血液透析基础知识课件

内容提要血液透析基础知识血液透析护理新技术—非热康普1定义与目的清除血液中的蛋白质代谢产物（中小分子）维持水、电解质、酸碱失衡利用弥散、超滤和对流原理清除血液中有害物质和过多水分，是最常用的肾脏替代治疗方法之一，也可用于治疗药物或毒物中毒等。血液透析（HemodialysisHD）2原理半透膜ABt=0半透膜ABt=平衡弥散浓度差—溶质移动清除毒素纠正电解质紊乱及酸碱失衡3原理半透膜ABt=0半透膜ABt=后超滤压力差—溶剂移动—对流清除多余水分4适应症急、慢性肾衰竭适应症与禁忌症急性药物中毒严重水潴留严重电解质紊乱肾移植相关其他：肝昏迷、高胆红素血症、高尿酸血症等5相对禁忌症适应症与禁忌症严重心功能不全（非容量型）严重心率失常活动性出血休克或低血压近期大手术者6基本要素透析用水（水）透析液（液）透析器（器）透析机（机）7透析用水8透析病人每次要接触大量的水健康人—15L/周透析病人—360L/周每周治疗频率：3次每次治疗时间：4小时透析液流速：500ml/min9水污染对人体的毒性作用微生物内毒素氯胺铝氟钙镁钠锌铜硫酸盐硝酸盐致热源反应、感染、发热、畏寒、恶心、低血压透析相关淀粉样变性溶血、贫血、变形血红素血症透析性脑病、贫血、肾性骨病软骨病、骨质疏松高血压、肺水肿、呕吐、恶心、呼吸困难、口渴、昏迷硬水综合征、恶心、呕吐、高血压、肌无力贫血、恶心、呕吐、发热头痛、恶心、畏寒、肝脏异常、溶血变性血红素血症、低血压、恶心恶心、呕吐、代谢性酸中毒水中成分10透析膜对有毒物质不具备选择性，透析用水中所含有害物质不但影响透析液电解质浓度，对血液透析设备造成损坏，更严重的是有害物质会通过透析膜扩散进入人体内，造成透析患者发生急性和慢性并发症！11水处理系统预处理系统反渗透装置输送系统透析机透析机透析机透析机透析机供水加压泵砂滤软水器活性炭12预处理系统—砂滤多层各种大小的沙砾去除水的杂质与颗粒减少软水器、活性炭与反渗膜的堵塞与损害增加较小颗粒物的滤过减少过滤器的阻塞13预处理系统—软水器盐树脂颗粒14预处理系统—软水器水质软化过程15预处理系统—软水器去除水中钙、镁离子减少钙和镁形成的水垢沉积在反渗膜上造成堵塞和损坏，延长反渗膜的寿命盐16预处理系统—软水器树脂再生过程17预处理系统—活性炭活性炭具有非常多的微孔和巨大的表面积，因此具有很强的物理吸附能力！18预处理系统—活性炭目前去除氯和氯胺的唯一有效方法去除水中有机物、致热源、色素等不可再生，定期更换19反渗透装置稀溶液浓溶液半透膜渗透反渗透半透膜压力浓溶液稀溶液原理水水20反渗透装置原水反渗水压力反渗膜可去除溶解性无机物及细菌、内毒素、病毒、颗粒等有害物质，可去除90%-95%的双价离子和95%-99%的单价离子，水分子可自由通过膜而纯化21处理水所含化学污染物最大容允量污染物最大允许量污染物最大允许量铝0.01镁4砷0.005汞0.0002钡0.1硝酸盐（氮）2镉0.001钾8钙2硒0.09氯胺0.1银0.005氯0.5钠70铜0.1锡0.1铬0.014硫酸盐100氟化物0.2锌0.1铅0.005——YY0572-2005《透析用水和相关治疗用水》22透析用水允许的化学污染物的最大浓度污染物允许的化学污染物的最大浓度污染物允许的化学污染物的最大浓度钙2镁4钠70钾8氟0.2氯（自由态）0.5氯胺0.1硝酸盐2.0硫酸盐100.0铜0.1钡0.1锌0.1铝0.01砷0.005铅0.005银0.005镉0.001铬0.014硒0.09汞0.0002锑0.006铍0.0004铊0.002

