经皮冠状动脉介入诊疗PCI指南课件

中国经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指南

（2009）中国医学科学院北京协和医学院阜外心血管病医院12009年中国PCI指南更新必要性2002年中国PCI指南出台02-09年PCI领域涌现新进展2009年PCI指南更新为了及时反映PCI研究领域所取得新证据/新进展，为了满足临床实践需要，中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会专家对已有指南进行修订更新基于PCI领域的进展，2002年中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会专家组编写了“经皮冠状动脉介入治疗指南”。PCI技术及辅助药物治疗再有新进展，尤其DES的广泛应用，明显减少再狭窄发生危险，成为PCI技术发展新里程碑。大量临床试验结果的发表，为PCI临床应用提供了新的循证医学证据，22009年中国PCI治疗指南

推荐类别和证据等级I类：指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用II类：指那些有用/有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗IIa类：有关证据/观点倾向于有用/有效，应用这些操作或治疗是合理的IIb类：有关证据/观点尚不能充分证明有用/有效，可以考虑应用III类：指那些已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究证据水平C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究、注册研究推荐类别证据等级3PCI领域学术概念更新PCI成功定义：包括血管造影成功、操作成功、临床成功血管造影成功：成功的PCI使靶病变部位血管管腔明显增大，在支架应用之前，血管造影显示最小管腔直径减小至50%以下伴TIMI3级血流为血管造影成功。随着包括冠状动脉支架在内的技术的应用，最小狭窄直径减少至20%以下被视为造影成功。操作成功：

指PCI达到血管造影成功标准且住院期间无重要临床并发症[如死亡、心肌梗死(MI)、急诊靶病变血管重建(TLR)]临床成功：

(1)近期临床成功：指操作成功并且患者恢复以后心肌缺血症状和征象缓解。(2)远期临床成功：要求长期维持近期临床成功的效果，心肌缺血症状和征象缓解持续至6个月以上。4明确规范

开展PCI的医疗机构及术者的资质遵循卫生部发布的心血管疾病介入诊疗技术管理规范：开展PCI的医疗机构应为：三级医院，有心血管内科，心脏大血管外科或胸外科，设有心血管造影室和重症监护室，每年完成的心血管病介入诊疗病例不少于200例，其中治疗性病例不少于100例，血管造影并发症发生率低于0.5%，心血管病介入诊疗技术相关死亡率低于0.5%。要求从事PCI的医师应：经过卫生部认定的心血管疾病介入诊疗培训基地系统培训并考试合格，作为术者每年需完成PCI不少于50例。

5血管重建策略选择介入治疗保守治疗合理、有效的使用PCI手段是STEMI再灌注治疗的关键STEMI高危低危NSTE-ACS患者危险评估分层PCI是缓解患者症状的有效方法之一；规范的药物治疗仍是治疗的基础慢性稳定性冠心病62009年中国PCI指南

——PCI方法的选择

BMS和DES的选择：

DES应用于临床试验证实的DES有效性优于BMS的亚组(病情稳定的原位病变，参考血管直径2.25~4.00mm，病变长度<30mm)患者慢性完全闭塞病变（IB）；BMS置入后再狭窄病变、分叉病变的主支血管、有选择的无保护左主干病变、长病变（病变长度>30mm）和急性MI（IIa-B）均推荐选用DES选用DES的疗效或安全性尚待确定：分叉病变计划双支架置入（IIb-B）、多支血管病变合并糖尿病（IIb-B）、DES后再狭窄（IIb-C）、旁路移植血管病变（IIb-B）单纯球囊扩张：心肌供血范围不大、血管内径小（<2.5mm）的冠脉病变经球囊扩张后达支架样管腔疗效分支PCI时，分支血管内径较小且仅起始部狭窄，分支血管行球囊扩张术即可对吻球囊扩张后疗效满意者，也无需置入支架冠状动脉斑块旋磨术

：仅血管内膜呈环形表浅严重钙化、导引钢丝已通过病变但球囊导管不能跨越，或在支架置入前不能对狭窄病变作适当扩张时考虑（IC）定向性冠状动脉斑块旋切术：首次开口/分叉及偏心性病变治疗（IIb-C），是惟一可对阻塞性动脉粥样硬化斑块或再狭窄病变进行活检的方法支架内再狭窄放射疗法：较血管内放射疗法更安全、有效（IIa-B），不推荐用于DES后再狭窄（IIIC）

