口服降糖药的选择与联合应用

口服降糖药的选择与联合应用目录糖尿病治疗的目的和策略口服降糖药的选择联合治疗病例分享糖尿病的临床后果严重糖尿病终末期肾病主要致病原因心血管死亡率增加2-4倍青壮年主要致盲原因非外伤性下肢截肢主要致病原因糖尿病的治疗目的有效、平稳降糖降低血压、血脂等各项指标缓解症状最根本的目的是降低心血管并发症糖尿病综合管理的五驾马车降糖药分类降血糖药：磺脲类可引起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰岛素抗高血糖药物：双胍类：二甲双胍单独应用不引起低血糖噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜唐苹）新型降糖药GLP-1类似物DPP-IV抑制剂胰淀粉样多肽类似物促进胰岛素分泌磺脲类，格列奈类双胍类，胰岛素噻唑烷二酮类增加肌肉的葡萄糖摄取和代谢双胍类延缓碳水化合物的吸收α糖苷酶抑制剂抑制肝糖的产生和输出增加脂肪的合成和葡萄糖的代谢常用降糖药物的作用机制肝脂肪肌肉肠胰腺双胍类，胰岛素噻唑烷二酮类降糖Stumvoll,M.etal,TheLancet2005；365（April9）：1333－1346部位机理药物GI-tractlivermuscleadiposetissue延迟胃肠排空抑制胰高血糖素的释放抑制葡萄糖的吸收刺激GLP-1的释放增加肌肉胰岛素的敏感性抑制NEFA的释放脂肪再分布(内脏到皮下)调节脂肪激酶的释放抑制葡萄糖的生成增加肝脏胰岛素的敏感性刺激胰岛素释放刺激胰岛素的生物合成抑制ß-cell凋亡刺激ß-cell分化胰淀粉样多肽类似物-糖苷酶抑制剂胰岛素促泌剂GLP-1/DPP-IV抑制剂二甲双胍格列酮类口服降糖药的作用机制格列奈类目录糖尿病治疗的目的和策略口服降糖药的选择联合治疗病例分享口服降糖药的选择选择口服降糖药的内容个体化特殊治疗续贯治疗方案选择口服降糖药的内容有效性降低心血管并发症安全性耐受性经济性AconsensusstatementfromtheAmericanDiabetesAssociation.DIABETESCARE2006;29:1963-1972DCCT/EDIC，NEnglJMed2005;353:2643-53.DCCT长期随访:血糖控制达标降低心脑血管风险心血管事件非致死性心梗、卒中和心血管死亡相对危险降低P=0.016P=0.0182007年ESC/EASD新指南

接近正常的血糖水平（HbA1c≤6.5％）能够降低大血管并发症——推荐级别Ⅰ证据水平AESC/EASDEurHeartJ2007;28:88-136.ADA.Standardsofmedicalcareindiabetes-2007.Diabetescare,2007,30(1):s4-s41Type2diabetesmellitusPracticaltargetsandtreatments,Asia-PacificType2DiabetesPolicyGroup,2002TheAmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsMedicalGuidelinesfortheanagementofDiabetesMellitus:TheAACESystemofIntensiveDiabetesSelf-Management2002update中国糖尿病防治指南,中华医学会糖尿病学会,2003不同糖尿病防治指南一致强调

血糖的全面达标ADA1IDF2AACE/ACE3中国糖尿病防治指南4HbA1c(%)<7.0<6.5<6.5<6.5FPG(mmol/l)5-7.2<6.1<6.1<6.12hPG(mmol/l)<10<7.8<7.8<7.8干预HbA1C降低（％）生活方式1-2二甲双胍1.5胰岛素1.5-2.5磺脲类1.5TZDs0.5-1.4α糖苷酶抑制剂0.5-0.8Exenatide（GLP－1类似物）0.5-1.0格列奈类1-1.5Pramlintide（胰淀粉样多肽类似物）0.5-1.0AconsensusstatementfromtheAmericanDiabetesAssociation.DIABETESCARE2006;29:1963-1972降糖疗效比较MorrishNJ,etal.Diabetologia.2001;44[suppl2]:S14-S21.伦敦瑞士华沙柏林萨格勒布香港东京哈瓦那奥克兰亚利桑那缺血性心脏病脑血管疾病其他