2008年AAMI标准23细菌和内毒素标准12血液净化标准操作规程（2010版SOP）细菌数：＜200cfu/ml内毒素：＜2EU/ml24透析液25透析液++A浓缩液B浓缩液透析用水费森尤斯：A：B：水＝1：1.225：32.775金

宝：A：B：水＝1:1.83：3426标准碳酸透析液处方成分透析液浓度（mmol/L）正常血浆浓度（mmol/L）钠135-145136-145钾0-4.03.5-5.0钙1.25-1.752.2-2.6镁0.5-0.750.8-1.2氯100-11598-106醋酸根2-4<0.1碳酸氢根30-4021-28葡萄糖0-114.2-6.4PH7.1-7.37.35-7.45调整透析液的PH值和保持碳酸氢盐透析液的稳定性27细菌与内毒素标准标准透析液MicroorganismsCFU/mlEndotoxinEU/mlAAMIRD52,2004JAPAN2008ISO2009200<100<1002<0.05<0.05执行标准28透析器29空心纤维透析器结构透析液入口透析液出口血液入口血液出口外壳（聚碳酸酯材料）空心纤维透析膜（8000-12000根）血液透析液密封密封最大限度的放大两侧浓度差30透析膜横截面膜结构显微镜下的膜结构内：血液流动外：透析液流动31透析机32透析机监测项目透析液监测血流通路监测其他监测透析液浓度透析液温度透析液流量血流速动静脉压力静脉气泡静脉管夹漏血报警跨膜压超滤量肝素泵33示意图透析用水A浓缩液B浓缩液透析机透析器血流通路监测透析液监测34内容提要血液透析基础知识

血液透析护理新技术—非热康普35血液透析护理

治疗中护理

治疗后管理

治疗前准备

36治疗前准备患者准备设备、物品准备按时治疗更换透析专用衣服和鞋称重，测血压医生制定当次治疗方案准备透析用药（前后）无陪护水处理透析机透析器与血路管37治疗中护理患者护理机器运转情况体外循环监测测量生命体征患者观察急性并发症预防与处理38急性并发症低血压肌肉痉挛失衡综合征39急性并发症-低血压定义：透析中收缩压下降>20%mmHg或平均动脉压降低

10mmHg以上，并有低血压症状处理：停止超滤补充生理盐水或高张液体测量生命体征采取头低位吸氧，必要时心电监护未好转，停止治疗，查找原因，调整治疗方案

40急性并发症-低血压原因：容量相关性因素：超滤速度过快（0.35ml/kg.min）设定干体重过低机器故障或透析液钠浓度过低血管收缩功能障碍：透析液温度过高透前应用降压药透析中进食中重度贫血自主神经功能障碍（糖尿病神经病变患者）心脏原因：心脏舒张功能障碍，心律失常（房颤），心肌缺血，心梗等41急性并发症-肌肉痉挛诱因：（透析中后期）肌肉血流灌注降低：透析中低血压、低血容量电解质紊乱与酸碱失衡：低钙血症、低钾血症、低镁血症等超滤速度过快应用低钠透析液治疗：停止超滤或减少超滤量补充生理盐水或高张液体按摩痉挛部位42急性并发症-失衡综合征定义：发生于透析中或透析后早期，以脑电图异常及全身和神经症状为特征的一组病症，轻者表现为头痛、恶心、呕吐及躁动，重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷。病因：由于透析快速清除溶质，导致患者血液溶质浓度快速下降，血浆渗透压下降，血液和脑组织液渗透压差增大，水向脑组织转移，引起颅内压增高、颅内PH改变。可发生于任何一次透析中，但多见于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素等情况。43急性并发症-失衡综合征预防：治疗：轻者：减慢血流速（透析液流速）

