2017年执业医师考试重点-呼吸系统

慢性阻塞性肺疾病（COPD）

冲刺阶段学习任务

1.重点

2.难点

3.热点

巩固和提高

获取更多的分数

COPD概述

是一种具有持续气流受限为特征的肺部疾病，呈进行性发展。

主要包括：慢支，肺气肿

慢阻肺诊断的必备条件

最重要特点

--持续气流受限

弓肉

跑雁：m.rm

(―<ro»

病因和发病机制

尚未完全明确

1.吸烟（最重要）

2.职业性粉尘和化学物质

3.空气污染

4.感染

5.蛋白酶-抗蛋白酶失衡

6.其他：氧化应激；炎症机制

吸烟（最重要）

在慢性阻塞性肺疾病的预防方面，你认为最重要的措施是

A.戒烟或不吸烟

B.改善环境卫生

C.预防感冒

D.避免受凉

E.加强锻炼

r正确答案』A

慢性阻塞性肺气肿的遗传因素与哪项最密切

A.a「抗胰蛋白酶增加

B.cAMP/cGMP降低

C.丙种球蛋白缺乏

D.a「抗胰蛋白酶减少

E.前列腺素E(PGE)增加

『正确答案』D

病生：

早期表现为小气道功能异常

闭合容积增加

动态肺顺应性降低(最敏感的指标)

慢性支气管炎早期最可能发生的肺功能改变是

A.第一秒用力呼气量(FEV.)降低

B.顺应性升高

C.闭合容积降低

D.闭合容积增大

E.残气量(RV)升高

『正确答案JD

疾病进展

1.通气功能障碍

2.换气障碍

每分钟肺泡通气量（V）约为41“肺毛细血管血流量（Q）约5L,通气/血流比值约为0.8。

小结：缺氧与COz潴留

换气功能下降一一通气血流比值失调——缺氧

通气下降—一CO2增多

口诀：

通气差C02多

换气差。2少

慢性阻塞性肺疾病，发生缺氧的主要机制是

A.膈肌运动幅度降低

B.胸部扩张，活动减弱

C.V/Q比例失调

D.肺活量减少

E.肺总量减少

『正确答案』C

COPD产生二氧化碳潴留的最主要的机制是

A.通气不足

B.通气/血流比例失调

C.肺动-静脉样分流

D.弥散障碍

E.氧耗量增加

『正确答案』A

临床表现

症状：核心词：咳、痰+气短

①慢性咳嗽、咳痰

常晨间咳嗽或夜间阵咳，清晨排痰较多。

痰多呈白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝。

急性发作痰量增多，可有脓性痰。

②逐渐加重的气短或呼吸困难

早期在劳力时出现，后期加重，在日常活动甚至休息时感到气短。

标志性症状：气短

肺变大，气多一一肺气肿

体征

①视诊可见桶状胸；

②触诊示双侧语音震颤减弱；

③叩诊示肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降；

④听诊示两肺呼吸音减弱。

视诊

肺变大一一桶状胸

触诊

语颤=语音共振

肺气肿一肺内含气过多一语颤I

肺炎一肺实变一语颤t

“堂论峨怆&普山东舟IH甯产，

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附足邪•♦・叫MF宰•加・佟为*

包诉■《口鼻曲・）.帙做送心草卧

质Ma.叫川新,内帆筌的已⑷.

气很多鼓音（气胸）

气多一一过清音（肺气肿）

气正常一一清音（正常肺）

气少一一浊音（肺实变，胸腔积液）

实验室和其他检查

胸部影像学检查：

早期（慢支）无特异

后期（肺气肿）

两肺透亮度增加：

胸廓呈桶状，肋间隙增宽，膈肌低平

早期无特异

后期肺气肿

肺功能检查气排的慢

（1）一秒钟用力呼气容积与用力肺活量（FVC）的比值

（FEV./FVC）,简称一秒率，是评价气流受限的敏感指标。

考点：①最有价值；敏感

②慢阻肺：一秒率＜70%

男性，68岁，慢性咳嗽12年，活动后气急3年，下列哪项对诊断慢性阻塞性肺疾病最有价值

A.PaOz降低

B.FEV,/FVC＜80%

C.FEV,占预计值百分比＜80%

D.FEV,/FVC＜70%

E.最大呼气中期流速降低

『正确答案』D

(2)FE%%预计值定量分级

一秒钟用力呼气容积占预计值百分比(FE%%预计值)，是评估C0PD严重程度的常用指标。

30,50,80：评价程度

评价中、重度C0PD严重程度较好的指标是

A.第一秒用力呼气容积与用力肺活量比(FEVMFVC)

B.第一秒用力呼气容积实测值与预计值比(FE%实测值/FEH预计值)

C.呼气相峰流速(PEF)

D.残气量与肺总量比(RV/TLC)

E.肺活量(VC)

『正确答案』B

(3)吸入支气管扩张药后一秒率确定持续气流受限

吸入支气管扩张药后一秒率＜70%及FE%V80%预计值者，可确定为持续的气流受限，是诊断C0PD的必

备条件。

考点：

①持续气流受限一一

诊断慢阻肺必备条件

②与哮喘区分

诊断慢性阻塞性肺疾病时，确定持续气流受限的条件是指

A.吸入支气管舒张剂后FEV/FVC<0.7

B.吸入组胺激发后FEV/FVCW0.7

C.无需气道内给药在静息状态下测得的FEV/FVCW0.7

D.残气量/肺总量>40%

E.PaC02>正常

r正确答案』A

支气管哮喘和C0PD在肺功能检查方面都可表现为呼气气流受限，最有助于鉴别二者的检查是

A.血IgE水平检测

B.支气管舒张试验

C.末梢血嗜酸细胞计数

D.胸部X线检查

E.痰病原学检查

『正确答案』B

残气量

肺总量（TLC）和残气量（RV）增高，表明肺容积增加过度充气，对肺气肿诊断有参考价值。

考点：RVft

TLCt

RV/TLCt

呼吸功能检查

降低的指标：一秒钟用力呼气量（FEVD、一秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV./FVC%）,最

