社会医疗保险的改革与发展趋势

社会医疗保险的改革与发展趋势第1页/共118页2023/4/212本章内容提要我国城镇医疗保险制度的改革我国农村健康保障制度的改革我国医药卫生体制的改革和发展第2页/共118页2023/4/213第一节城镇医疗保险制度的改革计划经济时期城镇的医疗保障制度；城镇医疗保险制度的改革与发展；城镇多层次医疗保障体系的建设。第3页/共118页2023/4/214一、计划经济时期的城镇医疗保障制度（一）公费医疗制度的建立1、建立时间

1952年6月，政务院发布了《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》，1952年7月实施。第4页/共118页2023/4/2152、实施范围

机关、事业单位的国家工作人员、革命伤残军人和大专院校学生。3、公费医疗经费来源

由国家预算拨款，由各级政府卫生行政部门设立的公费医疗管理机构统管，或享受单位自管，个人实报实销，超支部分由地方财政补贴。第5页/共118页2023/4/216（二）劳保医疗制度的建立1、建立时间

1951年2月，政务院发布了《中华人民共和国劳动保障条例》，1953年实行了修正。2、实施范围

全民所有制工厂、矿场、铁路、航运、邮电、交通等部门的职工和其供养直系亲属。第6页/共118页2023/4/217（3）经费来源

1953年以前由企业行政负担，1953年改为按工资总额的5%～7%提取，1969年改为按工资的11%提取福利基金用于医疗卫生费和福利开支。（4）保障水平

职工在本企业自办医疗机构或指定的社会医疗机构就医，近乎免费，供养直系亲属可享受半费医疗待遇。第7页/共118页2023/4/218（三）公费、劳保医疗的成效公费医疗受益人口达5000多万，劳保医疗受益人口及家属达2亿多人；我国人口预期寿命提高，人口死亡率降低；提高了职工健康水平，调动了生产积极性；推动了医疗卫生事业的发展。

第8页/共118页2023/4/219（四）公费、劳保医疗的问题医疗费用增长速度过快，国家财政和企业难以承受；医疗经费浪费严重，不同企业职工医疗待遇苦乐不均；公费、劳保医疗分别分属于卫生部门和劳动部门管理，医疗资源的重复配置和浪费严重；第9页/共118页2023/4/2110缺乏合理的医疗经费筹措机制和个人积累机制，职工医疗费用无稳定来源；对医疗服务供方和需方的费用支付方式不合理，缺乏有效的费用控制机制，医疗资源浪费严重；医疗保障的覆盖面窄，管理和服务的社会化程度低。第10页/共118页2023/4/2111二、城镇医疗保险制度发展与改革第一阶段（1978-1992）

1、改革重点：对计划经济体制下的公费劳保制度进行改革，注意到原来的公费制度“费钱”，劳保制度“缺钱”，因此，重点在筹资和费用约束方面进行改革，同时，为配合国有企业改革进行大病统筹的试点和公费医疗的局部改革。第11页/共118页2023/4/21122、特点：以控制费用为中心，分为两个小阶段：（1）针对需方，实行费用分担措施（1985年前），如实行医疗费用支付与个人利益挂钩的办法，这为职工个人负担医疗费用奠定了一定的心理基础，呈现出一种由公费医疗制度向适度自费制度的过渡。（2）重点转向对医院进行控制（1985—1992）如对医疗费用进行定额包干或仅对超支部分按一定比例报销。第12页/共118页2023/4/2113第二阶段：（1992—1998年）目标：提高社会化程度，兼顾控制费用，探索建立与市场经济发展多种所有制经济的新型城镇职工医疗保险制度。成就：通过试点确立了“统账结合”的医疗保险制度，在城镇职工主要是正规就业人员中推行。第13页/共118页2023/4/21141、“两江”模式（1994年启动）（1）地点：江苏镇江市、江西九江市（2）方法：“三段通道”式支付：

