氨基糖苷类抗生素临床合理用药实用版课件

一、简介二、氨基苷类抗生素的特点三、临床应用四、病例介绍

氨基糖苷类抗生素是由微生物产生或经半合成制取的一类由氨基糖与氨基环醇以苷键相结合的碱性抗生素，又称氨基环醇类抗生素抑制蛋白质合成、为静止期杀菌性抗生素抗菌谱广，对需氧革兰氏阴性杆菌、葡萄球菌属和结核菌属具有良好抗菌作用联合或单一用药在控制复杂、复合感染中越来越显示出其重要作用和优势

一、简介天然氨基糖苷类阿米卡星（卡那霉素的半合成衍生物）奈替米星（西索米星的半合成衍生物）依替米星（庆大霉素的半合成衍生物）来自链霉菌属来自小单胞菌属链霉素、卡那霉素新霉素、妥布霉素大观霉素庆大霉素、西索米星小诺米星、福提米星半合成氨基糖苷类按来源分为两类：按发展及抗菌作用分为四代(抗革兰阴性、耐酶、毒性)第一代：链霉素（1944）新霉素（1949）卡那霉素（1957）

对革兰阳性及部分革兰阴性菌有效第二代：庆大霉素（1963）妥布霉素（1967）西索米星（1970）

改善了抗革兰阴性菌的抗菌活性，大多对假单胞菌有效第三代：阿米卡星（1972）、奈替米星（1975）改善了抗革兰阴性菌的抗菌活性，增加了耐酶特性第四代：依替米星（1997）

稳定性更好，耳、肾毒性更低1、水溶性好、性质稳定2、抗菌谱广对某些G+菌有效，而且对各种G-菌也有良好的抗菌作用。某些品种对铜绿假单胞菌也有良好作用；卡那霉素、链霉素对结核分支杆菌有效。3、静止期杀菌剂

①与核蛋白体30S亚基结合，抑制蛋白质合成②通过离子吸附作用附着于细菌表面造成胞膜缺损，通透性增加，胞内重要物质外漏而导致细菌死亡二、氨基苷类抗生素的特点4、抗生素后效应

(PAE)

细菌与抗生素短暂接触，当药物浓度下降，低于MIC或消除后，细菌生长仍受到持续抑制的效应。氨基苷类抗生素对不少常见致病菌具有PAE。

5、浓度依赖性杀菌剂杀菌疗效取决于血浆峰浓度,故全日剂量可单次给药，以提高疗效，而耳、肾毒性并不增加。6、联合用药的协同作用

与β-内酰胺类、喹诺酮类和大环内酯类抗生素有广泛协同作用；与其他抗菌药合用，无拮抗作用。7、细菌对不同品种之间有部分或完全交叉耐药产生钝化酶改变细胞膜通透性细胞内转运功能异常作用靶位改变耐药机制不良反应不良反应的发生与每日使用次数有关，2次/d时的发生率高于1次/d

；

在耳淋巴液和肾皮质中浓度高，耳、肾组织清除半衰期远远大于血浆半衰期；可透过胎盘屏障，不易透过血脑屏障。不良反应

耳毒性：药物阻碍毛细胞糖代谢和能量利用，毛细胞受损，出现前庭功能障碍、平衡障碍、听神经损伤。肾毒性：药物损害近曲小管上皮细胞，表现：蛋白尿、管形尿、血尿、氮质血症和肾功能减退。不良反应

神经肌肉阻滞作用：阻断神经肌肉接头处传递，表现：心肌抑制，血压下降，肢体瘫痪，呼吸衰竭，与剂量及给药途径（腹膜内或胸膜内）有关。其他反应：偶可见过敏性休克，尤其是链霉素；周围神经炎，肝功能损害，造血系统损害。