绝大多数糖尿病患者最终死于心脑血管疾病糖尿病死亡原因分布降糖药研究心血管风险阿卡波糖STOPNIDDM降低IGT人群的心血管风险阿卡波糖MeRIA7降低糖尿病患者的心血管风险二甲双胍UKPDS降低肥胖的糖尿病患者的心血管风险二甲双胍DPPNS吡格列酮PROactive次要终点心血管事件风险降低罗格列酮DREAMNS罗格列酮ADOPTNS罗格列酮荟萃分析增加心血管风险胰岛素DIGAMI1改善心梗患者预后胰岛素DIGAMI2NS甲苯磺丁脲UGDP增加心血管风险各种降糖药与心血管受益

干预低血糖体重增加水肿胃肠道反应乳酸性酸中毒肝毒性价格贵经验少二甲双胍＋＋胰岛素＋＋＋磺脲类＋＋＋TZDs＋＋＋＋α糖苷酶抑制剂＋＋Exenatide＋＋＋格列奈类＋＋＋Pramlintide＋＋＋＋各种降糖药的安全性和经济性AconsensusstatementfromtheAmericanDiabetesAssociation.DIABETESCARE2006;29:1963-1972Exenatide：GLP－1类似物Pramlintide：胰淀粉样多肽类似物口服降糖药的选择选择口服降糖药的内容个体化特殊治疗续贯治疗方案2型糖尿病治疗流程超重、肥胖患者(BMI≥24kg/m2)非超重患者(BMI≥24kg/m2)加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、α-糖苷酶抑制剂饮食、运动、控制体重+二甲双胍3个月后HbA1c＞6.5%加用胰岛素饮食、运动、控制体重+以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、α-糖苷酶抑制剂3个月后HbA1c＞6.5%3个月后HbA1c＞6.5%中国2型糖尿病防治指南2007.根据糖茧代谢情锄况选择溜药物代谢状态降糖药餐后高血糖α糖苷酶抑制剂、短效磺脲类、格列奈类、短效常规胰岛素或胰岛素类似物空腹高血糖双胍类、长效磺脲类、格列奈类、长效胰岛素或胰岛素类似物胰岛素抵抗双胍类、格列奈类、α糖苷酶抑制剂胰岛素缺乏磺脲类、格列奈类、胰岛素ESC/势EASD挎Eur堡Hea晋rtJ智200垃7;28欢:88-粱136.根据体重哑、脏器功钢能情况选膊择降糖药轻－中点度2型糖尿病腾的一线治体疗饮食运庸动控制湿不佳胰岛素抵脉抗胰岛素海缺乏肥胖消瘦或消瘦但通有临床证渣据显示胰韵岛素抵抗正常肝辟功能异常肝宜功能正常肝功两能异常肾功存能正常肾功谢能和心功鹊能异常心愁功能、鸡心衰α糖苷暖酶抑制肥剂、TZDs或格列奈沾类α糖苷酶转抑制剂绑、双胍折类α糖苷酶滤抑制剂投、格列历奈类、磺脲渐类α糖苷酶抑寸制剂、格翁列奈类、培磺脲类异常心庭功能、讯心衰正常肾功撇能和心功凑能异常肾烧功能α糖苷酶抑窑制剂、格熟列奈类、袖磺脲类任何药物α糖苷酶牛抑制剂、TZDs或格列养奈类注：均为坚轻中度功害能障碍华人糖尿贫病以餐后言血糖升高叼为主中国内富地美国JW汽P.D找iab晨eto孩log古ia,籍200香7F恶eb;桂50(确2):际286Dia翁bet皱es港Car湾e2亏000现:11况08华人饮净食结构集以碳水住化合物显为主200友2年中国居惯民营养调行查中国城慌市居民完碳水化穷合物供执能占47%占每日功妄能的百分绿比（％）与英美人坑群相比，凳我国纯热袍能的精制抄糖摄入较洋低，淀粉唤摄入较高JH叠um挑Hyp捎ert卷ens倦ion殖:20陡03;锻17(顷9):存623怕-30我国饮食涝结构中淀牛粉类比重竟大*p<0.自058.46.8HbA1c治疗前治疗后6个月摄入碳敲水化合叙物热卡/总热卡>50%患者HbA1c降低1.5-斧2%Har跌aT灶,e状ta缓l.奇Dia发bet嚼es站Car童e,洽199筹6;宴19(忌6):集64霉2-6乒46阿卡波糖霸对以碳水滚化合物为奖主的饮食期结构疗效怎最好FPG>据=7.0张&2送hPG>妥=11.田12h-P棚G>=1仍1.1FPG>漂=7.0CHIPHIFH糖尿病明人群中怕以老年反居多患病率金（％）JW昼P.D视iab绳eto危log芽ia,剪200尤7F六eb;子50(萄2):之286糖尿病患备者多合并统各种并发登症Car刻dio挑vas梳cD纽奉iab芬eto碑l.六200杯6N迅ov芦3;5艰:23糖尿病乒和高血已压患者图（n＝233际9）糖尿病柿的治疗啦应注重赵心血管赴受益和际各个重峰要脏器毛的安全炮性阿卡波讯糖降低IGT和糖尿病尤患者的心服血管风险P=0颤.01休2P=0.塞0061P=0疏.00辆59P=0都.02想26P=0.示0326STOP瓣-NID从DM研究（IGT）MeRI耗A7（DM）高血压心肌梗死任一心血辩管事件任一心塑血管事笼件心肌梗死发病风快险2.H棒ane凶fel甲dM崖,e腿ta眠l.斯Eur破He严art乎J阳200唉4;2寄5:1耗0–161.C广hia胶sso你nJ虽Le要ta上l.白JAM松A.乌200英3，290:商486-涌94.根据患者然的脏器功爽能选择药撒物注意事项TZD双胍类磺脲类非磺脲类促泌剂胰岛素糖苷酶抑制剂心衰禁忌√√心血管疾病慎用√√肝功能不全慎用√√√√肾功能异常慎用√√√老年患者慎用√√√√单独使用可致低血糖√√√不能与血管内含碘造影剂合用√针对华人倘优化降糖味方案的基苍础药物——阿卡波波糖适合华辩人的饮处食结构降低IGT和糖尿病选的心血管珠风险安全性备更佳可与其塌他所有血降糖药热联合应聚用目前唯谦一获得IGT适应症睬的降糖术药口服降糖列药的选择口服降赶糖药的领选择的票内容个体化框特殊治交疗续贯治疗奋方案续贯治疗困方案诊断第一步第二步第三步初始治疗联合治耽疗强化治阔疗生活方式膝＋二甲双企胍/阿卡波糖＋磺脲类/格列酮类/格列奈类/胰岛素强化胰晒岛素治扒疗HbA1C≥7.污0%HbA1C≥7.0踩%Aco进nsen膛sus跌stat脸emen洞tfr撇omt俗heA卵meri绝can迎Diab伐etes邮Ass故ocia搭tion重.DI供ABET悬ESC窑ARE盾2006尘;29:面1963覆-197衰2目录糖尿病治肃疗的目的词和策略口服降语糖药的领选择联合治摘疗病例分秘享亚洲糖尿螺病管理调查：中赴国血糖控材制情况Pan兔C,e粗tal敢.Curr来Med勇Res惊Opi乳n.2脂009事Jan;齐25(1华):39滑-45调查了中剩国30家三甲冲医院专挖科糖尿偏病中心（N=2702）<7%患者：41.1乒%联合用药惰患者比例立达到60％Pan甲C,e钢tal衔.Curr婆Med尺Res贡Opi离n.2柔009越Jan;唐25(1欠):39雾-4539.3%单药无夏法长期磨有效控峰制血糖常规治疗磺脲类/胰岛素治驻疗7.4若%8.4屿%8.7维%6.6至%7.5%8.1%随机化后毕时间（年食）0驱3竭6郊9汇12私159876中位HbA1帅c（%）UKPD割S33阔.Lan利cet1998外;352沙:837丽–853UKPD度S49：

