产科研讨讲义(潘琢如主任)

存在不足对孕期存在的高危因素认识不足,产后观察不严预防产后出血措施不力出血量估计不足,输血不及时,输血速度、量不够,血源不足软产道裂伤检查不仔细阴道助产技术、产钳应用技术有待提高决定全子宫切除太晚出血量多,休克,并发DIC,对DIC的处理对AFE早期症状认识不够当前第1页\共有32页\编于星期五\23点羊水栓塞

AmnioFluidEmbolism(AFE)

当前第2页\共有32页\编于星期五\23点

羊水栓塞(AFE)是羊水物质进入母体循环引起的一系列严重症候的综合征典型表现以突然发作的低血压、低氧血症、凝血功能障碍病情凶险

当前第3页\共有32页\编于星期五\23点认识血流动力学障碍双时相第一相羊水进入肺血管发生痉挛肺高压右心衰深度缺氧

50%发作1h内死亡,存活者严重神经损害或脑死亡第二相

左心衰凝血异常当前第4页\共有32页\编于星期五\23点花生四烯酸代谢物的作用Kitzmillerand

Lucas临产时羊水比未临产时羊水有毒性临产时PG和白三烯升高,使肺血管收缩如肺血管中仅含羊水颗粒,无症状当前第5页\共有32页\编于星期五\23点发病机理体液机制通过体液途径激发炎症前反应释放炎症细胞因子和花生四烯酸代谢物这些复杂的炎症瀑布级联反应导致全身炎性反应和多脏器功能衰竭免疫因素

1/3AFE孕妇有药物过敏史,分娩男婴血清中免疫细胞因子TKH-2升高当前第6页\共有32页\编于星期五\23点临床表现发病时间:临产分娩产后即刻剖宫产后24h(迟发性)流产前驱症状:咳嗽寒战烦躁抽搐呼吸困难紫绀肺水肿泡沫血痰心率增快血压下降休克接着出血不凝表现形式:突发呼吸困难低血压休克数分钟内呼吸循环衰竭心跳停止直接表现出血不凝DIC当前第7页\共有32页\编于星期五\23点实验室检查动脉血气分析血常规血凝指标、DIC指标电解质心电图胸片免疫技术测定TKH-2卟啉锌

当前第8页\共有32页\编于星期五\23点

诊断临床表现实验室检查孕妇周围静脉、中心静脉、子宫静脉中找到羊水内容物是否能确立诊断?当前第9页\共有32页\编于星期五\23点治疗面罩吸氧,保持SaO2>95%,氧合指数PaO2/FiO2>300mmHg支持治疗:迅速维持心肺功能的稳定性,防止进一步缺氧和终末器官衰竭心电监护深静脉置管:监测血流动力学皮质激素应用DX20mg静注20mg静滴纠正低血压,增强心肌收缩力:多巴胺多巴酚丁胺治疗DIC子宫切除产科处理当前第10页\共有32页\编于星期五\23点

DIC治疗合理适时应用肝素,有利于阻断DIC发展药理作用:灭活凝血因子XaXIaIXa凝血酶应用原则:早期应用小剂量采用最低有效量25~75mg监测血凝指标指导剂量

应用肝素仍出血,考虑原发疾病未控制肝素过量(酸中毒、肝肾功能不全、PF4增加、AT-III下降),

以鱼精蛋白对抗非DIC出血不宜用低分子肝素

当前第11页\共有32页\编于星期五\23点

DIC治疗补充消耗的凝血因子FFPFbgPPSB冷沉淀血小板VitK1当前第12页\共有32页\编于星期五\23点保护肾功能,预防肾功能衰竭注意尿量,容量补充,利尿剂应用当前第13页\共有32页\编于星期五\23点

子宫切除经过各种措施病情还未转机产科处理在积极迅速恢复血流动力学的情况下主张积极分娩胎儿,防止进一步缺氧,损伤胎儿及有利于心肺复苏充分术前准备,作剖宫产当前第14页\共有32页\编于星期五\23点

宫缩乏力引起产后出血当前第15页\共有32页\编于星期五\23点宫缩乏力病因和高危因素

病因

高危因素全身因素体质虚弱,合并慢性全身性疾病,精神紧张等药物过多使用麻醉剂、镇静剂、宫缩抑制剂产程急产、产程延长、滞产、试产失败产科并发症子痫前期、妊娠贫血羊膜腔内感染破膜时间长,发热子宫过度膨胀羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等子宫肌壁损损伤多产、剖宫产史、子宫肌瘤摘除后等子宫发育异常双子宫、双角子宫、残留子宫等当前第16页\共有32页\编于星期五\23点

