ACS缺血和出血评分教学课件

ACS缺血和出血评分ACS缺血和出血评分第1页GRACE评分GRACE评分是从全球急性冠脉综合征登记研究衍生出一项意在评定住院期间及出院后长久死亡/心梗再发风险估量工具,是帮助医生合理选择早期诊疗策略关键依据。GRACE评分所依据8大指标(年纪、心衰史、静息心率、收缩压、心电图ST-T改变、血肌酐、心肌酶谱、心脏骤停等)较轻易取得,同时其估量效能经过了多项研究充足论证。ACS缺血和出血评分第2页GRACE评分依据GRACE风险评分,医生能够对NSTE-ACS患者实现正确危险分层,从而估量短期和中期缺血事件风险,能够更系统、更正确地筛选出能够从早期血管重建术中获益高危患者。出院前利用GRACE评分,可估量患者院外长久缺血事件再发或死亡风险,有利于指导患者出院后规范实施长久二级预防诊疗,提升双联抗血小板、降压、调脂等药品诊疗依从性ACS缺血和出血评分第3页为何要进行危险分层评定？ACS缺血和出血评分第4页ACS患者存在不一样临床、ECG、酶或标识物特征,发生严重心血管不良预后风险差异很大二分法危险分层（如正常或升高肌钙蛋白,ECG正常或异常）正确性不够危险分层有利于正确选择早期诊疗策略(介入或药品)ACS患者为何要进行风险分层评定？“Toprovidemoreaccurateprognosticinformation,andtotargettreatmentmoreappropriately,morepreciseyetuserfriendlyriskstratificationisrequired”临床需要更为适宜、正确,而且用户友好危险分层工具以提供更正确预后信息和指导诊疗FoxKA,etal.BMJ;333:1091.ACS缺血和出血评分第5页现在有哪些危险评分工具？ACS缺血和出血评分第6页

现在有哪些危险评分工具？

TIMI

PURSUIT

GRACE

REACH

其她？

ACS缺血和出血评分第7页PURSUIT,TIMI,GRACE

危险评分ACS缺血和出血评分第8页什么是GRACE研究？现在最大规模多国、前瞻性注册研究;在真实环境里,不干涉现有诊疗模式,真实反应医生诊疗决议和病情转归覆盖ACS整个疾病谱进行住院期间和6个月或者更长时间随访统计患者地域分布、临床表现、诊疗及转归具体资料GRACE主研究亚研究1亚研究2亚研究3GRACE研究网页

/graceACS缺血和出血评分第9页GRACE评分计算方法1—手算统计各项评分计算总分对应Y轴数据即患者死亡风险ACS缺血和出血评分第10页BMJ.;online,38985.646481.55危险级别GRACE评分院内死亡风险(%)低危≤108<1中危109-1401-3高危>140>3危险级别GRACE评分出院后6个月死亡风险(%)低危≤88<3中危89-1183-8高危>118>8GRACE评分计算方法2—网络下载软件ACS缺血和出血评分第11页GRACE评分计算器可计算院内以及出院6个月时死亡以及死亡/心梗风险GRACE评分计算方法3—计算器

愈加方便可靠ACS缺血和出血评分第12页入院时8项评定指标值:年纪心率血压血清肌酐水平心力衰竭Killip分级入院时心脏停搏ST段偏离心肌酶水平升高出院及门诊9项评定指标值:年纪心力衰竭史心肌梗死史心率血压ST段压低初始血清肌酐心肌酶升高非院内PCI史ACS缺血和出血评分第13页PURSUIT,TIMI,GRACE

三种危险分层比较ACS缺血和出血评分第14页TIMI,PURSUIT,andGRACEriskscores:sustainedprognosticvalueandinteractionwithrevascularizationinNSTE-ACS

TIMI、PURSUIT、GRACE风险评分:

对于NSTE-ACS患者长久预后价值及其与血运重建受益相互关系EuropeanHeartJournal()26,865–872ACS缺血和出血评分第15页GRACE更正确估量远期(1年后)心血管事件对于第30天终点事件来说,三种风险评分估量正确度没有显著差异对于1年底点事件来说,GRACE风险评分估量正确度区分性显著优于另外两种风险评分三种风险评分估量正确度两两比较ACS缺血和出血评分第16页GRACE评分是

ACS患者危险分层及个体化诊疗有效依据ACS缺血和出血评分第17页ESC/EACTS心肌血运重建指南(非ST段抬高型急性冠状动脉综合征)

NSTE-ACS占全部ACS75％,远期死亡率与ST段抬高心肌梗死相当,而血运重建诊疗能够缓解症状并改善预后新版指南继续强调了风险分层对决议关键指导作用。对于极高危顽固性心绞痛、伴发心力衰竭心源性休克、恶性室性心律失常、心肺复苏后、血流动力学不稳定ACS患者应尽早（2h内）行冠状动脉造影。新版指南中提出了有创诊疗指征高危原因标准,有下列关键标准中之一者推荐24h内介入诊治:肌钙蛋白升高或动态改变,症状发作与缓解时有动态ST-T波改变,GRACE评分＞140分有下列次要标准中之一者推荐72h内介入诊治:糖尿病,肾功效不全（eGFR＜60mL/min/1.73m2）,左心室功效不全（射血分数＜40％）,早期梗死后心绞痛,近期PCI,既往CABG,中度GRACE风险评分同时强调识别低危患者一样关键,其中对低危、肌钙蛋白阴性,尤其是女性患者应该选择保守诊疗以避免介入诊疗后事件发生率增高ACS缺血和出血评分第18页CRUSADE出血评分ACS缺血和出血评分第19页ESCNSTE-ACS新指南推荐采取CRUSADE评分对患者出血风险进行评定（ⅠB）对红细胞压积、肌酐清除率、女性、充血性心力衰竭、外周血管疾病、糖尿病、收缩压和入院时心率8个变量进行积分(患者临床特征:性别,糖尿病史,既往血管疾病史;入院临床变量:心率,收缩压,CHF迹象;和入院试验室值:血细胞比容,肌酸酐清除率以积分高低分为:极低危组（≤20分）、低危组（21～30分）、中危组（31～40分）、高危组（41～50分）、极高危组（>50分）。相对应出血事件发生率分别为3.1%、5.5%、8.6%、11.8%和19.5%CRUSADE出血积分方法依据患者基础临床特征进行危险分层,其忽略原因是患者既往出血病史及出血素质方面材料。但简便易行,对临床出血事件估量和防范起到了主动指导作用

ACS缺血和出血评分第20页ACS缺血和出血评分第21页ACS缺血和出血评分第22页ACS缺血和出血评分第23页ACS缺血和出血评分第24页NSTE-ACS患者出血风险高危原因NSTE-ACS患者救治成功关键是在抗血栓和防出血之间寻求平衡,这类患者诊疗中常联合使用多个抗栓药品,在带来临床收益同时也增加了出血风险,严重出血发生率为3.2%～10.3%。抗凝诊疗中发生出血易患原因有:①年纪:以往研究提醒年纪每增加10岁,出血发生率增加一倍,所以高龄患者出血发生率显著升高②性别:女性患者易发生出血,常常是男性患者1.5倍③肾功效不全:出血发生率与肌酐清除率亲密相关,GRACE研究表明,重度肾功效不全患者出血与死亡风险较正常或轻度肾功效不全患者增加8～10倍④抗凝药品剂量过大:过分抗凝诊疗可造成出血风险增加⑤联合使用抗凝药品:GRACE研究表明,联合应用血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa抑制剂可使出血发生率升高。尤在高龄患者中,使用三种抗凝药品出血发生率较使用一个或者两种者大为增加⑥交替使用抗凝药品:SYNERGY研究表明,在抗凝诊疗中,更换抗凝药品使TIMI大出血风险增加2倍⑦出血史:既往有出血史患者出血发生率升高。

ACS缺血和出血评分第25页ACS出血时间大多发生在住院后1～2天