普外科完整病例

姓名：彭富忠

病

历记录第（）页入院录（一

住院号1102264姓名：彭富忠性别：男年龄：55婚姻：已婚入院时间：年3月810:30病史陈述者：患者及家属

出生地：湖南茶陵民族：汉族职业：农民住址：腰陂镇东南村记录日期：2011年3月8入院方式：车送入院主诉：发作性右上腹疼痛年，寒战、高热伴皮肤黄染1天。现病史：患者自诉于年前无明显诱因开始出现右上腹疼痛，为阵发性的绞痛，疼痛可呈右肩部放射，伴恶心、呕吐，尤以进食油腻后易发生。曾于当地医（具体不详就诊经B超检查为“胆囊结石”予以相关对症排石处理具体诊疗计划和用药情况不详)后，症状好转。近半年来腹痛发作频繁，伴寒战，发热（自测体温最高可大）及可疑黄疸。一直于家中自服抗生素（具体药名不详处理症状似有所减缓昨日夜间上腹部疼痛再次发作同时伴寒战、高热晨起发现皮肤巩膜黄染自觉难忍平车急诊入院急查BP82/60mmhg,血常规：HB156g/L、WBC29.8X109/L.直接胆红素μmol/L,疑诊为“感染性休克”收入我科进一步治疗。自起病以来，无意识障碍等不适，食纳精神差，大小便一般。既往史：否认心脏、肝肾疾患史，无“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史、手术史及输血史，否认药食过敏史，预防接种史不详。系统回顾呼吸系统：无慢性咳嗽，咯血史，无呼吸困难，发绀史，无肺结核接触史。循环系统：无心悸，胸闷，胸痛史，无浮肿，昏厥史。消化系统：无反酸嗳气，无慢性腹痛腹泻，余见现病史。泌尿生殖系统：无尿频，尿急，尿痛史，无腰背酸胀史。造血系统：无头昏，乏力史，无皮下出血，鼻炄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。内分泌系统及代谢：无烦渴，多饮，多食，多尿史，无食欲异常史。神经系统：无头痛，昏厥，瘫痪史，无抽搐，痉挛史。

姓名：彭富忠

茶陵县人医院病历记第（）页入院录（二

住院号1102264精神系统：无幻觉，定向力障碍，情绪异常史。肌肉骨骼系统无关节肿胀史无肌肉萎缩肢体麻木史无骨折脱臼史。余见现病史。个人史：出生本地，小学毕业后一直于家中务农，未曾到外地久居，否认血吸虫疫水和毒物接触史，长期大量吸烟史。无酗酒及冶游性病史。婚育史：21岁结婚，育有2女.妻女均体健。家族史：未询及特殊遗传家族史及类似的疾病史。体格检查T40.0°CP106次/分R26次/分BP82/60mmhg一般情况神志欠清烦躁不安发育正常营养良好慢性病容气促貌，半卧位，查体配合。皮肤黏膜：皮肤黄染，未见皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。淋巴结：颏下，颌下，颈部，锁骨上，腋窝，腹股沟淋巴结无肿大。头部及器官头颅：无畸形，头发浓密，分布均匀。眼：无倒睫，无脱眉，睑结膜无充血，巩膜黄染，眼球无突出，运动自如，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳：听力正常，外耳道无分泌物，耳廓，乳突无压痛。鼻：通畅，鼻中隔无偏曲，鼻窦区无压痛，无流涕，出血。口腔唇发绀无龋齿义齿缺齿牙龈无红肿舌苔薄白，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈部：双侧对称，无颈项强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓无畸形，乳房两侧对称，腹式呼吸为主，呼吸节律规整。肺脏视诊：呼吸运动两侧对等。触诊：两侧呼吸动度均等，语颤无增强，无胸膜摩擦感。叩诊：呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间，左侧肩胛线第十肋间，移动度3cm。听诊：两肺呼吸音清晰，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线0.5cm。搏

姓名：富忠动范围直径约1cm。

茶陵县人医院病历记第（）页入院录（三

住院号1102264触诊：心尖搏动位置同上。心尖部无震颤，摩擦感，抬举样搏动。叩诊：心界不大。心脏相对浊音界如下：右侧（）

肋间

左侧（cm）2.5I32.5II43IV7V8.5锁骨中线距前正中线9cm。听诊：心率106次|分，心律齐，第一心音无增强，各瓣膜区未闻及病理性杂音和心包摩擦音。桡动脉搏动有力节律整齐奇脉或脉搏短促水冲脉血管弹性正常，脉率106次|分。周围血管征：无毛细血管搏动和枪击音。腹部情况见专科检查。肛门及生殖器：无肛裂，痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。阴毛分布正常。四肢，脊柱：无畸形，活动自如，关节无红肿，下肢无可凹性水肿。神经系统：皮肤划纹征阴性。生理反射存在，未引出病理反射。专科检查视诊：腹部无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。触诊：腹稍胀，右上腹及剑突下压痛，轻度肌紧张及反跳痛，右肋缘下触及囊性包块。Murphy征（+），无液波震颤。叩诊：移动性浊音阴性，肝浊音界存在，双肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音次|分，无血管杂音。实验室及器械检查2010-3-5本院血常规：HB156g/LWBC29.8X109/L.2010-3-5本院总胆红素31μmol/L,直接胆红素μmol/L病历摘要

姓名：彭富忠

茶陵县人医院病历记第（）页入院录（四

住院号1102264患者彭福忠，老年男性，岁，农民。因发作性右上腹疼痛12，寒战、高热伴皮肤黄染1天入院。查体：T40.0°CP106次/分R26次分BP82/60mmhg,神志欠清烦躁不安慢性病容气促貌皮肤巩膜黄染腹稍胀，右上腹及剑突下压痛，轻度肌紧张及反跳痛，右肋缘下触及囊性包块。征（+），移动性浊音阴性，肝浊