icu护理常规重症医学科专科护理常规-大学毕业设计论文

重症医学科专科护理常规河北省人民医院护 理 部目 录一、常见症状护理常规.........................................-1-1.昏迷病人护理常规..............................................-1-2.癫痫持续状态护理常规..........................................-2-3.高热护理常规..................................................-4-4.脑脊液漏护理常规..............................................-5-二、专科疾病护理常规................................-6-1.危重患者护理常规.............................................-6-2.胸部手术后护理常规...........................................-7-3.腹部手术后护理常规...........................................-8-4.心肺复苏术后护理常规.........................................-9-5.呼吸衰竭护理常规............................................-10-6.成人呼吸窘迫综合征护理常规..................................-11-7.肺栓塞的护理常规............................................-12-8.急性肺水肿的护理常规........................................-14-9.心肌梗死的护理常规..........................................-15-10.心律失常的护理常规.........................................-18-11.人工心脏起搏的护理常规.....................................-20-12.脑出血护理常规.............................................-22-13.脑梗死的护理常规...........................................-24-14.多脏器功能衰竭护理常规.....................................-26-15.弥漫性血管内凝血护理常规...................................-28-16.上消化道出血护理常规.......................................-30-17.急性胰腺炎护理常规.........................................-31-18.急性梗阻性化脓性胆管炎护理常规.............................-32-19.急性胆囊结石、胆囊炎护理常规...............................-33-20.肝癌术后护理常规...........................................-34-21.肝移植术后护理常规.........................................-35-22.胃癌术后护理常规...........................................-37-23.乳腺癌术后护理常规.........................................-38-24.喉癌术后护理常规...........................................-39-25.嗜铬细胞瘤术后护理常规.....................................-40-26.石膏固定护理常规...........................................-41-27.牵引护理常规...............................................-42-28.髋关节置换术后护理常规.....................................-44-29.颅脑外伤患者护理常规.......................................-46-30.多发伤患者的护理常规.......................................-48-31.妊娠合并高血压综合征护理常规...............................-49-32.HELLP综合征护理常规.......................................-51-33.ICU综合征护理常规.........................................-53-34.俯卧位通气护理常规.........................................-54-35.PICCO护理常规.............................................-56-36.VIGELO护理常规............................................-58-37.血液滤过（透析滤过）的护理常规.............................-60-38.心脏电复律的护理...........................................-64-39.持续腰大池引流的护理常规...................................-65-40.脑室穿刺引流的护理常规.....................................-66-41.T管引流护理常规...........................................-67-42.泌尿外科引流管（支架管）的护理常规.........................-68-43.危重患者的心理护理常规.....................................-69-44.危重患者的疼痛护理常规.....................................-70-三、专科疾病并发症护理常规.................................-72-1.开颅术后颅内感染............................................-72-2.开颅术后脑脊液漏............................................-74-3.中枢性高热..................................................-75-4.脑疝........................................................-76-5.脑卒中吞咽障碍..............................................-78-6.脑水肿......................................................-80-7.介入术后出血................................................-82-8.导管相关血流感染............................................-85-9.感染性休克..................................................