医学专题-常见急诊急重症的识别与处理

1常见(chánɡjiàn)急诊急重症的

快速识别要点与处理技巧第一页，共四十一页。编辑课件2一、常见急诊(jízhěn)急重症的范畴

第二页，共四十一页。编辑课件3急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明(shuōmíng)病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。1、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。第三页，共四十一页。编辑课件42、各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同(gòngtóng)表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。第四页，共四十一页。编辑课件53、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留(zhūliú)）。4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。第五页，共四十一页。编辑课件65、肝功能衰竭：表现为肝昏迷(hūnmí)，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。6、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。第六页，共四十一页。编辑课件77、有生命危险的急危重症五种表现(biǎoxiàn)A.Asphyxia窒息(zhìxī)及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）B.Bleeding大出血与休克（短时间内急性出血量＞800ml）C.C1：

Cardiopalmus心悸或者

C2：

Coma昏迷D.Dying(die)正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8~10分钟）第七页，共四十一页。编辑课件8二、急危重症的快速识别

要点(yàodiǎn)——生命“八征”

（T、P、R、BP，C、A、U、S）

第八页，共四十一页。编辑课件9通过对生命“八征”的重点(zhòngdiǎn)体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症——T、P、R、BP，C、A、U、S。1、体温（T）：正常值为36~37℃；

体温超过37℃称为发热，低于35℃称为低体温。第九页，共四十一页。编辑课件102、脉搏（P）：正常(zhèngcháng)

60~100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。3、呼吸（R）：正常14~28次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。第十页，共四十一页。编辑课件114、血压(xuèyā)（BP）：正常收缩压＞100mmHg

或平均动脉压＞70mmHg（平均动脉压＝舒张压＋

1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过90mmHg，则称之为高血压。第十一页，共四十一页。编辑课件125、神志（C）：正常(zhèngcháng)神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分≥9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。第十二页，共四十一页。编辑课件136、瞳孔（A）：正常直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者(huòzhě)急性肾功能衰竭。第十三页，共四十一页。编辑课件148、皮肤黏膜（S）：

皮肤苍白(cāngbái)、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。第十四页，共四十一页。编辑课件15三、急危重症的处理(chǔlǐ)技巧第十五页，共四十一页。编辑课件16急危重症的医学专业特点(tèdiǎn)突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须(bìxū)全身综合分析和支持治疗第十六页，共四十一页。编辑课件171、最重要(zhòngyào)的专业思路与对策——对有生命危险的急症者，必须先

“开枪”、再“瞄准”，即：判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循(zūnxún)“治病→救人”的常规！第十七页，共四十一页。编辑课件18患者病情按轻重缓急(qīngzhònghuǎnjí)分为五类(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分钟内接受病情评估和急救(jíjiù)措施30分钟内急诊检查(jiǎnchá)及急诊处理30分钟至1小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治(fatalpatient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者

有生命危险急症者暂无生命危险急症者普通急诊患者

非急诊患者

第十八页，共四十一页。编辑课件19（1）先“开枪(kāiqiānɡ)”、再“瞄准”！A、呼吸困难（Asphyxia）

—端坐体位—立即(lìjí)开放气道—给予有效吸氧第十九页，共四十一页。编辑课件20（2）先“开枪(kāiqiānɡ)”、再“瞄准”！B、大出血（Bleeding）—

立即彻底(chèdǐ)止血—

建立静脉通路—

快速补液扩容第二十页，共四十一页。编辑课件21（3）先“开枪(kāiqiānɡ)”、再“瞄准”！C1、心悸（Cardiopalmus）

—

端坐(duānzuò)体位

—

有效吸氧

—

建立静脉通路第二十一页，共四十一页。编辑课件22（4）先“开枪(kāiqiānɡ)”、再“瞄准”！C2、昏迷（Coma）

—

开放气道

—

有效吸氧

—

建立(jiànlì)静脉通路第二十二页，共四十一页。编辑课件23（5）先“开枪(kāiqiānɡ)”、再“瞄准”！D、濒死状态（Dying）

—立即呼救、仰卧位—尽快徒手心肺复苏—电击(diànjī)除颤+复苏药物第二十三页，共四十一页。编辑课件242、最基本的五项急救首要措施

——适用于任何急危重症：（1）体位——仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道——保持呼吸道畅通（3）有效(yǒuxiào)吸氧——鼻导管或面罩（4）建立静脉通路——应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡——酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）第二十四页，共四十一页。编辑课件25常见的水电酸硷失衡之类型：水失衡——如脱水（绝食(juéshí)、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（急性肾功能衰竭、急性左心衰竭）；电解质失衡——如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等；酸硷失衡——如代谢性酸/硷中毒、呼吸性酸/硷中毒、混合性酸中毒第二十五页，共四十一页。编辑课件263、广义的ABCD“万用”急救流程：适用于任何急危重症——