硫酸依替米星：是近年国内研究开发的新一代半合成氨基苷类抗生素,是庆大霉素的乙基化衍生物；在肺组织、胸水、痰液中都有较高的药物浓度。始动阶段依替米星作用机制抗菌谱广、抗菌活性强，对部分假单胞杆菌、不动杆菌属、金葡菌等亦具有抗菌活性；抗交叉耐药性好，对部分耐药的绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、不动杆菌、大肠埃希氏杆菌和克雷伯肺炎杆菌有效安全性高，耳、肾毒性低后效应显著，一天一次给药依替米星悉能(硫酸依替米星)临床作用特点

安全性研究LD50=460.42(mg/kg)LD50=125.27(mg/kg)Ref：张淑华、赵敏等《中国抗生素杂志》1995；20（6）：478安全性研究毒性4、抗生素后效应(PAE)86.依替米星抗菌活性强，抗交叉耐药性好，耳肾毒性小，后效应显著。可与β-内酰胺类药、喹诺酮类药和大环内酯类联用。奈替++++++？89.奈替米星（西索米星的半合成衍生物）91.近年来，该菌已成为医院感染和免疫缺陷者感染的重要机会致病菌,可通过患者之间交叉感染或人工呼吸机等医疗器械传播。1mmHg，BE1.后效应显著，一天一次给药损，出现前庭功能障碍、平衡障碍、听神经损伤。较氨基苷类单用增加了对G+菌和衣原体、支原体等的抗菌疗效。损，出现前庭功能障碍、平衡障碍、听神经损伤。悉能抗菌活性比较(MIC90,mg/L)适合解决

复杂复合感染0mmol/lHCO34.第二代：庆大霉素（1963）妥布霉素（1967）西索米星（1970）◆按顺序分别静脉注射，应使用不同的静脉输液管.还可用于肠球菌感染和肠杆菌科细菌感染。悉能奈替米星庆大霉素妥布霉素丁胺卡那1.94%(1779)3.30%(461)9.7%(935)11.9%(218)14.90%(658)Ref：盛瑞媛、王爱霞等悉能III期临床总结耳毒性发生率比较安全性研究悉能奈替米星丁胺卡那妥布霉素庆大霉素0.39%(1779)6.60%(4686)9.30%(1460)12.70%(1704)17.10%(3426)肾毒性发生率比较安全性研究Ref：盛瑞媛、王爱霞等悉能III期临床总结抗菌谱广

抗菌活性强抗菌谱广抗菌活性强

悉能头孢他啶头孢噻肟头孢曲松环丙沙星亚胺培南

大肠杆菌0.543232320.125绿脓杆菌832——28肺炎克雷伯菌0.251286464320.5悉能抗菌活性比较(MIC90,mg/L)李家泰中国细菌耐药监测研究抗菌药物临床应用指导原则

（氨基糖苷类药物）1.中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染2.中、重度铜绿假单胞菌感染。治疗此类感染常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的β-内酰胺类或其他抗生素联合应用。3.严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一(非首选)。抗交叉耐药性好

抗交叉耐药性好(1)Ref：李家泰等《中国抗生素杂志》1995；20（6）：407-415对酶的稳定性与不良反应比较药物对氨基糖苷钝化酶稳定性不良反应过敏反应耳毒性肾毒性N-M接头阻断依替++++++？链霉素+++++/++++++卡那++++/+++++++庆大+++++++++妥布++++/+++/++++阿米++++++++++西索++++++/++++奈替++++++？适合解决