-87-10.失血性休克.................................................-89-11.低血容量性休克.............................................-91-12.压疮.......................................................-93-13.甲状腺术后出血.............................................-96-14.甲状腺术后喉上神经喉返神经损伤............................-97-15.甲状腺术后甲状旁腺损伤.....................................-98-16.甲亢术后甲状腺危象.........................................-99-17.鼻内镜术后眶内出血........................................-101-18.颈椎病术后并发急性皮下血肿................................-102-19.急性上呼吸道阻塞..........................................-103-20.坠积性肺炎................................................-106-21.吸入性肺炎................................................-108-22.呼吸机相关性肺炎..........................................-110-23.低心排综合症护理常规......................................-112-24.应激性溃疡................................................-113-25.食管癌术后吻合口瘘........................................-115-26.食管癌术后乳糜胸..........................................-116-27.乳腺癌术后患肢淋巴水肿....................................-117-28.急性动脉栓塞..............................................-119-29.下肢深静脉血拴............................................-121-30.膝关节炎关节镜术后并发关节积血（液）......................-123-31.骨筋膜室综合症............................................-124-32.髋关节置换术后脱位........................................-125-33.粘连性肠梗阻..............................................-126-34.胰瘘......................................................-127-35.胆瘘......................................................-128-36.腹腔内出血................................................-129-37.疝嵌顿、疝绞窄坏死........................................-130-38.胆囊穿孔..................................................-131-39.阴囊水肿..................................................-132-40.留置尿管尿路感染..........................................-133-41.尿潴留....................................................-135-42.尿外渗....................................................-136-43.尿失禁....................................................-137-44.膀胱填塞..................................................-138-45.膀胱痉挛..................................................-139-46.肾上腺危象................................................-140-47.前列腺电切综合征(TURP综合征).............................-141-48.儿外科术后吻合口瘘........................................-142-49.产科并发症护理常规........................................-143-50.压疮的预防与护理..........................................-151-51.休克的护理常规.............................................-153-一、常见症状护理常规昏迷病人护理常规ZZYXKBQ-HLCG-200910012-201208-02【定义】昏迷是一种严重的意识障碍，是大脑皮质和皮质上网状结构发生高度损伤的结果。病人的运动和感觉完全丧失，任何刺激都不能唤醒。【观察要点】密切观察病情变化：包括昏迷过程、昏迷程度、体温、脉搏、呼吸及神经系统症状、生命体征等。观察有无偏瘫、颈强直及瞳孔变化等。密切观察有无脱水及电解质紊乱。【护理措施】执行危重患者护理常规。鼻饲饮食，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。患者一般取仰卧位，头偏向一侧，以防舌后坠阻塞呼吸道。保持呼吸道通畅，必要时及早行气管切开术。正确给予氧疗，观察氧疗效果。密切观察生命体征、瞳孔、意识的变化并详细记录，如有异常及时报告医师。眼睛不能闭合者，可覆盖油纱以保护角膜。密切观察有无脱水及电解质紊乱，准确记录出入量。有中枢性高热应首选物理降温，必要时遵医嘱应用退热剂。加强基础护理，预防压疮、尿路感染、坠积性肺炎等并发症。长期昏迷患者定期活动肢体，进行功能锻炼。-1-癫痫持续状态护理常规ZZYXKBQ-HLCG-200910014-201208-02【定义】癫痫持续状态(statusepilepticus)或称癫痫症状态，是癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发，或发作持续30min以上不自行停止。长时间(>30min)癫痫发作若不及时治疗，可因高热、循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤导致不可逆的脑损伤，致残率和病死率很高，因而癫痫状态是内科常见的急症。【观察要点】密切观察患者生命体征、瞳孔、意识、面色及血氧饱和度。观察发作类型、部位、持续时间、间隔时间及发作时的症状表现和发作后情况。检测动脉血气、血生化、维持内环境的稳定。准确观察记录出入量，观察尿液的颜色和量，正确判断患者血容量状态。检测药物反应：静脉注射安定、氯硝安定对呼吸、心脏均有抑制作用，故注射时应严密观察呼吸、心跳、血压等情况。【护理措施】随时准备好各种抢救药品和物品。保持气道通畅。