个人账户段、个人自费段、统筹支付段

。医疗保险制度改革试点（P67）第14页/共118页2023/4/21152、深圳的“混合型”模式（1）综合医疗保险（门诊和住院，户籍在职职工和退休人员）；（2）住院医疗保险（外来务工人员）；（3）特殊医疗保险（离休人员，二级乙等以上革命伤残军人）。第15页/共118页2023/4/21163、海南省的“板块结合”模式“双轨并行”模式：采取个人账户和社会共济账户分开管理的办法，前者用于门诊医疗和支付紧急抢救，后者用于支付住院费用，并且不能向前者透支，由社会保障局管理和运作。第16页/共118页2023/4/21174、“三金管理”模式（1）地点：青岛、烟台、天津塘沽区、浙江省一些城市；（2）方法：医疗基金由社会统筹金、企业调剂金、个人帐户金三块构成，“小病自己看，重病企业补、大病社会保”，缴费由企业和职工个人共同负担，单位调剂金和个人账户金由企业管理。第17页/共118页2023/4/21185、大病统筹办法（1）地点：上海市、北京市；（2）筹集资金保住院和大病。第18页/共118页2023/4/2119第三阶段（1999—2006）1、目标：为适应建立和谐社会的需求，建立城镇多层次医疗保障体系的探索，对城镇灵活就业人员、农村居民和城镇居民医疗保险问题开始探索解决。这些变化主要体现在覆盖面的扩展上。第19页/共118页2023/4/21202、成就：建立了多层次医疗保障体系城镇企业职工基本医疗保险制度；国家公务员医疗补助；商业医疗保险；企业补充医疗保险；社会医疗救助；特定人群的医疗待遇；军人退役医疗保险。第20页/共118页2023/4/21213、发展过程：（1）基本医疗保险制度的扩容1999年，国务院办公厅和中央军委办公厅联合发布了《中国人民解放军军人退役医疗保险暂行办法》，并规定国家实行军人退役医疗保险制度，设立军人退役医疗保险基金，对军人退出现役后的医疗费用给予补助；第21页/共118页2023/4/21221999年劳动和社会保障部做出了《关于铁路系统职工参加基本医疗保险有关问题的通知》，该方案引导铁路系统职工由原来的劳保医疗向社会医疗保险转变。第22页/共118页2023/4/21231996年，上海首先出台了“上海市少年儿童住院互助基金”，目前上海有95%以上的在校生和学龄前儿童加入了基金保障系统；2004年9月1日，北京市中小学生、婴幼儿住院医疗互助金正式启动。目前，河北、广东、江苏、浙江、江西、吉林、四川等省份都有相应的政策出台。第23页/共118页2023/4/21242003年5月劳动和社会保障部出台了《关于城镇职工灵活就业人员参加医疗保险的指导意见》，并于次年5月又出台《关于推进混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员参加医疗保险的意见》，将灵活就业人员、混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员以及农村进城务工人员纳入医疗保险范围。第24页/共118页2023/4/21252004年，江西省就出台了《江西省城镇灵活就业人员参加基本医疗保险试行办法》将各设区市城区及县城关镇从事灵活就业的人员纳入基本医疗保险的保障范围。2004年5月24日，江西省九江市进一步完善了灵活就业人员医疗保险政策，2004年7月1日起该政策开始实施。第25页/共118页2023/4/2126湖北省武汉市于2004年11月出台了《武汉市城镇灵活就业人员基本医疗保险办法》，并于同年12月1日开始实施。广东省广州市于2005年12月将灵活就业人员纳入住院医保的范围，实现了本地户籍劳动年龄人口“全覆盖”。南京、贵州、重庆、太原、保定、张家口、汕头、牡丹江、沈阳等城市都有相关政策的出台。第26页/共118页2023/4/2127从2006年开始，医疗保险制度将农民工列为覆盖人群。2006年3月27日国务院出台了《国务院关于解决农民工问题的若干意见》，提出要积极稳妥地解决农民工社会保障问题。第27页/共118页2023/4/21282006年5月，劳动和社会保障部发布了《关于开展农民工参加医疗保险专项扩面行动的通知》，提出“以省会城市和大中城市为重点，以农民工比较集中的加工制造业、建筑业、采掘业和服务业等行业为重点，以与城镇用人单位建立劳动关系的农民工为重点，统筹规划，分类指导，分步实施，全面推进农民工参加医疗保险工作”。第28页/共118页2023/4/2129（2）医疗救助体系的开展2005年之前，我国还没有全国范围内的医疗救助制度；2005年7月国务院办公厅转发了2005年4月民政部、卫生部、劳动和社会保障部、财政部发布的《关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见》，指出从2005年开始，用2年时间在各省、自治区、直辖市部分县(市、区)进行试点，之后再用2—3年时间在全国范围内建立起管理制度化、操作规范化的城市医疗救助制度。第29页/共118页2023/4/2130《意见》指出，要认真选择试点地区，要建立城市医疗救助基金；《意见》还规定救助对象主要是城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员、已参加城镇职工基本医疗保险但个人负担仍然较重的人员和其他特殊困难群众。第30页/共118页2023/4/2131（3）补充医疗保险的发展我国一直鼓励用人单位为职工建立补充医疗保险制度。《劳动法》第75条指出“国家鼓励用人单位根据本单位实际情况为劳动者建立补充保险”。国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》还提出“超过(基本医疗保险)最高支付限额的医疗保险费用，可以通过商业医疗保险等途径解决”。第31页/共118页2023/4/2132我国目前的补充医疗保险模式一是国家对公务员实行的医疗补助。根据《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。这种医疗补助政策实际上就是适用于公务员的一种补充医疗保险。实行这种补充医疗保险的目的在于，保障国家公务员的医疗待遇水平与改革前相比不下降。第32页/共118页2023/4/2133二是社会医疗保险机构开展的补充医疗保险。这种形式是由社会医疗保险经办机构在强制性参保的“基本医疗保险”的基础上开办的自愿参保的补充医疗保险，其保险起付线与基本医疗规定的“封顶线”相衔接，对部分遭遇高额医疗费用的职工给予较高比例的补偿，可真正起到分散风险，减轻用人单位和患病职工负担的作用。第33页/共118页2023/4/2134三是商业保险公司开办的补充医疗保险商业保险公司开办的补充医疗保险分为两种：一种是由已参加“基本医疗保险”的单位和个人向商业保险公司投保，用以补偿高额医疗费用的补充医疗保险，但由于高额医疗保险(即商业性补充医疗保险)的风险较大，管理难度高，目前仅有少数保险公司在某些地区进行了一些初步的探索。估计商业保险公司大规模地承保此类业务还有一个过程。第34页/共118页2023/4/2135