复杂复合感染适合解决

复杂复合感染4、抗生素后效应(PAE)Ref：张淑华、赵敏等《中国抗生素杂志》1995；氨基苷与β-内酰胺类联合ESBLs的发生率与应用第三代头孢菌素、激素和医院感染有关。Ref：盛瑞媛、王爱霞等悉能III期临床总结用该药后第二天热退，3天后脱机拔管。奈替++++++？稳定性更好，耳、肾毒性更低奈替++++++？0mmol/l胸部X片：双肺纹理增粗,双下肺斑片状模糊阴影。8mmHgPaO258.0mmol/lHCO34.二、氨基苷类抗生素的特点3小时后患者意识转清，但3天后仍有发热，痰标本细菌学培养两次为肺炎克雷伯菌，超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)测定为阳性，头孢唑肟耐药，对依替米星敏感。其他反应：偶可见过敏性休克，尤其是链霉素；心肌抑制，血压下降，肢体瘫痪，呼吸衰竭，与损，出现前庭功能障碍、平衡障碍、听神经损伤。氨基糖苷与β-内酰胺类联合0mmol/lHCO34.临床结果Ref：盛瑞媛、王爱霞等悉能III期临床总结对各种致病菌清除情况清除率后效应显著一天一次给药——更方便，更安全首次暴露效应与功能耐药一天一次用药，既安全又方便：Ref：张烨、李家泰《中国抗生素杂志》1995；20（6）：471-4741.单次高峰浓度接触所产生的肾毒性、耳毒性远低于反复多次给药所致长时间接触的毒性2.减少每日给药次数，病人依从性好，降低医务人员工作量3.每天一次给药，降低耐药性的发生率三、临床应用

G-菌引起的感染，包括大肠埃希杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌属、沙雷菌属、奇异变形杆菌、沙门菌属、流感嗜血杆菌感染

G+菌引起的感染，包括草绿色链球菌、肠球菌及葡萄球菌感染结核分支杆菌感染解决复杂、复合感染◆脓毒症呼吸道感染：上下呼吸道感染、复杂的院内肺部感染◆泌尿系感染：尿道炎、淋病、前列腺炎、手术前后感染◆胆系感染和其它腹腔内感染：如：急性化脓性腹膜炎、急性阑尾炎、胆囊炎、胃十二指肠穿孔或手术前后的感染◆大面积烧伤、创伤和手术前后的感染、预防◆皮肤软组织感染（痈、疽）、开放性骨折、复合性创伤感染、手术前后的感染对临床常见感染的显著疗效病种病例数

临床有效率（%）呼吸系统感染100384.95泌尿生殖系统感染53895.91消化系统感染10891.67外科感染5596.36血液感染8100皮肤软组织感染1782.35烧伤后创面感染6786.57其它2386.96总计181989.06Ref：盛瑞媛、王爱霞等悉能III期临床总结临床结果联合用药

联合用药指征：在感染较危重，或感染部位氨基苷类药物难以达到较高的药物浓度时。

联用的药物：联合不同作用机制的抗菌药物，可与β-内酰胺类药、喹诺酮类药和大环内酯类联用。

氨基糖苷与β-内酰胺类联合

协同作用：前者为抑制细菌蛋白质合成的杀菌性抗生素,后者属于破坏细菌细胞壁合成的杀菌性抗生素，并且延长氨基苷类的

PAE,

两者联合分别作用于不同靶位,

能更好的应对耐药菌和产生协同作用，并较单用氨基苷类增加了对铜绿假单胞菌的抗菌活性。

氨基苷与β-内酰胺类联合

适应证：可用于铜绿假单胞菌感染，如脓毒症、医院内获得性肺炎，骨、关节感染，膀胱炎和肾盂肾炎、细菌性脑膜炎、支气管扩张合并感染等6类严重感染的病原治疗。

还可用于肠球菌感染和肠杆菌科细菌感染。后效应显著，一天一次给药肺炎克雷伯菌是人类呼吸道和肠道常居定植菌。联合或单一用药在控制复杂、复合感染中越来越显示出其链霉素+++++/++++++改善了抗革兰阴性菌的抗菌活性，大多对假单胞菌有效中、重度铜绿假单胞菌感染。每天一次给药，降低耐药性的发生率0mmol/l胸部X片：双肺纹理增粗,双下肺斑片状模糊阴影。损，出现前庭功能障碍、平衡障碍、听神经损伤。3、静止期杀菌剂①与核蛋白体30S亚基结合，抑制蛋白质合成②通过离子吸附作用附着于细菌表面造成胞膜缺损，通透性增加，胞内重要物质外漏而导致细菌死亡氨基环醇类抗生素属具有良好抗菌作用二、氨基苷类抗生素的特点与β-内酰胺类、喹诺酮类和大环内酯类抗生素有广泛协同作用；◆用同一输液管给药,则先用糖/盐水充分冲洗后再输液。肾毒性：药物损害近曲小管上皮细胞，表现：蛋白尿、管◆胆系感染和其它腹腔内感染：如：急性化脓性腹膜炎、急性阑尾炎、胆囊炎、胃十二指肠穿孔或手术前后的感染100悉能与β-内酰胺类联合应用注意事项结核分支杆菌感染

