医疗保险支付与结算

医疗保险支付与结算案例讨论某单位女职工，工作地点在江浦因腹痛来南京某三甲医院就诊，病情描述与鉴别诊断……。普外科收治入院行……检查治疗（医保支付范围内外），诊断为阑尾炎，术后第5天（患者要求做脑部CT），出院结算总费用12000元，患者自付3000元……（被保险人费用分担），假定医保与院方按服务单元结算，年终病例抽查发现……（支付审核）请大家参与完成以上案例设计。设计要点：医疗保险支付范围被保险人费用分担医疗保险的作用与意义医疗保险支付审核的意义角色需求：被保险人医生团医保机构工作人员记录团队观察团队医疗保险费用支付模拟某市的政策起付标准为：三级医疗机构为1200元；二级医疗机构为800元一级医疗机构（含一级以下）为500元退休个人分担比例分别为在职职工的70%。职工在一个自然年度内多次住院的，起付标准逐次降低30%，但最低不得低于300元。统筹年支付上限为40000元。超过统筹支付40000元以后的医疗费用，由大病基金支付，大病基金支付费用上限为15万元。支付比例为90％。一退休职工，当年2月因骨折在某二级医院住院看病，住院费用清单为：甲类药品：5000元；10％的乙类药品：2000元；15%的乙类药品：3500元；30%的乙类药品：500元；自费药品：4000元；自费诊疗项目：800元；10％自付的诊疗项目：2500元；范围内诊疗项目：7000元；医保范围内床位费2000元。合计27300元。问应如何支付？该退休职工，治疗回家后在5月份突发急性胰腺炎入住某三级医院，住院费用清单为：甲类药品：8000元；10％的乙类药品：4000元；15%的乙类药品：2000元；30%的乙类药品：3000元；自费药品：4000元；自费诊疗项目：2000元；10％自付的诊疗项目：1000元；范围内诊疗项目：3000元；医保范围内床位费3000元。合计30000元。如商业医疗保险对符合医疗保险范围内的个人自付费用支付90％，问应支付多少？该职工治愈回家后，当年12月份因心脏病住入某三级医疗机构，医疗费用如下：甲类药品：3000元；10％的乙类药品：1000元；15%的乙类药品：1000元；30%的乙类药品：2000元；自费药品：1000元；自费诊疗项目：1000元；10％自付的诊疗项目：1000元；范围内诊疗项目：2000元；医保范围内床位费1000元。合计13000元。超过统筹支付40000元以后的医疗费用，由大病基金支付，大病基金支付费用上限为15万元。支付比例为90％。问各应支付多少？第一次住院医保范围内的费用:213755000+2000*90%+3500*85%+500*70%+2500*90%+7000+2000起付归线：80炭0起付月线—10击00鸟0元:9设20愿0×内91盾.6扯%＝84付27币.210绕00田0—20谦00副0元：10毫00躲0×唐93拥%＝93寺0020其00枕0—21嘴37新5元：13盘75岩×9隆5.拾8%＝13气17绩.2颤5合计医保敲支付：84锻27虚.2墓+9专30脆0+档13长17泛.2棚5＝19脾04村4.姜45元个人歪支付峡：82暴55赛.5吊5元（30赖.2％）第二帐次住忆院医保样范围廊内的岗费用威：22帝30哈080坛0036蜜0017板0021黄0090止030北0030厘00一、袍先用循倒推脸算法蹲求出孔费用下支付气上限统筹深支付番上限从：40贱00撕0－19印04秋4.快45＝20自95鞋5.某55起付桐线：84意0起付督线—10拦00伍0：91纲60振*（1－0.弄14闸*0硬.7）＝82俊62暴.3持210象00庆0—20督00尊0：10气00召0*（1－0.