大呼气中期流速（MMEF）以及最大呼气流量（PEF）,用力肺活量（FVC）。

升高的指标：残气量（RV）增加、功能残气量（FRV）增加，肺总量TLC,残气占肺总量（RV/TLC）百

分比。

肺功能精华知识点总结：

只有残气量，肺总量升高，其他都低！

高啊！！

RV

女性，58岁。反复咳嗽、咳痰、喘息32年，加重3天。查体：桶状胸，双肺满布哮鸣音，此时该患者

呼吸功能检查结果最可能的是

A.VC正常、FEW%正常、RV/TLC<40%

B.VC降低、FE%%正常、RV/TLC<40%

C.VC降低、FEW%增加、RV/TLO40%

D.VC正常、FEVi%降低、RV/TLC<40%

E.VC降低、FEW%降低、RV/TLO40%

『正确答案』E

岫同融的电蝴

-一■

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记忆：

第1由限制

m.znc正常

I《一秒事）

男性，59岁，有咳嗽史7年，肺功能测定，肺活量占预计值百分比为84%,FEVMFVC为54%。最可能的

诊断是

A.弥散功能障碍

B.限制性通气功能障碍

C.阻塞性通气功能障碍

D.混合性通气功能障碍

E.正常

『正确答案JC

■病程分期

■①急性发作期（慢性阻塞性肺疾病急性加重）：短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量

增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状；

■②稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。

■急性发作期关键词：加重（脓痰；发热）

■分型：

1.单纯型：咳嗽、咳痰

2.喘息型：伴有喘息

并发症

1.呼吸衰竭：

呼吸困难症状明显加重，同时具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。以II型呼吸衰竭多见。

并发症

2.自发性气胸：

突然加重的呼吸困难，胸痛，发结，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。

并发症

3.慢性肺源性心脏病

由于肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心衰竭。

治疗

（1）稳定期治疗：

①患者戒烟；脱离污染环境；

②药物治疗，包括支气管舒张剂、糖皮质激素和祛痰药;

③长期家庭氧疗（LTOT）。

药物

1）支气管舒张药：

①62肾上腺素受体激动剂

短效剂：

沙丁胺醇气雾剂，每次100〜200ug（1〜2喷），气雾吸入。

特布他林气雾剂亦有同样作用。

长效剂：预防和减轻症状。

沙美特罗、福莫特罗，每日仅需吸入2次。

名称特点：

沙特人点背

■②抗胆碱药一一抑制副交感

■异丙托溪铉气雾剂，每次40〜80Hg（每喷20ug）,每天3〜4次。

■嘎托漠镀：为长效抗胆碱药。

托塔李天王一身是胆

名称特点：托漠镂

A.肾上腺皮质激素

B.异丙托漠钺

C.沙美特罗

D.氨茶碱

E.沙丁胺醇

长效B2受体激动剂

『正确答案』C

茶碱类

『正确答案』D

抗胆碱能类

『正确答案』B

LTOT家庭长期氧疗

指征

①PaOzW55mmHg或SaOzW88%,有或没有高碳酸血症；（氧低）

②PaC1255〜60mmiIg,或SaOz<89%,并有肺动脉高压、心力衰竭、水肿或红细胞增多症（血细胞比容〉

0.55）o

（氧略低+并发症）

LTOT家庭长期氧疗

用法：

用鼻导管吸氧，氧流量为1.0〜2.0L/min,吸氧时间10〜15h/d。

特点：长时间；低流量低浓度

慢阻肺强调低流量/低浓度吸氧

25%〜30%

高氧抑制呼吸

易错点辨识：关于高浓度和低浓度吸氧

①CO?高—低浓度氧（〈30%）

②CO?低——高浓度氧（>35%）

关键看CO?一高一低

小结：关于吸氧浓度常考重点

CO?多---低浓度氧

COPD（慢支、肺气肿）：肺心病；H型呼衰

常考CO?少一一高浓度氧

重症肺炎，ALI/ARDS,肺栓塞，I型呼衰

男性，54岁，慢性咳喘20年，近1周来咳喘加重，伴发热、发甜明显、烦躁。血气分析：pH7.32,PaC02

70mmHg,Pa0240mmHg,进行氧疗应采用

A.立即纯氧吸入

B.间断低流量吸氧

C.持续低流量吸氧

D.间断高浓度吸氧

E.立即高浓度吸氧，缺氧缓解后改为低浓度吸氧

『正确答案』C

(2)急性加重期治疗：

最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。

①使用支气管舒张药(药物同稳定期)

②低流量吸氧

③抗生素应用(急性加重期最重要一一抗感染)

