血脂异常防治李霞云

血脂异常防治李霞云第一页，共七十二页，编辑于2023年，星期一《中国成人血脂异常防治指南》

《中国成人血脂异常防治指南》于2007年5月由人民卫生出版社出版发行第二页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

制订血脂异常防治指南的背景

1997年提出《血脂异常防治建议》至今国内外关于血脂异常的研究取得很大进展心血管病已成为我国人群第一位死亡原因近20余年我国人群冠心病和缺血性脑卒中发病率和死亡率逐步上升我国队列研究表明，血清TC和LDL-C升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素第三页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

制订血脂异常防治指南的背景

2002年调查我国居民血脂异常现患率达18.6%。据此测算我国每年将新增加血脂异常1000万人，估计2006年血脂异常人数已达2亿，每5个成人中就有1人是血脂异常者。高胆固醇血症患病率为2.9%，估计2006年全国有高胆固醇血症患者近3000万。血胆固醇水平城市高于农村。第四页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

中国人群高胆固醇血症的患病率

——王陇德主编《中国居民营养与健康状况调查之一2002综合报告》2005第五页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

降脂治疗达标情况——第二次中国临床血脂控制达标率及影响因素多中心协作研究第六页，共七十二页，编辑于2023年，星期一血脂检测项目血脂的基本检测项目:总胆固醇(TC)甘油三酯(TG)低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)第七页，共七十二页，编辑于2023年，星期一血脂检测计量单位血脂项目测定数值的法定计量单位为mmol/L，许多单位仍沿用mg/dl，其转换系数如下：

TC、HDL-C、LDL-C：

mg/dl×0.0259=mmol/L

TG：

mg/dl×0.0113=mmol/L第八页，共七十二页，编辑于2023年，星期一血脂检测及其临床意义LDL是致动脉粥样硬化的主要危险因素HDL被视为是人体内具有抗动脉粥样硬化的脂蛋白TG升高很可能是通过影响LDL或HDL的结构而具致动脉粥样硬化作用第九页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

血脂异常的临床分型分型TCTGHDL-C相当于WHO表型高胆固醇血症增高

IIa高甘油三酯血症

增高

IV、I混合型高脂血症增高增高

IIb、II、IV、V低HDL-C血症降低第十页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

血脂异常的检出

利用常规健康体检、日常诊疗等检测频率：20岁以上者：至少每5年测量一次空腹血脂40岁以上男性和绝经期后女性:每年进行血脂检查缺血性心血管病及其高危人群:每3-6个月测定一次血脂因缺血性心血管病住院治疗的患者:入院时或24小时内检测血脂第十一页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

血脂检测的重点对象已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化者高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者、冠心病或动脉粥样硬化病家族史者尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者有皮肤黄色瘤者有家族性高脂血症者第十二页，共七十二页，编辑于2023年，星期一血脂异常分层标准

分层血脂项目mmol/L(mg/dl)

TCLDL-CHDL-CTG合适范围<5.18(200)<3.37(130)≥1.04(40)<1.70(150)边缘升高5.18-6.19(200-239)3.37-4.12(130-159)

1.70-2.25(150-199)升高≥6.22(240)≥4.14(160)≥1.55(60)≥2.26(200)降低<1.04(40)第十三页，共七十二页，编辑于2023年，星期一血脂异常危险分层危险因素危险分层TC或LDL-C边缘升高TC或LDL-C升高无高血压且其他危险因素数<3低危低危高血压或其他危险因素数≥3低危中危高血压且其他危险因素数≥1中危高危冠心病及其等危症高危高危第十四页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

危险因素高血压吸烟低HDL-C肥胖（BMI≥28Kg/m2）早发缺血性心血管病家族史指一级男性亲属发病时<55岁，一级女性亲属发病时<65岁年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）第十五页，共七十二页，编辑于2023年，星期一冠心病此类患者在未来10年内均具有极高的发生缺血性心血管病事件的综合危险，需要积极降脂治疗。冠心病包括：急性冠脉综合征(包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死)稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死有客观证据的心肌缺血冠状动脉介入及冠状动脉手术后的患者

第十六页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

冠心病等危症

指非冠心病者10年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危险>15%。第十七页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

