底表现

微血管瘤出血（点状、斑状、火焰状）渗出（硬性、软性）视网膜血管病变黄斑病变玻璃体病变视神经病变20糖尿病慢性并发症的识别和处置第20页正常眼底21糖尿病慢性并发症的识别和处置第21页微血管瘤和出血，黄斑附近散在分布或排列成簇、成环硬性渗出。

22糖尿病慢性并发症的识别和处置第22页视网膜颞上支动脉细窄、迂曲，附近视网膜水肿与大片棉絮斑，间有浅层火焰状与线条形出血。

23糖尿病慢性并发症的识别和处置第23页糖尿病性视网膜病变国际临床分型

24分型散瞳眼底检验所见无显著视网膜病变无异常轻度非增生性糖尿病性视网膜病变（NPDR）仅有微动脉瘤中度非增生性糖尿病性视网膜病变（NPDR）除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖尿病性视网膜病变改变重度非增生性糖尿病性视网膜病变（NPDR）出现以下任一改变，但无PDR体征：在四个象限中每一象限中出现多于20处视网膜内出血在2个或以上象限出现静脉串珠样改变最少有一个象限出现显著视网膜内微血管异常增生性糖尿病性视网膜病变(PDR)出现以下一个或一个以上改变新生血管玻璃体出血或视网膜出血糖尿病慢性并发症的识别和处置第24页非增殖期糖网(NDRP)定义：视网膜微血管病变不超出内界膜，主要表现为

微血管瘤形成和眼底出血。分为轻度、中度、

重度表现：微血管瘤视网膜出血硬性渗出黄斑水肿静脉串珠样改变局部毛细血管无灌注等25糖尿病慢性并发症的识别和处置第25页增殖期糖网(DRP)定义：视网膜微血管病变超出内界膜，主要特征为视

盘和视网膜出现新生血管和纤维组织增生。分

为早期、高危期、晚期表现：视盘新生血管视网膜新生血管视网膜前和玻璃体出血纤维增殖性改变牵引性视网膜脱离26糖尿病慢性并发症的识别和处置第26页糖网病致盲三大原因玻璃体出血视网膜脱离虹膜新生血管及新生血管性青光眼糖尿病慢性并发症的识别和处置第27页糖尿病视网膜病变眼科随诊糖尿病类型首次就诊时间随诊时间1型糖尿病发病3年后每年1次 2型糖尿病确诊时每年1次妊娠前妊娠前或妊娠前3个月DR0-NPDR中度：q3-12mNPDR重度：q1-3m28中国2型糖尿病诊疗指南（版）糖尿病慢性并发症的识别和处置第28页糖尿病视网膜病变治疗药品治疗-降糖、降压多贝斯视网膜光凝玻璃体手术糖尿病慢性并发症的识别和处置第29页糖尿病神经病变糖尿病慢性并发症的识别和处置第30页糖尿病神经病变--患病率

31诊断标准不同6%~60%(电生理异常80%)年龄>4050%~85%病程>20年72%男：女1.1：1糖尿病慢性并发症的识别和处置第31页不一样年纪组糖尿病神经病变患病率32糖尿病慢性并发症的识别和处置第32页糖尿病神经病变发病机理

33代谢异常血管性缺氧遗传本身免疫糖尿病慢性并发症的识别和处置第33页糖尿病神经病变分类

按所累及神经纤维种类不一样可分为局部神经病变弥漫性多神经病变糖尿病性自主神经病变34糖尿病慢性并发症的识别和处置第34页糖尿病神经病变35可累及神经系统任何部分周围神经病变最常见后期运动神经受累单神经病变神经根病变自主神经病变糖尿病慢性并发症的识别和处置第35页动眼神经麻痹36糖尿病慢性并发症的识别和处置第36页糖尿病神经病变37糖尿病慢性并发症的识别和处置第37页糖尿病神经病变38糖尿病慢性并发症的识别和处置第38页糖尿病神经病变39糖尿病慢性并发症的识别和处置第39页糖尿病神经病变40糖尿病慢性并发症的识别和处置第40页糖尿病远端对称性多发性神经病变临床实用筛查和诊疗流程41中国2型糖尿病诊治指南版糖尿病慢性并发症的识别和处置第41页糖尿病神经病变治疗--病因治疗