④糖皮质激素应用，对需住院治疗的急性加重期患者可考虑使用。

女性，63岁，经常在冬季和季节转变时咳嗽，咳痰史8年，近3年来活动时气急，近2天因受凉咳嗽,

气急加重，咳黄痰，双肺散在干、湿性啰音，心率100次/分，下列哪项治疗措施是最重要的

A.持续低流量吸氧

B.使用氨茶碱等平喘药

C.选用氨澳索等祛痰药

D.超声雾化吸入

E.选用有效抗菌药

『正确答案』E

小结治疗策略

首先判定属于稳定期还是急性发作期

急性期——抗感染+舒张支气管

稳定期——舒张支气管

肺动脉高压与肺源性心脏病

肺动脉高压概述一定义

显性肺动脉高压：肺动脉高压是指在海平面、静息状态下肺动脉平均压(mPAP)>25mmHgo

若运动时mPAP>30mmllg,为隐性肺动脉高压。

显性和隐性肺动脉高压考点：

峥动

记忆：动30

静，25

隐性肺动脉高压

A.静息状态＞30mmllg

B.运动状态＞25mmllg

C.运动状态＞30mmHg

D.静息状态＞25mmHg

E.任何状态＞25mmHg

f正确答案』C

概述一分度

根据静息mPAP将肺动脉高压分为轻、中、重三度

①轻度为26〜35mmHg；

②中度为36〜45mmHg；

③重度＞45mmHg。

十进制

肺心病概述

概念：支气管肺组织、血管或胸廓慢性病变一肺血管阻力升高一肺动脉压力升高一右心室肥厚一右心

衰竭一系列表现。

核心环节：肺动脉高压

正常的肝血管

增大的右心室

肺动脉压力升高f右心室肥厚f扩张

f右心衰竭一系列表现（体淤血）。

慢性肺心病导致心力衰竭的原因中，以下最重要的是

A.心肌缺氧

B.肺动脉压升高超过右心负荷

C.肺内反复感染对心肌的毒性作用

D.水、电解质平衡失调

E.血液黏稠度增加

『正确答案』B

机制——肺动脉高压的形成

①功能性因素

②解剖性因素

③血容量增多及血液黏稠度增加

功能性最重要

考点要求：

①功能性因素

尤其缺氧是肺动脉高压形成的最重要因素

②功能性因素可通过干预而改善

氧气最重要

干预能改善

最重要

慢性肺源性心脏病形成肺动脉高压的主要因素是

A.支气管感染

B.毛细血管床减少

C.缺Oz肺小动脉收缩痉挛

D.肺静脉压增高

E.肺小血管炎

『正确答案』C

下列哪项是降低肺源性心脏病肺动脉高压的首选治疗

A.氧疗

B.支气管扩张剂

C.利尿剂

D.呼吸兴奋剂

E.强心剂

『正确答案』A

病因

①慢性支气管肺疾病

慢性阻塞性肺疾病最为多见

②胸廓疾病

③肺血管疾病

④其它：原发性肺泡低通气、

先天性口咽畸形、睡眠呼吸

暂停低通气综合征。慢阻肺最多见

临床表现：

代偿期：基础病+肺动脉高压+右心室扩大

失代偿期：所有代偿期表现+呼衰+右心衰

临床表现：代偿期

(1)症状：

咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和活动耐力下降。

基础疾病一常见COPD症状

(2)体征：

①肺气肿体征。偶有干、湿性啰音；

②心脏体征：P2>A2(肺动脉高压)，三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强(右心大)

COPD体征

+肺动脉高压表现

+右心室大

地标性体征:

肺动脉高压

P2>A2：

地标性体征:

剑突下心脏搏动增强：右心大

三尖瓣区可出现收缩期杂音：右心大

男性，56岁，咳嗽、咳痰10年，查体：桶状胸，双肺湿啰音，剑突下收缩期搏动，三尖瓣区收缩期杂

音，肝、脾不大，下肢无水肿，应诊断为

A.慢性支气管炎

B.慢性阻塞性肺疾病

C.慢性阻塞性肺疾病+肺源性心脏病（代偿期）

D.慢性阻塞性肺疾病+肺源性心脏病（失代偿期）

E.以上都不是

『正确答案』C

评：代偿失代偿主要看有没有心衰呼衰的表现

失代偿期（呼衰+右心衰）

（1）呼吸衰竭：

症状：①呼吸困难加重；②白天嗜睡，甚至出现

表情淡漠、神志恍惚、澹妄等肺性脑病（主要死因）的表现。

体征：

①明显发细；②球结膜充血、水肿，视乳头水肿；

③腱反射减弱或消失，出现病理反射；

④因高碳酸血症可出现周围血管扩张的表现，如皮肤潮红、多汗。

失代偿一呼衰小结：

①失代偿最常见诱因：感染

②肺性脑病（主要死因）

③发绡，球结膜水肿

（2）右心衰竭：（关键词：体循环淤血）

心悸、食欲减退、腹胀、恶心等。

常见体征有颈静脉怒张，肝大且有压痛，肝颈静脉回流征阳性（最特异），下肢水肿，重者可有腹水。

X线检查：肺动脉高压征象

①右下肺动脉干扩张，其横径215mm；其横径与气管横径比值，1.07；

②肺动脉段明显突出或其高度23mm；

③中央动脉扩张，外周血管纤细，形成“残根”样表现；

④右心室增大征。（心尖圆隆上翘）

右室肺动脉变大！

ffir?4喟作纪汨利心册病

x嵯正像时片

♦.(.!戟2M

F?仆北/i.-TKR.iM

比较胸片

左心大和右心大

左室扩大：

靴型心

右室扩大：

心尖圆隆上翘

正常左室扩大：靴型心

正常右室大：心尖圆隆上翘

心电图检查：

主要条件有：

①电轴右偏，QRS额面平均电轴2+90。（正常位于-30度〜+90度）

②4R/S21；

③重度顺钟向转位；

@RV,+SV5>1.05mV；

⑤V—导联QRS波呈qR、QS、qr；

⑥肺型P波。

要点提示：右房右室大

右房肥大

心电图表现为P波尖而高耸，其振幅20.25mV,

P波的宽度并不增加，在H、III、aVF导联表现最突出，称为“肺型P波”。

P波尖而高耸

小结：二尖瓣型P波与肺性P波

右房大：肺性P一—P高

左房大：二尖瓣P——P宽

记忆：肺在高处

肺性P波

A.左房大，P波高尖

B.左房大，P波宽

C.右房大，P波高尖

D.右房大，P波宽

E.左房右房大，P波高尖

『正确答案』C

血气分析

最重要检查，首要检查

①评价病情

②治疗决策

重点掌握的指标

pH

PaCO2

BE

总体判断指标

pH：

正常值为7.35-7.45,平均为7.4

pH>7.45为碱血症，即失代偿性碱中毒

pHV7.35为酸血症，即失代偿性酸中毒

两个最重要指标

PaCO2呼吸因素

BE代谢因素

酸碱的呼吸因素一肺脏管理

CO2+H2O=H2CO3（碳酸）PaCO2

重要结论：呼吸因素

C02过多一一酸(通气差)一一呼酸

排COz过多一一碱(过度通气)——呼碱

PaCOz

(1)当PaC02>45mmHg为肺泡通气不足，见于呼吸性酸中毒;

(2)当PaC02<35mmHg为肺泡通气过度，为呼吸性碱中毒。

雌斜.噌喇钟.

