涂装作业气体超标-工人违章酿惨祸

涂装作业气体超标工人违章酿惨祸事故简要经过：

“华山”轮停靠在东码头第一档，其艏尖舱构造工程于5月18日19：00完工。5月18日22：20，艏尖舱经涂装安全审批合格，开头喷第一度油漆，于19日凌晨01：30完毕。19日07：45，广州船务安质部安全主管赖某依据本公司坞修车间安全员吴某的通知，上“华山”轮对艏尖舱进展其次次喷漆前的测爆，8：00左右测爆完毕，氧气浓度为19%，可燃气体浓度为爆炸下限的2%，允许进入但制止热工作业。接着安全主管赖某汇同船体车间安全员周某、坞修车间安全员李某、东方劳务综合效劳公司安全员邱某、坞修车间涂装主管张某依据《舱室油漆作业审批证书》中的审批细节对其次度喷漆许可条件进展了联合审查。确认艏楼甲板和右侧水密门门口各安装了一台轴流风机，这两台风机通过三条薄膜风管从道门引入为艏尖舱涂装场所送风，其中一条风管引到了底层，另外两条风管分别在第一、第三层，依靠揭开艏尖舱的透气管帽和道门间隙排气。坞修车间安全员李某在艏尖舱内检查并固定了两盏36伏的防爆灯，其中一盏挂在第三层平台左下方（Fr172——173之间）；另一盏挂在第三层Fr174——175之间中间减轻孔的右侧的一条固有的管子上.防爆灯的220/36V变压器放在艏楼内左侧,先行下舱的两个喷枪手的裤袋里的一把手电筒被李某解除,换上了两把防爆电筒，两人均戴有送风式防毒面具。四台喷漆泵放在艏楼物料间左后侧，经安全员李某检查确认进展了接地。安质部安全主管赖某在办公室填写好《船舶可燃气体检测报告》后，于9：00在NO.1舱右前甲板与其他审查人员会合并最终在《舱室油漆作业审批证书》上签字，接着上艏楼甲板监护，依据广州黄埔东方劳务综合效劳公司领班谢某的安排，李某、张某作为第一轮作业人员进舱负责喷漆，邱某、向某在舱外负责联络、帮助和搅拌油漆，约9：10开头喷其次度油漆。

19日10：15，艏尖舱内突然发生爆燃并冒出黑烟。在场安全人员和其他员工马上用对讲机呼叫并着手救援。救援人员首先在艏楼右侧水密门口发觉易某脚部受伤，接着向某（涂装工）从艏楼左水密门跑出来，身上被烧伤，工人用应急吊笼把他吊下码头。救援人员向冒烟的艏楼内喷射消防水，并掩护安全主管赖某和东方队安全员邱某从左侧水密门进入艏楼物料间把邱某抬出。安全人员陈某等人带着空气呼吸器试图进入艏尖舱救出尚在舱内的两名喷漆工，但因舱内温度太高，冒出的烟气刺激性太强，并且尚未排解二次爆燃的可能性，因而无法进入。于是救援人员连续向舱内喷消防水降温并安装风机进展排烟。约11：00黄埔消防中队队员开着一辆化学消防车赶到现场，厂方两名安全员和两名消防员带着空气呼吸器进入艏尖舱，试图救出两名喷漆工，但发觉张某、李某已经死亡。

事故缘由分析：

（一）直接缘由

1、在事故现场发觉有两把喷漆枪，经华南理工大学机械工程学院专家分析，喷漆枪的喷嘴使用的是不锈钢材质，断裂板机材料为低碳钢材质，其中一只喷漆枪的喷嘴明显变形，放大图象呈塑性变形的流线形态，该喷枪的板机已断裂，得出结论：（1）喷枪喷嘴有明显的变形流线，喷枪曾从高处坠落撞击硬物引发火花。（2）板机断裂有两种可能状况，一是喷枪从高处坠落后折断；二是板机在使用过程中在连接过渡最薄弱处突然折断致喷枪从高处坠下。

2、喷漆前坞修车间安全员李某亲自到艏尖舱内检查固定两盏防爆灯，其中一盏挂在第三层平台左下方（Fr172——173之间）；另一盏挂在第三层Fr174——175之间中间减轻孔的右侧的一条固有的管子上，而事发觉场其中一个灯罩在第一层平台Fr173——174之间左侧，另一个灯罩在第三层平台Fr176——177之间左侧，位置明显地转变了，两盏防爆灯均被往上移动过，与自下而上的作业挨次全都，因此可能是舱内工人在移动其中一盏防爆灯时与艏尖舱金属构造发生碰撞，防爆灯突然裂开产生的火花引爆舱内可燃气体。从现场看第三、第四层的油漆已喷好，其次层的油漆只剩纵隔板前方左侧的少局部未喷上,由此推断张某当时在其次层前方左侧,发生爆燃后附入舱底左侧;第一层构造外表所喷好的第一度红色油漆清楚可见,而发生事故时已到交接时间,接班人员也已在现场,因此李某可能会有预备出舱的动作.