1.控制血糖

DCCT:强化治疗降低DNP60%

UKPDS:降低微血管病变危险25%2.控制血压

UKPDS:强化组(144/82mmHg)降低微

血管并发症终点危险37%3.纠正脂代谢异常4242糖尿病慢性并发症的识别和处置第42页药品治疗纠正神经营养障碍维生素类：维生素B1、弥可保（甲基B12）神经节苷酯：爱维治神经营养因子43糖尿病慢性并发症的识别和处置第43页改进微循环钙离子拮抗剂血管担心素转换酶抑制剂前列腺素E抗凝剂及蛇酶：阿司匹林、肝素、尿激酶、蚓激酶、蝮蛇抗栓酶、蕲蛇酶等。活血化瘀中药：葛根素、川芎嗪、丹参等。44药品治疗糖尿病慢性并发症的识别和处置第44页疼痛性神经病变神经性膀胱糖尿病勃起功效障碍胃肠神经系统病变体位性低血压45对症治疗糖尿病慢性并发症的识别和处置第45页疼痛性神经病变三环类抗抑郁药品：阿米替林抗惊厥药品：加巴喷丁、普加巴林、卡马西平、苯妥英钠等5-羟色胺去甲肾上腺素摄取抑制剂：度洛西汀局部用药：辣椒素霜剂局部涂用46对症治疗糖尿病慢性并发症的识别和处置第46页神经性膀胱勉励病人定时排尿按摩下腹局部帮助排尿必要时导尿或行耻骨上膀胱造瘘47对症治疗糖尿病慢性并发症的识别和处置第47页糖尿病勃起功效障碍48对症治疗口服药：西地那非、酚妥拉明等糖尿病慢性并发症的识别和处置第48页胃肠神经系统病变胃轻瘫：少食多餐并联合药品治疗，可应用吗丁啉、胃复安、莫沙比利、红霉素等促胃肠动力药，改进胃肠动力。腹泻或便秘能够对症治疗49对症治疗糖尿病慢性并发症的识别和处置第49页50对症治疗体位性低血压去除潜在可逆性病因应迟缓起立，防止突然改变体位穿弹力袜严重者可用氢化可松（0.1～0.5mg/d）拟交感神经药品，如α－肾上腺素能受体激动剂、麻黄素、伪麻黄碱等。糖尿病慢性并发症的识别和处置第50页糖尿病大血管病变糖尿病慢性并发症的识别和处置第51页流行病学糖尿病患者轻易并发动脉粥样硬化冠心病、脑血管及周围血管病病变危险性大大增加发生早、发展快、范围广是糖尿病人致死和致残主要原因糖尿病慢性并发症的识别和处置第52页冠心病冠心病致残和死亡率是同年纪组非糖尿病人2－3倍患者发生左心衰、心源性休克、传导阻滞、心律失常频率和程度都高动脉狭窄比不伴糖尿病患者更为严重、广泛、预后更差男性冠心病死亡率高出9倍，女性高出11倍糖尿病慢性并发症的识别和处置第53页脑血管病变发生率增高在女性尤为显著非出血性卒中发生危险性上升3.8倍在芬兰，男性糖尿病梗塞性脑血管病变为非糖尿病病人2-3倍，女性则高达5倍糖尿病慢性并发症的识别和处置第54页周围血管病变糖尿病下肢截肢危险性是非糖尿病病人10－15倍有动脉中层钙化占41.5％有内膜钙化占29.3％糖尿病慢性并发症的识别和处置第55页动脉粥样硬化危险原因血脂异常血压上升肥胖－腹型肥胖体力活动降低微量白蛋白尿高血糖糖尿病慢性并发症的识别和处置第56页中年2型糖尿病人大血管病变

危险原因及强度冠心病脑卒中截肢高血糖+2+3+HbA1c+2+3+TC2+++HDL-C3+2++TG3+2++高血压+2++糖尿病病程++3+动脉中层钙化3++3+57糖尿病慢性并发症的识别和处置第57页糖尿病大血管病变发病机理胰岛素抵抗与高胰岛素血症高血糖---非酶糖基化终末产物形成脂质代谢异常过氧化损伤58糖尿病慢性并发症的识别和处置第58页筛查糖尿病确诊时及以后最少每年评定心血管病变危险原因，评定内容包含：当前或以前心血管病病史年纪腹型肥胖常规心血管危险原因（吸烟、血脂异常和家族史）血脂谱和肾脏损害（低HDL-C、高TG和尿白蛋白排泄率增高等）房颤（可造成中风）59糖尿病慢性并发症的识别和处置第59页下肢血管病变（PAD）筛查流程60中国2型糖尿病诊治指南版糖尿病慢性并发症的识别和处置第60页下肢血管病变（PAD）分级Fomaine’s分期Ruiherford’s分类分期临床评定分级分类临床评定I无症状00无症状IIa轻度间歇性跛行I1轻度间歇性跛行IIb中到重度间歇性跛行I2中度间歇性跛行I3重度间歇性跛行III缺血性静息痛II4缺血性静息痛IV溃疡或坏疽III5小部分组织缺失III6大部分组织缺失61中国2型糖尿病诊治指南版糖尿病慢性并发症的识别和处置第61页糖尿病血管并发症治疗(一)改变生活方式,主动预防饮食控制增加体力运动防止饮酒、戒烟控制危险原因：调脂、降压、抗血小板治疗主动治疗糖尿病 使用各种方法将血糖控制在理想水平62糖尿病慢性并发症的识别和处置第62页糖尿病血管并发症治疗