拍12敬*0转.7）＝91丘60第三恰段统制筹支倘付：35凝33随.2悲3设费饿用支保付上马限为x费用压支付嘴上限器为（x－20款00责0）*匹（1－0.就08脸*0扮.7）＝35戏33张.2掉3肢x＝23平74惯2.菌83二、夕进行扑判断判断器范围概内医重疗费雾用是剥否超抹过了炼费用答上限如果谣没有够超过营，正垫常计摩算。如果公超过据了，已统筹抖基金崇支付舅＝40渣00使0－19踩04阶4.师45本例贴中没直有超器过。20啊00武0以上壤统筹目支付肆：23株00班*（1－0.叨08妇*0留.7）=2薄17册1.滑2统筹丢基金觉支付勤：19诵59招3.收5282炉62住.3幸2+乐91那60舞+2杯17舰1.丽2个人颠自理薄金额垒：77答0040蛛0+丝式30鸦0+录90愁0+蒸40侍00布+2蚀00蝇0+凯10叉0个人吩自付杂金额政：27荣06工.4魂8商业裁医疗引保险层支付蚕：24赢35宰.8泉3一、躁先用本倒推尽算法恒求出拌费用热支付文上限统筹召支付区上限干：40斤00妇0－＝13拿62日.0缎3起付沃线：58刘8起付浆线—10郑00江0(x温-5去88搬)*（1－0.兆14买*0侧.7）＝13榨62博.0学3费用演支付凑上限呼：20担98杰.0窄1统筹夹基金者支付硬：13显62穷.0偷3大病帆基金冈支付梅：71要56成.7忧9(1杯00瞧50雹-2统09内8.窗01油)*连0.件9个人梳自理穷金额污：29召5010吴0+伯15雀0+奇60大0+号10熄00峰+1爷00甩0+饼10思0个人密自付乌金额锻：15紧31撑.1码8南京扛市城逝镇职剥工基仁本医诞疗保欺险费手用渴结算瞎管理粮暂行氏办法第一慕条策南坚京市恼医疗蚕保险剂结算苹管理峡中心档（以络下简召称“朋医保订中心讯”）麻按照疼“以护收定汗支、归收支医平衡索”的扣原则酿，有针效控热制、王合理骄使用叫基本描医疗拢保险汇基金巴。第二掏条净基梢本医税疗保傻险医启疗费肃用结疯算范怠围是想指符框合基归本医旺疗保固险用种药、纳诊疗枪项目爷、医屿疗服灰务设足施范怒围和逐支付仗标准化的医捉疗费誉用。第三爆条奇基联本医待疗保旺险费伪用暂标按下逐列方均式结冻算：1、个渗人帐可户支求付的严医疗出费用具，由狡医保贯中心沟与定丧点医溪疗机底构和鼻定点塌零售顿药店率按实愿结算编。2、统闲筹基巨金支抹付的树住院宋医疗慌费用地、门宫诊特堡定项圆目医销疗费峡用，变由医幸保中解心与羞定点臣医疗团机构楼按总额弊控制林和服岂务单杜元相屯结合的办果法进镰行考奇核结喇算。参保深人员慌住院河期间执需转暴院治扔疗的耍，其钓符合挖规定忍的医仗疗费悬用，就由医陶保中检心与脖转出基医院秒结算勤。3、长春期住精外参顺保人畅员门嘱诊医凶疗费仅用，跪由参芒保人每员自碗付。铅住院湖和门姐诊特仗定项潮目医翼疗费脖用，组由单增位按用规定裹定期怕与医晶保中娘心结线算。4、临仅时外跑出参色保人议员的亦急症朱抢救她住院沿医疗钱费用诸，由敏单位衣按规财定定捉期与有医保裂中心杨结算匪。第四朴条纪定共点医供疗机麻构的鸦总额边控制敏指标拍和服拾务单咱元标包准按适以下浩因素观综合众确定趴，并别可根翠据实叉际运还行状失况作甘适当令调整压：1、参勒保职贵工的委医疗拨需求姐总量速和就忠医倾怎向；2、定肌点医跌疗机怠构当沟期参饿保人然员实边际就止诊、食住院认数量饲；3、同眼期同扯等级话定点结医疗敲机构仁的平喇均医哪疗费个用水晴平；4、不犬合理雁因素钢。第五五条舅医摇保中蛙心每别年度披第一生个月坊与定墨点医我疗机茅构签醒定协报议明确百服务以单元咸标准拍和当盛年统睁筹基无金支效付的握总额演控制指标蜂，同领时确腥定门垒诊病航人住雪院率伙、药缓品收萄入占戏医疗摘总收绸入比新重、阅投诉搁率、飘外转醋率等存考核就指标锦。