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低血糖的可能诱因和预防对策1低血糖的治疗糖尿病患者应常规备用碳水化合物类食品，以便及时食用。糖尿病患者血糖低于3.9mmol/L（70mg/dl），即需要补充葡萄糖或含糖食物。严重的低血糖需要根据患者的意识和血糖情况给予相应的治疗和监护：23糖尿病酮症酸中毒（DKA）分类轻度：仅有酮症而无酸中毒（糖尿病酮症）中度：除酮症外，还有轻至中度酸中毒（DKA）重度：酸中毒伴意识障碍（DKA昏迷）或虽无意识障碍，但二氧化碳结合力低于10mmol/L主要症状多尿、烦渴多饮和乏力症状加重;体重下降；疲乏无力；视力模糊；呼吸深大；腹痛、恶心、呕吐；小腿肌肉痉挛实验室检查血糖明显升高（16.7~33.3mmol/L）；代谢性酸中毒；尿糖、尿酮阳性或强阳性；血酮体增高（>4.8mmol/L）67治疗方案（1）对单有酮症者，仅需补充液体和胰岛素治疗，持续到酮体消失胰岛素：小剂量胰岛素静脉滴注0.1U/(kg·h)起始，如在第一个小时内血糖下降不明显，且脱水已基本纠正，胰岛素剂量可加倍每1~2h测定血糖，根据血糖下降情况调整胰岛素用量当血糖降至13.9mmol/L时，胰岛素剂量减至0.05～0.10U/(kg·h)2.补液：补液速度应先快后慢根据血压、心率、每小时尿量及周围循环状况决定输液量和输液速度患者清醒后鼓励饮水83.纠正电解质紊乱和酸中毒：开始胰岛素及补液治疗后，患者的尿量正常，血钾低于5.5mmol/L即可静脉补钾治疗前已有低钾血症，尿量≥40ml/h时，在胰岛素及补液治疗同时必须补钾严重低钾血症（<3.0mmol/L）时应立即补钾血pH<在7.0时应适当补碱，直到上升至7.0以上治疗方案（2）94.去除诱因和治疗并发症休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等5.预防保持良好的血糖控制预防和及时治疗感染及其他诱因加强糖尿病教育增强糖尿病患者和家属对DKA的认识治疗方案（3）10高血糖高渗透压综合征（HHS）多见于老年2型糖尿病患者以严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压显著升高、脱水和意识障碍为特征死亡率为DKA的10倍以上11心血管病变筛查12危险因素的控制高血压血脂异常抗血小板治疗糖尿病的特殊情况

13妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠儿童和青少年糖尿病老年糖尿病围手术期糖尿病管理糖尿病与感染糖皮质激素与糖尿病抑郁症精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠妊娠糖尿病糖尿病合并妊娠定义妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低或糖尿病者在糖尿病诊断之后妊娠者血糖特点血糖波动相对较轻，血糖容易控制血糖水平波动较大，血糖较难控制治疗方案多数可通过严格的饮食计划和运动使血糖得到满意控制，仅部分患者需要使用胰岛素控制血糖大多数需要使用胰岛素控制血糖1415妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠有高度糖尿病危险的妊娠妇女尽早监测血糖有妊娠糖尿病、巨大儿分娩史，肥胖，多囊卵巢综合征，有糖尿病家族史，早孕期空腹尿糖阳性者无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史及死胎史、新生儿呼吸窘迫综合征分娩史者16妊娠糖尿病的筛查所有妊娠妇女24-28周采用一步法或两步法测血糖妊娠糖尿病妊娠糖尿病的诊断标准

75gOGTT血糖（mmol/L）血糖（mg/dl）空腹5.395服糖后1h10.0180服糖后2h8.6155服糖后3h7.8140172个以上时间点高于上述标准可确定诊断18妊娠糖尿病的分级19计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备血糖控制标准FBG

