人工气道集束化护理新

概念一：人工气道人工气道是指将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建立的气体通道。目前一页\总数五十一页\编于二十二点目前二页\总数五十一页\编于二十二点目前三页\总数五十一页\编于二十二点目前四页\总数五十一页\编于二十二点目前五页\总数五十一页\编于二十二点概念二：集束化护理

集束化护理是指运用循证护理将目前已证实有效的一组护理干预措施集合在一起，使病人在住院期间得到最好护理的方法。目前六页\总数五十一页\编于二十二点人工气道固定气囊管理气道湿化分泌物吸引预防肺内感染预防非计划性拔管包括哪些内容？目前七页\总数五十一页\编于二十二点经口气管插管的固定常用方法：胶布固定法

内容1：人工气道气道固定

目前八页\总数五十一页\编于二十二点

二人操作，先从门齿测量插管外露长度并做标记先将插管与牙垫固定一起两条1.5cm宽约30cm长的胶布分别交叉固定在患者面颊部（皮肤保护膜）固定方法目前九页\总数五十一页\编于二十二点！注意事项操作前测量气囊压力操作前后检查导管深度和外露长度躁动者给予适当约束或应用镇静剂更换固定部位，避免局部皮肤损伤，采取皮肤保护措施调整呼吸机管路的长度和位置，保持头颈部与气管导管活动的一致性目前十页\总数五十一页\编于二十二点特别提醒

!评估插管深度、记录

!胶布浸湿情况存在

!口腔护理、更换固定时2人操作（防止套管脱出）目前十一页\总数五十一页\编于二十二点themegalleryCompanyLogo气囊管理气囊压力监测时机及方法？气囊压力过高过低引起的并发症？理想的气囊压力及影响因素？人工气道气囊的作用？内容2：气囊管理目前十二页\总数五十一页\编于二十二点1、气囊的作用

密闭固定气道保证潮气量的供给防止口腔和胃内容物的误吸目前十三页\总数五十一页\编于二十二点

高容低压气囊

低容高压气囊(highpressurelowvolumecuffs)(largevolumelowpressurecuff)目前十四页\总数五十一页\编于二十二点目前十五页\总数五十一页\编于二十二点理想的气囊压力（25cmH2O左右）阻断漏气防止压迫性损伤2006年机械通气临床应用指南指出高容低压气囊压力在25～30cmH2O时既可有效封闭气道，又不高于气管黏膜毛细血管灌注压，可预防气道黏膜缺血性损伤和气管食管瘘，以及拔管后气管狭窄等并发症气囊压力应<25cmH2O或保持在才能将气管黏膜的压力性损伤减小到最低范围2、理想的气囊压力目前十六页\总数五十一页\编于二十二点压力过高并发症：气管粘膜缺血性损伤甚至坏死气管狭窄、穿孔，发生气管食管瘘3、气囊压力过高或过低的并发症目前十七页\总数五十一页\编于二十二点正常气管粘膜气管粘膜溃疡目前十八页\总数五十一页\编于二十二点气管食管瘘(tracheoesophagealfistula,TEF)的表现：进食呛咳剧烈胸痛呼吸困难肺部感染吸痰吸出鼻饲样物质气管后壁的膜性结构缺少前侧壁软骨结构的支撑，压迫后易出现黏膜损伤，发生人工气道最严重的并发症——气管食管瘘目前十九页\总数五十一页\编于二十二点3、气囊压力过高或过低的并发症压力过低：误吸，引起吸入性肺炎气囊压力＜20cmH2O时，呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率显著增高气道漏气,潮气量损失目前二十页\总数五十一页\编于二十二点时机：常规至少每四小时测量并校正一次进食前监测气囊压力方法：手捏气囊感觉法最小闭合技术气囊压力表（科学）4、气囊监测的时机与方法目前二十一页\总数五十一页\编于二十二点

气囊监测注意事项定时监测气囊压力气囊充气要缓慢对于低血压或休克病人则应该相应减少气囊压力，保证局部组织血供病人咳嗽时、气道痉挛时不要测压反复吸痰后应测压目前二十二页\总数五十一页\编于二十二点

内容3：人工气道湿化痰液稀薄吸不净痰液粘稠吸不出怎么办？目前二十三页\总数五十一页\编于二十二点保持呼吸道的湿度和温度稀释呼吸道分泌物，易于吸引人工气道湿化的目的目前二十四页\总数五十一页\编于二十二点湿化方法加热湿化器雾化吸入气道内滴入人工鼻目前二十五页\总数五十一页\编于二十二点温度设置

