老年房颤的诊治指南

关于老年房颤的诊治指南第1页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三1

临床特点、分类第2页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三房颤的临床特点是心悸、脉律绝对不整，心电图示p波消失，代之以f波，R-R间距绝对不整。ESC指南重要更新

房颤分类更新——

初发房颤+阵发性房颤+持续性房颤+长期持续性房颤+永久性房颤新定义的房颤类别第3页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三初发性（Primary）：首次明确诊断，包括发作时无症状或症状轻微，难以确定发作时间、持续时间和既往发作史者。阵发性（Paroxysmal）：持续时间<7天，常<48h，多为自限性，但反复发作。持续性(Persistent)：持续时间>7天，常不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。长程持续性(long-standingpersistent)：持续时间>1年，难以转复窦律，用射频消融仍可转复。永久性（permanent）：复律失败，不能维持窦律或没有复律适应症的房颤。第4页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三2

流行病学第5页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三调查分析65岁以上人群患病率7.2%80岁以上者达到5-15%而在40-50岁人群只有0.5%男性高于女性美国大约230万欧洲450万房颤患病率0.6%80岁以上7.5%男性略高于女性据此估计全国约有房颤患者超过800万人欧美国家中国第6页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三老年人房颤虽不即刻导致生命危险，但可造成患者不适及血流动力学障碍。脑卒中与窦性心律相比增加2-7倍，老年患者中30天病死率达24%房颤是冠心病死亡的独立预测因素，合并房颤的冠心病死亡风险较无房颤患者增加1倍。可使心功能恶化，4年内死亡风险增加52%，在IV级心衰中有近一半患者发生房颤。危害第7页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三3致病因素第8页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三电生理异常：自律性升高（局灶性）、传导异常（折返）心房内压力增高：瓣膜病变，心肌病变

高血压或肺动脉高压心房内肿瘤或栓子心房缺血：冠状动脉疾病心房炎症或浸润性疾病：心包炎、心房纤维化内分泌、代谢疾病：甲亢、嗜络细胞瘤、糖尿病自主神经张力改变：迷走、交感神经增强药物：酒精、咖啡因外科手术神经源性疾病：大面积卒中、蛛网膜下腔出血增龄孤立性房颤(年龄〈60岁，找不到临床或心脏超声显示心肺疾病的证据)第9页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三中国住院病例调查结果显示，在房颤患者中第10页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三4治疗措施第11页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三

ESC指南重要更新

房颤治疗目标的更新--首次把“住院”与“死亡、卒中”一起列入前三位的房颤治疗目标预后房颤患者1.死亡死亡率增加1倍。2.卒中（包括出血性卒中与脑出血）卒中风险增加，房颤更易导致严重卒中。3.住院房颤患者入院更频繁，导致生活质量下降4.生活质量与运动耐量从无影响到明显受限。由于心悸和其它相关症状，导致明显的障碍。5.左室功能从无变化到心动过速型心肌病伴急性心衰。第12页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三对房颤患者的治疗目标综合治疗，需要考虑房颤的多重影响降低房颤负荷预防血栓栓塞降低发病率和心血管住院降低死亡率短期：症状控制长期：心血管终点第13页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三ESC指南重要更新

房颤的自然进程和处理措施的定位第14页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三ESC指南重要更新

房颤处理流程抗栓治疗

室率控制

节律控制

导管消融第15页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三抗栓治疗跃居第一位CHADS2积分判断房颤发生中风的危险第16页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三ESC指南重要更新

血栓风险评分更新——

CHA2DS2-VASc评分危险因素评分充血性心衰/左室功能不全1高血压1年龄≥75岁2糖尿病1卒中/TIA/血栓栓塞2血管疾病(MI/外周血管/主动脉AS)1年龄65－74岁1性别（女性）1总分9新增原CHADS2

评分标准为1分总分从CHADS2

中6分增加到9分0分-卒中发病率为0%；2分-1.3%；4分-4%；6分-9.8%第17页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三ESC指南重要更新