第六捐条踩医她保中桐心按育各定袜点医菜疗机大构服加务单饿元量械和单律元标巧准进含行结币算。卷在定坐点医样疗机浸构住禽院的暑参保舒人员督，人避均住配院费贵用低族于单以元标迹准，班按当酿期实引际费海用结墙算；凡高于萍单元晓标准打，按董单元捐标准臣结算蹄。第七摇条瓶定俩点医卸疗机盼构、廊定点傅零售愁药店字每月朱结报族的医寸疗费渔用，乘医保夺中心支按核起定费撕用的90糊%进行睁结算嫁，剩聪余部青分年嫩终根梦据考鼻核情古况相乏应拨湾付。第八屈条限定末点医队疗机拆构在甩每月5日前连，将芝上期《定点涉医疗哪机构欢医疗蝇费用黎核拨督表》和出蛙院参白保病四人医舞疗费薄用明避细清普单等巾资料甚报送涨医保超中心橡；定膝点零纯售药篇店在超每月5日前黎将《定点谈零售樱药店座参保受人员纯购药罪费用讨核拨弱表》报送挂医保购中心纹，医酷保中拼心审窜核后10日内像拨付颤费用桃。临时消外出录人员化的急旨症抢浙救住约院医廉疗费欣用和星长期亩住外晕参保教人员辩的住有院医紫疗费匆用，交由单拌位持瓦参保畏人员抹的病柜历摘武要、烂出院原记录钱（复确印件袖）、旬费用助明细前清单捡及有唐关票茎据原脂件与陷医保阴中心傅结算在。第九货条没医纹保中顽心应培加强否基本禾医疗棚保险款费用性的审跟核管写理，掏建立方日常裤检查健和不先定期驳抽查通相结掩合的莫制度棵。1、对桥于定夏点医漫疗机孝构按榴结算翻期报网送的伐参保见人员馒住院旬费用骗明细口清单释，结乳算时哪抽查练审核晃量不处得低除于10段%，抽垒查中衡发现店的违匀规费帝用，跳按抽省查的候比例绍放大胖扣除侵。2、劳印动保聪障行尤政部疤门定鹿期会严同卫柔生、语药品须监督己、物棚价等耐部门挥对定掩点医挺疗机炼构和尘定点尝零售绿药店谎的医彩药费伏用进预行联理合检盲查。越检查类中发豆现的僚违规孝费用冤，由羊定点蜘医疗饿机构更或定备点零柔售药渣店承至担，坦相关淘费用疮退还蔬给医蕉保中乎心或矛参保决人员窗，并谢给予录相应奶处罚骂。第十慨条斧对马于预敲留的10较%费用鸟，医眯保中壳心次怀年初柴根据丑定点张医疗仁机构流和定况点零柔售药素店考捉核的某结果鉴相应殖拨付柴。1、定琴点医样疗机咏构和武定点得零售佳药店束各项句考核独指标双均符娱合规迹定，捎全额亦拨付凶每月康结算乖预留斥的10划%费用教；考晕核指掉标有硬一项节或多锄项不巩符合湾规定违，按《南京智市城帐镇职放工基疼本医名疗保益险定闭点医娃疗机双构考筐核暂伶行办疤法》和《南京叹市城剥镇职敢工基胡本医滴疗保凳险定虫点零汉售药陡店考想核暂略行办柏法》规定抽扣减弟；2、定形点医眠疗机浇构总阿费用红超过板年初飞的总牵额控缸制指朴标，见超出挥指标5%以内惕的部仪分，利定点幼医疗圆机构驴与医寸保中搏心各量负担50哨%；超上出指兴标5%至10运%的部信分，涉统筹矿基金舟支付30码%；超级出指涌标10牲%以上擦的部协分，票由定历点医漠疗机逗构全蒙额负蜡担。第十防一条嘉医保晋中心驴按有哲关政滋策规绍定和疮双方暴签定偿的协并议，绞定期扮与定承点医笑疗机量构和垄定点圾零售稼药店狡结算乏，经苦审核协符合沈规定岔的费漫用必台须按惧时拨澡付。第十轨二条假符合漫大病奖医疗麻救助容基金压支付法范围五的医躲疗费歇用，含参照才基本叨医疗肾保险航费用竭结算毒的程康序和无审核略管理刘办法曾进行酱结算穗和管捕理。第十夫三条糕本办举法由馒市劳宫动保滑障行齿政部秆门负纷责解挠释。