32-37℃（以维持支气管纤毛运动的最佳状态）相对湿度

95%-100%湿化液无菌蒸馏水或无菌注射用水湿化量24小时不少于250ml1、加热湿化器目前二十六页\总数五十一页\编于二十二点使用加热湿化器的注意事项患者吸入气体温度不能超过40度湿化罐内及时加水，加至湿化罐上标刻线上下目前二十七页\总数五十一页\编于二十二点方法：适时滴入、持续气道滴入湿化液：0.45%氯化钠、2%碳酸氢钠时机：在吸痰前抽吸2—5ml液体，于病人吸气时注入气道2、气管内滴入目前二十八页\总数五十一页\编于二十二点2%碳酸氢钠pH为8.0，渗透压相当于3.2%NaCl溶液，为高渗液，高渗液可增加气道内水分，从而稀释痰液，同时对水肿的气道壁亦有一定的脱水收敛作用。碳酸氢钠为碱式盐，有侵蚀作用，可软化溶解痰痂1.25%碳酸氢钠具有皂化功能目前二十九页\总数五十一页\编于二十二点输液管滴入法：与静脉输液大致相同，气管插管患者置入长度约15-18cm，气管切开患者置入长度约5-8cm，并用胶布将其固定，以0.2-0.4ml/min的速度持续滴入湿化液微量泵推注法：痰量少且稀薄的患者，速度可调至4-8ml/h；对于痰量多且稠的患者速度为8-20ml/h根据痰液黏稠度决定滴速和湿化量，湿化液总量为200-300ｍL/d目前三十页\总数五十一页\编于二十二点3、人工鼻人工鼻又称温-湿交换过滤器，是由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的过滤装置。它模拟人体解剖湿化系统的机制，将呼出气体中的热和水汽收集并保留下来，吸气时气体经过人工鼻，以温热、湿化的状态带入气道内，保证气道获得有效、适当的湿化目前三十一页\总数五十一页\编于二十二点人工鼻更换国内的大多数文献建议应24h及时更换国外文献报道，人工鼻24h与每周更换在湿化效果、呼吸机相关性肺炎的发生率、痰痂发生率、通气时间、ICU住院时间等方面无差异目前三十二页\总数五十一页\编于二十二点湿化效果分泌物吸引管病人湿化满意稀薄顺利通过安静，呼吸道通畅湿化不足粘稠吸引困难呼吸困难，紫绀加重湿化过度过分稀薄频繁吸引痰鸣音增加，紫绀加重人工气道湿化的标准目前三十三页\总数五十一页\编于二十二点注意事项保证呼吸机湿化装置温度在合适范围内;及时倾倒管道内积水;定期更换人工鼻，若被痰液污染随时更换;气道分泌物多且粘稠、脱水、低温或肺部疾病引起的分泌物潴留患者应慎用人工鼻；不建议常规使用气道内滴注湿化液;目前三十四页\总数五十一页\编于二十二点

吸痰的意义

*清除大气道分泌物，防止分泌物坠积*保持呼吸道通畅，减少小气道阻力

*防止分泌物干结、脱落而阻塞气道*留取痰标本，有利于痰液性质的观察和细菌培养的准确性

内容4：分泌物吸引目前三十五页\总数五十一页\编于二十二点患者出现咳嗽有痰、痰鸣音、气道压力上升、气道压力报警、血氧饱和度(SpO2)下降、改变体位、雾化治疗、更换呼吸机管道、调节呼吸机参数、鼻饲前吸痰时机掌握了吗？适时吸痰

目前三十六页\总数五十一页\编于二十二点吸痰压力机械通气病人护理中，安全有效吸痰的

负压范围是16-40kpa美国呼吸治疗协会2004年临床实践指南,

提到成人适合的负压范围是13.3kPa-20.0kPa目前三十七页\总数五十一页\编于二十二点吸痰用物准备

负压吸引装置一次性吸痰管(内置无菌手套)生理盐水（吸痰管外径不超过气管插管或气管切开套管内径的1/2，有利于空气进入肺内，预防过度负压导致的肺不张）目前三十八页\总数五十一页\编于二十二点吸痰注意事项*吸痰前后应吸入100%氧气2－3分钟，可避免发生低氧血症*每次吸痰要小于15s*不可在气管内反复上下抽吸，以免损伤气管黏膜*吸痰时坚持由内向外的原则,先吸气管内分泌物,然后再吸鼻、口腔内的分泌物目前三十九页\总数五十一页\编于二十二点*吸痰时应严格无菌操作*痰管一次性使用*痰液粘稠时，在吸痰前给2%碳酸氢钠2－5ml滴注，待几次通气后立即吸痰吸痰管插入气道深度目前四十页\总数五十一页\编于二十二点内容5：预防肺部感染呼吸机相关性肺炎（VAP）

美国全国医院感染监测(NNIS)系统对VAP定义为:患者经气管切开或是气管插管接受支持或控制通气,通气时间48h以上或停止机械通气或去除人工气道48h之内出现的肺炎。目前四十一页\总数五十一页\编于二十二点常见危险因素老年高龄应用抗菌药物口咽部定植细菌下移雾化器、储水罐污染目前四十二页\总数五十一页\编于二十二点预防感染洗手（预防感染最简单有效）口腔护理正确的吸痰技术呼吸环路管理以7d更换1次为宜

胃肠营养及管理半坐卧位30-45度监测感染

目前四十三页\总数五十一页\编于二十二点内容6：预防非计划性拔管非计划性拔管（UEX）是指插管意外脱落或未经医护人员同意,患者将插管拔除,也包括医护人员操作不当所致拔管。是ICU中常见的问题之一。目前四十四页\总数五十一页\编于二十二点UEX发生的时间分布特点*夜间发生率高于白天*睡眠状态无意识拔管*术后麻醉初醒状态和术后夜间4h内*气管插管48h之内目前四十五页\总数五十一页\编于二十二点UEX危险因素

未用镇静剂插管方式经口插管未采用适当有效的约束缺乏有力固定病人烦躁或意识不清而自主拔管护理中人为的牵拉或呼吸机管道牵拉气管切开导管过短等目前四十六页\总数五十一页\编于二十二点UEX危害

损伤再插管困难再感染延长住院天数增加患者花费导致死亡目前四十七页\总数五十一页\编于二十二点预防UEX的措施

1.正确固定气管插管和气管切开导管，每班检查并及时更换固定用胶布和固定带2.保持病人脸部的清洁3.每日检查气管插管的深度4.对于烦躁和意识不清的