β-内酰胺类抗菌药物与悉能联合使用常显示协同抗菌作用，临床上常联用治疗重症感染。但存在物理性配伍禁忌，因此两种药液不能直接混合。联合使用则可三者任选其一：

◆

两者分开给药,前后应间隔1小时以上。

◆

按顺序分别静脉注射，应使用不同的静脉输液管.

◆

用同一输液管给药,则先用糖/盐水充分冲洗后再输液。

悉能与β-内酰胺类联合应用注意事项氨基苷与喹诺酮类联合

协同作用：氟喹诺酮类是破坏细菌DNA合成的杀菌性抗菌药，氨基苷是抑制细菌蛋白质合成的杀菌性抗菌药，两者联合，分别作用于不同靶位，能更好地应对耐药菌和产生协同作用；氨基苷类单用对厌氧菌无效，两者联合增加了对厌氧菌及不典型病原菌的抗菌疗效。

适应证：可用于院内获得性肺炎，骨、关节感染，膀胱炎和肾盂肾炎等。氨基糖苷与大环内酯类联合

协同作用：两者联合，分别作用于不同靶位，产生协同作用；较氨基苷类单用增加了对G+菌和衣原体、支原体等的抗菌疗效。

适应证：可用于社区获得性肺炎，支原体、衣原体所致的肺部感染、泌尿系感染等。

四、病例介绍

郭某，女性，69岁，主因间断咳嗽、咳痰、喘息30年，加重10天，伴意识障碍2天于2009年11月14日入院。一周前曾于外院给予抗感染、止咳、化痰、平喘等药物治疗，无显效。入院查体：体温38.2℃，脉搏102次/分、呼吸28次/分、血压139/85mmHg。意识模糊，球结膜水肿，口唇轻度紫绀，双肺满布哮鸣音，两侧肺底可闻及少量湿啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC12.5*109/L，N92%HGB121g/lBNP:131pg/ml血气分析：pH：7.29，PaCO289.8mmHgPaO258.1mmHg，BE1.0mmol/lHCO34.0mmol/l胸部X片：双肺纹理增粗,双下肺斑片状模糊阴影。初步诊断：AECOPD,2型呼吸衰竭，肺性脑病

治疗经过：气管插管机械通气，给予头孢唑肟3givgttq12h加用拜复乐抗感染及平喘化痰、营养支持等治疗。3小时后患者意识转清，但3天后仍有发热，痰标本细菌学培养两次为肺炎克雷伯菌，超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)测定为阳性，头孢唑肟耐药，对依替米星敏感。遂改用依替米星300mg,ivgttqd加用拜复乐。用该药后第二天热退，3天后脱机拔管。用药9天，患者病情恢复顺利,出院。

讨论肺炎克雷伯菌是人类呼吸道和肠道常居定植菌。近年来，该菌已成为医院感染和免疫缺陷者感染的重要机会致病菌,可通过患者之间交叉感染或人工呼吸机等医疗器械传播。克雷伯菌属对多种抗菌药物已出现固有耐药或获得性耐药。ESBLs的发生率与应用第三代头孢菌素、激素和医院感染有关。本例显示对依替米星仍敏感，及时更换抗生素后取得良好疗效。

小结一、概述氨基糖苷类抗生素是由微生物产生或经半合成制取的一类由氨基糖与氨基环醇以苷键相结合的碱性抗生素，抑制蛋白质合成、为静止期杀菌剂抗菌谱广，在控制复杂、复合感染中越来越显示出其重要作用和优势