平卧时头偏向一侧，及时清除口、鼻腔分泌物，防止口腔分泌物吸入肺内，发生吸入性肺炎。呼吸困难时遵医嘱给于氧气吸入，发现病情变化应及时报告医生。严格执行各项医嘱，使用镇静、抗癫痫药物时，应注意做好气道保护，必要时协助医生行气管插管，并做好机械通气的护理。注意观察药物疗效。发作时专人看护，口腔内可垫纱布防止舌咬伤，并注意保护肢体，防止碰伤。观察并记录发作频率及持续时间。按时测记体温、脉搏、呼吸、血压变化，体温39℃以上应给予头置冰袋或使用冰毯物理降温。随时观察神志及瞳孔的变化。操作尽量集中，减少各种刺激。安放床挡，防止坠床。维持营养，遵医嘱给予鼻饲。加强各项基础护理。【健康教育】心理指导多与病人接触交谈，耐心向病人解释所患疾病的性质，预后、治疗方法及目的，鼓励病人振奋精神，帮助病人从消极情绪中解脱出来。饮食指导指导患者进食瘦肉、鱼虾、豆制品、新鲜蔬菜水果，提倡食用植物油。-2-休息、活动指导1）急性期卧床休息，注意保持肢体功能位置并适当被动运动肢体与关节。2）癫痫发作时，应加护栏，必要时给予约束，防止伤人或自伤。3）生命体征平稳后，应尽早进行床上、床边及下床活动，主动运动。用药指导应用镇静安定药物时，患者易出现精神恍惚和抑郁、谵妄等，护士严密观察患者的神志、精神状态和行为表现，防止发生伤人或自伤事件。-3-高热护理常规ZZYXKBQ-HLCG-200910015-201208-02【定义】高热在临床上指体温超过 38.5度，主要是由各种病原体感染引起。【观察要点】1．严密观察患者神志和精神改变。2．观察热型及出汗情况，并准确记录。3．严密观察血压、心律、心率、尿量和皮肤颜色的变化，及时发现脱水、休克和其他异常情况，通知医生。4．重视患者主诉，有不适及时通知医生。【护理措施】1.体温39度以上者，至少每４小时测 T、P、R一次，可行头部冷敷，或给予酒精浴，必要时使用冰毯物理降温、温水擦浴，或按医嘱药物降温，降温处理半小时后必须测体温。卧床休息，若出现谵妄，神志不清，惊厥者，应加床栏，减少刺激，必要时用舌钳将舌拉出，以防坠床和舌咬伤。鼓励病员多饮水，不能饮水者，适当补液，促进毒素和代谢产物的排泄，避免组织脱水。保持呼吸道通畅，呼吸困难者，给予正确氧疗，观察氧疗效果。每日口腔护理至少2次，口唇干燥者涂以甘油或石腊油。注意皮肤护理，预防压疮等并发症。大汗患者，及时更换被单、衣服，注意局部保暖，防止受凉。7．诊断未明，疑为传染病者，应暂时隔离，并配合医生及时留好标本送验，以期早日明确诊断。【健康教育】1．心理指导 多与病人接触交谈，耐心向病人解释降温的方法及目的，鼓励病人振奋精神，帮助病人从消极情绪中解脱出来。2．饮食指导 指导患者进食蛋、奶、瘦肉沫、面汤、新鲜蔬菜、水果等易消化的流质或半流质饮食，不能进食者，应鼻饲或按医嘱补液。-4-脑脊液漏护理常规ZZYXKBQ-HLCG-200910016-201208-02【定义】脑脊液漏是指外伤后脑脊液从外耳道、鼻腔或开放创口流出导致颅内感染，而导致一系列临床症状的疾病。【观察要点】1、观察脑脊液的颜色、性质、量。2、观察患者生命体征、意识变化。【护理措施】执行危重患者护理常规。取平卧位或患侧卧位，头部抬高30度，以减少脑脊液外流，使漏口自然愈合。3.注意无菌操作，防止颅内感染：每日用酒精棉球消毒局部 1～2次/日；枕上铺无菌巾。禁止用棉球堵塞漏液的耳鼻，勿做鼻腔冲洗和外耳道滴药；严禁在患侧鼻孔安置胃管及吸痰，以免颅内压骤升骤降，使空气逸入颅内发生颅内感染和颅内积气。加强口腔护理，昏迷患者每日至少2次口腔护理，清醒者饭后协助漱口。【健康教育】1．指导患者避免用力咳嗽、打喷嚏、大笑、抽泣等，以防颅内压骤变，加重病情。2．安慰患者及家属，消除紧张恐惧心理，保持心情舒畅。-5-二、专科疾病护理常规危重患者护理常规ZZYXKBQ-HLCG-200910008-201208-021．严格床头交接班。2．持续24小时心电监测，密切观察病人的病情变化，包括意识状态、体温、心律、心率、血压、呼吸、SPO2等体征，监测血气分析、电解质、血糖等化验指标，出现异常，及时通知医生。3．保持呼吸道通畅，正确给予氧疗。4．严格遵医嘱给予各项治疗，正确进行标本采集并及时送检。5．严格执行各项操作规程和核心制度，严防差错事故发生。6．及时准确对病人进行压疮、导管滑脱等护理评估并采取相应预防措施，严格执行压疮呈报制度。7．重症护理记录要及时准确，有连续性。8．有气管插管、气管切、机械通气、持续床旁血液滤过等支持措施者，严格执行相关护理常规。9．置有各种引流管的病人，要妥善固定引流管，标识正确并保持引流通畅，观察并记录引流液的颜色、量及性状，发现异常及时通知医生。10．躁动不安、小儿等不合作患者应使用保护性约束，松紧适宜，并向家属告知。必要时通知医生给予镇静。11．熟练使用监护仪、呼吸机、微量注射泵等抢救仪器，出现报警及时查找报警原因，禁止关报警。严格执行预防深静脉血栓形成、导管相关血流感染、尿管相关感染、呼吸机相关性肺炎等并发症的各项措施，以最大程度地避免或减少这些并发症的发生。做好各项基础护理，保持床单位清洁、整齐，病人达“三短六洁”标准。不同患者根据所患疾病执行相应专科护理常规。不能正常进行交流者，使用手势语、沟通卡片、写字板等方法与患者沟通，做好病人的心理护理。-6-胸部手术后护理常规ZZYXKBQ-HLCG-200910010-201208-02执行全麻术后护理常规。详细了解手术情况，包括病情、输液、输血量、尿量、胸腔引流液量和胸腔引流瓶底水量标记。严密观察生命体征，观察周围循环情况、神志及瞳孔大小等。正确给予氧疗，机械通气者执行相关护理常规。麻醉清醒后无休克者，采用半卧位。保持呼吸道通畅，指导患者做有效咳嗽和深呼吸，避免肺不张，不能咳痰者应给予气管内吸痰，痰液粘稠者给予雾化吸入。密切观察病情变化，发现异常及时通知医生。注意保持胸腔引流管通畅，定时挤压引流管，防止引流管阻塞，观察引流液颜色、性质和量。每小时引流量超过100毫升，连续3小时以上，提示有活动性出血的可能，应立即报告医生，做好配血和手术止血准备。做好疼痛的护理，避免因疼痛而影响病人正常呼吸，应及时使用止痛剂，并观察镇痛效果。胸腔引流管拔除后，一般无特殊禁忌者，应鼓励患者离床活动，并适当作患侧肩、肘关节活动。胸外科手术病人，除消化道手术外，术后6小时如无恶心、呕吐、腹胀等胃肠道情况，可饮水，术后第一天给流质或半流质饮食，亦可随病人喜爱选择饮食。如病人进食量不足，报告医生。-7-腹部手术后护理常规ZZYXKBQ-HLCG-200910060-201208-02病人入ICU后进行严格交接班，妥善安置病人，给予合适的氧疗，密切监测生命体征，发现病情变化及时通知医生做出处理。保持正确体位：全麻未完全清醒者，取平卧位头偏向一侧，硬膜外麻醉术后平卧6小时。协助病人定时翻身变换体位，鼓励协助早期活动。胃肠减压护理：胃管妥善固定并保持通畅，观察胃液的颜色、量及性质变化，准确记录。做好引流管护理：明确各引流管放置位置及作用，妥善固定并保持有效的引流，观察引流液颜色、性质及量的变化。当引流液量突然增多或颜色鲜红时立即通知医师并做好急救准备。留置尿管病人做好尿管护理，未留置尿管病人术后6~8小时应协助病人自解小便，必要时予以导尿。注意病人腹部体征变化，观察有无术后并发症的发生。如：出血、肠梗阻、急性胃扩张等，保持伤口敷料干燥整齐。心理护理，鼓励病人树立信心，战胜疾病。-8-心肺复苏术后护理常规ZZYXKBQ-HLCG-200910011-201208-02【观察要点】循环系统的监测呼吸系统的监测脑功能监测肾功能监测严密观察病人的症状和体征电解质和酸碱监测【护理措施】维持有效循环1）持续心电监护，密切监测生命体征。2）维持血压和心率，纠正心律失常。3）行血流动力学监测。4）遵医嘱使用血管活性药。呼吸道管理1）监测呼吸功能及血气变化，及时调整呼吸机参数。2）加强气道管理，保持呼吸道通畅。脑复苏1）监测神志瞳孔变化。2）尽早实行亚低温，以头部降温为主。3）维持有效脑循环，纠正酸中毒，脱水治疗。防止肾功能衰竭，保证肾脏灌注，监测尿量，定时监测肾功能。维持内环境稳定，监测血糖及电解质变化。预防感染、DVT、压疮、应激性溃疡的发生。