冠心病等危症

以下属于等危症：有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化缺血性脑卒中周围动脉疾病腹主动脉瘤症状性颈动脉病（如TIA）等糖尿病有多重危险因素者，其发生主要冠状动脉事件的危险相当于已患冠心病者，发生心肌梗死或冠心病死亡的10年危险>20%第十八页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

代谢综合征诊断标准:在2004年CDS建议基础上，对代谢综合征的组分量化指标修订如下:

具备以下三项或三项以上:①腹部肥胖：腰围男性>90cm,女性>85cm②血TG≥1.70mmol/L(150mg/dl)③血HDL-C<1.04mmol/L(40mg/dl)④血压≥130/85mmHg⑤空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或糖负荷后2小时血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)或有糖尿病史有代谢综合征者属于高危，必须积极治疗第十九页，共七十二页，编辑于2023年，星期一冠心病一级预防饮食治疗试验洛杉矶退伍军人研究(LAVS)，奥斯陆一级预防试验

(OsloPrimaryPreventionTrial)

，多危险因素干预试验(MRFIT)

，WHO欧洲协作研究(WHOEuropeanCollaborativeTrial)

药物降脂临床试验血脂研究临床中心与CHD一级预防试验(LRC-CPPT)，赫尔辛基心脏研究(HHS)

，西苏格兰冠心病预防研究

(WOSCOPS)，空军/德州冠状动脉粥样硬化预防研究

(AFCAPS/TexCAPS)

，日本成人高胆固醇处理一级预防研究(MEGA)

。降脂治疗防治冠心病的循证医学证据第二十页，共七十二页，编辑于2023年，星期一冠心病二级预防对稳定型冠心病的试验北欧辛伐他汀生存研究(4S)

胆固醇和冠心病复发事件试验(CARE)

普伐他汀对缺血性心脏病的长期干预(LIPID)

心脏保护研究(HPS)

美国退伍军人管理局HDL-C干预试验（VA-HIT）阿托伐他汀与血管重建术比较（AVERT）

治疗达新目标（TreattoNewTarget，TNT）积极降脂减少终点事件(IDEAL)

中国冠心病二级预防研究(CCSPS)降脂治疗防治冠心病的循证医学证据第二十一页，共七十二页，编辑于2023年，星期一冠心病二级预防急性冠脉综合征积极降脂治疗减少心肌缺血事件研究（MIRACL）普伐他汀或阿托伐他汀评估和感染

——心肌梗死溶栓22(PROVE-IT)

A到Z试验(AtoZStudy)降脂治疗防治冠心病的循证医学证据第二十二页，共七十二页，编辑于2023年，星期一冠心病二级预防特殊人群的降脂临床试验危险老人服普伐他汀的前瞻研究(PROSPER)

冠脉介入治疗后氟伐他汀干预预防研究（LIPS）协作阿托伐他汀糖尿病研究(CARDS)

糖尿病粥样硬化干预试验（DAIS）高血压：英国北欧心脏结局试验(ASCOT)降脂治疗防治冠心病的循证医学证据第二十三页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

血脂异常的治疗原则

最主要目的：防治冠心病。依据是否合并冠心病及其等危症、伴随危险因素及血脂水平进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的控制目标水平。基础措施：饮食治疗和改善生活方式。选择合适的调脂药物，并定期对疗效和药物不良反应进行监测。首要目标：降低LDL-C。第二十四页，共七十二页，编辑于2023年，星期一调脂治疗及其目标值危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危:10年危险性<5%TC≥6.22(240)LDL-C≥4.14(160)TC≥6.99(270)LDL-C≥4.92(190)TC<6.22(240)LDL-C<4.14(160)中危:10年危险性5%-10%TC≥5.18(200)LDL-C≥3.37(130)TC≥6.22(240)LDL-C≥4.14(160)TC<5.18（200）LDL-C<3.37(130)高危:CHD或CHD等危症,或10年危险性10%-15%TC≥4.14(160)LDL-C≥2.59(100)TC≥4.14(160)LDL-C≥2.59(100)TC<4.14(160)LDL-C<2.59(100)极高危:急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病TC≥3.11(120)LDL-C≥2.07(80)TC≥4.14(160)LDL-C≥2.07(80)TC<3.11(120)LDL-C<2.07(80)第二十五页，共七十二页，编辑于2023年，星期一治疗性生活方式改变TherapeuticLife-styleChange,TLC

