抗心肌缺血药-课件

抗心肌缺血药

Drugsusedinmyocardilischemia

1一、心绞痛 心肌急剧的暂时缺血、缺氧引起

原因:①心肌需氧升高②冠脉痉挛

二、冠脉循环特点：

1.冠脉Ａ以垂直于心脏表面的方向穿入心脏，在心肌收缩时受到压迫。22.易发生心内膜下缺血⑴在心内膜下层分支成网⑵收缩时→强烈压迫→冠脉血流急剧↓↓舒张时→血管压力↓↓→血流急剧↑↑⑶收缩期供血少—1/4

舒张期供血多—3/4⑷心率加快→由于心动周期的缩短主要是心室舒张期缩短→故冠脉血流量↓3三.决定心肌耗氧量因素

1.室壁张力：T=PR

张力(T)与心室腔内压力(P)和心室半径(R)成正比

2.每分钟射血时间：心率×每博射血时间

TTI(张力时间指数)＝每分射血时间×左室内压

射血时间越久，耗氧越多

3.心肌收缩力和收缩速度

4.三项乘积：收缩压×心率×左室射血时间4四.冠脉流量调节：

取决于冠脉阻力、灌注压、侧枝循环舒张时间

心肌耗氧量：心肌耗氧量↑→局部氧分压↓→释放各种化学物质，如腺苷、前列腺素、缓激肽等→局部血管扩张→局部血流量↑→血流冲走化学物质→血管收缩。

5五.抗心肌缺血（心绞痛）药作用原理

1.减少心肌耗氧 前负荷↓,后负荷↓,室壁张力↓,心率↓,收缩力↓,作功↓ 如硝酸酯类、β-阻断剂、钙拮抗剂

6

2.增加心肌供血—扩张冠脉、解除痉挛、促 进侧枝循环。如硝酸酯类

3.改善心肌代谢—如β-阻断剂、GIK4.抗血小板、抗血栓形成7临床心绞痛分型：

1.劳累型心绞痛:

劳累、激动诱发，心率↑,收缩力↑,心肌缺O2最常见，休息或舌下含硝酯甘油后迅速消失，发作3-5分钟。

2.变异型心绞痛:

休息、夜间发作。冠状Ａ痉挛诱发。可能是作梦,夜间BP↓，或平卧时静脉血回流增加,心脏负担加重等诱发。

83.不稳定型心绞痛休息、稍费力时，胸痛剧烈、持久可转为AMI。

是稳定型劳累性心绞痛和心肌梗塞之间的中间状态。

AS斑块变化、血小板聚集、血栓形成诱发。9二.硝酸酯类

包括：硝酸甘油、单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨醇酯（消心痛）硝酸甘油nitroglycerin

药理作用高效、速效、经济、方便10药理作用

1.扩张血管平滑肌

产生NO→激活鸟苷酸环化酶→cGMP↑→肌球蛋白轻链去磷酸化→血管舒张

小Ｖ扩张→前负荷↓↘回心血量↓→心室容积↓→室壁张力↓→耗氧↓

小Ａ扩张→后负荷↓

射血阻抗↓→左心室压力↓→后负荷↓→耗氧↓

11血压略下降，反射性心率↑收缩力↑→耗氧↑

冠脉血管扩张—供血↑12

2.增加缺血区血流量↑心肌耗氧↓→血管阻力↑→缺血区血管已代偿扩张（不敏感）非缺血区血管阻力↑（敏感）→收缩血液经侧枝循环流向缺血区

3.扩张侧枝血管—供血↑

4.室壁张力↓LVEDP↓→心内膜下供血改善，使血液从心外膜区域流向心内膜下缺血区

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药动学：舌下含服—生物利用度80%,2-5’起效， 维持20-30’

皮肤吸收—免第一关卡效应 口服—小量无效。生物利用度8%

长效：消心痛,维持45-60’(舌下)14临床应用：

1.缓解心绞痛

2.治疗心肌梗塞⑴前负荷↓→肺充血↓→耗氧↓→缩小梗塞范围⑵抗Pt聚集和粘附

3.肺Ａ高压（充血性心衰时）↓

15不良反应及防治

扩血管、面部潮红，心率↑、博动性头痛。

耐受性机理：

硝酸酯受体中巯基被还原成双硫键，使受体对药物的亲和力↓。

克服：1.间歇给药。

2.补充含巯基的药物，如卡托普、甲硫氨酸。16β受体阻断剂 普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔 美托洛尔、醋丁洛尔 心绞痛发作次数↓，心电图改善，BP↓17药理作用：1.心肌耗氧↓β1(-)→心率↓,收缩力↓