重者：终止治疗，输注甘露醇（排除脑血管意外）昏迷者一般24小时好转44治疗后管理健康宣教饮食血管通路45饮食原则高热量优质蛋白高钙低磷低盐低钾控制水钠摄入补充适量水溶性维生素饮食健康宣教46体重增加血压升高伴有水肿胸闷，气短头昏，头痛夜间不能平卧水多体重进行性下降口渴，虚弱眩晕，头晕变换体位时不适水少控制水钠摄入自我评价47有尿量者（尿量>1L/日）：轻度限水:小于2L/日限钠:小于3～4g/日无尿患者：限水：小于1L/日，透析期间体重增长小于干体重5%限钠：小于2g/日控制水钠摄入48含钠高食物：小吃类：牛肉干、薯片、话梅……外卖食物、腌制品、罐头食品各种酱料：甜面酱、黄酱、辣椒酱、豆瓣酱、火锅调料、低钠酱油……方便面、汉堡包、火腿、咸菜控制水钠摄入49用其他调味品代替盐，如糖、醋、辣椒、葱、姜、蒜柠檬汁等调味品尽量不重复放和家人同餐：先盛患者吃的；选择一个菜不放盐尽量在炒菜时不放或少放鸡精、味精，淡化菜的咸度食盐等调味品于最后关火前放入每天3克食盐摄入包括所有含钠调味品（5毫升酱油=1克精盐）使用带刻度的杯子，饮凉水，慢下咽吃酸东西，咀嚼口香糖，凉水漱口，含冰块（特别是柠檬水特制冰块）避免含盐高饮食，如腌制品、方便面、薯片、酱料、话梅等糖尿病患者先把血糖控制在理想水平控制水钠摄入-小窍门50含钾高食物：坚果类：花生、瓜子、腰果、杏仁、榛子、栗子、莲子等干菜类：腐竹、木耳、银耳、各种菇类、菜叶及茶水各种新鲜豆类及干豆：黄豆、绿豆、红小豆、蚕豆、芸豆\豌豆黑豆、豇豆、豆腐皮、豆腐干等。各种果酱、果脯、果干；罐头类食品及各种果汁新鲜水果：香蕉、桔子、香瓜、猕猴桃、椰子、桂圆、桃子、山楂橙子等蔬菜：马铃薯、蘑菇、西红柿、红心萝卜、扁豆、芋头、鲜枣、萝卜缨、洋葱、玉米、海带、百合、辣椒、卷心菜、山药等海鲜类：海米、虾米皮、基围虾、河虾、鳝鱼、海螺、八爪鱼、罗非鱼、鳕鱼、带鱼、海参动物内脏、驴肉、羊肉等各种小吃：麦片、巧克力、牛肉干、薯片、葡萄干、香肠、火腿、奶粉、可可粉绿豆糕、红豆糕等调味品：味精、酱油、芝麻酱、麻辣酱控制钾摄入51土豆：切成小块，用水浸泡1日，要不断更换水，可减少钾含量1／2—2／3蔬菜：切碎放入水中煮熟，弃水食菜，可减少钾