FL□□

ETH

肾脏：排H"重吸收HC(V

+

H+HCO3=CO2+H2O

舟x-g一九4K11,•/,

代谢性因素：HCOJ少一一代酸

HCOa多----代碱

反映碳酸氢盐的指标

SB

碳酸氢(HCOJ)：

包括实际碳酸氢(AB)和标准碳酸氢(SB)

AB：是在实际条件下测得血浆的HC03含量，正常22〜27mmol/L,平均24mmol/L；

□

£im：拿

湾＜Ttaal/L：常限

蹇＞/L：穗

|呼一痴||啜-神|

*8KM^!!~|~----------------

-^KWAI/I

血气分析核心考点小结

1.代偿失代偿：由pH判定。

7.35~7.45（代偿）；＜7.35酸；＞7.45碱

2.呼吸性因素（呼酸呼碱）：

由PaCOz判定。

35〜45mmHg。＞45呼酸；＜35呼碱

3.代谢性因素：

BE：-3〜+3。＞+3代碱：＜-3代酸

AB：22~27mmol/L,平均24mmol/L；

男65岁，慢支30年，近3年来下肢水肿，活动后气短，3天前受凉后加重，神志恍惚嗜睡，血气分析:

pH7.15,PaCOz80mmHg,Pa0245mmHg,BE-lOmmol/L.此结果符合

A.呼吸性酸中毒失代偿期

B.呼吸性酸中毒代偿期

C.呼吸性酸中毒+代谢性碱中毒

D.代谢性碱中毒+代谢性酸中毒

E.呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒

『正确答案』E

7.35-7.45

-3~+3

35~45

女性，60岁，慢性咳喘18年，近3年来伴有下肢水肿，1周来咳喘加重。两日来失眠、烦躁，血气分

析：pH7.35,PaOz55mmHg,PaCOz74nlmHg,AB42mmol/L,血氯80mmol/L»结合病史，可能的诊断为

A.代谢性酸中毒失代偿

B.呼吸性酸中毒失代偿

C.呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒

D.呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒

E.呼吸性酸中毒代偿

『正确答案』D

7.35~7.45

-3〜+3

35〜45

22—27

补充总结：酸碱平衡和电解质

低钾低氯一碱中毒

高钾一酸中毒

低钾低氯一碱中毒

高钾一酸中毒

失代偿性呼酸时，血气分析及血清电解质的改变是

A.PaCOz升高、pH升高、血钾升高

B.PaCOz升高、pH降低、血钾升高

C.PaCOz升高、pH降低、血氯升高

D.PaCOz升高、pH升高、血氯降低

E.PaCOz升高、pH降低、血氯血钾正常

「正确答案』B

并发症——肺性脑病

是慢性肺心病死亡的首要原因

呼吸衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍、神经系统症状的一种综合征。

并发症：酸碱失衡及电解质紊乱最常见：呼酸

由于缺氧和二氧化碳潴留，可发生各种不同类型的酸碱失衡及电解质紊乱，使呼吸衰竭、心力衰竭、

心律失常的病情更为恶化。

并发症：其他

心律失常

多表现为房性期前收缩（最多见）及阵发性室上性心动过速，其中以紊乱性房性心动过速最具特征性。

冠心病室早

肺心病房早

其他并发症

休克，严重心力衰竭或心律失常；

消化道出血；

弥散性血管内凝血（DIC）o

治疗——急性加重期

原则：

①积极控制感染

②通畅呼吸道和改善呼吸功能、纠正缺氧和二氧化碳潴留

③控制心力衰竭

两大基石：控制感染+改善呼吸

控制感染

慢性肺源性心脏病急性加重期关键性的治疗

慢性肺源性心脏病急性加重期关键性的治疗是正确应用

A.平喘药物

B.利尿剂

C.祛痰剂

D.呼吸中枢兴奋剂

E.抗生素

『正确答案』E

改善呼吸

氧疗：通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留

要点：不能用高浓度吸氧

高浓度吸氧解除了呼吸中枢的兴奋性，影响通气

强调低流量/低浓度吸氧

(l~2L/min)

