上海交大外科学移植详解演示文稿

上海交大外科学移植详解演示文稿目前一页\总数九十九页\编于二十点优选上海交大外科学移植目前二页\总数九十九页\编于二十点1901–发现ABO血型，安全移植的基础(Landsteiner)1902–血管吻合技术(Carrel)

1952–人类MHC基因的发现(Dausset)1953–明确了免疫系统在器官移植排异中的作用(Billingham,Brent,Medawar)1954–首例肾移植(Murray)

1963–首例人体肝移植(Starzl)1963–首例肺移植(Hardy)

目前三页\总数九十九页\编于二十点1967–首例心脏移植(Barnard)

1967–首例移植后1年生存者(使用硫唑嘌呤和类固醇激素)1980–环孢霉素的应用(Calne)

1987–UW液进行器官保存(Belzer,Jamieson)1992–人类移植狒狒肝脏(Starzl)目前四页\总数九十九页\编于二十点TypeoftransplantNo.ofpatientswaiting(asof1/1/2002)No.oftransplantsperformed(in2000)Kidney50,89813,372Liver18,7524,954Pancreas1,217435Pancreasisletcell269NotreportedPancreas/kidney2,451911Intestine18379Heart4,1392,198Heart-lung21348Lung3,812956TransplantationData目前五页\总数九十九页\编于二十点移植的概念

目前六页\总数九十九页\编于二十点器官移植是用外科手段将人体内衰竭或受损的器官切除并代替以新的器官。

组织移植和器官移植相似，是用外科手段将人体（或其他人）某部分组织切除植入损伤部位以进行代替或代偿。

目前七页\总数九十九页\编于二十点“器官移植”一词专指实质性脏器的移植：如心,肺,肾,肝,胰腺以及小肠。动物或是人造器官也可作为移植物。

组织移植–利用外科手段将活体的某一部分组织植入已有的器官或人体部分，起到对受损器官或组织的代偿作用。

目前八页\总数九十九页\编于二十点移植的类型

自体移植

–从自身的一部位到另一部位同种同基因移植

–两个同源个体间同种异基因移植

–同一物种内遗传结构不同的两个体间异种移植

–两种物种间目前九页\总数九十九页\编于二十点移植免疫

目前十页\总数九十九页\编于二十点ImmuneSystem目前十一页\总数九十九页\编于二十点移植抗原

抗原相似的组织被称为“组织相容性”。主要组织相容性复合物(MHC)编码移植的抗原。一组组织相容性抗原被称为“单纯型”。拥有不同单纯型的父母的后代从父母双方各遗传一种单纯型。人类的MHC表达较复杂,故而在移植过程中供体和受体需要进行配对。

目前十二页\总数九十九页\编于二十点ThehumanHLAonchromosome6目前十三页\总数九十九页\编于二十点人类淋巴细胞抗原(HLA)HLAI(HLA-A,HLA-B,andHLA-C)所有细胞表面均表达与外来蛋白质抗原相结合被CD8+T细胞识别

HLAII(HLA-DR,HLA-DP,andHLA-DQ)只在抗原递呈细胞表达，如B淋巴细胞,巨噬细胞,以及树突细胞激活CD4+T细胞

目前十四页\总数九十九页\编于二十点目前十五页\总数九十九页\编于二十点免疫应答的启动抗原识别免疫球蛋白对抗原的直接识别T细胞受体在MHC协助下对抗原的识别抗原加工内源性途径:CD8+T细胞通过T细胞受体复合物识别MHCI类分子

外源性途径:CD4+T细胞识别与MHCII类分子结合的外源性肽同种异基因反应直接识别:识别加载于同种异基因MHC分子上的外源性肽或是自体肽间接识别:外源性MHC-肽复合物加载于自体MHC分子的识别目前十六页\总数九十九页\编于二十点趋化首先,白细胞与血管内皮接触并黏附其表面。

接着,白细胞被激活从而表达一些受体并分泌细胞因子。

第三,白细胞停止黏附于血管内皮,细胞间的黏附活动增加。

最后，细胞进行跨血管内皮的移行。细胞效应B细胞分泌的特殊抗体与同种异基因细胞表面相结合并通过补体介导的细胞溶解来杀灭细胞。激活的APC细胞能通过直接细胞溶解以及细胞吞噬作用或间接通过释放细胞毒性细胞因子引起局部组织破坏。CD4+T细胞通过与迟发超敏反映相似的炎性过程导致局部组织破坏。细胞毒性CD8+T淋巴细胞通过直接接触杀死靶细胞。目前十七页\总数九十九页\编于二十点目前十八页\总数九十九页\编于二十点目前十九页\总数九十九页\编于二十点目前二十页\总数九十九页\编于二十点目前二十一页\总数九十九页\编于二十点目前二十二页\总数九十九页\编于二十点AntigenPresentation,RecognitionandActivationofTcellsT-CellActivationT-CellProliferationSignal2:CostimulationSignal3:IL-2RIL-15RestingDCDCMaturationSignal1:MHC/peptides