A.判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道

B.呼吸：给氧+人工呼吸

C.循环：心脏(xīnzàng)

+血管+血液

D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征第二十六页，共四十一页。编辑课件27A第一步判断(贯穿)Assessment

是否昏迷？

开放气道Airwayopen如果(rúguǒ)昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道第二步

呼吸

Breathing有效(yǒuxiào)吸氧人工呼吸

第三步

循环Circulation

心脏（心力、心律）血管（有无出血(chūxiě)）血液（量和质）第四步

评价Diagnoses

生命八征心电监护脉氧饱和度BCD万用的急诊施救措施与流程第二十七页，共四十一页。编辑课件284、狭义的ABCD急救流程：仅适用于心肺复苏——A判断(pànduàn)+气道：徒手开放气道B呼吸：口对口人工呼吸C循环：胸外心脏按压D电击除颤+复苏药物（高级）第二十八页，共四十一页。编辑课件295、现场急救“七大”基本技术：要求医护人员必须(bìxū)人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是：第二十九页，共四十一页。编辑课件30（1）基础生命支持（BLS）：有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术(jìshù)——

a.徒手心肺复苏ABCb.电击除颤D（及心电图识别）

c.复苏药物（及气管插管）第三十页，共四十一页。编辑课件31（2）基础创伤急救（BTLS）：有关创伤的现场急救基本(jīběn)操作技能共有4项，称之为外伤的四大急救基本技术——

d.止血e.包扎f.固定g.搬运第三十一页，共四十一页。编辑课件326、各种支持疗法与高级手段：呼吸支持——人工呼吸机、人工肺循环支持——强心、抗休克、血管活性药物、抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)脑功能支持——降颅压、亚低温肾功能支持——人工肾、血液净化肝功能支持——人工肝、保肝药物第三十二页，共四十一页。编辑课件△常有引起肾衰的原发病或感染、失水、失血、失盐、过敏、中毒、休克、烧伤、严重创伤等原因所致。△临床以少尿、闭尿、恶心、呕吐、代谢紊乱为主要特征(tèzhēng)。

可分为肾前性、肾性、肾后性三种，有少尿性和无尿型△尿常规和肾功能检查异常，肌酐、尿素氮明显增高。诊断(zhěnduàn)△立即检查肾功能、电解质、血气分析△留置导尿管，观察尿量、尿色、尿常规、尿比重，记录每小时尿量及24h出入量△心电监护、观察心率、心律、S-T段变化△根据CVP及尿量控制输液速度(sùdù)△生命体征监测△合理饮食△无菌操作，预防感染△氮质血症：⒈给予优质蛋白8～12g/日，或配给GS+AA，可采用胃肠道外营养⒉同化激素，丙苯酸若龙，促氮质代谢⒊口服大黄，浦公英灌肠或甘露醇、山梨醇⒋应用苏打⒌合理使用利尿剂△高血钾症：⒈GS+R2疗法⒉葡酸钙⒊利尿剂⒋离子交换树脂⒌克分子乳酸钠⒍苏打应用⒎透析疗法K+>6.5mEg/L△酸中毒

：⒈5%苏打⒉11.2%乳酸钠(对缺O2、肝功能失常不宜应用⒊透析疗法△尿毒症：⒈纠正水电解质、酸碱平衡失调⒉中药⒊人工肾(血透析):Bun>80mg,Cr>6～8mg时使用⒋肾移植△合理使用血管扩张剂、利尿剂。禁用肾毒性如庆大、氨基甙类药物△原发病治疗△保持呼吸道通畅△评估生命体征△心电监护△吸氧△开放静脉通路急性肾衰的急救程序第三十三页，共四十一页。编辑课件△评估A.B.C. △开放静脉通道(tōngdào) △吸氧△保持呼吸道通畅 △评估生命体征