另一种是由各大商业保险公司提供的针对某些特殊疾病的“重大疾病保险”、“癌症保险”等商业保险，也能为职工超过“封顶线”的高额医疗费用提供一定程度的补偿。

第35页/共118页2023/4/2136四是由工会组织经营的职工互助保险即主要利用原有的工会组织系统开展互助保险业务。对补充医疗保险制度的探索，有利于提高参保人的保障水平，从而抵御更大的医疗费用风险，从而形成我国保障方式多层次、保障资金多渠道、支付方式科学、管理办法有效的城镇职工医疗保障体系。第36页/共118页2023/4/2137第四阶段（2007年—）目标：对城镇居民医疗保险制度试点从2004年下半年起就已经开始探讨建立城镇居民医疗保障制度，并在2005年进行了为期一年多的方案研究设计工作。同时，一些由地方主导的试点也在陆续展开。“扩大基本医疗保险覆盖面”大方向的决议是在中共十六届三中全会上提出的。第37页/共118页2023/4/21382006年的十六届六中全会明确提出“建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险”。2007年4月，国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，决定开展城镇居民基本医疗保险制度试点，并明确2007年将在有条件的省份选择一两个市，进行建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度试点。城镇居民基本医疗保险试点从2007年下半年开始启动，2008年总结试点经验、继续推广，预计到2009