切割球囊：仅在普通球囊扩张滑脱时应用（IIaC）。可能在扩张冠脉开口处病变和轻/中度钙病变时具有一定价值。远端保护装置：是静脉桥血管病变PCI时预防冠脉栓塞的推荐手段（IA）；AMI直接PCI时不宜常规应用远端保护装置预防冠脉血栓栓塞（IIb-C）血栓抽吸装置

：REMIDA试验在支架置入前用血栓抽吸装置（例如DiverCE）能显著降低微循环阻塞和心肌功能障碍。7DES术后持续双重抗血小板治疗至少1年为了有效预防DES晚期支架内血栓，术前应充分告知患者DES双重抗血小板治疗的必要性和疗程至少1年时间，并强调不得轻易停用外科择期手术也应推迟到双重抗血小板治疗结束后进行对双重抗血小板治疗依从性差，以及对出血风险大的患者均不应选择DES，否则后果比BMS支架再狭窄严重。82009年中国PCI指南

——冠状动脉成像及血液动力学评价冠状动脉造影：公认的诊断冠心病的“金标准”，但不能显示血管管壁，存在技术局限性。血管内超声成像、光学相干断层扫描、冠状动脉血流速度和压力测定等冠脉内成像和生理功能评价技术弥补造影在诊断和介入治疗中的缺陷。多层CT尤其目前的64层螺旋CT冠状动脉造影是一项快速发展的无创伤性诊断技术。9PCI术后心血管事件风险

亚急性支架内血栓死亡、心梗

其他血栓事件(所有动脉床)发生率10.6%发生率16.4%1年内发生率15.8%2终生近期预防长期预防急性血栓1.MakK-Hetal.JAmCollCardiol.1996;27:494-503.2.SteinhublSetal.Circulation.1999;100:18(suppl):1-380.Abstract1993.10抗血小板治疗

——降低PCI围术期及术后长期心血管事件风险围手术期抗血小板治疗

阿司匹林氯吡格雷

GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂PCI后二级预防抗血小板治疗

阿司匹林氯吡格雷华法林和阿司匹林长期合用11阿司匹林降低ACS患者临床事件发生危险AntithromboticTrialists’Collaboration抗血小板药物更佳对照药更佳AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71–86.ASA是ATC研究最为广泛的抗血小板药物*

Oddsreduction

*

Vascularevents=心梗,卒中或血管性死亡12氯吡格雷预治疗减少PCI围手术期缺血事件SabatineMSetal.JAMA2005;294:1224-32.13氯吡格雷300mg预治疗

PCI术前给予时间越早，获益越显著UTVR:紧急靶血管血运重建SteinhublS,etal.JAMA,20022882411–2420,JACC2006;47:939-94338.6%RRRp=0.051098765432105.8%8.3%7.9%随机化后天数07142128死亡/心梗/UTVR(%)无波立维预处理提前3-6小时给予负荷剂量提前6-24小时给予负荷剂量提前15-24小时给予负荷剂量3.5%58.8%RRRp=0.002814ALBION:氯吡格雷600Mg可以更迅速地抑制血小板聚集抑制血小板聚集(%)更高剂量的负荷量伴更快速的抑制103名非ST段抬高的ACS患者随机分配接受

300、600或900mg氯吡格雷0Montalescotetal.JACC2006;48:931-805010203040123456时间(小时)5μmol/LADP*p<0.05与300mg相比900mg600mg300mg600mg300mg***900mg***15ARMYDA-2TrialPrimaryEndpoint:death,MI,

orTVRat30days4%0%2%4%6%8%10%12%14%HighDoseStandardDose12%ClopidogrelLoadingDose

600mgPre-PCIClopidogrelLoadingDose300mgPre-PCI255patientswithstableCADorNSTEMIpriortoPCI

13%GPIIb/IIIainhibitors20%DESRandomized4-8hrsPre-PCIp=0.041Circulation2005;111:2099-210616G.BIONDI-ZOCCAI,SCAI200710项临床研究Meta分析：600mg优于300mg死亡/MI@30d17研究设计氯吡格雷高剂量组氯吡格雷600mg负荷剂量第1天，