诊断意识丧失对各种刺激的反应(fǎnyìng)减弱或消失生命体征存在△血、尿常规，电解质、

肝肾功能、血糖、淀

粉酶、血气分析(fēnxī)△排泄物检查△腰穿、脑压+常规检查△CT、胸片、眼底检查△心脏疾病 △低渗高渗性昏迷 △尿毒症△肝性昏迷 △酮症酸中毒 △中毒

△呼吸衰竭 △感染性休克 △各种危象昏迷病人的抢救程序尽快查找原因处

理监

护并发症防治再次检查病人确定昏迷的原因原发性病因继发病因△脑水肿○脱水、利尿、激素、

胶体液○促进脑细胞代谢药物

及维持脑血流○苏醒剂应用○呼吸不畅者早期气管插

管给予过度通气>24次/分△抽搐：安定的使用△呕吐：胃复安的使用△测T、P、R、Bp、心电

图△观察瞳孔、神志、肢

体运动，定时GCS评分△头部降温、冬眠灵Prn△安全护理△褥疮护理△记出入量△重护记录△泌尿道感染△呼吸道感染△褥疮△多器官功能衰竭△脑血管、意外△颅脑外伤△占位病变△脑炎相应治疗第三十四页，共四十一页。编辑课件急性DIC抢救(qiǎngjiù)程序

急性(jíxìng)DIC诊断(zhěnduàn)急救措施●消耗性凝血障碍检查：血小板减少、凝血酶原时间延长和纤维蛋白原含量减少●纤溶亢进检查：凝血酶时间延长、FDP增高和3P试验阳性●外周涂片检查；红细胞形态改变●高凝血期●消耗性低凝血期●继发性纤溶亢进期●临床上存在易引起DIC的基础疾病，同时兼有两项以上的临床表现●实验室检查有3项以上异常●排除重症肝炎合并凝血功能异常和原发性纤溶症检

查分

期诊断标准●清除病因和诱因●改善微循环障碍●抗凝治疗：早期、足量用肝素，首次10000U静推，以后3000~5000U/6小时或5~15U/kg·h维持●抗凝治疗肝素化后，补充凝血因子和血小板●抗纤溶治疗：PAMBA△DIC早期禁忌△DIC中期在抗凝治疗的基础上小剂量应用△DIC后期伴出血者，可单独使用●组织因子释放●血管内皮损伤●感染●血流淤滞●原因不明病

因●出血●微循环障碍●栓塞症状●溶血临床表现监护与护理●采血作相应检查●保持呼吸道通畅●监测T、P、R、BP●观察全身出血情况●记出入量并发症治疗●感染●出血性休克●多脏器功能衰竭第三十五页，共四十一页。编辑课件多发(duōfā)伤（复合伤）抢救程序多发伤的再估计：动态观察，发现隐蔽的深部损伤、继发性损伤、并发症如十二指肠破裂，胰腺(yíxiàn)损伤，隐性出血，继发颅内、胸内、腹内出血等病史采集(cǎijí)：受伤时间、方式、撞击部位、落地位置、处理经过、上止血带时间，有否昏迷史体格检查：按“CRASHPLAN”原则指导体检（心脏-呼吸-腹部-脊柱-头部-骨盆-四肢-动脉神经）实验室检查：查血型、交叉配血，作血气电解质、了解酸碱离子失衡、查生化、评价肝肾功能，查血常规，反复多次，评估出血情况特殊检查：X线、超声、腹腔镜、CT、MRI、腹腔穿刺V.通气给氧清除气道异物纠正舌后坠经鼻或口气管插管环甲膜切开气管切开插管I.输液抗休克建立静脉通道1~3条液体复苏血管活性药物小剂量碱性药物P.心肺脑复苏呼吸心搏骤停，立即行CPR必要时开胸行胸内心脏按压C.控制出血一压二捏三上钳四吻合（修补）二捏后快速输血补液抗休克，再行进一步治疗O.确定性手术治疗胸部损伤连枷胸，反常呼吸者：棉垫加压固定；呼吸机正压通气行气道内固定；肋骨牵引外固定；血气胸：行胸腔闭式引流，一次性引出1000~1500ml以上血量或引流3h内，引流速度在200ml/h以上者──剖胸探查心脏损伤：及时修补腹部损伤诊断明确，及时行剖腹探查动态观察，做两手准备四肢、骨盆、脊柱损伤四肢开放性骨折：充分复苏，尽早清创，一期切复内固定术闭合性骨折：外固定，病情稳定后再进一步处理骨盆骨折：单纯性一般卧床处理；合并血管、神经、盆腔内脏器损伤，及时手术治疗脊柱骨折：单纯性卧床休息；骨折不稳定，移位或合并脊髓损伤时，尽早行椎板减压、脊髓探查、内固定术其它损伤对症处理颅脑损伤开放性颅脑损伤，颅骨凹陷性骨折，颅内血肿，脑疝等明确需要手术治疗的，应积极术前准备，尽早手术不需要或不适应手术治疗的，行保守治疗初步控制窒息、休克、大出血后行进一步评估各部位伤的确定性治疗初期抢救VIPCO程序心搏呼吸骤停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通畅，注意生命体征心搏呼吸骤停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通畅，注意生命体征排除呼吸道梗阻、休克、大出血等致命现象伤员抢救现场、急诊室进行快速、全面的初步评估第三十六页，共四十一页。编辑课件严重胸外伤(wàishāng)抢救程序护理(hùlǐ)与监护心包穿刺、心包减压抗休克紧急(jǐnjí)开胸手术加压包扎使用呼吸机气道内固定纠正反常呼吸患侧胸部第2-3肋间与锁骨中线交点处用粗针头（16-18号）穿刺排气减压胸腔闭式引流抢救措施胸部外伤史低血压颈静脉怒张心音低而遥远奇脉极度呼吸困难、烦躁不安、发绀、呼吸三凹症有皮下气肿、纵膈气肿患侧呼吸音减弱，叩诊出现高清音气管向健侧移位低血压胸壁浮动呼吸困难、出现反常呼吸紫绀、低氧血症气管向健侧移位患侧呼吸音减弱低血压休克胸壁可见开放性伤口呼吸困难烦躁不安、血压下降伤侧呼吸音消失，叩诊实音气管向健侧移位低血容量性休克急性失血性休克心包填塞症状失血性休克、心包填塞同时存在胸外伤进一步诊断①就地取材，用无菌敷料封闭伤口②胸腔闭式引流③抗休克治疗④手术准备①抗休克②解除心包填塞③紧急开胸手术半卧位保持呼吸道通畅、吸氧迅速建立静脉通道急做血型、血交叉心电监护观察病情及T、P、R、BP、SPO2的变化严格记出入量有条件行CVP监测镇静、止痛药物的使用和观察合理正确使用呼吸机做好术前准备心脏大血管损伤开放性气胸张力性气胸连枷胸心包填塞第三十七页，共四十一页。编辑课件中毒(zhòngdú)急救程序诊断(zhěnduàn)护理(hùlǐ)与监护急