二、氨基苷类抗生素的特点

抗菌谱广、浓度依赖性静止期杀菌剂、抗生素后效应、不同程度的耳肾毒性。是联合用药的基础药物。依替米星抗菌活性强，抗交叉耐药性好，耳肾毒性小，后效应显著。三、临床应用依替米星联合不同作用机制的抗生素可用于控制复杂、复合感染。谢谢！第四代：依替米星（1997）阿米卡星（卡那霉素的半合成衍生物）3、静止期杀菌剂①与核蛋白体30S亚基结合，抑制蛋白质合成②通过离子吸附作用附着于细菌表面造成胞膜缺损，通透性增加，胞内重要物质外漏而导致细菌死亡适应证：可用于社区获得性肺炎，支原体、衣原体所致的肺部感染、泌尿系感染等。一天一次用药，既安全又方便：◆用同一输液管给药,则先用糖/盐水充分冲洗后再输液。◆胆系感染和其它腹腔内感染：如：急性化脓性腹膜炎、急性阑尾炎、胆囊炎、胃十二指肠穿孔或手术前后的感染◆两者分开给药,前后应间隔1小时以上。神经肌肉阻滞作用：阻断神经肌肉接头处传递，表现：是近年国内研究开发的新一代半合成氨基苷类抗生素,是庆大霉素的乙基化衍生物；损，出现前庭功能障碍、平衡障碍、听神经损伤。其他反应：偶可见过敏性休克，尤其是链霉素；协同作用：前者为抑制细菌蛋白质合成的杀菌性抗生素,后者属于破坏细菌细胞壁合成的杀菌性抗生素，并且延长氨基苷类的PAE,两者联合分别作用于不同靶位,能更好的应对耐药菌和产生协同作用，并较单用氨基苷类增加了对铜绿假单胞菌的抗菌活性。每天一次给药，降低耐药性的发生率氨基糖苷类抗生素是由微生物产生或经半合成制取的一类由氨基糖与氨基环醇以苷键相结合的碱性抗生素，心肌抑制，血压下降，肢体瘫痪，呼吸衰竭，与呼吸道感染：上下呼吸道感染、复杂的院内肺部感染◆胆系感染和其它腹腔内感染：如：急性化脓性腹膜炎、急性阑尾炎、胆囊炎、胃十二指肠穿孔或手术前后的感染Ref：李家泰等《中国抗生素杂志》1995；第四代：依替米星（1997）一、简介二、氨基苷类抗生素的特点三、临床应用四、病例介绍5、浓度依赖性杀菌剂杀菌疗效取决于血浆峰浓度,故全日剂量可单次给药，以提高疗效，而耳、肾毒性并不增加。6、联合用药的协同作用

与β-内酰胺类、喹诺酮类和大环内酯类抗生素有广泛协同作用；与其他抗菌药合用，无拮抗作用。7、细菌对不同品种之间有部分或完全交叉耐药产生钝化酶改变细胞膜通透性细胞内转运功能异常作用靶位改变耐药机制不良反应

耳毒性：药物阻碍毛细胞糖代谢和能量利用，毛细胞受损，出现前庭功能障碍、平衡障碍、听神经损伤。肾毒性：药物损害近曲小管上皮细胞，表现：蛋白尿、管形尿、血尿、氮质血症和肾功能减退。LD50=460.42(mg/kg)LD50=125.27(mg/kg)Ref：张淑华、赵敏等《中国抗生素杂志》1995；20（6）：478安全性研究毒性氨基苷与β-内酰胺类联合

适应证：可用于铜绿假单胞菌感染，如脓毒症、医院内获得性肺炎，骨、关节感染，膀胱炎和肾盂肾炎、细菌性脑膜炎、支气管扩张合并感染等6类严重感染的病原治疗。

还可用于肠球菌感染和肠杆菌科细菌感染。氨基糖苷与大环内酯类联合

协同作用：两者联合，分别作用于不同靶位，产生协同作用；较氨基苷类单用增加了对G+菌和衣原体、支原体等的抗菌疗效。

适应证：可用于社区获得性肺炎，支原体、衣原体所致的肺部感染、泌尿系感染等。每天一次给药，降低耐药性的发生率不良反应的