年在全国范围内推开。第38页/共118页2023/4/21392008年11月7日，人力资源和社会保障部、教育部、卫生部和财政部联合召开电视电话会议，对贯彻落实国务院办公厅日前下发的《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（下称《意见》）做出了部署。第39页/共118页2023/4/2140城镇企业职工基本医疗保险制度；城镇居民基本医疗保险制度；特殊人群（如国家公务员、退役军人、革命伤残军人）的医疗保险制度；补充医疗保险制度；社会医疗救助制度；商业医疗保险。三、城镇多层次医疗保障体系第40页/共118页2023/4/2141四、城镇医疗保险制度的缺陷在医疗保险制度中引入积累制的个人账户，不符合医疗保险制度设计的基本原则。“大病统筹，小病自费”的制度设计，违背了“预防为主”的医学规律；医疗保险制度设计及相关配套措施没有解决对医疗服务提供者的行为约束问题，以致医疗服务费用仍无法控制；统筹层次过低，公平性差，医疗保险成“富人俱乐部”。第41页/共118页2023/4/2142自习（课本278页）1、社会医疗保险改革与发展的主要问题（P278）处理好健康保障和费用控制的关系；兼顾公平和效率；处理好社会医疗与政治的关系。第42页/共118页2023/4/21432、国外医疗保险改革与发展趋势：（P281）第43页/共118页2023/4/21443、社会医疗保险改革的主要趋势：（P289）城镇医疗保险的改革与发展农村医疗保险主要发展趋势。第44页/共118页2023/4/2145第二节农村医疗保险制度改革我国农村合作医疗制度的发展；国外农村健康保障制度的形式；我国新型农村合作医疗保险介绍。第45页/共118页2023/4/2146一、我国农村合作医疗制度的发展1、农村合作医疗的曲折发展历史抗战时期解放区农民集资兴办的保健药社和卫生合作社；新中国成立后，群众自发组织的具有公益性的保健站和医疗站；1959年，卫生部正式肯定了农村合作医疗，这一制度很快在农村得以扩大；第46页/共118页2023/4/214720世纪60年代和70年代，全国农村将近有90%的行政村实行合作医疗；文化大革命”结束后，合作医疗曾被写进1978年3月5日由全国人大五届一次会议通过的《中华人民共和国宪法》；1979年12月15日，卫生部、农业部、财政部、国家医药总局和全国供销合作总社联合下发通知，发布《农村合作医疗章程（试行草案）》，要求各地结合本地区实际情况参照执行；第47页/共118页2023/4/21481983年，农村实行家庭联产承包责任制，家庭重新成为农业生产的基本经营单位，集体经济逐渐解体；以集体经济为依托的合作医疗失去了主要的资金来源，参加合作医疗人数急剧下降，1985年，农村居民中参加合作医疗的人口仅占9.6%，1986年降为5.5%；1990年开始，我国进入社会主义市场经济体制建立阶段，我国对合作医疗的恢复与重建进行了艰难的探索；第48页/共118页2023/4/21491993年，中共中央提出要“发展和完善农村合作医疗制度”；1994年，国务院研究室、卫生部、农业部与世界卫生组织合作，在全国7省14县开展了“中国农村合作医疗制度改革”试点和跟踪研究；1996年，农村实行合作医疗的行政村占全国行政村总数的17.1%，覆盖率为9.6%

；1998年为6.6%，2002年覆盖率为9.5%，仍有79.1%的农村人口没有任何医疗保险

。第49页/共118页2023/4/21502、农村合作医疗的基本特点（1）以农村居民为保障对象；（2）以“群众自愿”为原则，政府支持引导并提供一定的资助；（3）乡村集体经济是合作医疗资金的重要组成部分，起一定的扶持作用；（4）以全方位的服务为内容，包括一般门诊、住院，儿童计划免疫、妇女孕产期保健、计划生育、地方疫情监测等任务；（5）能就近或上门提供医疗服务。第50页/共118页2023/4/21513、农村健康保障制度存在的问题卫生医疗服务总量不够，水平低下；资金筹集困难；发展不平衡；政府的医疗保障职能在农村缺位。第51页/共118页2023/4/2152（二）国外农村健康保障制度的借鉴1、泰国（1）方法：实行健康卡制度，对贫困农户由政府拿钱免费发放，对一般农户，每户自己缴费500泰铢，政府补贴500泰铢，全家人都可凭卡享受免费医疗保健服务。（2）保障力度：每年每户只能到医院就诊8次，每次费用不得超过2000泰铢，超出部分由自己支付，而且就医时必须遵守严格的转诊制度，不按转诊制度就个人支付。第52页/共118页2023/4/21532、印度尼西亚农民每年交800～1000卢比，就可以免费享受政府举办的健康中心提供的医疗卫生服务，对贫困农村，政府以总统令的方式，对村中每户农民补贴750卢比药费，这笔费用由村民集体讨论如何使用，或购买药品，或兴办村卫生设施。政府还规定，凡高等医学院校毕业学生必须到农村卫生中心服务3年（远郊区）或5年（近郊区），才能回城工作。第53页/共118页2023/4/2154（三）新型农村合作医疗制度的建立1、新型农村合作医疗制度的基本特点自愿参加，多方集资；以收定支，保障适度；以大病统筹为主。第54页/共118页2023/4/21552、新型农村合作医疗制度发展历程2002年10月19日，中共中央、国务院颁布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，要求“到2010年，在全国农村基本建立起农村卫生服务体系和农村合作医疗制度”，明确指出要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”。第55页/共118页2023/4/21562003年3月1日，新修订的《中华人民共和国农业法》正式施行，规定：“国家鼓励支持农民巩固和发展农村合作医疗和其他医疗保障形式，提高农民健康水平”，农村合作医疗制度的发展和完善从此有法可依。第56页/共118页2023/4/21572003年1月16日，国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，要求“从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2~3个县（市）先行试点，取得经验后逐步推开。到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。”第57页/共118页2023/4/2158“一般采取县（市）级统筹”；“实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制；农民个人每年的缴费标准不应低于10元，有条件的乡村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持，具体出资标准由县级人民政府确定，但集体出资部分不得向农民摊派。3、新型农村合作医疗制度的筹资第58页/共118页2023/4/21594、新型农村合作医疗制度的缺陷农村居民自愿参加并需要按年度缴纳费用，设置的缴费门槛必然导致部分困难人群无法参加；政府的补贴与自愿参加相结合，违背了社会保障制度应对贫困者进行转移支付以缓解社会不平等的基本原则；保障目标依然定位为保大病；缺乏医疗服务体系改革的同步支撑；缺乏组织能力和管理成本上的分析。第59页/共118页2023/4/2160第三节我国医药卫生体制的改革和发展方向卫生医疗体制改革30年的进程药品生产流通体制改革我国医药卫生体制改革的方向第60页/共118页2023/4/2161一、卫生医疗体制改革30年的进程我国卫生医疗体制改革30年的进程分析存在的问题第一阶段：1978~1984年1、本阶段社会经济背景：在“文化大革命”时期，卫生事业发展受到了严重的影响，国家在经济上濒于崩溃，财政基础薄弱，卫生费用紧缺；医疗卫生队伍青黄不接，领导水平、技术水平、工作效率都十分低下。很多医疗机构硬件设施落后，医生护士比例失调，护理人员不足，专家、学者、专业人员知识老化；许多地方疾病多发，卫生状况差。