-9-呼吸衰竭护理常规ZZYXKBQ-HLCG-200910061-201208-02【定义】呼吸衰竭是由各种原因导致严重呼吸功能障碍，引起动脉血氧分压(PaO2)降低，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压(PaCO2)增高而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。它是一种功能障碍状态，而不是一种疾病，可因肺部疾病引起也可能是各种疾病的并发症。【观察要点】观察患者呼吸频率、节律，有无反常呼吸、三凹征、鼻翼煽动等呼吸困难表现。观察患者神志、体温、呼吸、脉搏、血压，发现异常及时通知医生。评估患者咳痰能力，监测血氧饱和度、血气分析变化。准确观察并记录出入量。【护理措施】执行危重患者护理常规。呼吸道廓清：能自行咳痰者，指导患者正确咳痰，不能咳痰者可行经鼻气管内吸痰，必要时建立人工气道进行气管内吸痰，为稀释痰液，根据病情给予雾化吸入、翻身、拍背等肺部体疗。保证供氧。按医嘱进行正确氧疗，并严密观察氧疗效果，如末梢紫绀是否好转，观察SPO2变化，血气分析等。严密观察病情变化，尤其是体温、呼吸、脉搏、血压，发现异常及时通知医生。准确观察并记录出入量，如饮食、尿量、排泄量、液量等。加强各项基础护理。【健康教育】饮食指导协助病人正确进餐，病情允许，面罩吸氧改为双鼻导管吸氧，病情不允许者给予鼻饲管置管，保证营养的供给。心理指导向病人讲述疾病的病程及发病因素，指导病人如何与医护人员合作，鼓励病人树立战胜疾病的信心。-10-成人呼吸窘迫综合征护理常规ZZYXKBQ-HLCG-200910017-201208-02【定义】是急性呼吸衰竭的一种类型。以急性呼吸窘迫和低氧血症为主要临床表现。本病发病急骤，如不及时发现和积极治疗，则预后较差。【观察要点】观察患者神志变化。观察氧疗效果，呼吸困难、紫绀是否改善。密切观察注意观察病人的体温、血压、心率、心律、呼吸频率及节律、尿量、血氧饱和度及血气分析变化。评估患者呼吸道廓清能力，观察痰液的颜色、量及性状。观察患者情绪，有无焦虑、恐惧心理。【护理措施】执行危重患者护理常规。正确给予氧疗，必要时给纯氧或加压给氧。做好气管插管的准备。严密观察病情变化，注意观察病人的体温、血压、心率、心律、呼吸频率及节律、呼吸困难及紫绀程度、做好抢救准备。观察病人神志变化。严格掌握吸痰技术，强调必要时吸痰。随时监测血气分析，防止进行性加重的低氧血症发生。协助医生对患者进行肺复张。加强口腔护理，及时清除分泌物及呕吐物，以防窒息。【健康教育】心理护理由于疾病所致，患者会出现悲观、忧虑等不良心态，护士应做好沟通，及时了解患者的心理状态，向病人讲述疾病的病程及发病因素，指导病人如何与医护人员合作，鼓励病人树立战胜疾病的信心。2．饮食护理宜进食新鲜蔬菜、水果、蛋、奶、瘦肉等易消化、清淡饮食。少量多餐，防止便秘、进而加重呼吸困难。不能进食者，经鼻胃管或鼻肠管泵入肠内营养液，每4-6小时判断胃残液量，评估胃肠功能和肠内营养耐受情况。-11-肺栓塞的护理常规XXGNWKBQ-HLCG-200910031-201208-02【定义】肺栓塞是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支， 阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。【观察要点】严密观察病人面色、心律、心率、呼吸、血压及体温的变化。观察病人胸痛、气短、呼吸困难等症状的严重程度及持续时间。观察病人用药后的效果及有无不良反应。溶栓后有无出血征象，胸痛症状有无改善。注意观察病人有无晕厥、咯血以及患肢有无肿胀、疼痛。了解肺螺旋CT、肺通气/灌注扫描以及D-二聚体等检查结果。【护理措施】1．病房安静、整洁、空气新鲜。2．绝对卧床休息 2-3周，避免突然改变体位，禁止搬动，防止静脉血栓再次脱落。如果已经确认肺栓塞的位置应取健侧卧位。3．立即给予高流量吸氧， 6-8升/分。4．持续心电监护 24h，注意心率、心律的变化，并协助医师给予处理。指导患者进食清淡，易消化的低盐、低脂饮食。6．密切观察病情变化 注意患者意识状态瞳孔、皮肤温度及颜色；呼吸频率、节律、深度及呼吸音的变化，指导患者进行有效呼吸运动。需机械通气患者，执行机械通气护理常规。7．保持大便通畅，指导其进行必要的床上排便，必要时予缓泻剂，指导患者多食含膳食纤维丰富的食物。指导患者保持情绪稳定，因情绪过于激动也可诱发栓子脱落。9．溶栓前各穿刺点用弹力绷带加压包扎，溶栓后及应用抗凝药物注意观察皮肤、黏膜有无出血，观察小便、大便的颜色。准确记录24小时出入量。保证各项治疗准确、及时、到位。【健康教育】病人应穿着弹力加压长筒袜，以防止下肢静脉曲张，利于静脉血回流。保护肢体防止过冷过热的刺激并减少压力，穿柔软衣服，保持皮肤的完整性。出院后病人要避免长时间的坐卧，至少每4h活动肢体1次，教会病人收缩腿部肌肉的方法，以及肢体按摩的方式。排便行为可诱发肺栓塞，甚至造成病人晕厥猝死。护士应指导病人多吃含植物纤维的食物，养成定时排便的好习惯。-12-以减少肺栓塞的危险因素为目的，进食富含粗纤维的营养膳食，减少糖类食品的摄入，以控制肥胖。按时服药，定期复查，抗凝剂有时是要终身服用，护士要安排病人复查的时间，并制定家庭护理计划，保证病人坚持服药。向病人及家属说明服药后可能出现的出血或再栓塞的情况，指导病人自我监测，在出现不适时及时就医。-13-急性肺水肿的护理常规XXGNWKBQ-HLCG-200910032-201208-02【定义】急性肺水肿是指因血浆从肺毛细血管漏出至肺间质、 肺泡和细支气管内而引起的一种综合征。其临床主要表现为：突然出现严重的呼吸困难，端坐呼吸，伴咳嗽，常咳出粉红色泡沫样痰，病人烦躁不安，口唇紫绀，大汗淋漓，心率增快，两肺布满湿罗音及哮鸣音，严重者可引起晕厥及心脏骤停。【观察要点】1．观察患者的咳嗽情况、痰液的性质和量，协助咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅。2．严密观察患者的呼吸频率、深度、意识、精神状态，皮肤颜色及温度，肺部啰音的变化，监测血气分析结果，以判断药物疗效和病情进展。3．严密观察药物不良反应。如用吗啡时有无呼吸抑制、心动过缓，用利尿剂要严密观察尿量，用血管扩张剂要注意输液速度及血压变化等。【护理措施】1．立即协助患者取坐位，双腿下垂，减少回心血量而减轻肺水肿。2．给予30%～50%的酒精湿化吸氧，流量 6～8L/min，以降低肺泡内泡沫的表面张力，使之破裂，改善肺泡通气。需机械通气患者，执行机械通气护理常规。3．迅速建立静脉通路，遵医嘱使用镇静、强心、扩血管、利尿剂等。4．四肢轮流结扎降低前负荷。5．指导患者进行自我心理调整，如深呼吸、放松疗法等，使患者保持情绪稳定。6．医护人员在抢救时，保持镇静、操作熟练、忙而不乱。避免在患者面前讨论病情，以减少误解。【健康教育】1．向患者及家属介绍急性肺水肿的诱因，积极治疗原发病。2．嘱患者在静脉输液前主动告诉护士自己有心脏病史，便于护士在输液时控制输液量及速度。-14-心肌梗死的护理常规ZZYXKBQ-HLCG-200910020-201208-02【定义】急性心肌梗死是心肌的缺血性坏死，是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。【观察要点】1．疼痛是最先出现的症状。其部位和性质与心绞痛相似，但多数无明显诱因，常发生于安静时，程度剧烈，呈难以忍受的压榨、窒息或烧灼样，伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可长达数小时或数天，服硝酸甘油无效。部分患者疼痛可向上腹部、下颌、颈部、背部放射而被误诊。少数心肌梗死患者可无疼痛，开始即表现为休克或急性心力衰竭。全身症状发热，体温可升高至38℃左右，持续约1周。伴心动过速或过缓。胃肠道症状疼痛剧烈时常伴频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，肠胀气亦不少见。