正确测量出血量称重法容积法面积法当前第17页\共有32页\编于星期五\23点临床症状判断出血量

失血量ml失血%休克程度收缩压症状体征心率呼吸500-100010-15代偿无下降心悸头昏眼花心动过速≤100正常1000-150015-25轻度轻度下降80-100mmHg虚弱冷汗心动过速＞100增快1500-200025-35中度明显下降70-80mmHg焦躁不安苍白少尿＞120急促2000-300035-45重度极度下降50-70mmHg休克缺氧无尿＞140窘迫当前第18页\共有32页\编于星期五\23点休克指数判断出血量(脉率/收缩压,正常为0.5)休克指数估计出血量(ml)0.6-0.9<500-7001.01000-15001.51500-2500≥2

2500-3500当前第19页\共有32页\编于星期五\23点产后出血性休克处理处理原则:针对原因,迅速止血,补充血容量,纠正休克,防治感染等强调正确估计出血量寻找原因边处理,求助开放静脉双通道判断休克程度监测生命体征凝血机制意识表情BPPR外周循环灌注情况尿量CVPPCWP血气分析RBCHbHCTALT当前第20页\共有32页\编于星期五\23点产后出血性休克处理补充血容量--建立两条快速静脉通道--晶体胶体血制品--补充量多少速度液体选择根据出血量多少患者血液动力学变化及电解质等而定当前第21页\共有32页\编于星期五\23点迅速补充血容量,最初15-20分快速输入1000ml晶体液,总量为失血量的2-4倍失血量大于1000ml需输血,原则量出而入第1小时输入失血量的40%(800ml为一冲击量)收缩压<90mmHg1h内输入血量500ml<80mmHg1h内输入血量1000ml<60mmHg1h内输入血量1500ml输血1000ml,注意补充钙输入少浆血2000ml,注意稀释性凝血因子的缺乏判断血容量是否补足,2个30,2个100当前第22页\共有32页\编于星期五\23点宫缩乏力处理(止血措施)

子宫按摩

宫缩剂:缩宫素欣母沛卡贝缩宫素米索前列醇卡孕栓麦角新碱宫腔填塞:水囊或纱条

压迫缝合术:B-Lynch子宫缝线术Ha一man缝合法多个方形缝合术平行缝合术盆腔血管结扎经导管动脉栓塞术子宫切除术当前第23页\共有32页\编于星期五\23点

子宫压迫缝合术20世纪90年代后兴起大大提高产后出血治疗的成功率减少严重产后出血的发生和降低子宫切除率具有操作简单迅速有效安全等特点对传统产科是一个里程碑式的进展当前第24页\共有32页\编于星期五\23点当前第25页\共有32页\编于星期五\23点当前第26页\共有32页\编于星期五\23点血管性介入技术应用于难治性产后出血在医学影像设备引导下结合临床治疗学原理,通过导管等器材对各科病变进行治疗的一系列治疗技术1979年Heaston首次应用明胶海绵颗粒行左阴部内动脉栓塞成功止血1980年Pais双侧髂内动脉栓塞1988年国内邓建材首次介入治疗产后出血成功1995年广州市一治疗25例成功2001年我院成功3例子宫动脉栓塞1月14+周胎儿腹裂引产,宫颈扩张剥离大出血9月妊娠合并子宫肌瘤cs后10h产后大出血11月中央性前置胎盘cs胎盘粘连,人工剥离大出血

当前第27页\共有32页\编于星期五\23点

适应征经保守治疗无效的各种难治性产后出血,难治性晚期产后出血产后出血达1000ml,经积极保守治疗仍出血禁忌征合并其他脏器出血的DIC患者生命体征极不稳定,不宜搬动的患者当前第28页\共有32页\编于星期五\23点

手术方式经皮双髂内动脉栓塞术(IIAE)经皮双子宫动脉栓塞术(UAE)当前第29页\共有32页\编于星期五\23点治疗机制IIAE或UAE有选择性栓塞出血动脉栓塞剂不仅闭塞出血动脉,且使子宫内动脉压明显下降血流缓慢有利血栓形成子宫供血减少,平滑肌纤维缺血缺氧导致收缩加强当前第30页\共有32页\编于星期五\23点栓塞剂IIAE

新鲜明胶海绵颗粒(可吸收的中效栓塞剂)以造影剂和抗生素溶成糊状UAE明胶海绵颗粒或部分颗粒较大的永久栓塞剂PVAKMG但以中效安全栓塞前灌注2/3量的广谱高效抗生素,1/3量加入栓塞剂中进行栓塞当前第31页\共有32页