第十年四条贞本办下法自此发布耕之日居起施搏行南京珠市完症善城耕镇职间工基秧本医浪疗保乡丰险住饱院医潮疗费唉用结敌算管延理的尾暂行炒办法为进醒一步坊加强失住院起医疗溪费用拔结算掌管理裳，完号善医就疗保门险基梯金支极出监挂管机雅制，蛛根据《国务扮院关六于建辅立城券镇职锣工基羞本医粉疗保辆险制洁度的洋决定》（国蛮发[1边99仰8]捆44号）居、《关于摇加强沿城镇涛职工档基本啄医疗樱保险疾费用击结算干管理印的意川见》（劳权社部康发[1睁99堤9]拨23号）狸、《南京迟市城汽镇职筛工基稿本医智疗保恩险暂胞行规怪定》（宁拐政发[2粒00犬0]伶25蛇9号）哥等文立件精戏神，吊制定辽暂行耽办法行如下砌。一、费用饼结算粥基本博原则坚（灾一）抛坚持森“低泻水平碍、广亿覆盖划”，蚁“总骗量控贼制、巧以收辞定支识、收古支平请衡”颜，保绞障参暂保人拾员基贿本医梨疗需叶求；症（胖二）煤坚持掀依法诉监管涝，加涉强医争疗保殿险基轮金支订出有欲序、疼可控扒、规粘范的草管理晚，完辈善住贵院医艳疗费烫用结塘算稽颂核考帜核制在度和坝机制缎，防裕范医竹疗保盘险基沫金支血付风叛险。二、费用捏结算贞的范泽围和赴方式臭（三额）基丈本医臂疗保译险参屋保人访员在磨定点冠医疗论机构塘住院猴发生桨的医教疗费左用，膛凡符廉合医革疗保妨险政得策规拦定应剖由统夹筹基殊金、那大病朝救助此基金搬和个雷人账叮户基问金支解付的篇部分虎（以齐下简陕称“慰应结疼算额杯”）达，由禽统筹绢地区薄医疗桂保险由经办突机构季（以姓下简勒称“形经办诸机构扫”）渴负责基与定母点医辨疗机焰构结波算；喇按规哀定应泥由个枪人支尼付的面现金勺部分僵，由楚参保判人员胜直接粉与定爆点医私疗机圣构结创算。煌（四益）经谊办机娇构对狠符合涝医疗泽保险圈政策会规定容的住宜院医队疗费孔用，饭以住束院费防用结原算控骄制指窜标为堡依据欲，采钥取月捞度结脉算、捐半年动调整继和年生终决酸算相反结合扰的方注式与个定点扇医疗裂机构省进行纵结算疗。（五益）对灾发病腊率较港高、忘诊断症明确虽、转粮归简洲单、臂适宜愁开展通手术庸治疗戒的部钓分病惩种，寨采取初单病目种费痛用结村算方垫式；育对适明合家铺庭病备床治伏疗（鸣如：霞长期富卧床独、需美要连命续治号疗）哪的病饼种，威采取眠家庭后病床局费用粥结算夜方式瞒。单麻病种友和家畜庭病证床费易用结默算管次理的懂具体肿办法瓶由市暂劳动僻保障红行政腿部门战会同历有关愈部门咽另行吉制定碧。三、住院匪费用享结算摸控制悬指标咬的确尘定覆（六爸）住项院费塑用结污算控畜制指立标是字经办新机构茧与定搞点医郑疗机叠构进贺行住揉院费罚用结筛算的思标准为，由直统筹狡基金界、大边病救挨助基钟金及削参保锹人员垦个人照支付滑费用饼（含正自付侦、自傅理）住三部劈燕分组裂成。弯（胃七）众住院呼费用凝结算败控制恼指标服由市临劳动汉保障把、财坝政、央卫生莲、物佩价等涉部门肉，根脏据近奖几年岔次均蓄住院泼费用犁（精袋神病险专科环长期以住院旗按床雅日费历用）斥水平补、住赌院费营用合局理增寸长幅稠度和颠医疗浇保险皮基金哲收支讲状况习，以牧及定虚点医杯疗机辉构服兵务类至别、怕服务志人群忙等因淘素综雀合确貌定；汉并可绩根据草社会销经济袍发展妙水平哨、医柴疗保赴险基广金收魄支状泥况以昏及国应家、版省、塔市有交关政包策变炕动情营况作恳适时变调整软。四、费用林结算澡办法较（枪八）厘月度凑结算品。每无月初陶，经丧办机倘构对梳定点深医疗所机构正上月光发生拨的住偷院费注用进赏行审上核。1、符镰合医碑疗保社险政挠策规砖定的政，应剑结算黑额按捏下列冤办法孝结算辞：虚（1）月杯次均倦住院镜费用检低于巩住院字费用俊结算冰控制虏指标编的，喜按实拐拨付颜；斑（2）月耻次均浓住院曾费用裁等于另或高驱于住况院费负用结盟算控亿制指荣标的棚，以踏住院芦费用佳结算徒控制像指标畏为依卧据拨绝付。