第61页/共118页2023/4/21622、改革进程：本阶段的改革主要针对十年浩劫对卫生系统的严重损害进行调整、建设；同时，也包括培养相关人员业务技术，加强卫生机构经济管理等内容。

同时，开辟了医疗主体多元化的先河。1980年，卫生部《关于允许个体开业行医问题的请示报告》得到国务院批准，这为转变国有、集体医疗机构一统天下，形成多种所有制形式并存的医疗服务机构奠定了基础。同时，也一定程度上弥补了国家对医疗资源投入的不足，促使国有医院的改革更加顺利地进行。第62页/共118页2023/4/21633、阶段特点：本阶段是恢复与改革之间的过渡时期，1980年之前基本上进行恢复性质的建设工作，1980年之后当建设全面展开使更多的弊端显露出来，重点开始向改革转移，其中主要的是医疗机构内部的一些调整。但是这些调整都只是管理上的修修补补，并没有涉及体制上的变革。所以说这个阶段只是医改的孕育期。第63页/共118页2023/4/2164第二阶段：1985~1992年

1985年可谓是医改元年，在这一年我国正式启动医改，核心思想是放权让利，扩大医院自主权。1、社会经济背景：中共十二届三中全会通过的《中共中央关于经济体制改革的决定》，标志着城市经济体制改革全面展开。第64页/共118页2023/4/21652、阶段特点：这一时期的改革主要关注管理体制、运行机制方面的问题，政府的主导思想在于“给政策不给钱”。伴随着各个领域经济体制改革的深入发展，卫生领域不可避免地受到国有企业改革的影响，政府直接投入逐步减少，市场化逐步进入到医疗机构。第65页/共118页2023/4/2166第三阶段：1992~2000年社会经济背景