治疗性生活方式改变是控制血脂异常的基本和首要措施。在有效控制血脂的同时，可以有效减少心血管事件的发生。无论对于缺血性心血管病的一级预防还是二级预防，TLC均应作为所有血脂异常患者的首选一线治疗措施。第二十六页，共七十二页，编辑于2023年，星期一高TG血症的控制轻中度TG水平升高：TG在2.26-5.63mmol/L(200～500mg/dl)时，LDL-C水平达标仍为主要目标，非HDL-C达标为次要目标（非HDL-C=TC–HDL-C）。重度高TG血症：指TG≥5.65mmol/(500mg/dl)者，为防止急性胰腺炎的发生，首先应积极降低TG水平。第二十七页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

TLC的主要内容

减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入选能降低LDL-C的食物

如植物固醇、可溶性纤维减轻体重增加有规律的体力活动采取针对其他心血管病危险因素的措施

如戒烟、限盐以降低血压等第二十八页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

TLC的基本要素要素建议减少使LDL-C增加的营养素

饱和脂肪酸*<总热量的7%

膳食胆固醇<200mg/d增加能够降低LDL-C的膳食成分

植物固醇可溶性纤维素2g/d10-25g/d总热量调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加体力活动包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200kcal热量*：反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入。第二十九页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

健康生活方式的评价饮食治疗的前3个月优先考虑降LDL-C首诊时了解：是否进食过多的升高LDL-C的食物是否肥胖是否缺少体力活动是否有代谢综合征第三十页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

高脂血症患者膳食评价项目评分1．您近一周吃肉是否<1.5两/天：0=否1=是□2．您吃肉种类：0=瘦肉1=肥瘦肉2=肥肉3=内脏□3．您近一周吃蛋数量：

1=<4个/周2=4-7个/周3≥7个/周□4．您近一周吃煎炸食品数量（油饼、油条、炸糕）

0=未吃1=1-4次/周2=5-7次/周3≥7次/周□5．您近一周吃奶油糕点的次数

0=未吃1=1-4次/周2=5-7次/周□评分总和□□注：按实际情况在□里填数，总分<3为合格；总分3-5为轻度膳食不良；总分>6为严重膳食不良。第三十一页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

TCL实施方案

TLC6-8周后，如血脂达标或明显改善，继续TLC。否则，强化降脂：对膳食治疗再强化能降低LDL-C的植物固醇，也可选含纤维高的食物

全谷类食物、水果、蔬菜、各种豆类TLC再行6-8周后，再次监测血脂，如已达标，继续保持强化TLC；不达标且以后也无望达标者，可考虑加用药物治疗。经2个TLC疗程后，如有代谢综合征，应开始针对代谢综合征的TLC。其一线治疗主要是减肥和增加体力活动。定期监测患者的依从性。在TLC第1年，每4-6月随诊1次，以后每6-12个月随诊1次。对加用药物者，经常随访。第三十二页，共七十二页，编辑于2023年，星期一膳食调整效果膳食成分膳食改变LDL-C下降的大致情况

主要措施

饱和脂肪<7%的总能量8%-10%

膳食胆固醇<200mg/d3%-5%

减肥减轻4.5kg5%-8%

选用措施

可溶性纤维5-10g/d3%-5%

植物固醇2g/d6%-15%

综合累积效果20%-30%第三十三页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

血脂异常的药物治疗他汀类贝特类烟酸类树脂类胆固醇吸收抑制剂其他第三十四页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

他汀类（statins)显著降低LDL-C、TC和apoB降低TG水平轻度升高HDL-C可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用这些作用可能与冠心病事件减少有关

他汀类是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病最重要的药物。第三十五页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

他汀类作用机制

他汀也称3-羟基3-甲基戊二酰辅酶A(3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzymeA,HMG-CoA)还原酶抑制剂，作用机制是竞争性抑制胆固醇合成，上调细胞表面LDL受体，加速血浆LDL的分解，此外还可抑制VLDL的合成。第三十六页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

他汀类降脂疗效

LDL-C降低18%-55%；

HDL-C升高5%-15%；

TG降低7%-30%。他汀类降脂的量效关系不呈直线关系，剂量加倍时,TC仅多降5%,LDL-C多降7%。第三十七页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