2、凡招属下纳列情固况的仙，结统算不寺予支所付：密（1）将剥不符夺合住训院条套件的脆参保航人员女收治奥入院姐，或弱将不离符合柳出院仓条件更的参填保人厉员办禁理出雪院的雅；古（2）不错符合干“三捐个目昂录”民管理万政策毕规定辱的；裹（3）重虚复检遣查、庸重复澡用药喜等不嘉符合袭“三钳合理详”规鸡定的哈；挑（4）上舅传数忆据不摊规范开、不设完整肝、不团准确柱、不严及时钢，或醒与病卖案不盾一致制的；宗（5）提眯供医道疗服演务的皇医务督人员饼、医旨疗项熔目与评有关卧部门悔批准泽资质看、项摔目不因一致旺的；自（6）未届按规架定及烛时、段完整研、准牌确提觉供相区关医离疗文遗书的缴；陡（7）其斜他违僻反医汗疗保封险和经卫生征、药旬品、念价格逃等政村策规芽定的榆情况闲。3、对沸于定袄点医乞疗机帆构弄订虚作高假骗妻取医踏疗保凯险基躺金的财下列首情况示，除卖不予虹结算筒支付厦外，筒经办挺机构鸭还应坦按定浅点医阻疗保屿险协唉议的村约定揭，按幼违规馅金额变（其在中1-泉4项低加于住抓院费干用控忙制指斤标的律按住尾院费刃用控参制指虾标）后的1-细3倍在在应支尊付的小费用订中予筝以扣化减；美情节疏严重遗的，梁由劳黑动保竟障行羊政部会门按《劳动花保障括监察毅条例》的有瓦关规疗定予秒以行垮政处年罚：蚀（1）空享挂床找、冒熄名住畅院的淘；酷（2）分迹解、帝转嫁刮住院漆费用竖的；毕（3）拒晒收、吗推诿生病人础的；孕（4）换谢病种伟、换祖险种赴的；彻（5）以狱药换愈药（氏物）敢、以肆项目坦换项样目的叫；锋（6）重复复收搭费、瞒虚报捏费用住的；割（7）擅倘自增戒加或除虚列街收费铜项目火、提滚高收疗费标出准等乎违反畏物皆价政唇策规仍定的万；薄（8）其绣他骗贷取医是疗保塘险基叶金的暴行为糕。4、月腊度结哲算时解预留估结算橡额的5%，年进终考驳核后盟按规奔定相桌应拨隙付。（九伴）半榴年调宴整结禾算。蛾每半淘年首费月，发经办喊机构将对定聋点医陡疗机宽构上穴半年粗结算贴情况垃进行演综合问评审允，并挺在月拴度结糠算基糕础上拾，按译下列控办法滋进行这调整槐结算甘：1、半被年次晌均住洽院费持用低握于住哄院费冰用结馒算控求制指得标的败：葱（1）在浆住院缓费用北结算唯控制父指标80稀%以下甲（含80番%）的赢，差吸额部假分统戏筹（灰大病舌救助奔，下汗同）面基金台按60难%增加昼拨付领；释（2）在运住院桂费用杨结算资控制乳指标80伙%-胖10迅0%之间犬的，跨差额册部分宋统筹钱基金币按50纸%增加阅拨付纤。2、半加年次写均住膜院费喝用高泉于住兼院费用用结突算控芝制指骑标的郊：智（1）超奸过住欠院费大用结乱算控青制指圾标5%以下还（含5%）的乓，超纸过部蚁分统肉筹基慈金按55攀%拨付剩；泳（2）超含过住垂院费枪用结观算控举制指芹标5%以上步、10盟%以下双（含10岸%）的造，超柏过部魔分统粘筹基眉金按40胡%拨付蚂；阶（3）超扫过住缎院费胁用结逆算控夺制指盗标10涝%的部骨分统吩筹基舰金不吵予支绒付。极（宾十）融年终蔽决算垮。每苹年初烛，经艰办机姨构负踢责对端各定除点医悬疗机瓶构上晕年住仆院费恢用结椅算控窝制指结标执姻行情事况进滋行综敢合考普核，登并按拆照半谁年调妨整结币算的愁办法加进行征年终坝决算拐。五、年终姐考核盼（坚十一冲）综扔合考疮核。策每年存初，态市劳息动保边障、啄财政朝、发善改委言、卫柳生、谈物价述、审背计、蜘药监啦、总泳工会掩等部剂门，列组织广对定裤点医解疗机蒙构进诞行年涛度综复合考贱核。1、住免院费仿用结黄算控痰制指抓标执脉行情号况考心核（攀占总栽分50诊%）：确（1）低瞧于住俊院费停用结月算控净制指缺标的须，考免核得10政0分；企（2）超旺过住洋院费剖用结窜算控表制指职标的亡，每昼超1%扣减2分。2、诚然信医贱疗机皇构考娇核（缩慧占总谈分50墙%）：婆（1）诚薄信评撑分95分以惯上（盗含95分）装