1992年春，邓小平同志南方讲话后，中国共产党确立了建立社会主义市场经济体制的改革目标，掀起了新一轮的改革浪潮。1993年指出要建立适应市场经济要求，产权清晰、权责明确、政企分开、管理科学的现代企业制度。在卫生医疗领域，继续探索适应社会主义市场经济环境的医疗卫生体制。第66页/共118页2023/4/2167第四阶段：2000~2005年1、社会经济背景：2002年中共十六大，提出了全面建设小康社会的奋斗目标，将社会更加和谐，人民生活更加殷实作为小康社会的重要指标。2003年中共十六届三中全会召开，提出科学发展观，即“坚持以人为本，树立全面、协调、可持续的发展观，促进经济社会和人的全面发展”。第67页/共118页2023/4/21682、阶段特点：本阶段其实是各种趋势交叉最多的一个时期，随着改革的不断深入，市场化在发挥了很大作用的同时也显露出了一些弊端，尤其是非典暴发以后，市场主导和政府主导的争论也逐渐深入，这为下一个阶段的到来埋下了伏笔。三改并举也在这一阶段确立并开始大规模实施。医院产权改革是本阶段最为明晰的脉络。从中央文件的印发到地方政府的尝试，改革的领域和层次在不断提高的同时，操作的方法和手段也日益纯熟。第68页/共118页2023/4/2169第五阶段：2005年至今1、社会经济背景：“看病难，看病贵”问题表现得尤为突出。随着市场化和产权改革的不断深入，公立医疗机构的公益性质逐渐淡化，追求经济利益导向在卫生医疗领域蔓延开来。卫生部内部关于市场化的争论一直都存在，但是从2005年我们开始深入反思的同时，这种争论开始公开化。第69页/共118页2023/4/2170其中标志性事件是7月28日《中国青年报》刊出的由国务院发展研究中心负责的最新医改研究报告，通过对历年医改的总结反思，报告认为：目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。这种结论主要建立在市场主导和政府主导争论基础之上，而正是因为这份报告让2005年成为新一轮医疗体制改革的起点。第70页/共118页2023/4/21712、改革进程2005年1月，吴仪在全国卫生工作会议上做出批示：解决群众看病难，看病贵的问题需要标本兼治，综合治理。3月，国务院总理温家宝也在十届全国人大三次会议上提出了要切实解决群众看病难，看病贵的问题。随着这一问题的逐渐凸现，卫生部开始明确规定卫生事业的性质，即更加强调公立医疗机构的公益性质。第71页/共118页2023/4/2172除了对公益性质的关注，本阶段还注重医疗机构服务质量的管理。2005年被确定为医院管理年，此活动对于促进医院端正办院方向，牢记服务宗旨，树立“以病人为中心”的理念，规范医疗行为，改善服务态度，提高医疗质量，降低医疗费用，发挥了重要作用；2005年9月，联合国开发计划署驻华代表处发布《2005年人类发展报告》，指出中国医疗体制并没有帮助到最应得到帮助的群体，特别是农民，所以结论是医改并不成功。这一结论印证了国务院发展研究中心课题组的研究结果。第72页/共118页2023/4/21732006年9月，成立了由11个有关部委组成的医改协调小组，国家发改委主任和卫生部部长共同出任组长，新一轮的医改正式启动。2007年年初，医改协调小组委托6家机构进行独立、平行研究，为决策提供参考，后来增加到9家机构。5月底，国家发改委等部门组织召开中国医药卫生体制改革国际研讨会对医改方案进行评审。此后，正式的医改方案一直都在酝酿之中。第73页/共118页2023/4/2174中共十七大报告首次完整提出中国特色卫生医疗体制的制度框架包括公共卫生服务体系，医疗服务体系，医疗保障体系，药品供应保障体系四个重要组成部分，这是在新时期对卫生医疗体系构成的全面概括。第74页/共118页2023/4/21753、阶段特点

本阶段主要是从反思争论中不断地总结经验和教训的同时让医改又上了新的台阶，尤其是2006年医改协调小组成立以后，各方积极分析准备，医改的具体方案也在一次次协调和调研中得到了细化。虽然在整个过程中也充满了利益的协调问题，但是随着中共十七大报告的出台，我们也有信心期待医改方案的最终出台。第75页/共118页2023/4/2176二、药品生产流通体制改革

2000年强调“三改并举”以后，药品生产流通体制改革与医疗体制和医疗保障改革的联系也越来越紧密。我国在药品企业的准入机制、药品价格管理体制、药品流通体制（集中招标、医药分家）、药品分类管理体制、基本药品目录的形成机制等方面都进行了一定程度的改革，取得了一定进展。第76页/共118页2023/4/21771．药品生产领域改革1978年国务院就批准颁发《药政管理条例》；1979年，卫生部又制定了《新药管理办法》；1984年，我国颁布了《药品管理法》；

1985年，卫生部根据1984年的《药品管理法》制定颁布了《新药审批办法》；1988年卫生部又颁发了《关于新药审批管理若干补充规定》，进一步完善了新药审批。1992年，卫生部再次颁发了《关于药品审批管理若干问题的通知》，同时对中药和生物制品也分别做了补充规定。第77页/共118页2023/4/21781998年8月，国家药品监督管理局正式成立。1999年，国家药品监督管理局正式颁布了《新药审批办法》、《新生物制品审批办法》、《进口药品管理办法》、《仿制药品审批办法》、《新药保护和技术转让的规定》等5个法规。2001年，中华人民共和国第九届全国人民代表大会常务委员会通过了修订后的《中华人民共和国药品管理法》。