联告合治疗晋是糖尿押病患者比最终解止决方案UKP添DS廊49.缴JA希MA.目19裹99;拘281爱:20嫌05-悉201胖2指南推屋荐：大梨部分患脱者需要泛联合治轻疗Diab冰etes印Car牵e.20岭09;32:寻1–1乡丰1,绝大多数萍患者需要超过1个药物的比治疗9年血糖达疏标率糖尿病单比一药物治附疗疗效差UKP播DS4耳925－65岁新诊断换的糖尿病平患者（n＝4075），分别述接受单独沿的饮食、厌胰岛素、剂磺脲类和输二甲双胍陕治疗JAM鄙A1骡999；281：2005－2012血糖达售标率JAMA狡199驶9；281：2005－201潮225－65岁新诊断扭的糖尿病为患者（n＝407车5），分别友接受单独药的饮食、奏胰岛素、活磺脲类和篮二甲双胍秩治疗UKP冻DS4晋9糖尿病单当一治疗疗西效逐年减斜退UKP雨DS别33：

强化款治疗达标喂的主要障伶碍是低血丙糖HbA1c(%)每100病人年发生严重低血糖的病例数010203040506070809010066.577.588.599.51010.51111.51212.5常规强化UKPD腹S33融:La妇ncet夫199悟8;35孩2:83洒7–537698HbA1c(%)10OADmonotherapyDietOADcombinationOAD+basalinsulinOADmonotherapy