2.改善缺血区供血

耗氧↓→非缺血区心肌的血管阻力↑

缺血区血管不敏感--血流流向缺血区

3.心率↓→舒张期延长→血流从心外流入内膜。

4.促进氧在组织中与血红蛋白分离→供氧↑18

5.抑制Pt聚集→减少血栓形成

6.脂肪水解酶上的β1(-)，FAA↓；脂肪分解↓改善缺血区对Gs的摄取，使缺血区的乳酸产生↓

保护缺血区细胞线粒体的结构和功能19

临床应用

1.抗心绞痛 冠脉痉挛的变异型不用←β受体(-)，α受体占优势致冠脉收缩阿替洛尔、美托洛尔，β1受体(-)，适用于劳累型、稳定型心绞痛

2.治疗AMI—但有抑制心脏泵血功能的作用203.BP↓,抗心律失常，适合于有高血压的患者但禁用于血脂异常，影响血脂代谢

21224.合用硝酸酯类： 心收缩力心室容积射血时间心率 硝酸酯类↑↓↓↑ 普萘洛尔↓↑↑↓互为对抗弥补，使耗氧↓↓23不良反应疲劳、抑郁；诱发心衰心率↓—心动过缓；传导阻滞；低血压；支气管收缩→肺换气量↓→哮喘忌用CNS↓—忌用抑郁症逐渐减量久用→β受体数量↑（向上调节）内源性儿茶酚胺反应↑——突然停药诱发MI或心绞痛

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钙拮抗剂

硝苯地平nifedipine、维拉帕米verapamil、地尔硫卓Diltiazem、普尼拉明prenylamine氨氯地平amlodipine

依拉地平Isradipine25药理作用：

1.阻断电压依赖性钙通道,细胞内Ca2+↓

心收缩力↓心率↓→耗氧↓血管平滑肌扩张，BP↓→负荷↓→耗氧↓

2.Ca2+进入N末梢↓，交感N释放NA↓

3.扩张冠脉→冠脉流量↑

4.保护心肌细胞细胞内Ca2+超负荷→线粒体含Ca2+过多→妨碍ATP的产生→使细胞死亡26临床应用：

1.治心绞痛

2.AMI—促进侧枝循环，缩小梗塞区维拉帕米—变异型心绞痛，解除冠脉痉挛

diltiazem—变异型心绞痛，不稳定型和稳定型心绞痛都可应用，心率↓27其它抗心绞痛药：吗多明：molsidomine

与硝酸甘油作用相似

1.前负荷↓后负荷↓3.扩张冠脉，改善心内膜供血

2.室壁张力↓4.用于各型心绞痛

不良反应：头痛、面红、胃肠道不适等28血管紧张素I转化酶抑制药Na+/H+交换抑制药特异性减慢心率药其他血管扩张药29

抗动脉粥样硬化药

Antiatherosclerosics

30Briefdescription

动脉粥样硬化是动脉硬化中常见而重要的类型，为一种进展缓慢的慢性动脉疾病，是心肌梗死和脑梗死的主要病因。

动粥植根于青少年，发展在中年，发生在老年人。31

Antiatherosclerosics

★病因

⊙血脂异常：

1.血脂：以胆固醇（CE）和甘油三酯（TG）为核心，外包胆固醇（CH）和磷脂（PL）构成，与载脂蛋白（apo）结合形成脂蛋白溶于血浆而运输和代谢。32

2.脂蛋白：

乳糜微粒（CM）：极低密度脂蛋白（VLDL）。

中间密度脂蛋白（IDL）：低密度脂蛋白（LDL）。

高密度脂蛋白（HDL）：脂蛋白a。

血浆中VLDL.IDL.LDL.apoB高于正常值,HDL.apoA低于正常值易于发生动脉粥样硬化。33⊙氧自由基（oxygenfreeradicals,OFR）：

OFR是体内氧化代谢的异常产物，主要有:超氧阴离子自由基（O*-）、羟自由基(HO*)、过氧化氢(H2O2)和过氧化脂质(ROOH)等。

OFR的作用：

产生大量脂质过氧化产物（LPO），导致膜的流动性和通透性发生改变。

直接氧化LDL，通过产生ox-LDL对内皮细胞造成损伤和促进泡沫细胞形成等一系列病理过程，促进动脉粥样硬化的病变形成。34⊙其他原因有:

高血压(冠心病患者中60%～70%有高血压);

吸烟(吸烟者冠心病发病率和死亡率较不吸烟者高1.6倍；心肌梗死的发病率高2.3倍);

糖尿病(冠状动脉硬化被认为是胰岛素依赖性和非依赖性糖尿病的主要并发症);

年龄(老年人易患);

性别(男性为冠心病的易患因素)

35★发病机制

☆脂质浸润学说：血浆中增高的脂质即以LDL和VLD经动脉内膜表面脂蛋白酶的作用而分解成残片的形式侵入动脉壁,形成粥样斑块。

36☆血栓形成和血小板聚集学说：

⊙动脉内膜表面血栓形成，血栓中的血小板和白细胞崩解而释放出脂质和其他活性物质等，逐渐形成粥样斑块。

⊙始于动脉内膜损伤，血小板活化因子(PAF)增多，血小板在该处粘附继而聚集，随后发生纤维蛋白沉积，形成微血栓。37☆动脉粥样硬化的消退：

动物经喂养形成的动脉粥样硬化，停止喂饲高脂、高胆固醇饲料或给予降脂药物后，粥样硬化病变可以消退；

对于病人应用降低血胆固醇和低密度脂蛋白的治疗措施，处于各种阶段的粥样硬化病变可有不同程度的消退。

38★临床表现

1.一般表现：脑力和体力衰退，体表动脉可发现变宽、变长、迂曲和变硬

2.主动脉粥样硬化

3.冠状动脉粥样硬化

4.脑动脉粥样硬化

5.