救

措

施防治并发症毒物接触史（口服、吸入、皮肤及粘膜接触）发病突然大蒜味、乙醇味昏迷抽搐，惊厥①通风、保暖、吸氧②高压氧仓治疗③药物：安纳加、激素、能量合剂、维生素④光量子治疗中毒有机磷中毒安眠药碳中毒一氧化中毒酒精中毒食物①保温、吸氧②纳洛酮治疗（0.8mgiv）③补液、利尿、能量合剂等④对症治疗①细菌性：使用抗菌素②肉毒类：使用肉毒抗毒血清、维生素③毒蕈中毒：洗胃、导泻、阿托品、激素、护肝、输血、能量、维生素、必要时透析④亚硝酸盐中毒：使用美兰(1～2mg/kg,iv)、微生素C、吸氧等①立即用如氢氧化铝凝胶60ml或7.5%氢氧化镁混悬液60ml,现场用极稀的肥皂水口服中和之②如是碳酸口服中毒，不能用弱碱中和，可用牛奶或鸡蛋清+水口服，再服植物油100~200ml③禁用洗胃①用弱酸性溶液中和，立即用食醋3%~5%醋酸或5%稀盐酸、大量桔子汁和柠檬汁之中和，继再服用生蛋清+水、牛奶、橄榄油等保护胃粘膜②禁用洗胃急性中毒插胃管，洗胃，导泻清除污染衣物迅速建立静脉通道防止窒息及吸入性肺炎吸氧，保暖测T、P、R、BP常规抽血检验毒物送检留置导尿记出入量重护记录监测SPO2监测血气监测意识、瞳孔、气道、呼吸、循环①患者清醒时给予催吐②用1%～3%碳酸氢钠溶液洗胃（敌百虫除外）③早期、足量、反复使用阿托品，4～6h达到阿托品化，1～3天后改维持量，用5～7天④24小时内使用足量复能药⑤可单独或与复能药联合使用解磷注射液①1:15000高锰酸钾溶液洗胃 ②保持呼吸道通畅③使用中枢兴奋药：美解眠、可拉明等 ④使用利尿剂⑤碱化尿液中毒强碱中毒强酸中毒有机氟①催吐，用1:15000高锰酸钾溶液洗胃、导泻②乙酰胺（解氟灵）0.1~0.3g/kg/日，首次半量，余量分2次，间隔4小时im，一般3~4次，重者首次10g③对症处理，抽搐、心衰、出血等中毒性肺水肿中毒性心肌炎心搏骤停中毒性脑病肾衰肝衰感染胃肠道穿孔第三十八页，共四十一页。编辑课件急性呼衰抢救(qiǎngjiù)程序呼吸困难(hūxīkùnnán)、紫绀、烦躁Ⅰ型