接第2-7天150mg;

第8-30天75mg氯吡格雷标准剂量组氯吡格雷300mg(+安慰剂)第1天，

接第2-7天75mg(+安慰剂);

第8-30天75mg随机分组随机分组ASA低剂量组第1天至少300mg;D2-D3075–100mg

ASA高剂量组第1天至少300mg;D2-D30300mg–325mg

ASA高剂量组第1天至少300mg;D2-D30300mg–325mgASA低剂量组第1天至少300mg;D2-D3075–100mg计划早期介入治疗的UA/NSTEMI患者，

即有意在24小时内尽早行PCI的患者随机分组PCI:经皮冠脉介入术UA/NSTEMI:不稳定心绞痛/非ST段抬高型心梗CURRENT18荟萃分析表明：DES与BMS相比，迟发性血栓有升高的趋势12个月后：5比012个月后：9比2手术开始后的时间（月）手术开始后的时间（月）Stoneetal,NEnglJMed2007;56:998-1008,Feb132007,epub19迟发性支架内血栓风险比P提前终止抗血小板治疗57.13<0.001分叉病变8.110.001左室射血分数每降低10%1.060.03Iakovou.JAMA2005;293:2126DES术后迟发性支架内血栓的独立危险因素提前终止抗血小板治疗是主要原因之一支架内血栓的死亡率为

45%

20停用氯吡格雷后患者心源性死亡／心梗的发生率明显升高

且大多数事件由血栓引起BASKET-LATE

研究

21Eisenstein,JAMA.2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179)药物支架后应用氯吡格雷的长期临床效益DES+氯吡格雷>12个月(n=252):DES+氯吡格雷<12个月(n=276)0%-3.5%P=0.0043.5%22DES术后氯吡格雷治疗长期疗效

DukeRegistry*Endpoint(%)校正的死亡和心梗发生率（2年）Difference=-4.1±3.5P=.02Difference=-0.5±2.7P=.70EisensteinEL,etal.JAMA.2007;297(2):159-168*DES=1501例,BMS=3165例23无论置入何种支架，

氯吡格雷应用越久，获益越多

JAmCollCardiol2008;51:2220–724未来－双联抗血小板治疗更长的疗程？DualAntiplateletTherapyTrial

(DAPT):30个月vs12个月双重抗血小板在支架患者中的疗效8个厂家出资10亿美元，入组2万例患者FDATownhallMeeting,TCTOct15,200825开放DAPT治疗DAPT研究设计双盲安慰剂随机对照(RCT):12个月时明确符合入组条件12个月和30个月DAPT组的患者联合主要终点：支架血栓和MACCE；次要终点：严重出血33个月的随访包括3个月“反弹期”BMS组12个月vs30个月同期进行研究参与者自行决定支架类型和噻氯匹啶药物的选择（氯吡格雷或普扎格雷）DESn=15,245BMSn=5,400RDESn=12,196BMSn=4,32030个月DAPT组观察期12个月DAPT组观察期初步阶段：入组随机化：所有符合入组条件的患者0月6个月12个月15个月30个月治疗结束随访结束33个月有MACCE*或严重出血的患者随访至12个月，但是不符12个月时入组的入组条件MACCE*:MajorAdverseCardiacandCerebrovascularevent严重心脑血管不良反应FDATownhallMeeting,TCTOct15,2008262009年中国PCI指南的PCI药物治疗

——阿司匹林推荐I IIa IIb III

术前已经接受长期ASA治疗：PCI前服用100~300mg以往未服用ASA：PCI术前至少2h，最好24h前给予300mgPCI术后，对于无ASA过敏或高出血风险的患者，口服100~300mg/d，BMS至少服用1个月，雷帕霉素洗脱支架服用3个月，紫杉醇洗脱支架服用6个月，之后改为100mg/d长期服用对于担心出血风险者，可在支架术后的初始阶段给予75~100mg/d低剂量ASA治疗BACC272009年中国PCI指南的PCI药物治疗