<30%

某肺源性心脏病病人急性加重2天入院，神志清楚，PaO230mmHg,PaCO272mmHg,吸入40%浓度氧后，测

PaO280mmHg,PaCO298mmHg,出现昏迷，发生上述情况的原因是

A.气道阻力增加

B.感染中毒性脑病

C.心排血量降低

D.基础代谢率增加

E.通气受到抑制

『正确答案』E

控制心力衰竭

原则：在抗感染及改善通气的基础上应用

利尿药的使用：

原则上宜选用作用轻，小剂量的使用

正性肌力药物的使用

剂量宜小。一般约为常规剂量的1/2或2/3量

要点：

小剂量

+前提一充分控制感染，改善通气

男性，50岁，患肺源性心脏病4年，住院后10天感染已控制，虽持续使用利尿药，右心衰竭症状无改

善，应选择的治疗是

A.不用强心剂

B.使用毒毛花昔K常规量

C.使用毛花昔C常规量

D.使用毒毛花昔K常规负荷量的4/5

E.使用毛花昔C常规负荷量的1/2

『正确答案』E

血管扩张药

血管扩张药可减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力，对部分顽固性心力衰竭有一

定效果。

顽固性

慎用镇静药

慢性肺源性心脏病急性加重期患者应慎重使用的药物是

A.抗生素

B.祛痰药

C.解痉平喘药

D.呼吸兴奋剂

E.镇静剂

『正确答案』E

评：镇静药抑制呼吸

治疗酸碱平衡紊乱

以呼酸为主

改善通气最重要，-一般通气改善可恢复正常

慎补碱

当pH<7.20使用5%碳酸氢钠

补碱要看7.2

59岁，女，肺源性心脏病，呼吸衰竭，心率154次/分，有多发房性早搏，血气分析，PaO255mmHg,

PaCO275mmHg,pH7.19,最重要纠正心律失常的措施是

A.普蔡洛尔

B.维拉帕米

C.胺碘酮

D.毛花昔丙

E.5%碳酸氢钠

r正确答案』E

男性，67岁。肺源性心脏病急性加重期患者。血气分析：pH7.25,PaC0270nunHg,HC03-30nunol/L；对

其酸碱失衡的治疗措施应为

A.静脉滴注5%碳酸氢钠

B.静脉滴注盐酸精氨酸

C.给予利尿剂

D.补充氯化钾

E.改善通气功能

『正确答案』E

小结：肺心病用药注意点

1.强调改善呼吸，控制感染。（两大基石）

2.抗感染：阳性菌一院外感染；阴性一院内

3.氧：低流量

4.心衰用药

利尿:小弱

扩血管：在顽固心衰时使用小量，谨慎

强心：用量小。

支气管哮喘

病因

遗传

多基因遗传，患者个体过敏体质

环境

吸入物；感染；食物

药物；气候变化

运动；妊娠

发病机制

①免疫-炎症机制

②气道反应性增高

③神经因素

迟发型哮喘反应（LAR）吸入变应原6h后发生；持续时间长，可数天：临床症状重，肺功能损害严重

而持久。

迟，重

速发型哮喘反应（IAR）与吸入变应原同时发生，15〜30min达高峰，2h逐渐恢复正常。

早，轻

气道高反应性：过度反应

AHR常有家族倾向

神经机制

胆碱能神经

肾上腺素能神经

扩张支气管需要

1.抑制副交感（抗胆碱）

2.激动交感（口受体）

Bz肾上腺素受体激动剂：沙丁胺醉

抗胆碱药：异丙托澳钱

临床表现

症状

①发作性

②伴有哮鸣音

③呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽

症状特点

①常在夜间及凌晨发作和加重。

②年龄较小发病。季节

③咳嗽变异型哮喘，运动性哮喘

月黑雁飞高,

单于夜遁逃;

欲将轻骑逐,

大雪满弓刀。

【例题】关于支气管哮喘症状，下述哪项不正确

A.发作性伴有哮鸣音的呼吸困难

B.发作性胸闷和咳嗽

C.有时咳嗽可为唯一症状

D.咳大量黏性脓痰

E.在夜间及凌晨发作和加重是其特征之一

『正确答案』D

体征

发作时胸部叩诊呈过清音。可闻及广泛的哮鸣音，呼气延长。

重度哮喘发作时，哮鸣音也可消失，被称为寂静胸，常提示病情危重。同时还可出现心率增快、奇脉、

胸腹矛盾运动和发绢。

重症死寂

【例题】支气管哮喘病情危重的表现是

A.两肺密布湿性啰音

B.两肺听不到哮鸣音

C.干、湿啰音同时存在

D.两肺可听到支气管呼吸音

E.两肺语颤增强

［正确答案』B

辅助检查

血液常规检查

(1)发作时：可有嗜酸性粒细胞增高

(2)并发感染：可有白细胞数计数增高，分类中性粒细胞比例增高。

痰液检查，可见较多嗜酸性粒细胞。

呼吸功能检查发作性+除RV、TLC均低

发作时呈阻塞性通气功能障碍

降低的指标：一秒钟用力呼气量(FEV。、一秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值(FEV./FVC%),最

大呼气中期流速(MMEF)以及最大呼气流量(PEF),用力肺活量(FVC)