心律失常见于75%～95%的患者，多发生在起病1～2周内，尤以24h内最多见。以室性心律失常多见，尤其是室性期前收缩。休克主要为心源性休克，因心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致。休克多在起病后数小时至1周内发生，发生率20%左右。心力衰竭主要为急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在梗死演变期出现，为梗死后心肌收缩力显著减弱或不协调所致。其发生率为32%～48%。【护理措施】1．休息 谢绝探视，必要时用镇静药物辅助。第 1～3d，绝对卧床休息，大小便应保持卧位，可协助患者翻身。第 4～6d，可在床上进行上、下肢的被动和主动活动。第2周可床上活动，主动握拳，伸腿，逐渐抬高床头至坐起，根据病情可逐渐离床站立，室内行走，自理大小便。活动量要根据患者具体情况而定，如有并发症，老年体弱者可酌情延长卧床时间。在活动过程中，注意询问患者的感受，观察心率、血压的变化，如有不适，立即停止活动。2．吸氧供给足够的氧气，1～3d内应持续吸氧，以后根据病情可间断吸氧，2～4L/min，以提高动脉氧分压，防止梗死范围扩大，并间接起到止痛、镇静作用。3．饮食 因患者心功能下降，心搏血量减少，加上绝对卧床，胃肠蠕动减弱，消化功能降低，故宜进低、低胆固醇、清淡易消化的饮食。少量多餐，保证热量供应，避免饱食增加心脏负担。4．心理护理 疼痛、焦虑、恐惧可引起交感神经兴奋，心率加快、心律失常甚至引起猝死。也有的患者对本病的认识不足，过早活动，不能配合治疗，以至发生意外，所以要耐心、细致进行心理护理，安慰患者，加强床旁巡视，让患者放心，使之正确对待疾病，积极配合治疗。-15-5．止痛 遵医嘱给予止痛剂、血管扩张剂等，及时缓解患者疼痛，并随时询问疼痛的变化情况。6．病情观察 密切观察患者神志、心率、心律、血压、呼吸的变化。及时记录报告患者对胸部不适的叙述、位置、时间、放射部位及诱发因素。7．心电监护 严密观察患者的心律、心率的变化，及时发现各种心律失常并通知医生及时处理。如下壁心肌梗死极易出现房室传导阻滞，前壁心肌梗死易出现室性早搏、房扑、室颤等。充分保证静脉通道以供急救时静脉给药，准备好所有急救药品及仪器。8．保持大便通畅 发病后1周内，常因患者不习惯卧床排便及活动量减少而发生便秘，可食香蕉，蜂蜜润肠，食用粗纤维饮食，必要时酌情给予缓泻剂，并辅助于腹部按摩，排便时可使用开塞露，严禁用力。9．溶栓患者的护理 要仔细检查患者皮肤，黏膜和插管部位等有无出血。注意呕吐物和排泄物的颜色。静脉输液应选择容易压迫止血的部位穿刺，肌肉注射易选用细针头。溶栓治疗前或治疗过程中应尽量避免动脉穿刺，穿刺点用弹力绷带加压包扎。【应急措施】1．持续疼痛 使患者保持安静，尽快解除疼痛，可选用哌替啶 50～100mg肌肉注射或吗啡5～10mg皮下注射，必要时 1～2h后再注射1次，以后每4～6h可重复应用，注意有无呼吸功能抑制。疼痛较轻者可选用罂粟碱 30～60mg肌肉注射或入壶。2．严重心律失常 备好除颤器，发生心室颤动，尽快采用非同步电除颤，室性心动过速药物疗效不满意时也应及早同步直流电复律。3．急性左心衰竭 协助患者取坐位，30%～50%的酒精湿化吸氧。遵医嘱及时应用吗啡（或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂等，4．猝死 及时进行心肺复苏，挽救患者生命。【健康教育】1．告诉患者应摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐、高纤维素饮食，保持大便通畅，戒烟酒，肥胖者控制体重。调整日常生活与工作量，适当参加体力劳动和身体锻炼。2．指导患者避免诱发心绞痛的因素及发作时应采取的方法。冠心病患者平时要注意避免各种发病诱因，保持情绪稳定，大便通畅，禁止大量饮酒及饮烈性酒，戒烟，不饮浓茶和咖啡，积极治疗高血压和糖尿病。心绞痛发作时，应立即休息，含服硝酸甘油类药物。3．坚持按医嘱服药，自我监测药物的不良反应。4．定期进行心电图、血糖、血脂检查，积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症。5．告诉患者洗澡时应让家属知道，且不宜在饱餐或饥饿时进行，水温勿过冷-16-过热，时间不宜过长，门不要上锁，以防发生意外。6．嘱患者如疼痛比以往频繁、程度加重、服用硝酸甘油不易缓解，伴出冷汗等，应即刻由家属护送到医院就诊，警惕心肌梗死的发生。-17-心律失常的护理常规XXGNWKBQ-HLCG-200910019-201208-02【定义】心律失常是指心脏冲动的频率、 节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。心律失常按其发生原理可分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。【观察要点】心律失常不是一个独立的疾病，而是一组症候群，其临床重要性取决于对循环系统的血液动力学的影响。若由于心律失常导致的心输出量减少，使心、脑、肾等重要脏器供血不足，常有如下临床表现：心悸、乏力、头晕及胸闷，重者可出现休克、心绞痛、心肌梗死、晕厥、抽搐等症状，甚至可危及生命。【护理措施】1．嘱患者当心律失常发作导致胸闷、心悸、头晕等不适时采取高枕卧位、半卧位或其他舒适体位，尽量避免左侧卧位，因左侧卧位时患者常能感觉到心脏的搏动而使不适感加重。2．伴有气促、发绀等缺氧指征时，给予氧气持续吸入。3．给予高蛋白、高维生素、低钠饮食，多吃新鲜蔬菜和水果，少量多餐，避免刺激性食物，戒烟酒、浓茶和咖啡。4．注意患者的神志变化，定期测量生命体征，尤其应仔细检查心率和心律，判断是否有心动过速、心动过缓、过早搏动、房颤等心律不齐发生。对于房颤患者应同时测量心率和脉率并记录，以观察脉搏短绌的变化情况。5．在患者心律失常发作时及时描记心电图并标明日期和时间。6．对于连续心电监测的患者，应注意观察心律失常的类型、发作次数、持续时间、治疗效果等情况。当患者出现频发、多源性室早、 RonT现象、阵发性室性心动过速和Ⅱ度Ⅱ型，Ⅲ度房室传导阻滞时，应及时通知医生。连续心电监测的患者应预防电极片粘贴损伤皮肤，故应 24h更换电极片一次并更换粘贴部位。7．监测血气分析结果、电解质及酸碱平衡情况。8．严格按医嘱给予抗心律失常药物，纠正因心律失常引起的心排血量减少，改善机体缺氧状况，提高活动耐力。口服药应按时按量服用，静脉注射药物（如普罗帕酮、维拉帕米）时速度应缓慢，静脉滴注速度严格按医嘱执行。必要时监测心电图，注意用药过程中及用药后的心率、心律、血压、脉搏、呼吸、意识，判断疗效和有无不良反应。9．嘱严重心律失常的患者卧床休息，以减少心肌耗氧量和对交感神经的刺激。卧床期间加强生活护理。【应急措施】1．当发生较严重心律失常时，嘱患者卧床休息、精神放松，给予吸氧以改善因心律失常造成血液动力学改变而引起机体缺氧。-18-2．迅速建立静脉通道，准备好纠正心律失常的药物、及其他抢救药品、除颤器等。对于突发室扑和室颤的患者，应立即实施非同步电除颤。3．密切观察患者的意识状态、脉率、心率、呼吸及血压等。观察患者有无严重发绀、短暂意识丧失、四肢抽搐等，发现异常应立即进行抢救，如心脏按压、人工呼吸等。4．遵医嘱给予抗心律失常药物，注意给药途径、剂量、速度，观察药物的作用及不良反应，并严密观察心电图、血压的变化，及时发现因用药引起的新的心律失常。【健康教育】1．向患者及家属讲解心律失常的常见病因、诱因及防治知识。2．嘱患者注意劳逸结合、生活规律，保持乐观、稳定的情绪。3．嘱患者多食纤维素丰富的食物，保持大便通畅。4．有晕厥史的患者避免从事驾驶、高空作业等有危险的工作，有头晕、黑蒙时立即平卧，以免晕厥发作时摔伤。5．快速心律失常者应戒烟，避免摄入刺激性食物，如咖啡、浓茶、烈酒；心动过缓患者应避免屏气用力等动作，如用力排便等，以免因兴奋迷走神经而加重心动过缓。6．