uptitrationDura倚tion咳of呜diab吉etesOAD

+multipledaily

insulininjections常规续贯们治疗不利购于血糖达懒标OAD谷+ba嘴sal磨insu伏linOAD胁+mu帆ltip微led境aily阻ins苦ulin连inj尾ecti复onsDie尼tOAD印mo冰not予her浩apyOAD降comb拒inat令ionsOADs疮upt淘itra最tionDura漫tion描of拢diab厕etes7698HbA1c(%)10早期联骑合治疗座更利于旨血糖达宁标2型糖尿蹈病联合梨治疗的缴目的改善糖代臣谢改善β细胞功能隶，延缓其嫁衰退减轻胰乡丰岛素抵苏抗状态降低并发个症的发生想率和病死拐率2型糖尿跨病联合限降糖疗自法的原朋则掌握指午征：单胖一药物侵不能满恒意控制于血糖起病阶饮段血糖年即较高摇，HbA1菊c>租7.5间%联合应用要作用机制两不同的药染物发挥不锻同类型朗药物的案优点避免/减轻不慨同类型置药物的亏不足之谣处提高药忆物疗效鹊和安全建性一般联班合应用2种药物，棵必要时可迟用3种药物联合应姜用的可幸能选择磺酰脲再类瑞格列钓奈那格列奈二甲双胍噻唑烷二棉酮类-糖苷酶抑制剂胰岛素TZD与胰岛冰素都可避引起水某肿，因娃此应避胁免合用阿卡波糖磺脲格列柰噻唑烷二酮二甲双胍胰岛素药物根香据作用证机制的画分类和绕可能的夏配伍促进受中损胰腺缺分泌胰坝岛素延缓胃县肠道碳成水化合末物的吸炭收改善外周梳组织的胰抬岛素抵抗注：根饭据作用涛机制不率同，常逝用的降愉糖药分金为胰岛河素、胰国岛素促克泌剂、携胰岛素陶增敏剂漫和糖苷察酶抑制枣剂四大夜类——Jo距slin糖尿病走学（14版）补充胰岛音素阿卡波谨糖与二赢甲双胍洲联合用润于超重欠的2型辅糖尿病匀患者疗祖效明显筹增加Phil枝lips藏P,et亚al.防,Diab仰etes世Car豆e.2杂003被Feb;材26(2挂):26挂9-73碌.HbA1c变化(%)空腹血糖值(mmo哈l/L)p<孕0.沸000乌1p=策0.句039台5二甲双骄胍+安慰剂二甲双胍+阿卡波糖二甲双润胍治疗拦不满意逆的超重江2型糖贷尿病患竟者（n=掌83），治秆疗时间绕:2葱4周阿卡波糖淹：3×1恐00设mg，二甲双斯胍：2x派85耻0m奥g阿卡波糖泻与胰岛素尿合用减少斜低血糖发仍生风险实用临界床医学200振4;5刮:7-辅9低血糖发弄生次数P<0.架001n=8286250255075100预混人孙胰岛素预混人胰抓岛素+拜唐苹(Gl焦uco华bay利)®阿卡波糖归与磺脲类砌药物合用巧减少低血陡糖发生率Dia榨bet勺es集Nut吗rM救eta钥b.慢200拉2J物un;夜15(越3):丝式143去-51当.格列本县脲组阿卡波牵糖+格列本脲弱组阿卡波糖姻组0%5%10%15%20%25%30%29％10％0低血糖发晌生比例（匹％）n＝842型糖尿杰病患者阿卡波糖(ac相arb潮ose狸)10熟0m这g/日;优降糖3.5拾mg塌/日糖尿病患搜者多合并斤各种并发沉症Car亚dio摇vas注cD阀iab降eto自l.盘200董6N季ov付3;5道:23糖尿病英和高血纹压患者葛（n＝2339）糖尿病的哪治疗应注椒重心血管孟受益和各景个重要脏续器的安全杰性阿卡波勿糖降低IGT和糖尿置病患者铅的心血嫁管风险P=0历.01佳2P=0母.00诱61P=0.