RecognitionbyTCRMHCTCRT-Cell

Growth

FactorsB7CD40CD28CD40L目前二十三页\总数九十九页\编于二十点HLA类型

血清型(淋巴毒性或微细胞毒性)

混合淋巴细胞反应(MLR)

为验证供体与受体间的相容性。血型抗原首先进行比对，然后是HLA类型。

目前二十四页\总数九十九页\编于二十点移植物排斥

目前二十五页\总数九十九页\编于二十点移植物排斥的特点移植物接纳涉及成血管过程和移植组织的修复过程，通常需要大约15天。

一类排斥:成血管活动引起移植物被淋巴细胞、单核细胞和中性粒细胞浸润，从而引起炎性反应和坏死，导致移植物完全排斥；大约需要14天。二类排斥:再次移植由于免疫记忆的缘故，会导致更快的细胞浸润和排斥，大约6天；将一个新鲜的不相关的移植物植入已接受过移植的受体，引起的是一类排斥。由于免疫的特异性。目前二十六页\总数九十九页\编于二十点同种异体移植排斥中T细胞的作用T细胞和非血清抗体能将移植物对机体的免疫反应从未经移植的转化成经过移植的类型，机理与二类排斥相同。CD4+Th细胞和CD8+TC细胞与移植物排斥有关。

目前二十七页\总数九十九页\编于二十点移植物排斥的过程

致敏期效应期

细胞介导的对于移植组织细胞表面的同种异基因MHC分子的反应。目前二十八页\总数九十九页\编于二十点致敏期T淋巴细胞认为供体的MHC分子(移植物组织表面)与MHC分子配体槽中的相关肽为外源性。同种异基因的MHCI类分子(移植物组织表面)递呈细胞内合成蛋白质的肽。同种异基因的MHCII类分子(移植物组织表面)递呈供体抗原递呈细胞（通常为树突细胞）内吞蛋白质的肽。受体APC细胞向移植物移行，内吞外源性同种异基因抗原并以自身MHC分子对其进行加工并递呈。CD4+Th细胞的大量增殖直接识别MHCII类分子和抗原，或是被自身MHC分子递呈的抗原。目前二十九页\总数九十九页\编于二十点效应期大量的T细胞和巨噬细胞进入移植物主要机制:迟发超敏反应以及TCTL介导的杀细胞Th细胞分泌的细胞因子(IL-2)激活TDTh和TCTL细胞。TDTh细胞分泌γ-IFN和TNF-聚集巨噬细胞和中性粒细胞进入移植物引起炎性反应和杀细胞活动。TCTL细胞识别外源性MHCI类分子和抗原，并启动直接杀细胞活动。Th细胞分泌的细胞因子激活B细分泌移植物特异性抗体促进补体介导的细胞溶解和FC受体介导的吞细胞活动。目前三十页\总数九十九页\编于二十点移植物排斥的临床表现

超急性排斥移植后24hr内出现。由预存体内的对移植物抗原特异性抗体介导。招募大量的中性粒细胞引起急性炎性反应。目前三十一页\总数九十九页\编于二十点急性排斥大约10天后发生大量巨噬细胞和淋巴细胞浸润。慢性排斥几个月或几年后发生。包括体液和细胞免疫。目前三十二页\总数九十九页\编于二十点免疫抑制