3.9～6.5mmol/LPBG<8.5mmol/LHbA1c用胰岛素治疗者<7.0%在避免低血糖的情况下尽量<6.5%停用ACEI和ARB改为甲基多巴或钙拮抗剂停用他汀类及贝特类调脂药物2021妊娠期间糖尿病的管理22妊娠期间糖尿病的管理23分娩后糖尿病的管理24糖尿病合并妊娠时的特殊问题25儿童和青少年糖尿病儿童及青少年糖尿病仍以1型为主2型糖尿病表现出明显的上升趋势，尤其是肥胖儿童分型困难的患儿貌似2型糖尿病时，仍应注意有1型糖尿病或其他类型糖尿病的可能有条件者应进一步测定胰岛β细胞自身抗体和C肽释放水平需要对治疗方法和疗效进行一段时间随访26降糖药物药物的选择及应用基本上与成年人相同口服降血糖药物的疗效和安全性都未在儿童进行过全面的评估FDA仅批准二甲双胍用于10岁以上儿童用药应体现个体化在多数情况下，特别对于超重或肥胖的患儿，二甲双胍作为首选药物胰岛素的应用和注意事项与儿童1型糖尿病相同27老年糖尿病28老年糖尿病的并发症29老年糖尿病治疗的注意事项治疗原则与一般成人糖尿病相似减少其心脑血管风险和事件（降压、调脂、抗血小板）的治疗非常重要口服降糖药物选择伴有心、肾、肝、肺功能不全者，应注意口服降糖药的适应证和禁忌证血糖控制目标个体化，治疗重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖老年人是糖尿病的高危人群，预防是关键。老年人保持健康生活方式和生活习惯是预防糖尿病的基础。30糖尿病与感染糖尿病容易并发各种感染感染可诱发糖尿病急性并发症，也是糖尿病的重要死因之一31感染类型32合并感染的防治33糖皮质激素与糖尿病血糖升高是糖皮质激素治疗的常见并发症长期应用或单次应用糖皮质激素均可以促发或加重糖尿病通常是剂量和时间依赖性的停用糖皮质激素后，糖代谢通常会恢复至用药之前的状态如果用药时间过长，则可能会导致永久性血糖增高非糖尿病患者使用大剂量糖皮质激素治疗时应监测血糖至少48h，根据血糖情况及时给予胰岛素34糖皮质激素与糖尿病糖尿病患者在使用糖皮质激素过程中应严密监测血糖和HbA1c典型的血糖谱为相对正常的空腹血糖及逐渐升高的餐后血糖在使用糖皮质激素的同时，应加强降糖治疗，并随糖皮质激素剂量的改变而调整胰岛素治疗常作为首选35抑郁症糖尿病患者抑郁症的患病率显著高于非糖尿病人群抑郁、焦虑等负性情绪可加重糖尿病的病情某些抗抑郁药可能对血糖控制不利(利眠宁、洛沙平、阿莫沙平、酚噻嗪、氯氮平、米安色林等)抑郁、焦虑、饮食失调、认知障碍等应作为患者心理评估及治疗的重要方面36精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病精神分裂症患者比普通人群罹患代谢综合征的风险更大治疗精神异常的某些药物有诱发或加重糖尿病的不良后果，并且有增加心血管疾病的危险治疗HIV/AIDS的高活性抗逆转录酶病毒药物可导致血脂异常和胰岛素抵抗糖尿病的管理

37妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠儿童和青少年糖尿病老年糖尿病围手术期糖尿病管理糖尿病与感染糖皮质激素与糖尿病抑郁症精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病38糖尿病治疗基本原则39初诊和随诊简要方案初诊40糖尿病初诊评估内容（1）41糖尿病初诊评估内容（2）42糖尿病初诊评估内容（3）43制定初诊治疗方案确定个体化的血糖控制的最初目标帮助患者制定饮食和运动的方案，肥胖者确定减轻体重的目标建议患者戒烟、限酒处方合理的降糖药物并指导药物的使用教育患者进行自我血糖监测告诉患者下次随诊的时间及注意事项44随诊查看患者血糖记录手册，分析化验结果讨论饮食及运动方案的实施情况，询问药物的使用剂量、方法及副作用确定下一步要达到的目标和下一步治疗方案对于血糖控制平稳并达标的患者建议HbA1c每年测定2次；对于治疗方案改变或血糖控制没能达标的患者，建议HbA1c每季度测定1次对于高血压的患者每次随访都要测定血压，根据血压水平调整治疗方案，同时要注意降压药的副作用临床监测方案监测项目初访随访每季度随访年随访体重/身高√√√√BMI√√血压√√√√空腹/餐后血糖√√√√HbA√√√尿常规√√√√胆固醇/高/低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯√√尿白蛋白/尿肌酐a√√肌酐/BUN√√肝功能√√心电图√√眼：视力及眼底√√足：足背动脉搏动，神经病变的相关检查√√√4546血糖监测47血糖自我监测时间点48血糖自我监测方案当血糖水平很高时应首先监测空腹血糖在空腹血糖已获良好控制但HbA1c仍不达标者，可检测餐后血糖来指导针对餐后高血糖的治疗49使用基础胰岛素的患者：监测空腹血糖并根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量

使用预混胰岛素者：监测空腹和晚餐前血糖并根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量和根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量

使用餐时胰岛素者：监测餐后血糖或餐前血糖，并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量使用胰岛素治疗者中国2型糖尿病的控制目标指

标目标值血糖（mmol/L）

空

腹3.9-7.2非空腹≤10.0HbA1c（%）<7.0血压（mmHg）<130/80HDL-C（mmol/L）

男

性>1.0

女

性>1.3TG（mmol/L）<1.7LDL-C（mmol/L）

未合并冠心病<2.6

合并冠心病<2.07体重指数（BMI，kg/m2）<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性

女性<2.5(22mg/g)<3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率<20μg/min(30mg/24小时)主动有氧活动（分钟/周）≥15050糖尿病临床病例