肾动脉粥样硬化

6.

肠系膜动脉粥样硬化

7.

四肢动脉粥样硬化

39★预防和治疗

1.一般防治措施：合理膳食、适量运动、戒烟戒酒、心态平衡作为四大健康基石。

2.药物治疗：扩张血管药物（见心绞痛的治疗）和调整血脂药物

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第1节调血脂药

高血脂症分型分型脂蛋白变化血脂变化

ⅠCM↑TG↑↑↑TC↑ⅡaLDL↑TC↑↑ⅡbVLDL及LDL↑TG↑↑TC↑↑ⅢIDL↑TG↑↑TC↑↑ⅣVLDL↑TG↑↑ⅤCM及VLDL↑TG↑↑TC↑41

一、HMG-CoA还原酶抑制药

（他汀类，statin）

药物：美伐他汀（mevastatin）

洛伐他汀（lovastatin）

普伐他汀（pravastatin）

辛伐他汀（simvastatin）

氟伐他汀（fluvastatin）42

Pharmacologicalactions

1.抑制HMG-CoA还原酶，阻断HMG-CoA向甲羟戊酸转化；

2.抑制肝脏胆固醇的合成，肝脏LDL受体表达增加，加速LDL和IDL的廓清，使血胆固醇及LDL和ApoB下降；

3.使三酰甘油和VLDL下降，而HDL和apoA1增高，对Lp(a)则无影响。

4.抑制细胞分裂及免疫抑制作用。43

Clinicaluses

原发性高胆固醇血症、杂合子家族性高胆固醇血症、Ⅲ型高脂蛋白血症、糖尿病性和肾性高脂血症等均为首选；

对纯合子家族性高胆固醇血症可降低VLDL。44

Adversereactions

肌痛、胃肠道症状、失眠、皮疹、血转氨酶和肌酸激酶增高等。45

二、影响胆固醇吸收药

（胆汁酸结合树脂）

也称胆酸隔出剂（bileacidsequestrants）

药物：考来稀胺（cholestyramine）

考来替泊（colestipol）46作用特点：

为阴离子交换树脂，服后吸附肠内胆酸，阻断胆酸的肝肠循环，亦加速肝中胆固醇的分解为胆酸，与肠内胆酸一起排出体外，血胆固醇因而下降。

用于Ⅱa型高脂血症及动脉粥样硬化。47Adversereactions

有便秘、反流性食管炎和恶心等，并影响脂溶性维生素、华法林、洋地黄类、噻嗪类利尿药和β受体阻断药的吸收。48三、影响胆固醇和甘油三脂代谢药

烟酸（nicotinicacid）

为维生素B族中的一种。

1.大剂量应用可抑制肝脏合成和释放出极低密度脂蛋白；

2.抑制脂肪细胞释出游离脂肪酸，从而降低血三酰甘油、胆固醇和低密度脂蛋白；

3.增高高密度脂蛋白；

4.扩张血管。49制剂

烟酸0.1g，3次/d，饭后服；

阿西莫司（acipimox）,0.25g，3次/d；

烟酸肌醇酯（inositalhexanicotinate），0.4-0.6g，3次/d。

Uses

各种高脂血症,也用于心肌梗死.50苯氧酸类

制剂

非诺贝特（fenofibrate）,3次/d,每次100mg；

苯扎贝特（bezafibrate）,3次/d,每次200mg；

吉非罗齐（gemfibrozil）,2次/d,每次600mg；

环丙贝特（ciprofibrate）,1次/d,每次50-100mg；

51作用点：

1.增强脂蛋白脂酶的活性而降低血三酰甘油，也降低游离脂肪酸和胆固醇，并使高密度脂蛋白胆固醇增高。

2.减少组织胆固醇沉积、降低血小板粘附性、增加纤维蛋白溶解活性和减低纤维蛋白原浓度，从而有抑制血凝的作用。52

Uses

降低TG.VLDL.IDL为主,用于Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ型高脂血症.

Adversereactions

胃肠道症状、皮肤发痒、一过性转氨酶增高和肾功能改变等。

53

第2节抗氧化剂

OFR直接损伤血管内皮，还可氧化LDL，通过产生ox-LDL对内皮细胞造成损伤和促进泡沫细胞形成等一系列病理过程，促进动脉粥样硬化的病变形成。因此，抗氧化剂如维生素E等具有一定的防治意义。54

普罗布考（probucol）

1.阻碍肝脏中胆固醇乙酸酯生物合成阶段，降低血胆固醇和低密度脂蛋白，但也降低高密度脂蛋白；

2.抑制LDL的氧化修饰；

3.剂量：500mg，每日2次口服；