升高的指标：残气量(RV)增加、功能残气量(FRV)增加，残气占肺总量(RV/TLC)百分比增高。

缓解期上述指标可逐渐恢复

高啊！

支气管激发试验

・适用患者：

①不典型哮喘；

②正常预计值的70%以上（较轻患者）

•目的：诊断测定气道反应性。

•试剂：吸入激发剂为乙酰甲胆碱。

•阳性：FE%下降》20%。

通过吸入药物的累积计量和浓度做定量判断

刺激

不典型

较轻

反应性

【例题】患者，40岁，1年前迁入新居后常出现夜间干咳，上班后较轻，近1个月咳嗽症状明显时偶

感喘憋。胸片阴性。为明确诊断，应首先行哪项检查

A.纤维支气管镜检查

B.心脏负荷试验

C.支气管激发试验

D.外周血嗜酸性粒细胞计数

E.胸部CT检查

『正确答案』C

【例题】支气管激发试验不正确的是

A.测定气道反应性

B.一般适用于通气功能在正常预计值的70%以上的患者

C.FEV,下降》20%,可诊断为激发试验阳性

D.通过吸入药物的累积计量和浓度做定量判断

E.常用吸入剂为生理盐水

『正确答案』E

支气管舒张试验辨别，可逆性

・目的：测定气道气流受限的可逆性。（鉴别COPD）

•成剂：吸入型的支气管舒张药有沙丁胺醇、特布他林等。

•阳性:较用药前增加》前%,且其绝对值增2200ml

碎!支气管静嘴患者鼬眩气管

小结：两个试验重要考点

目的吸入试剂阳性指标

可逆性

支气管舒张试验沙丁胺醇FE%较用药前增加》12%,且其绝对值增2200ml

鉴别COPD

气道反应性

支气管激发试验乙酰甲胆碱FEVi下降》20%。

诊断不典型哮喘

【例题】支气管舒张实验，不正确的是

A.测定气道可逆性

B.常用吸入性的沙丁胺醇

C.阳性为PEF较治疗前212%

D.阳性为FE%较用药前增加12%或以上

E.阳性为FE%绝对值较用药前增加200ml或以上

『正确答案JC

评：FE%在COPD及哮喘的肺功能检查中最为重要

PEF（呼气峰流速值）及其变异率测定

昼夜（或凌晨与下午）PEF变异率220%,符合气道气流受限可逆性改变的特点。

噂・血气分析铁式图

FfifiJR

【例题】支气管哮喘病人急性发作，PaC02逐渐增高表示

A.没有临床意义

B.病情好转

C.病情严重

D.发作早期

E.有心血管并发症

r正确答案』c

支气管哮喘的分期及控制水平分级

分为急性发作期、非急性发作期（慢性持续期）

哮喘急性发作时严重程度的评估分为轻度、中度、重度和危重4级。

哮喘急性发作时病情严重程度的分级

临床特点轻度中度

气短步行、上楼时稍事活动

体位可平卧喜坐位

讲话方式连续成句单词

精神状态可有焦虑尚安静时有焦虑或烦燥

出汗常无有

呼吸频率轻度增加增加

辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有

哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫

脉率<100次/min100-120次

奇脉无，VlOmmllg可有

使用激动剂后PEF预计值>80%60%〜80%

临床特点甫度危重

气短休息时不能讲话

体位端坐呼吸嗜睡或意识模糊

讲话方式单字

精神状态常有焦虑、烦躁

出汗大汗淋漓胸腹矛盾运动

呼吸频率常>30次/min减弱、乃到无

辅助呼吸肌活动及三凹征常有脉率不规则

哮鸣音响亮、弥漫无

脉率>120次/min

奇脉常有

使用B2激动剂后PEF预计值<60%

临床特点轻度中度重度危重

PaO2（吸空气）

PaCO正常260mmHg<60mmHg

2更高

<45mmHgW45mmHg>45mmHg

降低

SaO2（吸空气）>95%91%~95%^90%

pH

学习方法

•掌握趋势

■掌握关键词

掌蹴势

ma

pH

说话

危重地标词

1.脉搏减弱至消失，奇脉消失

2.神智消失

3.不能言语

4.哮鸣音消失

5.胸腹反常运动

6.PC02明显增高

消失+碳高+反常运动

几个关键词

1.脉搏:100—120

2.奇脉：无一-可有一-常有

3.烦躁：无一一时有一-常有

4.讲话：成句一常有中断/单词一单字

做题方法小结：

1.先看是不是危重

①消失：奇脉，哮鸣音，神智，语言;

卷）PaCO?多

2.轻中重度分辨

100—120；

句一词一字；

奇脉/烦躁:无一少一多

【例题】男，32岁，哮喘病史，15天来发作喘憋，使用吸入万托林（以激动剂）不能缓解来院，查体:

烦躁，对话常有中断，双肺哮鸣音，PaCO232nlmHg,心率110次/分，偶有奇脉，目前诊断

A.哮喘急性发作期轻度

B.哮喘急性发作期中度

C.哮喘急性发作期重度

I）.哮喘急性发作期危重

E.哮喘慢性持续期

『正确答案』B

100—120；

句一词一字；

奇脉/烦躁:无一少一多

【例题】男，32岁，哮喘病史，15天来发作喘憋，使用吸入万托林2激动剂）不能缓解来院，查体:

烦躁，对话成单字说出，双肺哮鸣音，PaCO265mmHg,心率130次/分，多有奇脉，目前诊断

A.哮喘急性发作期轻度

B.哮喘急性发作期中度

C.哮喘急性发作期重度

D.哮喘急性发作期危重

E.哮喘慢性持续期

『正确答案』C

100—120；

句一词一字；

奇脉/烦躁:无一少一多

左心衰鉴别关键词

1.年龄大，心脏病基础（高血压，冠心病，糖尿病）

2.湿啰音为主，粉红色泡沫痰，奔马律

3.胸片心影大，BNP

哮喘诊断的标词

1.年龄小，发作性，哮鸣音，呼气困难，夜间清晨，季节

2.嗜酸多，变应原，X线缓解期无异常

3.激发、舒张试验，昼夜变异率

【例题】男性，65岁，突然呼吸困难、喘息、咳嗽，听诊双肺哮鸣音及湿啰音，心电图示左心室心肌

肥厚劳损，应首先考虑下列哪一诊断

A.支气管哮喘

B.过敏性肺炎

C.慢性支气管炎急性加重期

D.急性左心衰竭

E.支气管肺癌合并感染

『正确答案』D

上气道阻塞：可见于中央型肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎等气道疾病和异物气管吸入，可

出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难（吸气困难）

变态反应性肺浸润：寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等接触史

胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发，肺组织活检也有助于

鉴别。

过敏性肺炎

x线：此起彼伏

哮喘防治药物

治标：支气管舒张剂02受体激动剂、胆碱能受体阻滞剂、氨茶碱

缓解

治本：抗气道炎症的药物，糖皮质激素

控制

一、支气管舒张药

缓解哮喘症状

①B2肾上腺素受体激动剂

短效82受体激动剂有沙丁胺醇、特布他林长效有福莫特罗、沙美特罗及丙卡特罗

用药方法

可采用吸入法，包括定量气雾剂（MDI）吸入、干粉吸入、持续雾化吸入等，也可采用口服或静脉注射,

其中吸入法作为首选。

②抗胆碱药：

异丙托澳胺，为吸入抗胆碱药，降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用，并有减少痰液分泌的作用。