第78页/共118页2023/4/21792．药品价格管理体制改革

1996年8月下发的《药品价格管理暂行办法》，这时主要围绕“降低药品虚高价格，减轻患者药费负担”的目标整改药品价格；1998年底，国家计委出台了《国家计委关于完善药品价格政策改进药品价格管理的通知》，各地物价部门先后多次降低药品价格；第79页/共118页2023/4/2180此后随着药品价格虚高问题的一直存在，国家不断推出药品降价政策；总的来说，近10年我国连续23次降低药品价格，但是由于多方面的原因，我国药品“价格虚高”，“看病贵”的问题一直没有得到有效解决。第80页/共118页2023/4/21813．药品流通体制改革2006年12月，国家食品药品监督管理局局务会审议通过《药品流通监督管理办法》，2007年5月1日起施行。第81页/共118页2023/4/21824．药品分类管理体制和药品目录

从2000年1月起开始实行《处方药与非处方药分类管理办法（试行）》；

实行药品目录管理也是政府干预市场的重要手段。第82页/共118页2023/4/2183现有的主要药品目录包括以下几种：（1）《国家基本药物目录》；（2）《国家非处方药品目录》；（3）《基本医疗保险药品目录》；（4）《新型农村合作医疗药品目录》；（5）《社区卫生服务机构用药参考目录》（6）《乡村医生基本用药目录》；（7）《国家中药保护品种目录》；（8）《药品储备目录》。第83页/共118页2023/4/2184三、我国医药卫生体制的改革方向中共中央国务院关于深化医改意见医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)公立医院改革试点指导意见

第84页/共118页2023/4/2185（一）关于深化医药卫生体制改革的意见

中共中央国务院(2009年3月17日)总体目标：到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民；基本药物制度初步建立；城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全；基本公共卫生服务得到普及，公立医院改革试点取得突破，明显提高基本医疗卫生服务可及性，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。第85页/共118页2023/4/2186到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立，普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系，比较规范的药品供应保障体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，人民群众健康水平进一步提高。第86页/共118页2023/4/2187（二）医药卫生体制改革近期重点实施方案

(2009-2011年)2009-2011年重点抓好五项改革：一是加快推进基本医疗保障制度建设，二是初步建立国家基本药物制度，三是健全基层医疗卫生服务体系，四是促进基本公共卫生服务逐步均等化，五是推进公立医院改革试点。第87页/共118页2023/4/2188一、加快推进基本医疗保障制度建设

(一)扩大基本医疗保障覆盖面三年内，城镇职工、城镇居民、新农合覆盖城乡全体居民，参保率均提高到90%以上。用两年左右时间，将关闭破产企业退休人员和困难企业职工纳入城镇职工医保，确有困难的，经省级人民政府批准后，参加城镇居民医保。中央财政对困难地区的国有关闭破产企业退休人员参保给予适当补助；第88页/共118页2023/4/21892009年，将在校大学生纳入城镇居民医保；积极推进城镇非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工参加城镇职工医保；政府对符合就业促进法规定的就业困难人员参加城镇职工医保的参保费用给予补贴；灵活就业人员自愿选择参加城镇职工医保或城镇居民医保；参加城镇职工医保有困难的农民工，可以自愿选择参加城镇居民医保或户籍所在地的新农合。第89页/共118页2023/4/2190

(二)提高基本医疗保障水平逐步提高城镇居民医保和新农合筹资标准和保障水平；2010年，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准，具体缴费标准由省级人民政府制定；第90页/共118页2023/4/2191城镇职工医保、城镇居民医保和新农合对政策范围内的住院费用报销比例逐步提高；逐步扩大和提高门诊费用报销范围和比例；将城镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右；新农合最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。第91页/共118页2023/4/2192(三)规范基本医疗保障基金管理各类医保基金要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则；合理控制城镇职工医保基金、城镇居民医保基金的年度结余和累计结余，结余过多的地方要采取提高保障水平等办法，把结余逐步降到合理水平；新农合统筹基金当年结余率原则上控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%；第92页/共118页2023/4/2193建立基本医疗保险基金风险调剂金制度；基金收支情况要定期向社会公布；提高基金统筹层次，2011年城镇职工医保、城镇居民医保基本实现市(地)级统筹。第93页/共118页2023/4/2194(四)完善城乡医疗救助制度有效使用救助资金；简化救助资金审批发放程序；资助城乡低保家庭成员、五保户参加城镇居民医保或新农合；逐步提高对经济困难家庭成员自负医疗费用的补助标准。第94页/共118页2023/4/2195