浙江省糖尿病防治中心51妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠儿童和青少年糖尿病老年糖尿病围手术期糖尿病管理糖尿病与感染糖皮质激素与糖尿病抑郁症精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病浙江省糖尿病防治中心52病例1李某，男，45岁。因“口干、多饮、多尿3年”就诊。患者3年前无明显诱因下出现口干、多饮、多尿伴体重减轻，在当地医院测空腹血糖13.5mmol/L，诊断为2型糖尿病，予以格列吡嗪控释片5mgqd治疗。平素空腹血糖控制在8-9mmol/L左右，餐后2h血糖控制在11mmol/L左右，近半年患者血糖不稳定，空腹血糖最高达11.2mmol/L，在当地医院予以增加“格列吡嗪控释片至10mgqd”，效果不明显，查HbA1c

8％。浙江省糖尿病防治中心53体格检查体型偏胖，体重71kg，身髙164cm，腰围95cm，BMI26.4。血压130/75mmHg，神清，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界正常，心率84次/分，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动正常。浙江省糖尿病防治中心54实验室资料空腹血糖8.7mmol/L，餐后2h血糖10.2mmol/L，HbA1c8.0％

；空腹胰岛素19.2uIU/ml，餐后2小时胰岛素74.5uIU/ml。生化：肝、肾功能正常。血TG2.58mmol/L，LDL-c2.72mmol/L。尿微量白蛋白/肌酐1.8mg/mmoL。眼底：未见视网膜病变。血管超声：颈部动脉、下肢动脉未见明显斑块。浙江省糖尿病防治中心55医嘱控制饮食、体育锻炼、减重药物：格列吡嗪控释片10mgqd二甲双胍0.5bid吡咯列酮15mgqd浙江省糖尿病防治中心563个月后随访空腹血糖6.5mmol/L餐后2h血糖7.8mmol/LHbA1c7.1％体重66kgTG：1.6mmol/L，LDL-c2.34mmol/L。肝肾功能：正常浙江省糖尿病防治中心576个月后的随访患者空腹血糖6.1mmol/L患者餐后2h血糖7.2mmol/LHbA1c6.4％体重63kgTG：1.5mmol/L，LDL-c2.10mmol/L。肝肾功能：正常浙江省糖尿病防治中心58病例2患者张某，男性，69岁。糖尿病史23年，起病为偶然检查发现血糖升高，无明显的”三多一少”症状，平时饮食不大控制，服药不规则，曾用过达美康、二甲双胍等药，血糖监测少，偶测空腹血糖一般都在10mmol/L以上。1年来开始出现下肢浮肿。有高血压病史10多年，服药也不规则，血压不常测。母亲也患有糖尿病。查体：身高178cm，体重75Kg，BMI24.6，血压170/95mmHg。心律齐，两肺无罗音，腹部无殊，双下肢胫前凹陷性浮肿，双足背动脉搏动弱。实验室资料尿常规：蛋白++；24小时尿蛋白0.84g。空腹血糖14.5mmol/L、餐后2小时血糖19.2mmol/L，HbA1c11.4％

；空腹胰岛素3.1uIU/ml，餐后2小时胰岛素11.2uIU/ml。血肌酐152.6umol/L(正常44.2-133)，尿素氮9.49mmol/L(正常2.85-7.14)。浙江省糖尿病防治中心59医嘱浙江省糖尿病防治中心60优质低蛋白、低盐饮食积极控制血压：络活喜+安博诺降糖：选用胰岛素为主。起始：诺和灵30R早16U晚14U餐前半小时注射，每周测血糖2天调整剂量1次。最后为：诺和灵30R早24U晚20U，倍欣0.2mg早餐前。患者近况浙江省糖尿病防治中心61尿蛋白±；24小时尿蛋白0.45g。血肌酐135umol/L(正常44.2-133)。血糖空腹7.2mmol/L，餐后9.6mmol/L，HbA1c7.5％。BP:130-140/75-85mmHg。浙江省糖尿病防治中心62病例3患者男性，45岁，3年前因“口干、多饮”诊断为2型糖尿病。最近10个月治疗：达美康120mgqd+二甲双胍0.5bid治疗。近期查HbA1c

8.1%。查体：身高174cm，体重70Kg，BMI23.1胰岛功能：血糖(mmol/L)胰岛素(μIU/mL)C肽(ng/ml)空腹10.24.150.55餐后2小时12.722.342.68浙江省糖尿病防治中心63医嘱选用口服药加基础胰岛素方案。起始：甘精胰岛素10U睡前皮下注射瑞格列奈1mgtid二甲双胍0.5bid根据空腹血糖水平，3-7天调整来得时剂量。空腹血糖稳定后，根据餐后血糖每1-2周调整诺和龙剂量。浙江省糖尿病防治中心64患者近况FPG:6.9mmol/L，2hPG:8.0mmol/L，HbA1c:6.7%浙江省糖尿病防治中心65病例4患者女性，49岁，4年前诊断为2型糖尿病。目