3、通过观看“华山‘轮艏尖舱，发觉原设计只有一个出入道门,内局部成四层,平台板上开有多个椭圆形孔，中后有纵桁板分隔,后部是两个锚链舱,构造简单，不利于通风换气，水舱的容积为456m3，根据当时的通风设施，三根风管送至舱内的总风量为3700m3/h，换气次数可以到达6次/h的要求，但是送风量受人为的因素很大，随时都有削减的可能，因此送、排风设施不良，效果差，造成水舱空气层化及油雾局部积聚现象，加之在喷漆过程中没有定时或连续测定工作地点的油气浓度，使事故隐患进一步扩大，为本次爆燃事故供应了可燃气体混合物的条件。

综上所述，“519”事故的直接缘由是：“华山”轮艏尖舱涂装作业场所构造简单，局部通风不良，喷漆过程中产生的可燃气体浓度到达爆炸极限值，涂装工人在喷漆作业中发生碰撞，产生火花引起可燃气体爆燃。

（二）间接缘由

1、“华山”轮艏尖舱喷漆作业条件事先经过承包单位（广州市黄埔区东方劳务综合公司）现场治理人员确实定，并经发包单位（广州船务）现场治理人员的检查，但未能熟悉到艏尖舱构造的简单性和通风措施的缺陷，未能发觉作业人员携带香烟、打火机的违章行为，未能排解毗邻区域的穿插作业如起锚链，说明现场治理人员的安全意识淡薄，治理不到位。

2、广州船务治理人员在开工前对承包单位施工人员进展了详尽的书面安全技术交底，特殊写明白不能移动舱内的防爆灯，但是承包单位（广州市黄埔区东方劳务综合效劳公司）执行喷漆任务的工人无视了安全技术交底要求，擅自移动了不允许移动的防爆灯具，说明员工的安全意识淡薄，安全操作技能不把握，进展了违章操作。

3、广州安准职业安全事务有限公司对广州市黄埔区东方劳务综合效劳公司安全治理现状的评价报告，比拟全面地显示了广州市黄埔区东方劳务综合效劳公司在职业安全卫生方面存在的问题。虽然广州船务对从事危急作业的外包队的资质进展了审查，但未能全过程跟踪其资质表现，未能准时提醒其在安全治理，设备工具治理，危急作业特殊是密闭舱室涂装作业治理，安全训练培训，员工纪律以及现场表现中存在的问题。

4、广州船务对广州市黄埔区东方劳务综合效劳公司的安全训练和广州市黄埔区东方劳务综合效劳公司内部对员工的安全训练力度不够，效果不佳。从广州市安准职业安全事务有限公司对广州市黄埔区东方劳务综合效劳公司的安全现状评价报告看，广州市黄埔区东方劳务综合效劳公司对涂装作业人员的专业安全培训是不够充分的。

5、广州市黄埔区东方劳务综合效劳公司未配备可燃气体检测仪，不能对舱内可燃气体浓度适时测量，因此未能准时发觉舱内可燃气体的浓度状况。

6、广州市黄埔区东方劳务综合效劳公司安全生产规章制度不够完善，例如

1）原规定测爆员每小时要测爆一次，间隔时间过长。

2）密闭舱室涂装作业的通风工艺不明确。

7、广州船务安全生产治理制度不完善，例如：

1）涂装作业安全制度中对通风换气要求不够量化，没有强调排风工艺的详细要求。

2）原涂装作业安全制度中没有限制密闭舱室同时涂装作业的人数。

预防措施：

1、密闭舱室的涂装必需实行强排风通风工艺，换气次数不能小于5次/小时，可燃气体浓度掌握在爆炸下限的10%以下。氧气浓度掌握在18%-21%。

2、从事涂装作业的施工单位的涂装作业人员按特种作业人员进展治理，必需经过专项安全技术培训、考核和发证前方可上岗。

3、在涂装作业的生产组织时必需限定作业人数，每个舱室的作业人员一般状况下不得超过五人，特别状况下不得超过九人。

4、必需在距涂装作业舱室的人孔或道门20米半径内设置禁火区域，保证涂装舱室和其相邻舱室无热工作业或与涂装作业相抵触的其它作业，悬挂明显的禁火戒备标志并设专人进展监护。

5、必需使涂装作业防火区域内的照明、通风机及全部电气设施、喷漆设备到达整体防爆、防静电要求。

【评析】

通过上述综合分析得出结论：“519”事故的直接缘由是“华山”轮艏尖舱涂装作业场所构造简单，局部通风不良，喷漆过程中产生的可燃气体浓度到达爆炸极限值，涂装工人在喷漆作业过程中发生碰撞，产生火花引起可燃气