(五)提高基本医疗保障管理服务水平

鼓励地方积极探索建立医保经办机构与医药服务提供方的谈判机制和付费方式改革；合理确定药品、医疗服务和医用材料支付标准，控制成本费用；改进医疗保障服务，推广参保人员就医“一卡通”，实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算；第95页/共118页2023/4/2196允许参加新农合的农民在统筹区域内自主选择定点医疗机构就医，简化到县域外就医的转诊手续；建立异地就医结算机制，探索异地安置的退休人员就地就医、就地结算办法；制定基本医疗保险关系转移接续办法，解决农民工等流动就业人员基本医疗保障关系跨制度、跨地区转移接续问题。第96页/共118页2023/4/2197做好城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、城乡医疗救助之间的衔接；探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度，并逐步整合基本医疗保障经办管理资源；在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。第97页/共118页2023/4/2198二、初步建立国家基本药物制度(六)建立国家基本药物目录遴选调整管理机制制订国家基本药物遴选和管理办法；基本药物目录定期调整和更新；2009年初，公布国家基本药物目录。第98页/共118页2023/4/2199(七)初步建立基本药物供应保障体系充分发挥市场机制作用，推动药品生产流通企业兼并重组，发展统一配送，实现规模经营;鼓励零售药店发展连锁经营；完善执业药师制度，零售药店必须按规定配备执业药师为患者提供购药咨询和指导；政府举办的医疗卫生机构使用的基本药物，由省级人民政府指定的机构公开招标采购，并由招标选择的配送企业统一配送；第99页/共118页2023/4/21100国家制定基本药物零售指导价格。省级人民政府根据招标情况在国家指导价格规定的幅度内确定本地区基本药物统一采购价格，其中包含配送费用；政府举办的基层医疗卫生机构按购进价格实行零差率销售；鼓励各地探索进一步降低基本药物价格的采购方式。第100页/共118页2023/4/21101(八)建立基本药物优先选择和合理使用制度所有零售药店和医疗机构均应配备和销售国家基本药物，满足患者需要；不同层级医疗卫生机构基本药物使用率由卫生行政部门规定；允许患者凭处方到零售药店购买药物；基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物。第101页/共118页2023/4/21102

三、健全基层医疗卫生服务体系

(九)加强基层医疗卫生机构建设完善农村三级医疗卫生服务网络；发挥县级医院的龙头作用，三年内中央重点支持2000所左右县级医院(含中医院)建设，使每个县至少有1所县级医院基本达到标准化水平；完善乡镇卫生院、社区卫生服务中心建设标准；2009年，全面完成中央规划支持的2.9万所乡镇卫生院建设任务。第102页/共118页2023/4/21103(十)加强基层医疗卫生队伍建设制定并实施免费为农村定向培养全科医生和招聘执业医师计划；

落实好城市医院和疾病预防控制机构医生晋升中高级职称前到农村服务一年以上的政策；鼓励高校医学毕业生到基层医疗机构工作；从2009年起，对志愿去中西部地区乡镇卫生院工作三年以上的高校医学毕业生，由国家代偿学费和助学贷款。第103页/共118页2023/4/21104

(十一)改革基层医疗卫生机构补偿机制基层医疗卫生机构运行成本通过服务收费和政府补助补偿；政府对乡村医生承担的公共卫生服务等任务给予合理补助，补助标准由地方人民政府规定。第104页/共118页2023/4/21105

(十二)转变基层医疗卫生机构运行机制基层医疗卫生机构要使用适宜技术、适宜设备和基本药物，大力推广包括民族医药在内的中医药，为城乡居民提供安全有效和低成本服务。鼓励地方制定分级诊疗标准，开展社区首诊制试点，建立基层医疗机构与上级医院双向转诊制度。全面实行人员聘用制，建立能进能出的人力资源管理制度。完善收入分配制度，建立以服务质量和服务数量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核和激励制度。第105页/共118页2023/4/21106四、促进基本公共卫生服务逐步均等化(十三)基本公共卫生服务覆盖城乡居民制定基本公共卫生服务项目，明确服务内容；从2009年开始，逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理；定期为65岁以上老年人做健康检查、为3岁以下婴幼儿