他汀类药物国内已上市的他汀类有：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀和阿托伐他汀。已完成临床试验的有瑞舒伐他汀、匹他伐他汀。国产中药血脂康胶囊含有多种天然他汀成份，其中主要是洛伐他汀，常用剂量为0.6g,2次/d。第三十八页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

不同他汀类药物评价

他汀类药物脂质和脂蛋白的改变水平阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀TCLDL-CHDL-CTG

…1020408010204080

…204080

…

…2040

…

…

…4080

…

…

…-22%-27%4～8%-10～15%-27%-34%4～8%-10～20%-32%-41%4～8%-15～25%-37%-48%4～8%-20～30%-42%-55%4～8%-25～35%国产中药血脂康胶囊可使TC降低23%，LDL-C降低28.5%,TG降低36.5%,HDL-C升高19.6%。

第三十九页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

他汀类降脂标准剂量比较*药物剂量（mg/d）LDL-C降低（%）瑞舒伐他汀5-1039-45阿托伐他汀10+

39洛伐他汀4031普伐他汀4034辛伐他汀20-4035-41氟伐他汀40-8025-35*标准剂量：指他汀药物降低LDL-C水平30%-40%所需剂量第四十页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

应用他汀类的注意事项（1）

副作用较轻且短暂，包括头痛、失眠、抑郁、以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。可有0.5%-2.0%的患者肝脏转氨酶ALT和AST升高，且呈剂量依赖性。进展成肝功能衰竭的情况罕见。减少剂量常可使肝酶回落；当再次加量或换用另一种他汀后，转氨酶不一定再次升高。胆汁郁积和活动性肝病是他汀的禁忌证。第四十一页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

应用他汀类的注意事项（2）

他汀类可引起肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。肌痛表现为肌肉疼痛或无力，不伴肌酸激酶（CK）升高。肌炎有肌肉症状，并伴CK升高。横纹肌溶解是指有肌肉症状，伴CK显著升高超过正常上限的10倍和肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿，严重者可导致肾衰及死亡。不同他汀的肌肉不适发生率不同，一般在5%左右，而严重的肌炎是罕见的。第四十二页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

应用他汀类的注意事项（3）

肌炎最常发生于合并多种疾病和/或使用多种药物治疗的患者。大剂量他汀或与其他经细胞色素P-450途径代谢的药物合用时，包括环孢霉素、贝特类、大环内酯类抗生素、某些抗真菌药和烟酸类等肌炎的发生率增加。第四十三页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

应用他汀类的注意事项（4）

注意预防他汀相关性肌病发生危险的情况：高龄（尤其>80岁）患者（女性多见）;体质瘦弱;多系统疾病（如慢性肾功能不全，尤其糖尿病所致者）;合用多种药物，尤其上述者;围手术期;饮食大量西柚汁（＞每天1夸脱）、酗酒。第四十四页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

应用他汀类的注意事项（5）

在他汀类治疗期间，定期监测肝酶ALT、AST和CK。转氨酶轻度升高（<２-3×ULN），可在监测下继续谨慎用药。无症状的轻度CK升高较常见，应排除其他原因如运动和体力劳动。第四十五页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

应用他汀类的注意事项（6）

出现肌肉不适或无力以及排褐色尿时，应及时检测CK；当患者有肌肉疼痛或触压痛，CK高于10×ULN，应立即停止他汀治疗；CK不升高或轻中度升高，应进行随访，每周检测CK水平；若连续检测CK有进行性升高，可适当减少药物剂量或暂时停药。他汀类药忌用于孕妇。第四十六页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

他汀类总评价他汀治疗在降低高危患者的主要冠脉事件、冠脉手术和中风的发生率的疗效十分肯定。但目前，许多高危患者尚未或充分接受他汀的治疗。因此，应该积极在临床上推广他汀类药物合理使用。他汀类随剂量增大，降脂作用增大，但另一方面不良反应也会增多。因此，不宜为片面追求提高疗效而过度增大剂量。在积极推广应用他汀的同时，要严格监测,安全使用。东方人合适剂量或药代学可能与西方人有所不同，要继续探索不同他汀在国人中最合适的治疗剂量，兼顾疗效和安全性。第四十七页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