说明继续按医嘱服抗心律失常药物的重要性，不可自行减量或擅自换药，教会患者观察药物疗效和不良反应，如有异常及时就诊。7．教会患者自己测量脉搏的方法以利于自我病情监测；教会家属徒手心肺复苏术以备急用。-19-人工心脏起搏的护理常规XXGNWKBQ-HLCG-200910013-201208-02【定义】人工心脏起搏是应用人工心脏起搏器发放脉冲电流， 通过导线和电极的传导刺激心肌，使心肌兴奋和收缩，从而替代心脏自身起搏点，控制心脏按脉冲电流的频率有效的搏动。目前常用的起搏方法有两种：临时起搏和埋藏式起搏。临时起搏起搏器置于体外，适用于急需起搏救治或需“保护性”应用的患者，放置时间不宜过长，以免发生感染。埋藏式起搏起搏器埋藏于前胸壁胸大肌皮下，适用于需长期起搏的患者。【观察要点】1．监测脉搏、心率及心电图变化，以尽早发现有无导管电极移位或出现竞争心律，发现异常及时报告医生并协助处理。2．永久性起搏器术后皮下囊袋处用约 0.5Kg砂袋间断压迫4～6h，观察穿刺部位有无渗血，临时起搏器植入部位观察敷料干燥整洁，无脱落，固定妥善。3．观察体温变化和切口处有无感染和血肿，按无菌原则定期更换敷料。【护理措施】1．埋藏式起搏患者术后卧床 24～48h，取平卧位或略向左卧位，术侧肢体不宜过度活动，以防电极脱位。经股静脉临时起搏者需绝对卧床，且术侧肢体避免屈曲和活动过度。2．嘱患者勿用力咳嗽，如咳嗽应用手按压伤口，必要时给予止咳药以防止因震动而致电极脱位。3．术后给予抗生素 3～5d，预防感染。4．持续心电监护，密切注意心率、心律的变化及起搏信号以判断电极有无脱落，询问患者有无对起搏器不适感。当出现原有心律失常时，可考虑为电极脱位，立即通知医生，重新进行电极固定。备好抢救药品、物品，保证出现紧急情况时抢救使用。【健康教育】1．告诉患者起搏器的设置频率及使用年限。 一般进口起搏器使用寿命为 7～10年，国产起搏器为5～7年。如果起搏频率减慢，与原程控频率比较下降 10%为起搏器电池不足，应准备更换。2．装有起搏器的一侧上肢应避免做过度用力或幅度过大的动作，以免影响起搏功能。3．避开强磁场和高电压，如核磁、激光、理疗、电灼设备等。4．妥善保管起搏器卡（注明起搏器类型、品牌、有关参数、安置日期等） ，外出时随身携带，便于出现意外时为诊治提供信息。-20-5．定期随访，测试起搏器功能。一般术后1年每3个月随访1次，以后每半年随访1次。-21-脑出血护理常规ZZYXKBQ-HLCG-200910031-201208-02【定义】脑出血是中老年人的多发病，它是因血压突然升高， 致使脑内微血管破裂而引起的出血。在出血灶的部位，血液能直接压迫脑组织，使其周围发生脑水肿，重则继发脑移位、脑疝等。如果延误送治可能造成全身麻痹、半身不遂、持续昏睡和痴呆症甚至死亡。【观察要点】1．意识状态：是判断脑部病变的重要指征，观察患者神志是否清醒、嗜睡、朦胧、昏睡及昏迷，以估计病人的病情及预后，以便及早处理。2．瞳孔的观察：瞳孔的改变是脑出血病人一项极为重要体征。要密切观察瞳孔大小、形状及对光反射的改变，以防病情恶化。3．呕吐物的观察：脑出血病人由于颅内压升高多伴有呕吐，应注意观察呕吐物性质，警惕由于发生应激性溃疡而引起的上消化道出血。4．生命体征的观察：密切监测血压、体温、脉博和呼吸，以便及时掌握病情变化。【护理措施】1．执行危重患者护理常规。急性期禁食24小时，然后遵医嘱给予清淡、易消化的饮食。起病后2～4周绝对卧床休息，抬高床头15～30度。密切观察病人生命体征、意识、瞳孔、呕吐、肢体活动情况，有异常者报告医师并记录。遵医嘱使用冰袋或冰帽以保护脑组织。保持大便通畅，必要时给予缓泻剂；禁高压灌肠；以防止再次出血。嘱咐患者不可用力活动或屏气；翻身时保护头部，动作轻缓，幅度不宜过大。且尽量减少搬动，必须搬动时避免震动头部。患者出现躁动时应积极寻找原因，给予及时处理或遵医嘱给予镇静剂。同时床边加保护性护栏，必要时给予约束带适当约束。并发症护理:1）预防肺部感染：保持呼吸道通畅，及时清除分泌物、呕吐物。2）控制术后急性肾衰的发生：正确记录24小时出入量，密切注意病人的尿量，定时抽血化验电解质。3）处理消化道出血：早期应用H2受体阻滞剂，应禁食并胃肠减压，严密观察血压、脉搏的变化。【健康教育】心理指导做好心理护理，解除患者焦虑、恐惧情绪，树立战胜疾病的信心。-22-昏迷或吞咽困难者，应给予鼻饲，鼻饲前先抽胃液，检查胃管是否在胃内，是否有出血等，注意病人的消化情况，出现腹胀、腹泻应了解有无低血钾或过多的进食糖类，对肠内营养不耐受及因卧床肠蠕动减慢等。在恢复期要加强瘫痪肢体的功能锻炼。使瘫痪肢体被动活动，从简单到复杂，逐渐增加活动，防止肌肉挛缩。生活规律，防止情绪波动引发再出血。-23-脑梗死的护理常规XXGNWKBQ-HLCG-200910040-201208-02【定义】脑梗死又称缺血性脑卒中，是指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。【观察要点】观察患者神志、瞳孔、体温、心率、呼吸、血压、血氧、血糖以及肢体活动情况。皮肤黏膜(有无压疮、皮肤感染等)。进食情况，有无吞咽困难、呛咳、呕吐等。大小便情况。用药后的观察，溶栓疗法观察有无出血倾向。继发症先兆(梗塞后出血、脑疝)。合并症先兆(呼吸道感染、泌尿道感染、压疮、应激性溃疡、癫痫、深静脉血栓等)。【护理措施】急性期绝对卧床休息，保持卧位舒适。头部不宜过高，以便于脑部血液供应。协助患者完成各项基础护理及日常生活所需。保持床单位清洁、干燥、平整、翻身每2小时1次、皮肤清洁、干爽、应用气垫床、压疮高危部位贴水胶体敷料预防。评估吞咽功能、确定能否进食、防止误吸、窒息。保持肢体功能位，及早开始患肢的被动活动(病重者起病第7天开始)，禁用热水袋，以免感觉障碍，引起烫伤。安全措施，应用床档、烦躁不安者适当约束，约束带松紧适宜，观察血运。保持大便通畅，每日询问大便情况，多饮水，适当运动，多食新鲜蔬菜和水果。预防并发症（肺部感染、泌尿系感染、口腔感染、深静脉血栓、消化道出血等）。翻身、拍背、外阴冲洗、擦身、口腔护理，及早肢体运动等。【健康教育】1.心理指导 因为突然瘫痪、失语，病人存在不同程度的情感障碍，加之 ICU的特殊环境，患者易出现抑郁、苦闷、悲观等，应积极稳定病人情绪，耐心向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方法及目的，鼓励病人振奋精神，早日康复。饮食指导以低脂、低胆固醇、低盐（高血压者）、适量碳水化合物、丰富维生素为原则。少食肥肉、猪油、奶油、蛋黄、带鱼、动物内脏及糖果甜食等；多吃瘦肉、鱼虾、豆制品、新鲜蔬菜水果和含碘食物，提倡食用植物油。控制总热量，防止超重。休息、活动指导-24-（1）急性期卧床休息，注意保持瘫痪肢体功能位置并适当被动运动患肢与关节。2）神志不清、躁动合并精神症状的病人，应加床挡，必要时给予约束，防止伤人或自伤。3）生命体征平稳后，应尽早进行床上、床边及下床活动，主动运动患肢。-25-多脏器功能衰竭护理常规ZZYXKBQ-HLCG-200910063-201208-02【定义】MOSF多系统器官功能衰竭是指在严重外伤大手术或严重感染后应激状态下，机体在24小时相继或同时发生两个或两个以上器官功能衰竭的临床综合征。又称序贯或多器官功能衰竭。【观察要点】密切观察病情变化，包括脉搏、呼吸、血压、体温、意识状态、尿量、指端温度和色泽等。密切监测各系统功能状况。【护理措施】执行危重患者护理常规。准备好抢救物品及药品。密切观察病情变化，发现异常及时通知医生。（1）循环系统：监测心率及心律，了解脉搏快慢强弱，规则与否和血管充盈度及弹性，注意有无交替脉、短绌脉、奇脉等表现，密切监测血压、CVP、CO、外周血管阻力等血流动力学的变化。（2）呼吸系统：呼吸频率及节律，观察是否伴有发绀、哮鸣音、“三凹征”（即出现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙内陷）强迫体位及胸腹式呼吸变化等，监测动脉血气分析，经皮血氧饱和度的变化。（3）肾功能监测：准确记录尿量，注意观察尿量、颜色、性状和 BUN、Cr变化。