——PCI术前氯吡格雷推荐I IIa IIb III

PCI术前应当给予负荷剂量氯吡格雷术前6h或更早服用者，通常给予300mg负荷剂量急性心肌梗死行急诊PCI或术前6h以内服用者，为更快达到高水平的血小板抑制，可给予600mg负荷剂量对溶栓治疗12~24h内行PCI者，可口服300mg负荷剂量的氯吡格雷CABC282009年中国PCI指南的PCI药物治疗

——PCI术后氯吡格雷推荐I IIa IIb III

置入DES的患者，如无高出血风险，PCI术后服用氯吡格雷75mg/d至少12个月。接受BMS的患者，氯吡格雷75mg/d至少1个月，最好12个月（如患者出血风险增高，最少应用2周）置入DES的患者，可考虑将氯吡格雷服用时间延至1年以上对阿司匹林禁忌的患者，应在PCI术前至少6h给予300mg负荷剂量的氯吡格雷和（或）PCI时加用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂CBC292009年中国PCI治疗指南

——抗血小板治疗是PCI后二级预防的核心I IIa IIb III无过敏及出血风险增加的支架术后患者，阿司匹林100mg/d，长期服用置入DES者，无高危出血风险时氯吡格雷75mg/d至术后至少12个月。置入BMS者，氯吡格雷75mg/d至少1个月，最好12个月（出血风险增高者最少2周）所有接受PCI但未置入支架的STEMI患者，氯吡格雷应至少持续14d未行再灌注治疗的STEMI和NSTEMI患者择期PCI后可长期（1年）口服氯吡格雷75mg/d阿司匹林过敏或不能耐受者可用氯吡格雷替代BBBCA30DMNon-DM5%10%6.2%PlaceboGPIIb/IIIaInhibitor4.6%P=0.0073.0%3.0%P=NSGPIIb/IIIaInhibitorsinACS30-DaymortalityresultsofaMeta-analysis*Circulation2001;104:2767-71

*PRISM,PRISM-PLUS,PARAGONA&B,PURSUIT,GUSTO-IVn=6,458n=23,07231PCINoPCI5%10%4.0%PlaceboGPIIb/IIIaInhibitor1.2%P=0.0026.7%5.5%P=0.1GPIIb/IIIaInhibitorsinDiabeticPatientswithACSCirculation2001;104:2767-2771

30-DayMortalityofaMeta-analysis*n=1,279n=5,179*PRISM,PRISM-PLUS,PARAGONA&B,PURSUIT,GUSTO-IV32BenefitsofGPIIb/IIIaInhibitorsby

TroponinStatusinClinicalTrialsCirculation2001;103:2891-96TnT-NegativeTnT-PositivePARAGON-BPRISMCAPTURECombined0.125120.50.125120.5GPIIb/IIIaBetterGPIIb/IIIaWorseGPIIb/IIIaBetterGPIIb/IIIaWorse33ISAR–REACT2：高危PCI患者600mg

氯吡格雷预治疗＋阿昔单抗＝更多获益AdnanK,etal.JAMA.April5，2006;1531-1538时间（天）临床终点发生率(%)051015051015202530安慰剂阿昔单抗肌钙蛋白>0.03ug/LLongrankP＝0.02肌钙蛋白<0.03ug/LLongrankP＝0.98阿昔单抗的疗效主要表现在肌钙蛋白水平升高的患者中2022名NSTEACS患者行PCI，均行600mg氯吡格雷预处理34%GPIIb/IIIaInhibitorsinSTEMIAbciximabandPCIinSTEMITrials30DayEndpoint(D,Re-MI,u-TVR)p=0.023p<0.05p=0.005PTCAN=483StentN=401StentN=301PTCAorStentN=2082StentN=400p=0.038p=0.0135%

p=.047EPICandEPILOG:30dayEvents(D,MI,uTVR)AbciximabinPCI:ComplexLesions

p=.001p=.001

p=.001

p=.001

p=.078

p=.001

p=.001

p=.001JACC1998;32:1619-2336%EPISTENT

AbciximabforComplexLesions30dayD,MI,uTVRp=0.17p<0.001Lancet1999;354:2019-24372009年中国PCI指南的PCI药物治疗

——GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂推荐I IIa IIb IIIUA/NSTEMI行PCI的患者，如未服用氯吡格雷，应给予一种血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，在实施诊断性CAG前或PCI术前即刻给药均可UA/NSTEMI