贝特类作用机制

亦称苯氧芳酸类药物，通过激活过氧化物酶体增生物活化受体α（PPARα），刺激脂蛋白脂酶(LPL)、apoAI和apoAII基因的表达，以及抑制apoCIII基因的表达，增强LPL的脂解活性，减少血液循环中富含TG的脂蛋白，降低血浆TG和提高HDL-C水平，促进胆固醇的逆向转运，并使LDL亚型由小而密颗粒向大而疏颗粒转变。第四十八页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

贝特类降脂药临床上可供选择的贝特类药物非诺贝特0.1g，3次/d苯扎贝特0.2g,3次/d吉非贝齐0.6g，2次/d贝特类药物平均可使TC降低6%～15%LDL-C降低5%～20%甘油三酯降低20%-50%HDL-C升高10%-20%适应症高甘油三酯血症TG升高为主的混合型高脂血症低HDL-C血症。第四十九页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

贝特类的常见副作用

主要有消化不良、胆石症等也可引起肝酶升高和肌病绝对禁忌证为严重肾病和严重肝病。吉非罗齐虽有明显的调脂疗效，但安全性不如其他贝特类药物。由于贝特类单用或与他汀类合用时也可发生肌病，虽不比他汀类多，使用贝特类药时也须监测肝酶与肌酶，以策安全。第五十页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

烟酸

烟酸属B簇维生素,当用量超过作为维生素作用的剂量时,可有明显的降脂作用。其机制尚不十分明确,可能与抑制脂肪组织中的脂解和减少肝脏中VLDL合成及分泌有关。还可增加apoAI和apoAII的合成。第五十一页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

烟酸的应用与药效烟酸缓释片常用量为1-2g,1次/d

一般临床上建议开始用量0.375-0.5g4周后增量至1g/d逐渐增至最大剂量2g/d睡前服用TC降低5%-20%LDL-C降低5%-25%TG降低20%-50%HDL-C升高15%-35%适用于：高甘油三酯血症低HDL-C血症TG升高为主的混合型高脂血症第五十二页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

烟酸的常见副作用

颜面潮红、皮肤瘙痒、高血糖、高尿酸（或痛风）、上消化道不适等绝对禁忌证为慢性肝病和严重痛风相对禁忌证为溃疡病、肝毒性和高尿酸血症缓释型制剂的不良反应轻，易耐受第五十三页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

胆酸螯合剂

主要为碱性阴离子交换树脂，在肠道内能与胆酸呈不可逆结合,因而阻碍胆酸的肠肝循环,促进胆酸随大便排出体外,阻断胆汁酸中胆固醇的重吸收。通过反馈机制刺激肝细胞膜表面的LDL受体，加速LDL受体从血浆中摄取LDL，结果使血浆LDL-C水平降低。第五十四页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

胆酸螯合剂降脂药

常用的胆酸螯合剂考来烯胺每日4-16g，分三次服用考来替泊每日5-20g，分三次服用常见不良反应有胃肠不适，便秘，影响某些药物的吸收。绝对禁忌证：异常β脂蛋白血症

TG＞4.52mmol/L(400mg/dl)相对禁忌证为TG＞2.26mmol(200mg/dl)TC降低15%-20%LDL-C降低15%-30%HDL-C升高3%-5%对TG无降低作用甚或稍有升高第五十五页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

胆固醇吸收抑制剂

胆固醇吸收抑制剂依折麦布(ezetimibe)，口服后被迅速吸收，且广泛的结合成依折麦布-葡萄糖苷酸，作用于小肠细胞的刷状缘，有效地抑制胆固醇和植物固醇的吸收。由于减少胆固醇向肝脏的释放，促进肝脏LDL受体的合成，又加速LDL的代谢。第五十六页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

胆固醇吸收抑制剂的应用（1）依折麦布常用剂量为10mg/d使LDL-C约降低18%与他汀类合用对LDL-C,HDL-C和TG的作用进一步增强未见有临床意义的药物间药代动力学的相互作用安全性和耐受性良好。第五十七页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

胆固醇吸收抑制剂的应用（2）最常见的不良反应为头痛和恶心肌酸激酶和肝酶升高超过3×ULN以上的情况仅见于极少数患者。考来烯胺可使此药的曲线下面积增大55%,故二者不宜同时服用,必须合用时须在服考来烯胺前2小时或后4小时服此药。环孢素可增高此药的血浓度。第五十八页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