（4）神经系统：观察患者的意识状态、神志、瞳孔、反应等的变化。（5）定时检测肝功能，注意保肝，必要时行人工肝治疗。（6）肠道功能监测与支持：根据医嘱正确给予营养支持，合理使用肠道动力药物，保持肠道通畅。（7）监测体温变化，当严重感染合并脓毒性休克时，腋温或肛温可达40℃以上而皮温可低于35℃以下，提示病情十分严重，常是危急或临终表现。观察末梢温度和皮肤色泽。（8）监测血常规、凝血功能及电解质变化。准确记录出入量。严格控制院内感染，做好呼吸机相关性肺炎、血管内导管相关血流感染、留置尿管导致尿路感染等重点部位感染的预防。做好手卫生和消毒隔离。加强基础护理和心理护理。【健康教育】1．心理指导 消除家属的紧张心理，确保恢复期病人的情绪稳定。避免情绪激动，去除恐惧、愤怒、忧虑等不利因素，保持心情舒畅。-26-活动指导（1）给予患者被动活动双下肢，做足背伸屈和踝泵锻炼，必要时行双下肢气压治疗，患者清醒后鼓励患者在床上做四肢和双足屈伸运动、 握手动作等，促进血液循环和胃肠功能恢复，预防深静脉血栓形成。（2）不能活动患者，保持肢体功能位置。-27-弥漫性血管内凝血护理常规ZZYXKBQ-HLCG-200910018-201208-02【定义】由于某些致病因子的作用，首先激活机体的凝血系统， 产生大量凝血酶，血液处于一种高凝状态，在微循环内形成广泛性微血栓， 随后由于凝血过程中消耗了大量凝血因子和血小板，血液由高凝状态转变为低凝状态，同时又激活纤溶系统和其他抗凝机制，导致患者发生明显的出血，贫血、休克、器官功能障碍，这种疾病过程称为弥漫性血管内凝血。【观察要点】观察出血症状：有无广泛自发性出血，皮肤粘膜瘀斑，伤口、注射部位渗血，内脏出血如呕血、便血、泌尿道出血、颅内出血意识障碍等症状。应观察出血部位、出血量。2．观察有无微循环障碍症状：皮肤粘膜紫绀缺氧、尿少尿闭、血压下降、呼吸循环衰竭等症状。3．观察有无高凝和栓塞症状：如静脉采血血液迅速凝固时应警惕高凝状态，内脏栓塞可引起相关症状，如肾栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困难、紫绀，脑栓塞引起头痛、昏迷等。4．观察有无黄疽、溶血症状。5．观察实验室检查结果如血小板计数、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白含量、 3P试验等。6．观察原发性疾病的病情变化。【护理措施】执行危重患者护理常规。保持液路通畅，改善组织灌注，实施液体复苏。保持呼吸道通畅，确保氧疗的有效进行。做好人工气道的护理，加强肺部物理治疗。严密监测并记录患者的神志、心率、心律、血压、呼吸、指端血氧饱和度、中心静脉压、尿量及比重、皮肤色泽、温、湿度等；准确记录出入量；监测血小板、凝血酶原时间等化验指标；注意用药后疗效及不良反应的监测。出血征象的观察与护理：1）监测有无出血征象，如肌肉注射部位、静脉穿刺或动脉穿刺部位、手术伤口、胸腔引流管、胃管引流管、尿液、粪便、呕吐物、痰液等有无血性分泌物。若怀疑有腹腔出血，密切监测腹围变化。2）尽量减少创伤性检查和治疗，实施一切操作时动作应轻柔、防止损伤患者粘膜。3）留置动、静脉插管，减少穿刺频率；4）静脉注射时，止血带不宜过紧，穿刺一针见血，操作后用干棉球压迫穿刺部位5-28-分钟；5）尽量避免肌肉注射给药，必须注射时，应使用最细的针头，实施深肌层注射，注射后压迫止血至少10分钟，并时常观察有无继续出血的现象。6）保持鼻腔湿润，防止鼻出血。7）根据医嘱正确输注全血、红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、血小板或凝血因子、凝血酶原复合物等以及晶、胶体液，以恢复血管内容量及改善凝血功能。6.保持皮肤与粘膜的完整：1）加强口腔护理，使用棉球擦拭和漱口代替牙刷以维持口腔卫生，保持口腔粘膜湿润，避免损伤。2）避免不必要的吸痰，和因抽吸压力高造成的气道粘膜损伤。3）男性患者应避免使用刀片剃须，改用电动剃须刀。4）保持皮肤清洁、干燥，床单位整洁，协助患者翻身，轻柔护理皮肤，避免拖拉动作增加皮肤与床的磨擦；避免搔抓、碰撞皮肤或把即将愈合的痂皮去除。5）伤口处尽量改用纸胶布，撕除胶布时需小心防止造成皮肤损伤。6）防止因袖带测压及抽血导致的皮下出血。【健康教育】1．心理指导 安慰患者，消除其紧张心理，确保病人的情绪稳定，保持心情舒畅。指导患者避免进食坚硬的食物，改用流质或软质饮食。卧床休息，取休克体位，以减轻活动造成出血加剧，利于回心血量及呼吸的改善。-29-上消化道出血护理常规ZZYXKBQ-HLCG-200910019-201208-02【定义】是指屈氏韧带以上的消化道出血， 包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。一般出血量大于 1000ml或循环血量的20%，其临床表现主要为呕血和 (或)黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。【观察要点】监测病人的生命体征、精神和意识状态。观察皮肤和甲床色泽。观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。定期复查各项实验室检查。周围循环状况的观察，包括皮肤颜色、温度，估计出血量并正确判断是陈旧性出血还是再次出血。继续观察病人原发病的病情变化。【护理措施】执行危重患者护理常规。严密监测病情变化并作好记录，尤其注意中心静脉压及尿量的变化；观察患者意识状况、皮肤颜色及温度；观察呕吐物的量、性质（如已留置胃管，可每小时留取少量胃液置于不同玻璃小瓶中进行比色）；观察大便次数、量、颜色，必要时留取标本；定期检测血常规及血生化指标等。保持有效的静脉通路，积极实施液体复苏，备好林格液，血浆代用品等，及时抽血作血型及交叉配血试验，必要时加压输血，密切观察输液、输血反应。保持呼吸道通畅，及时吸引胃内积血，呕血时头偏向一侧。配合医生及时迅速止血。做好口腔护理，保持口腔清洁。使患者保持安静，必要时可遵医嘱给予镇静剂。【健康教育】心理指导安慰患者，消除其紧张恐惧心理，确保病人的情绪稳定。活动性出血期间禁饮食，保持胃肠减压管的畅通，防止血液在胃内积存引起呕吐。患者应绝对卧床休息，采取半卧位。-30-急性胰腺炎护理常规ZZYXKBQ-HLCG-200910021-201208-02【定义】急性胰腺炎是常见的急腹症之一，是由于胰腺酶消化胰腺本身所引起的急性炎症。临床上将其分为水肿型和坏死型 2大类。主要表现为突然发作的上腹部疼痛、 恶心、呕吐、发热、腹胀、血及尿中淀粉酶升高等。【观察要点】1.密切观察病人生命体征、神志、皮肤黏膜状况，准确记录 24小时的出入量，记录每小时尿量，有无休克发生。观察病人呼吸形态，根据病情监测血气分析。注意观察各引流管是否通畅，各引流液的颜色、性质和量。观察病人的排泄物、呕吐物色泽，病人有无出血倾向。观察病人腹痛、腹胀等症状是否减轻，协助病人变换体位、按摩背部增加舒适感。监测血尿淀粉酶、血糖、钾、钠、氯、钙、镁、磷等化验指标。【护理措施】执行危重患者护理常规。迅速建立有效静脉通路输入液体及电解质，以维持有效循环血容量。严密观察病情变化，发现异常异常及时通知医生。（1）严密监测病人意识、生命体征、血氧饱和度及腹部体征，注意有无多器官功能衰竭的表现，如尿量减少、脉搏细速、冷汗等低血容量性休克的表现，积极配合医生进行抢救。（2）注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察并记录引流液的量及性质。（3）观察病人皮肤粘膜的色泽与弹性有无变化，判断失水程度。（4）准确记录24h出入量，记录每小时尿量。遵医嘱留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化，做好动脉血气分析的测定。妥善固定引流管，观察并记录引流液的量、性质等。定时更换各引流袋，注意无菌操作。遵医嘱给予抗胰酶的药物和抑制胰酶分泌的药物；腹痛剧烈者，可遵医嘱给予哌替啶等止痛药，禁用吗啡，以防加重病情。注意监测用药前后效果以及疼痛的性质和特点有无改变。