-调整血脂（1）降脂药品使用：单独或联适用药HMGCoA还原酶抑制剂(他汀类）贝特类其它：如胆酸鳌合剂、苯氧芳酸、烟酸、雌激素联合治疗63HDL-C(mmol/L)男性>1.0(40mg/dl)女性>1.3(50mg/dl)TG(mmol/L)<1.7(150mg/dl)LDL-C(mmol/L)未合并CVD<2.6(100mg/dl)合并CVD<1.8(70mg/dl)糖尿病慢性并发症的识别和处置第63页糖尿病血管并发症治疗

-调整血脂（2）不论血脂水平怎样，在生活方式干预前提下，都提议使用他汀类降脂药：①有明确CVD；②没有CVD，不过年纪超出40岁和含有1个或1个以上CVD高危原因患者若患者无CVD且年纪<40岁，假如LDL-C≥100mg/dl或者含有CVD1个或1个以上高危原因，提议在生活方式干预前提下，使用他汀类降脂药64ADA糖尿病诊治指南（版）糖尿病慢性并发症的识别和处置第64页糖尿病血管并发症治疗

-调整血脂（3）假如甘油三酯浓度超出4.5mmol/L（400mg/dl），能够先用降低甘油三酯为主贝特类药品治疗，以减小发生胰腺炎危险性65中国2型糖尿病诊治指南（版）糖尿病慢性并发症的识别和处置第65页糖尿病血管并发症治疗

-降压治疗（1）ACEI类为首选药品

1）对血脂代谢无影响

2）增加胰岛素敏感性，改进糖代谢

3）保护肾脏

4）使肥厚左心室复原，改进心力衰竭钙离子拮抗剂对脂代谢影响小，且可能有降低尿蛋白优点利尿剂噻嗪类可引发血脂增高，糖耐量降低，电解质紊乱

ß受体阻滞剂

抑制胰岛素释放，减弱交感神经对低血糖反应

66糖尿病慢性并发症的识别和处置第66页糖尿病血管并发症治疗

-降压药品治疗（2）收缩压130～139mmHg或者舒张压80～89mmHg患者能够仅接收生活方式治疗，假如3个月血压依然不达标，则加用降压药品治疗在诊疗或随访时，较重高血压患者（收缩压≥140mmHg，或者舒张压≥90mmHg），除了接收生活方式治疗外，还应接收药品治疗67ADA糖尿病诊治指南（版）糖尿病慢性并发症的识别和处置第67页糖尿病血管并发症治疗

-降压药品治疗（3）合并糖尿病高血压患者药品治疗方案应该包含一个血管担心素转化酶抑制剂（ACEI）或者血管担心素受体拮抗剂（ARB）。假如其中一个不能耐受，应该用另一个代替。(C)假如血压依然未达标，当患者估算肾小球滤过率（GFR）≥30ml/min/1.73m2时，应该加用噻嗪类利尿剂，当患者估算GFR＜30ml/min/1.73m2时，应该加用袢利尿剂。(C)68ADA糖尿病诊治指南（版）糖尿病慢性并发症的识别和处置第68页糖尿病血管并发症治疗

-降压药品治疗（4）常需各种药品联合治疗（最大剂量两种或更各种药品）以使血压控制达标.(B)假如已经应用ACEI、ARBs或者利尿剂，应监测肾功效和血钾水平。(E)患糖尿病和慢性高血压患者在妊娠期间，为了母亲长久健康和降低胎儿发育损害，提议血压目标值为110～129/65～79mmHg。妊娠期间，ACEI和ARBs均属禁忌。(E)69ADA糖尿病诊治指南（版）糖尿病慢性并发症的识别和处置第69页糖尿病血管并发症治疗

-抗血小板治疗（1）年5月31日，ADA/AHA/ACCF就阿司匹林一级预防糖尿病心血管事件发表联合申明，登载在DiabetesCare、JACC、Circulation等主要杂志：70DiabetesCareJune33：1395-1402糖尿病慢性并发症的识别和处置第70页糖尿病血管并发症治疗

-抗血小板治疗（2）71DiabetesCareJune33：1395-1402糖尿病慢性并发症的识别和处置第71页糖尿病血管并发症治疗

-抗血小板治疗（3）72中国2型糖尿病诊治指南版因为21岁以下人群应用阿司匹林与发生Reye综合征风险增加有一定相关性，所以不推荐这类人群应用阿司匹林对于已经有心血管疾病且对阿司匹林过敏糖尿