其他调脂药（1）普罗布考通过掺入到脂蛋白颗粒中，影响脂蛋白代谢。可使黄色瘤减轻或消退动脉粥样硬化病变减轻血浆TC降低20%-25%LDL-C降低5%-15%HDL-C降低25%第五十九页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

其他调脂药（2）

主要为二十碳戊烯酸和二十二碳已烯酸，二者为海鱼油的主要成分，制剂为其乙酯。ω-3脂肪酸降低TG轻度升高HDL-C

对TC和LDL-C无影响用量为2-4g/d时，可使TG下降25%-30%。第六十页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

调脂药物的联合应用（1）他汀类与依折麦布联合应用依折麦布与低剂量他汀联合治疗使降脂疗效大大提高，但无大剂量他汀发生不良反应的风险。可使降脂达标率由单用他汀的19%提高到合用的72%。依折麦布副作用小，合用并不增加肝脏毒性、肌病和横纹肌溶解等不良反应，且耐受性好。因此，在大剂量他汀仍不能达标时，加用依折麦布为当前的最佳选择。第六十一页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

调脂药物的联合应用（2）他汀类与贝特类联合应用适用于混合型高脂血症患者，可明显改善糖尿病和代谢综合征时的血脂异常谱。小剂量开始，晨服贝特，晚服他汀。密切监测有无肌痛、肌无力等症状和肝酶及肌酶，如无不良反应，可逐步增加剂量。慎用：老年女性肝肾疾病甲状腺机能减退

由于两类药物均有潜在损伤肝功能、发生肌炎和肌病的危险，合用时不良反应发生的可能性增多，故应高度重视其安全性。第六十二页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

调脂药物的联合应用（3）他汀类与烟酸类联合应用可显著升高HDL-C，而不发生严重的不良反应。缓释型烟酸与洛伐他汀复方制剂的疗效确切、安全，更利于血脂全面达标。有6％因皮肤潮红难以耐受而停药目前并未发现合用后增加肌病和肝脏毒性的发生由于烟酸会增加他汀的生物利用度，故需要监测肝酶和CK、血糖及肌病症状注意烟酸可升高血糖第六十三页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

调脂药物的联合应用（4）他汀类与胆酸螯合剂联合应用两药合用协同降低血清LDL-C水平延缓动脉粥样硬化的发生和发展减少CHD事件的发生不增加其各自的副作用可减少用药剂量。由于胆酸螯合剂服用不便，故此种联合方案仅用于其他治疗无效或不能耐受时。第六十四页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

调脂药物的联合应用（5）他汀类与ω-3脂肪酸联合应用可用于混合型高脂血症，并不会增加各自的不良反应。注意:大剂量ω-3多不饱和脂肪酸可能有增加出血的危险在糖尿病和肥胖患者中增加了热卡摄入第六十五页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

降脂疗效监测

饮食与非药物治疗3～6个月后复查血脂水平:如能达到要求即继续治疗每6个月至1年复查一次如持续达到要求，每年复查一次药物治疗开始后4～8周复查血脂:如能达到目标值，逐步改为每6～12个月复查一次如开始治疗3～6个月复查仍未达到目标值，则调整药物种类、剂量或联合治疗，再经4～8周后复查达标后延长为每6～12个月复查一次，长期坚持服药并保持生活方式改善。第六十六页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

特殊人群血脂异常控制（1）糖尿病伴血脂紊乱

LDL-C作为首要治疗目标，其目标水平依心血管疾病危险程度而定。

DM伴心血管病患者为极高危状态。不论基线LDL-C水平，均提倡采用他汀类治疗，将LDL-C降至2.07mmol/L(80mg/dL)以下或较基线状态降低30%~40%。大多数DM患者即使无明确的冠心病,也应视为高危状态。治疗目标为LDL-C<2.59mmol/L(100mg/dl)。治疗首选用他汀。无心血管病的糖尿病人其基线LDL-C<2.59mmol/L(100mg/dl)时,是否选用降LDL-C药必须依临床情况判断。他汀类使用有禁忌者，可用胆酸螯合剂或胆固醇吸收抑制剂。第六十七页，共七十二页，编辑于2023年，星期一

特殊人群血脂异常控制（2）代谢综合征伴血脂紊乱按危险程度和血脂异常的类型决定治疗目标和措施低度危险：坚持生活方式治疗。如仍LDL-C≥4.92mmol/L(190mg/dl)