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文档简介

e病历书写与诊断方法蚌埠医学院诊断学教研述●定义:病历是临床医生根据问诊体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳分析、整理,按照规定的格式而写成的;是关于病人发病情况,病情发展变化,转归和诊疗情况的系统记录概述病历的重要性1)病历为医疗、教学与科研提供重要的基木资料;2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据;3)可作为健康保健档案和医疗保险依据;4)可作为考核临床实际工作能力,评价医疗质量、学术水平的内容概述病历书写的种类:●住院病历住院病历、入院记录首次病志、病程记录会诊记录、转出、转入记录、术前小结与术后记录、麻醉记录、手术记录、出院记录死亡记录等。●门诊病历(包括急诊病历)编写病历的基本要求●内容要真实●格式要规范:●描述要精炼,用词要恰当:使用中文和医学术语,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、诊断、药物名称可使用外文。填写内容要全面、及时:●版面整洁、字迹清晰:用蓝黑或碳素墨水书写,错字用双线划去,不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。病历书写应遵循以下基本要求●(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外),内容记述律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。●(2)各项记录必须按规定认真书写,要求内容完整、真实,语句简练,重点突出,层次分明,字迹清楚,字不出格、跨行,不得随意删划和贴补病历书写应遵循以下基木要求:●(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写,不得杜撰,避免错别字(4)疾病诊断及手名称编码依照《国际疾病分类(CD9)》书写。译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准;疾病名称等个别名词尚无适当译名者,可写外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁文,但不得用化学分子式。病历书写应遵循以下基本要求●5)各项记录必须有完整日期,按“年、月、日”顺序填写(如19911127)必要时应加注时间,按照“小时分/上下午”方式书写,或用Am代表上午,Pm代表下午,中午12时为12N,午夜12时为12MN。(6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章,并做到清楚易认。病历书写应遵循以下基本要求7)度量单位必须用法定计量单位。(8)实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录,必须经其上级医师审阅做必要的修改和补充并签名。修改和签名一律用红墨水笔。修改过多(每页5处以上)应及时重抄。病历书写应遵循以下基本要求°(9)实习医师、进修师或低年资(1~2年)住院医师书写住院病历,高年资住院医师(或以上医师)书写入院记录

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