代表药：异丙托浪钱；嘎托溟钱

托塔李天王一身是胆

③茶碱类药

气道作用+心脏作用

拮抗腺昔引起的支气管痉挛，强心、利尿、扩张冠状动脉

献茶

茶碱

拮抗腺昔

主要不良反应：

胃肠道-恶心、呕吐

心血管-心动过速、心律失常、血压下降

神经-严重者抽搐乃至死亡；

在用药中监测血浆茶碱浓度

其安全有效浓度为6〜15Pg/ml

【例题】氨茶碱治疗支气管哮喘，即能使其发挥最好疗效，又不致产生毒性反应的最有效的方法是

A.缓慢静脉注射

B.缓慢静脉滴注

C.口服

D.与异丙托漠铁合用

E.血浆药物浓度监测

r正确答案』E

二、抗炎药

糖皮质激素（控制支气管哮喘发作最重要的措施）糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物。给

药途径包括吸入、口服和静脉应用等

吸入给药：（最常用方法）

小结：激素的两个考点

1.最有效抗炎

2.最能控制症状

炎症细胞通过炎症介质介导的作用

Aft

一

|激索］

自

，■昔

【例题】控制支气管哮喘发作最重要的措施是规律使用

A.吸入糖皮质激素

B.口服糖皮质激素

C.长效82受体激动剂

D.短效B2受体激动剂

E.抗组胺药物

『正确答案』A

【例题】消除支气管哮喘气道炎症最有效的药物是

A.糖皮质激素

B.抗生素

C.抗组胺药

D.6z受体激动剂

E.色甘酸钠

『正确答案』A

白三烯调节剂

提高激素疗效

包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂

半胱氨酰白三烯受体拮抗剂：

可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化

作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素

本品可减少激素的剂量，提高激素疗效

其他治疗哮喘药物

1.色甘酸钠预防用药

2.抗组胺药物

3.可能减少口服激素剂量的药物

4.变应原特异性免疫疗法（SIT）

5.中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药

【例题】用于预防过敏性支气管哮喘发作的药物是

A.特布他林

B.氨茶碱

C.色甘酸二钠

D.异丙基肾上腺素

E.麻黄碱

［正确答案』C

药物考点小结

代表药物特点

M受体短效：沙丁胺醇

激动呼吸道5受体

激动剂长效：沙美特罗

降低迷走神经兴奋性

抗胆碱药异丙托澳镂

（抗胆碱能）

茶碱氨茶碱拮抗腺首引起的支气管痉挛（强调监测血药浓度）

抑制炎性细胞介质释放

糖皮质激素布地奈德

（两个最：最有效控制症状+最能抗炎）

A.肾上腺皮质激素

B.异丙托溪镀

C.沙美特罗

D.氨茶碱

E.沙丁胺醇

1.控制气道炎症反应

『正确答案』A

2.长效以受体激动剂

f正确答案』C

3.茶碱类

『正确答案』D

4.抗胆碱能类

f正确答案』B

急性发作期治疗

急性发作期分度治疗

严重程度治疗

吸入糖皮质激素（200-500ygBDP/d）；

间断吸入短效受体激动剂（有症状）：

轻度

间断加用口服B2受体激动剂控释片或茶碱控释片（200mg/d）,或加用抗胆碱药吸

入

吸入糖皮质激素（500-1000ugBDP/d）；

中度规则吸入B2受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效B2受体激动剂；

加用口服白三烯调节剂，或口服糖皮质激素（＜60mg/d）,或加用氨茶碱静脉注射

重度至危重持续雾化吸入B2受体激动剂，或联合抗胆碱药吸入；

度加用静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇，加用口服白三烯调节剂；

静脉滴注糖皮质激素3〜5天改为口服；

必要时机械通气

小结：急性发作治疗考核要点

糖皮质激素与B2受体激动剂——定用

重至危重--全用

药物控制不佳，危重时用机械通气

3中度

记忆：中规中矩

关于62受体激动剂使用

M~»»—mt

会度中度

关于激素

1.用量逐级加大（中度:500-1000ug）

2.重度时使用静脉

急性发作期用药做题方法小结：

1.哮喘先选择有32和激素的选项

2.根据严重分度选药

02：中规中矩；

激素：500~1000；重度激素用静脉

【例题】男，32岁，哮喘病史，15天来发作喘憋，使用吸入万托林（M激动剂）不能缓解来院，查体:

烦躁，对话常有中断，双肺哮鸣音，PaCO232mmHg,心率110次/分，偶有奇脉，诊断

A.哮喘急性发作期轻度

B.哮喘急性发作期中度

C.哮喘急性发作期重度

D.哮喘急性发作期危重

E.哮喘慢性持续期

「正确答案」B

【例题】男，32岁，哮喘病史，15天来发作喘憋，使用吸入万托林（以激动剂）不能缓解来院，查体:

烦躁，对话常有中断，双肺哮鸣音，PaCO232mmiIg,心率110次/分，偶有奇脉，目前治疗

A.持续雾化吸入B2激动剂+静脉氨茶碱+静脉注射糖皮质激素

B.间断吸入B2激动剂+糖皮质激素200ug/d

C.规则吸入B2激动剂+糖皮质激素200ug/d

D.规则吸入P2激动剂+糖皮质激素800ug/d

E.静脉使用P2激动剂+静脉注射糖皮质激素

『正确答案』D

【例题】女，35岁。支气管哮喘重度发作2天，使用氨茶碱、沙丁胺醇、大剂量激素治疗无效。体检:

呼吸浅快，口唇发绢，神志不清,双肺呼吸音较弱，血气分析：Pa0250mmIIg,PaC0270mmHg。进一步救治

措施应为

A.静脉推注甲泼尼龙

B.给予高浓度吸氧

C.静脉滴注5%碳酸氢钠

D.联合应用抗生素静脉滴注

E.气管插管，机械通气

『正确答案』E

支气管扩张

支气管扩张

病因

主要病因是支气管-肺组织感染和支气管阻塞

病因：支气管一肺组织感染

婴幼儿麻疹、百日咳、支气管肺炎等感染，是支气管一肺组织感染和阻塞所致的支扩最常见原因。

婴幼儿麻疹、百日咳、支气管肺炎等感染

感染细菌：

厌氧菌--臭

铜绿假单胞一-多见

记忆：阔气地主，一身铜臭

反复感染的支气管扩张患者，在抗感染治疗时应覆盖的病原是

A.军团菌

B.金黄色葡萄球菌

C.肺炎球菌

D.白色念珠菌

E.铜绿假单胞菌

『正确答案』E

病理

分类：柱状扩张与囊状扩张

好发部位：左下叶和舌叶

考点：

好发左下叶

继发于支气管肺组织炎性病变的支气管扩张多见于

A.右肺下叶

B.左肺下叶

C.右肺中叶

D.左肺上叶

E.右肺上叶

『正确答案』B

临床表现

①慢性咳嗽、大量浓痰

上层泡沫，下悬脓性成分；痰多分层

中层浑浊黏液；

下层为坏死组织沉淀物。

轻度＜10ml/d；中度10〜150ml/d；重度＞150ml/d

②反复咯血

干性支气管扩张

1.只有咯血，没有痰

2.位于上叶（引流好）

记忆点：干，无痰

部位对比

一般支扩好发部位

左，下

干性支扩好发

上

引流好

干性支气管扩张是指

A.反复咯血、无咳嗽、咳痰,其发生部位引流不畅

B.反复咯血、无咳嗽、咳痰,其发生部位引流良好

C.反复痰中带血，但痰极少,其发生部位引流良好

D.反复咳嗽、咳大量脓血痰，其发生部位多位于下叶

E.反复咯血、干咳，其发生部位多位于右下基底段

『正确答案』B

症状：

③反复肺部感染：部位相对较固定。

④慢性感染中毒症状：发热，消瘦，贫血

体征

局限性粗湿啰音

可在下胸部、背部闻及固定而持久的局限性粗湿啰音。

最有意义的体征

下胸部背部+固定局限

支气管扩张最有意义的体征是

A.贫血貌

B.杵状指

C.发组

D.固定吸气性哮鸣音

E.局限性固定持久湿啰音

『正确答案』E

杵状指（趾）

部分慢性患者伴有杵状指（趾）

辅助检查

影像学：

①胸部X线片支气管柱状扩张典型的表现是轨道征，为增厚的支气管壁影。囊状扩张特征性改变为卷

发样阴影，表现为粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影。

②胸部CT

可显示管壁增厚的柱状扩张或成串成簇的囊状改变。高分辨CT（HRCT）（可确诊）

治疗

控制感染

轻症

可选用口服阿莫西林，或第一、二代头抱菌素。

重症

假单胞菌属细菌感染者，须选用抗假单胞菌抗生素，常需静脉用药，如头抱他呢、头抱毗后和亚胺培

南等。

厌氧菌混合感染，加用甲硝喋或替硝唾，或克林霉素。

清除痰液

L体位引流一原则（健侧卧位）

病变部位在上

2.祛痰药一浪己新盐酸氨澳索

3.支气管舒张药

4.纤维支气管镜吸痰冲洗注药

健侧卧位--引流排痰（肺脓肿，支扩）

病变部位在上

肺炎

肺炎

抗生素与细菌

球菌一阳性菌

①首选青霉素

②特殊类型：金葡菌中MRSA-―用万古霉素

杆菌-一阴性菌

①头抱二三代

②氨基糖或类

支原体

①首选大环内酯（红霉素）

阳性球菌治疗

谐音记忆：请求

谐音记忆：MR.万一万先生

青霉素：一般球菌

万古霉素：MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）

支原体，衣原体治疗

谐音记忆：大力支援红军

大环内酯类（红霉素）：衣原体、支原体、军团菌

阴性杆菌治疗

常用氨基糖贰类；头也

道声早安，吃个面包干面包

氨基糖成类要点小结

L主要用于阴性杆菌。

2.包括链霉素、庆大霉素、卡那霉素、西索米星以及人工半合成的妥布霉素、阿米卡星、奈替米星等。

3.与头抱连用增强效果。

圣、泉**如・

【例题】肺炎球菌肺炎治疗的首选抗生素是

A.红霉素

B.庆大霉素

C.氧氟沙星

D.青霉素G

E.林可霉素

『正确答案』D

谐音记忆：请求

【例题】对MRSA引起的肺炎,首选抗生素是

A.青霉素G

B.头抱噪咻

C.苯噗西林

1).万古霉素

E.头抱吠辛

『正确答案』D

谐音记忆：MR.万一-万先生

【例题】首选大环内酯类抗生素治疗的是

A.干酪性肺炎

B.肺炎球菌肺炎

C.葡萄球菌肺炎

D.肺炎支原体肺炎

E.克雷伯杆菌肺炎

『正确答案』D

谐音记忆：大力支援红军

【例题】绿脓杆菌用何种抗生素

A.青霉素G

B.红霉素

C.苯哩西林

D.万古霉素

E.头抱哌酮+奈替米星

『正确答案』E

谐音记忆：道声早安，吃个干面包

地点分类

（一）社区获得性肺炎

是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内

发病的肺炎。

特点：

阳性球菌为主

肺炎球菌最多见

院外感染（二）医院获得性肺炎

特点：多继发于各种原发疾病的危重情况。

有感染高危因素（有基础病、前期使用过抗生素，住院时间长）患者为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞

菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等。

解剖分类

（―）大叶性（肺泡性）肺炎

（二）小叶性（支气管）肺炎

（三）间质性肺炎

（-）大叶性（肺泡性）肺炎

病理改变：

典型表现：肺实变征Cohn孔肺段、肺叶实变

致病菌：肺炎球菌

大叶性肺炎

（-）小叶性（支气管）肺炎

病理改变：细支气管、终末细支气管及肺泡炎症。

临床表现：无实变体征

X线：沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影

致病菌：葡萄球菌、军团菌、病毒