目前三十三页\总数九十九页\编于二十点免疫抑制剂

AntimetablitesAzathioprineMycophenolatemofetilAntibodiesMonoclonalAnti-CD3Interleukin-2receptorantagonistPolyclonalAnti-lymphacyteimmunoglobulinAnti-thymocyteimmunoglobulinCytokineinhibitorsCorticosteroidsCalcineurininhibitorsCyclosporinTacrolimusCellCycleInhibitorSirolimus目前三十四页\总数九十九页\编于二十点ImmunosuppressiveAgentTargetPathway(s)PharmacologicCorticosteroids(a)Selectivelysisofimmaturecorticalthymocytes(b)BlockadeofcytokinegenetranscriptioninAPCCyclosporin(Sandimmune,Neoral,Gengraf)Signal1transductionviaTCRTacrolimus(Prograf)Signal1transductionviaTCRRapamycin/SirolimusandEverolimus/SDZRADSignal3transductionviaIL-2receptor(RapamuneandCertican)Azathioprine(Imuran)InhibitionofpurinemetabolismandDNAsynthesisMycophenolicacid(CellCept,Myfortic)InhibitionofpurinemetabolismandDNAsynthesisBiologicalAnti-CD3pan-Tcell(OrthocloneOKT3)(a)CausesdepletionandreceptormodulationinTcells(b)InterfereswithSignal1Anti-thymocyteglobulin(ATGAM,Thymoglobulin)(a)CausesdepletionandreceptormodulationinTcells(b)InterfereswithSignal1,2and3(c)InhibitslymphocytetraffickingAnti-IL-2α-chainreceptor(Zenapax,Simulect)InhibitsTcellproliferationtoIL-2(Signal3)Anti-CD52(Campath1-H)Causesdepletionofthymocytes,Tcells,Bcells(notplasmacells),monocytesListofClinicallyAvailableImmunosuppressiveAgentsandTargetPathways目前三十五页\总数九十九页\编于二十点MachanismandSitesofImmunosuppressantsinFunction

T-CellActivationT-CellProliferationSignal2:CostimulationSignal3:IL-2RIL-15RestingDCDCMaturationAnti-CD25CsATacrolimus

Muromonab-CD3MMF、AzaSignal1:MHC/peptides

RecognitionbyTCRMHCTCRSteroidsCTLA-4IgAnti-CD40LSirolimusT-Cell

Growth

FactorsB7CD40CD28CD40LSirolimus目前三十六页\总数九十九页\编于二十点免疫抑制方案预防急性排斥类固醇激素+CsAorFK506类固醇激素+CsAorFK506+MMF治疗急性排斥大剂量类固醇激素加大FK506剂量更换CsA为FK506ATG或ALG诱导疗法Daclizumab或Basiliximab

目前三十七页\总数九十九页\编于二十点器官的获得

目前三十八页\总数九十九页\编于二十点器官获取的步骤

切口探查游离器官原位灌注取出器官关闭切口

目前三十九页\总数九十九页\编于二十点正中切口

暴露主动脉,肠系膜上动脉和下腔静脉目前四十页\总数九十九页\编于二十点游离肝脏Hepaticarterialanatomy

目前四十一页\总数九十九页\编于二十点暴露胰腺胰腺的解剖目前四十二页\总数九十九页\编于二十点体内灌注的建立目前四十三页\总数九十九页\编于二十点肝脏和胰腺整块切除双肾整快切除目前四十四页\总数九十九页\编于二十点器官的保存

目前四十五页\总数九十九页\编于二十点器官保存的原则

低温预防细胞肿胀防止生化损伤目前四十六页\总数九十九页\编于二十点保存液Euro-Collins液:提供由细胞内电解质组成相似的高渗环境，从而预防细胞肿胀。

UW液:提供高能磷酸盐前体，氢离子缓冲能力，以及抗氧化力。

目前四十七页\总数九十九页\编于二十点ComponentsAmountperliterComponentsAmountperliterEuro-CollinsSolutionUWSolutionKH2PO42.05gK+-lactobionate100mmolK2HPO47.4gKH2PO425mmolKCl1.12gMgSO45mmolNaHCO30.34gRaffinose30mmolGlucose35gAdenosine5mmolGlutathione3mmolInsulin100IUPenicillin40IUDexamenthasone8mgAllopurinol1mmolComponentsofE-CandUWSolutions目前四十八页\总数九十九页\编于二十点低温缺血再灌注损伤目前四十九页\总数九十九页\编于二十点目前五十页\总数九十九页\编于二十点目前五十一页\总数九十九页\编于二十点目前五十二页\总数九十九页\编于二十点肝移植

目前五十三页\总数九十九页\编于二十点诊断生存率(%)1yr4yr7yr原发性硬化性胆管炎918478原发性胆汁性肝硬化898479自身免疫性肝炎868178慢性丙型病毒性肝炎867567酒精性肝病857663原发性肝硬化847667慢性乙型病毒性肝炎837163恶性肿瘤724334成人肝移植后生存率目前五十四页\总数九十九页\编于二十点首例肝移植瑞金医院,中国,Oct21,1977目前五十五页\总数九十九页\编于二十点肝移植的指征