字0059P=0受.02唱26P=0闻.03需26STO糊P-N收IDD击M研究（IGT）MeRI彩A7（DM）高血压心肌梗殊死任一心圾血管事凭件任一心血跟管事件心肌梗死发病风险2.H怀ane欺fel徒dM菌,e夺ta缓l.贯Eur灿He的art乓J悲200院4;2存5:1百0–161.C用hia迁sso叫nJ菊Le恐ta魄l.院JAM果A.会200界3，290衫:48况6-9昂4.目录糖尿病治哈疗的目的兔和策略口服降糖洗药的选择联合治疗病例分享病例1CSH朝L流女性悼，72筐岁，身帝高1肌58c解m,恼体重弱70k乘gT2急DM系10年犁，现口辞服格列信本脲或5mg盆bi鹊d，二冷甲双胍长0.2膜5励tid吐，近半派年来，爪血糖控得制不满望意、间套断有低倡血糖发郑生，来归就诊。有HT秋10索年，现鱼服硝苯塞地平1换0mg正bi仇d，依侨那普利惕10帮mg藏bid集,血够压控制代在13瓦0-1裙40/遵70-降80m练mHg有冠心鸦病5年瓶，现服平消心痛纽奉10置mg扩tid庸,A斜P8晶0mg扫q城d,哄仍有劳舅累性心土绞痛发葬作有血脂异钳常，服筐辛伐他汀痕20mg锡qn病例1查体辉B安P纵130眯/75夏mmH窑g妖足背动众脉搏动屈较弱化验F书BG1却3.2m军mol/灶L，PB圈G2h等18.息6mmo承l/L，冰HbA突1c1谱0.9%陈，发作时羊最低血糖补2.8m去mol/阿LTG拒1.帖8mm概ol/旱L，T节C丹4.2奋mmo姿l/L近，LD侦L2居.7m晨mol检/L眼底为动脉硬化籍和棉絮样财渗出，尿RT悦尿分蛋白（弦+），含潜血+看+，镜光检（-招）UAE仔37u辆g/m挽in病例2老年女压性懒肥胖有T2D鞋M，HT守，IH后D有血脂异找常，血糖控制炮不满意，矮有低血糖古的发生有肾脏、妨视网膜的买病变病例1停格列档本脲格列吡嗪5mgti渗d,二甲双胍0.5tid.诺和灵N6u睡前注射血脂、血揭压、冠心乱病的药物参不变2周，FBG1剖0.６（13.2）mmol库/L，PBG唇2h16真.５（18.勾6）mmol勇/L，没有锣低血糖圾发生诺和灵N8u睡前注株射2周，FBG7.4m亮mol/游L，PBG定2h抽13丢.９mmol针/L，拜糖平50m透g,抗tid２周，FBG7.0m坦mol/叶L，PBG锡2h8烟.９mmo像l/L半年后甩，HbA悔1c６.9%，体重６熟７ｋｇ病例1启示2型糖尿坛病存在胰那岛素抵抗填和胰岛素锐分泌的相剃对性或绝填对性减少大多数2酷型糖尿病妹的治疗需揭要联合用乘药选择作们用机制拐不同的威药物联吧合应用进，可以体使降糖鸽作用增齐加，而蚁副作用蹈不增加嚼或减少岩（低血朽糖少、五体重减愚轻）病例2SZHP饮男性胜56熟岁，口干贩、多饮、都体重下降代2周2周前，宇无明显诱浆因出现口养干、多饮盏，体重下景降了5k篮g，查血昨糖18.蚁5mmo主l/L，嫩尿Rt惑GLU乱(+++诊+),享Ket吉(+),绘PBG恨2hH估i，诊断氧T2糖劣尿病，糖园尿病酮症否糖尿移病的家蓄族史,淹本人袍不抽烟熟，少量风喝酒查体：则身高1前70c塔m，体爪重60斜kg，岁血压、让心肺-病例2化验T阻G2居.01m碧mol/山L，TC侧5.4扯1mmo直l/L，郑LDL畅3.12服mmol障/L.增FBG右17.雄4mmo烧l/L，扩HbA1害c爹11.6猪%.眼科（-干）UAE悠1客8ug理/mi去n病例2中年男性倦，体型偏副瘦口干、疫多饮、握体重下速降的症防状，化验：衫血糖升安高，尿GLU棵(++夜++)算,K狗et班(+)T2D咐M诊断明确屠，病例2给与饮够食和运状动指导与后诺和灵30R早1