1／2—2／3水果：加糖水煮后弃水，食果肉，可减少钾1／2罐头食品中的水果、蔬菜含量低，但不能食用其汁超低温冷藏食品比新鲜食品含量少1／3控制钾摄入-小窍门52豆、豆荚、豆类：芸豆、青豆、菜豆、黑豆、煮黄豆、向日葵仔、西瓜仔豆制品：软/硬豆腐等奶酪及制品：奶酪、酸奶做的干酪、奶酪膏等混合食物（快餐）：早餐饼干、鸡肉三明治、热奶油圣代、炸虾、肯德鸡（炸鸡）牛奶及奶制品：全牛奶、奶油、脱脂牛奶、酸奶、奶粉乳酪等鱼及海制品：虾、大比目鱼、油煎牡蛎、鲑鱼、虾米、海米、虾皮、扇贝（干)肉及家禽：牛肝、牛肉、鸡肉、火腿、羊肉、火鸡等蛋类：大鸡蛋、蛋黄等坚果及坚果酱：杏仁、核桃、生松子、芝麻、芝麻酱、花生酱等菌类：口蘑、白蘑等其他来源的磷：啤酒、巧克力、咖啡、可乐、柠檬水、调制的茶、鲮鱼罐头、酵母（干）、全麦面包等含磷高食物：控制磷摄入53控制磷摄入磷是食物制品中防腐剂和添加剂的主要成分之一常见富含无机磷的食物：某些饮料、加工过的肉制品、速食、快餐、速溶食物、谷物、奶酪、冷冻的烘烤产品等添加剂的磷为无机磷，未与蛋白结合，易吸收（吸收率90%）含磷食物添加剂明显增加磷负荷，需严格控制含磷添加剂的摄入54治疗后管理健康宣教饮食血管通路55血管通路分类无隧道无涤纶套导管带隧道带涤纶套导管56中心静脉留置导管具有涤纶套（cuff）并需要在病人皮下建立一段皮下隧道，涤纶套和皮下隧道是特征标识。股静脉颈内静脉57010203自体动静脉内瘘中心静脉留置导管移植物内瘘>80%<10%>10%“内瘘第一”的原则首次使用内瘘>50%(5年)血管通路比例58颈内静脉：不超过4周，预计留置时间4周以上,采用带隧道带涤纶套导管股静脉：不超过1周，长期卧床者延长至2-4周中心静脉留置导管59导管卫生：导管敷料保持清洁干燥，如有潮湿立即更换按时换药封管，每周2-3次，使用干纱布或透气薄膜覆盖及时治疗鼻腔或其他部位致病菌感染导管安全：导管固定妥当，切勿拉扯或压迫导管导管夹处于夹闭状态中心静脉置管健康教育股静脉置管减少置管下肢活动卧床时床头角度小于40度可短距离行走不宜坐轮椅60做到五“不”：导管不靠近任何锐器不宜穿高领或套头衣服（颈内）平卧时不压迫导管不能输血、输液、抽血、监测中心静脉压不易剧烈运动中心静脉置管健康教育61下列情况立即就诊：导管处出现发红、肿胀、渗出物或压痛等情况缝合线断裂或导管出口处渗血导管如有破裂，需用小夹子夹住近身体端，用纱布包裹立即就诊导管脱落，拔除并用手压迫伤口止血立即就诊如有呼吸短促、胸痛、咳嗽不止、发热、寒颤等立即就诊中心静脉置管健康教育62动静脉内瘘AVF成熟定义：内瘘透析时易于穿刺，穿刺时渗血风险最小，在整个透析过程中能提供充足的血流，能满足每周3次以上的血液透析治疗。血流量不足定义为：透析时泵控实际血流量达不到200ml／min。63

建议最好在手术8～12周以后开始穿刺使用，特殊情况也要至少1个月内瘘成熟后开始穿刺适当延长内瘘的首次穿刺时间，可延迟内瘘功能不良的发生。64AVF成熟判断：吻合口触摸震颤良好，听诊有血管杂音内瘘静脉走行平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域，血管壁弹性良好测定自然血流量超过500ml／min，内径大于等于5mm，距皮深度小于6mm。动静脉内瘘65内瘘术后早期：功能锻炼：时机：术后24小时，无渗血等步骤：手臂自然伸直手握拳持续数秒（5s）手慢慢放松握球运动持续每次约3-5min，每天3次每日多次检查静脉，能触到震颤，听到杂音即为通畅注意体位及袖口松紧，避免内瘘侧肢体受压注意血压动静脉内瘘健康教育适当抬高内瘘术侧肢体，减轻水肿66促进内瘘尽快“成熟”：术后一周（伤口无渗血、感染，愈合好的情况下）：每天用术侧手捏握橡皮球或橡皮圈数次，每次3-5min术后两周：可在上臂捆扎止血带或血压表袖套，术侧手做握拳或握球锻炼，每次1-2min，每天重复10-20次动静脉内瘘健康教育67内瘘自我检测：时机：早、中、晚检查，至少三次