一般准则任何急性或慢性肝病患者无法维持正常生活的；以及肝脏疾病发生严重并发症均应考虑肝移植。目前五十六页\总数九十九页\编于二十点肝移植患者的选择

符合肝移植指征进展期的慢性肝病急性肝衰肝细胞性肝癌不同的肝脏疾病无其他有效治疗无肝移植的反指征有意愿并同意负担肝移植手术并遵从随访治疗有能力负担肝移植及移植后治疗的费用目前五十七页\总数九十九页\编于二十点1point2points3pointsBilirubin(mg/dL)22–33PBCandPSCpatients44–1010Albumin(g/dL)3.52.8–3.52.8PTprolonged(s)1–34–66INR1.71.8–2.32.3AscitesNoneSlight,orModerate,controlledorseveremedicallyEncephalopathyNone1–23–4NOTE.Child–Pughclassandscore:A,5–6points;B,7–9points;andC,10–15points.PBC,primarybiliarycirrhosis;PSC,primarysclerosingcholangitis;PT,prothrombintime;INR,internationalnormalizedratio.Child–Turcotte–Pugh分型目前五十八页\总数九十九页\编于二十点非疾病特异性入选标准需要立刻进行肝移植估计1年生存率90%Child–Turcotte–Pugh评分7(ChildclassB或C)出现门脉高压出血，或自发性细菌性腹膜炎，无论Child评分目前五十九页\总数九十九页\编于二十点肝移植的反指征肝硬化代偿期，未出现并发症(Child–Turcotte–Pugh评分为5-6)肝外恶性肿瘤未经治疗的脓毒血症晚期心肺疾病严重酗酒或吸毒者解剖变异者目前六十页\总数九十九页\编于二十点肝脏供体标准50岁无肝胆疾病无肝外伤、缺血或感染无全身性疾病:严重的高血压，I型糖尿病,结节性脉管炎,胶原疾病无全身性传染并无恶性肿瘤(除外CNS)无严重腹部外伤(可考虑)血液动力学以及呼吸系统情况稳定:SBP100mmHgCVP5cmH2O正常的PaO2以及血色素50ml/hr尿量，肌酐正常多巴胺10g/kg/min小剂量垂体后叶加压素目前六十一页\总数九十九页\编于二十点肝移植供体反指征绝对严重脂肪肝†长时间的低温(24–30hr?)缺血感染HIV-1/2,HCV,*HBV†HTLV-I/II,Creutzfeldt-Jakob恶性肿瘤‡相对§A年龄脂肪肝(轻中度)BICU肝功能指标的变化高钠血症低血压低温性缺血C性别目前六十二页\总数九十九页\编于二十点免疫配型ABO相容HLA匹配–并不一定需要(但最好有)目前六十三页\总数九十九页\编于二十点肝移植的类型经典原位肝移植背驮式原位肝移植劈离式肝移植活体肝移植副肝移植多米诺肝移植目前六十四页\总数九十九页\编于二十点原位肝移植的手术方式目前六十五页\总数九十九页\编于二十点供肝的获取通常与其他脏器联合获取–心/肺/肾/胰腺脑死亡的尸体供体评估肝脏的匹配程度–外科医师视觉评定预后的关键在于肝功能目前六十六页\总数九十九页\编于二十点供体肝切除暴露–正中切口打开镰状韧带和三角韧带血供–结扎胃十二指肠动脉,解剖肝动脉知道腹腔干水平分离胆总管下段解剖门静脉并夹闭分离肝上、肝下下腔静脉(切除肝静脉)主动脉和门静脉置管浸泡在低温保存液中目前六十七页\总数九十九页\编于二十点Venacavaofdonorliver目前六十八页\总数九十九页\编于二十点Portalveinandhepaticartery

ofdonorliver目前六十九页\总数九十九页\编于二十点受体肝切除腹部人字形切口游离肝脏–打开冠状和镰状韧带游离肝门分离肝动脉在门静脉右侧分离胆总管解剖门静脉并将其横断解剖出IVC肝上段和肝下段并钳夹取出肝脏目前七十页\总数九十九页\编于二十点移植受体目前七十一页\总数九十九页\编于二十点硬化的肝脏目前七十二页\总数九十九页\编于二十点巨脾目前七十三页\总数九十九页\编于二十点严重的静脉侧支循环目前七十四页\总数九十九页\编于二十点结扎肝门目前七十五页\总数九十九页\编于二十点结扎肝动脉目前七十六页\总数九十九页\编于二十点病肝被移出目前七十七页\总数九十九页\编于二十点Veno-venousby-pass目前七十八页\