【健康教育】心理指导安慰患者，消除其紧张恐惧心理，确保病人的情绪稳定。急性期禁饮食，持续胃肠减压。腹腔压下降后根据患者胃肠功能和医嘱，尽早实施肠内营养，必要时行空肠喂养。急性期病人应绝对卧床休息，以促进组织修复和体力恢复。-31-急性梗阻性化脓性胆管炎护理常规ZZYXKBQ-HLCG-200910022-201208-02【定义】急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致， 它是胆道感染疾病中的严重类型，亦称急性重症型胆管炎， 此病在我国较多见。胆管结石是最常见的梗阻因素。【观察要点】注意观察病人的生命体征变化、神志和精神状态。注意观察切口处敷料有无渗液、渗血，观察有无胆汁渗漏和出血情况。注意观察“T”型管等各引流管是否通畅，记录胆汁的色、质、量。“T”型管拔除后注意观察病人的食欲、大便色泽、有无腹痛、发热、黄疸等情况【护理措施】执行危重患者护理常规。密切观察患者生命体征、血氧饱和度的变化及术后并发症。保持伤口敷料清洁、干燥，密切观察伤口渗血渗液情况。妥善固定引流管，保持引流通畅，并准确记录引流液的量及性状。遵医嘱给予抗感染治疗，并严密观察病人体温的变化。【健康教育】心理指导安慰患者，消除其紧张恐惧心理，确保病人的情绪稳定。急性期禁饮食，持续胃肠减压。急性期绝对卧床休息，术后麻醉清醒后血压平稳者取半卧位，如有休克征象取休克卧位。-32-急性胆囊结石、胆囊炎护理常规ZZYXKBQ-HLCG-200910023-201208-02【定义】急性胆囊结石、胆囊炎是由于结石阻塞胆囊管，造成胆囊内胆汁滞留，继发细菌感染而引起的急性炎症。症状主要有右上腹疼、恶心、呕吐和发热等。【观察要点】注意观察病人疼痛有无缓解。注意观察病人生命体征，有无寒战、高热等症状。观察病人皮肤黄疸情况，梗阻性黄疸常伴有皮肤瘙痒、茶色尿、陶土色粪。【护理措施】执行危重患者护理常规。术后患者清醒后给予半卧位。密切观察患者生命体征、伤口渗血渗液情况。妥善固定引流管，保持引流通畅，如腹腔引流管引流液中含有胆汁，应考虑胆瘘发生，积极配合医师进行治疗。遵医嘱给予抗感染治疗，并严密观察病人体温的变化。【健康教育】心理指导安慰患者，消除其紧张恐惧心理，确保病人的情绪稳定。术后禁食、胃肠减压。胃肠功能恢复后给予流质饮食，3～5天后给予低脂饮食，限制动物脂肪、内脏、鱼子、软体动物、甲壳类食物，给予瘦肉、牛奶、豆制品等优质高蛋白饮食和新鲜蔬菜、水果等高维生素易消化饮食，禁食油腻食物及饱餐。-33-肝癌术后护理常规ZZYXKBQ-HLCG-200910024-201208-02【定义】肝癌包括原发性肝癌和继发性肝癌（即转移性肝癌） 。原发性肝癌是指来源肝脏上皮组织的恶性肿瘤；继发性肝癌系指全身各器官的原发癌或肉瘤转移至肝脏所致。【观察要点】密切观察患者的生命体征，观察有无出血倾向。密切观察患者的神志变化，有无黄疸和肝昏迷的早期表现。密切观察腹腔引流管、双套管、胃肠减压管是否通畅及引流液的颜色、性质和量。【护理措施】执行危重患者护理常规。密切监测生命体征、神志、血氧饱和度变化，发现异常及时通知医生。保持切口敷料清洁、干燥，观察切口及敷料渗血情况，以及时发现出血征象。应妥善固定引流管，保持引流通畅，准确记录引流液的量及性状。遵医嘱给予抗感染治疗，并严密观察病人体温的变化。准确记录24小时出入液量。对肝功能不良伴腹水者，积极保肝治疗，严格控制水和钠的摄入量。肝性脑病的预防和护理。对病人加强生命体征、意识状态及口腔气味的观察，若出现性格行为变化，表情淡漠或扑翼样震颤等前驱症状时，应及时通知医师。【健康教育】心理指导安慰患者，消除其紧张恐惧心理，确保病人的情绪稳定。病人血压平稳后，可给予半坐卧位，不鼓励病人过早离床活动，术后应卧床休息3～5天；鼓励床上活动，避免剧烈咳嗽以及增加腹压的活动，以防肝断面出血。3．胃肠功能恢复后给予流质饮食， 3～5天后给予低脂饮食，限制动物脂肪、内脏、鱼子、软体动物、甲壳类食物，给予瘦肉、牛奶、豆制品等优质高蛋白饮食和新鲜蔬菜、水果等高维生素易消化饮食，禁食油腻食物及饱餐。-34-肝移植术后护理常规ZZYXKBQ-HLCG-200910025-201208-02【定义】肝移植是对晚期肝病病人进行的巨大创伤性手术， 术后各方面的监护与管理直接关系到病人的近、远期治疗。【观察要点】密切观察患者的伤口、尿路、皮肤、口腔有无感染。观察生命体征、神志、和周围循环情况。观察伤口敷料及引流情况，若持续有鲜红血液沾湿敷料或伤口内引流持续较多血性液体要警惕有活动性出血。观察有无排异反应，如术后早期突然高热、寒战、血压升高、移植区疼痛、烦躁不安和全身不适等。【护理措施】执行危重患者护理常规。严密监测体温的变化，由于长时间手术暴露，大剂量的液体输入和供肝的低温灌注，可致患者体温过低，应予以复温毯保温，防止感染及排斥反应的发生。术后患者易发生肺不张，肺部感染，反应性胸腔积液等合并症，应尽早拔除气管插管，恢复自主呼吸，并保证吸入足够的氧气，维持呼吸功能。术后观察呼吸频率、节律、深浅度；监测血氧饱和度、血气分析；观察患者咳嗽、咳痰情况，鼓励患者行深呼吸、有效咳痰，定时翻身、拍背，雾化吸入，以清除呼吸道分泌物和促进肺泡充盈；观察患者有无肺水肿及胸腔积液的发生，拍胸片，动态掌握呼吸道的病理生理状况。给病人以安慰和心理疏导：及时向患者讲述手术的情况，消除患者的不安情绪，寻求单位、及家属的社会支持，鼓励其有信心，担任社会及家庭的责任。帮助患者消除不良的情绪，如焦虑、恐惧等，增强自我控制能力。向患者提供有关疾病恢复过程中的相关知识，耐心听取患者的主诉，对患者周围环境进行调整，如看电视、听音乐，分散患者注意力。肝移植术后肝功能尚未完全恢复，凝血功能紊乱，加之手术创面大，术后易发生不同程度的出血。术后监测DIC、PT、APTT及血常规等。应严密观察引流液的量、性质，防止腹腔内出血。尽量减少动静脉穿刺。观察神志变化及肢体活动情况，以防颅内出血。-35-6、严密注意排斥反应的发生超急性排斥反应较少见。急性排斥反应多发生在移植术后1个月内，多在移植后5~10天出现，主要表现为肝区胀痛、畏寒、发热、自觉不适、乏力、纳差、黄疸及血胆红素和肝酶系急剧上升，最直接、反应最快的指标是胆汁量锐减、稀薄和色淡。慢性排斥反应表现为易疲乏、胆红素增高。AST升至200~300u/L。但上述症状并非都出现，因排斥程度的不同及个体差异而表现不一。①密切观察生命体征及化验值。②经常巡视病房，倾听患者主诉。③定时记录胆汁的色、量、透明度及引流袋有无絮状物。④观察有无黄疸及腹水，每日测腹围的变化。⑤免疫抑制剂副作用的观察及注意事项。免疫抑制剂的应用与护理：(1)免疫抑制剂治疗是肝移植术后排斥反应预防和治疗的必要手段， 必须终身服用。免疫抑制药物毒副作用大，应在医生的指导下，根据血药浓度及肝肾功能的情况进行合理用药。病人应该知道服药时间，作用持续时间，大致的作用机理及其可能发生的副作用；加强病人在治疗中的参与意识。合理正确的使用药物，早期发现副作用。护士应对免疫抑制剂的使用、副作用及注意事项向患者家属及患者进行详细的宣教，以免病人滥用药或不了解副作用而造成对移植器官的损伤。【健康教育】心理指导安慰患者，确保病人的情绪稳定，鼓励其树立战胜疾病的信心。病人术后应卧床休息3～5天；鼓励床上活动，避免剧烈咳嗽以及增加腹压的活动，以防肝断面出血。3．胃肠功能恢复后给予流质饮食，3～5天后给予低脂饮食，限制动物脂肪、内脏、鱼子、软体动物、甲壳类食物，给予瘦肉、牛奶、豆制品等优质高蛋白饮食和新鲜蔬菜、水果等高维生素易消化饮食，禁食油腻食物及饱餐。-36-胃癌术后护理常规ZZYXKBQ-HLCG-200910026-201208-02【定义】胃癌是源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤。是威胁人类生命最常见的恶性肿瘤之一，发病率随着年龄增长逐渐上升。【观察要点】1.密切观察患者的血压、脉搏、呼吸，术后最初应每 15～30分钟测量一次，直至血压平稳。应定时观察病人的神志、体温、尿量、出汗、伤口的渗血、渗液和引流液的情况。保持胃