血栓风险评分更新---主要风险/非主要风险非瓣膜性AF卒中与血栓栓塞的危险因素主要危险因素（2分）临床相关的非主要危险因素（1分）卒中/TIA/血栓栓塞年龄>75岁HF/中重度LV功能障碍（EF<40%）高血压糖尿病女性年龄65-74岁血管疾病第18页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三房颤患者血栓防治方案危险因素CHA2DS2-VASc积分抗栓建议1个主要危险因素或》2个临床相关非主要危险因素≥2分OAC1个临床相关非主要危险因素1OAC或阿司匹林（首选OAC）无危险因素0阿司匹林或不需抗栓治疗（首选后者）第19页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三危险因素评分充血性心衰/左室功能不全1高血压1年龄≥75岁1糖尿病1卒中/TIA/血栓栓塞2总分6CHADS2评分中国老年人房颤共识结合老年人岀血风险高，入选抗凝治疗患者应严格，本建议推荐第20页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三出血风险HAS-BLED临床评分无危险因素（低危）指12个月大出血发生率1%HAS-BLED≥3分提示抗凝治疗中出血风险高需特殊注意或密切观察第21页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三需要指出：岀血风险增高者发生血栓栓塞事件风险往往也增高，这些患者接受抗凝治疗的净获益可能更大。因此，只要具备抗凝适应症就进行抗凝药物治疗，而不应将岀血评分系统增高视为禁忌症，加强监测。第22页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三目前常用抗栓药物低分子肝素利伐沙班达比加群氯吡格雷华法林阿司匹林磺达肝癸钠（依诺肝素钠）第23页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三华法林-房颤抗凝金标准治疗窗口窄（抗凝不足INR<2卒中风险增高,过度抗凝INR>3岀血风险增加）剂量反应的个体差异大与其他药物、食物相互作用需频繁监测INR，尤其老年人半衰期长起效慢，2-4天，5-7天血浓度达峰，停药5-7天抗凝作用完全消失效果确切减少脑卒中复发率和所有血管事件50%死亡率下降44%相比抗血小板治疗患者获益增加40%存在弊端第24页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三华法林用法1.5-3mg/d开始，若初始剂量不达标时，可按1.0-1.5mg/d幅度逐渐递增·，直至达到目标值。特殊人群(老年人、体质虚弱、营养不良、心衰）应从更低剂量<1.5mg/d开始用药。监测：用药后第3、6、9天复查，若连续两次INR2-3可每周测2次，剂量相对稳定1-2周后可每月测1次。一些药物（抗血小板药、非甾体抗炎药、西咪替丁），一些食物（芒果、大蒜、姜、花菜、海带、胡萝卜）等，需加强监测力度。高INR治疗策略：停用华法林、使用维生素K1、输注新鲜血浆或凝血酶原浓缩物。第25页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三华法林禁忌症围手术期或外伤明显肝肾功能损害中重度高血压（≥160/100mmHg）凝血功能障碍伴岀血倾向活动性消化性溃疡妊娠其他岀血性疾病第26页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三低分子肝素（依诺肝素钠）

抗Xa/抗IIa比值高（4:1）药代动力学特点生物利用度高，量效关系明确半衰期长达峰时间短平均分子量小停药后可能出现血栓复发的缺点临床治疗浓度下可激活血小板第27页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三与低分子肝素不同，对组织因子途径抑制物没有影响，不抑制血小板聚集，临床上罕有HIT发生，APTT、PT轻度异常，不影响AT、岀血时间，抗凝作用不被鱼精蛋白所中和，重组VIIa因子可以逆转其抗凝作用。与低分子肝素比，岀血风险较低。磺达肝癸钠:间接Xa因子抑制剂第28页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三新型抗凝剂利伐沙班：Xa因子直接抑制剂达比加群：IIa因子直接抑制剂（小剂量时疗效不亚于华法林，却减少岀血时间，大剂量时疗效优于华法林，岀血事件相当）起效快，肝肾双重清除，不需长期监测，使用时药物间相互影响小，不受饮食影响美版指南I类推荐，除华法林外另一优选抗凝药物。第29页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三阿司匹林可使房颤患者卒中风险降低22%ACTIVE-W试验显示：在减低心血管事件发生率方面，口服华法林的效果优于联合应用氯吡格雷和阿司匹林，而岀血风险无明显差异。ACTIVE-A试验显示：在不适宜应用抗凝药物情况下，联合应用氯吡格雷和阿司匹林也可起到降低心血管事件危险性的作用，但同时也增加了岀血可能性。两版指南据此建议：联合用药仅在患者不适合应用华法林时作为一种替代治疗，而在高度岀血倾向患者中则不宜应用。第30页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三转复窦律期间的抗凝治疗1.房颤持续≥48h，血流动力学不稳定，或因患者要求需紧急复律者，复律前应给予低分子肝素，用药期间行复律治疗。2.房颤持续<48h，可应用低分子肝素同时行复律治疗。3.房颤持续>48h或时间不祥、拟择期行药物或电复律者，复律前应常规口服抗凝药物3w，然后复律治疗。4.有条件时可先行食管超声检查，若未发生血栓抗凝同2，超声提示心房或心耳有血栓，抗凝同3第31页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三复律后开始口服华法林，并持续4w。以下患者应长期口服抗凝药物：脑卒中高危（CHADS2评分>2）复律前抗凝治疗3w后经食管超声复查血栓仍未消失复律前应用肝素类药物者在INR达2时停用肝素。复律后的抗凝治疗第32页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三特殊人群的抗凝治疗正在接受华法林治疗的患者在手术或介入性操作前暂时停药，并应用肝素过渡性治疗。若非急诊手术，一半需要在术前5天左右停用华法林，使INR降至1.5以下。若INR>1.5但患者需要急早手术，可予口服小剂量（1-2mg）维生素K，使INR恢复正常。围手术期第33页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三特殊人群的抗凝治疗有待探讨！一些学者建议联合应用阿司匹林与华法林，但现有研究提示不能进一步降低心梗发生率，却增加岀血事件。稳定性冠心病患者单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林等效，因此建议此类患者仅应用华法林治疗。稳定型心绞痛外周动脉疾病第34页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三特殊人群的抗凝治疗不稳定型心绞痛与支架植入术后患者应用双联抗血小板治疗。当房颤合并上述情况时，短期（4周）加用华法林并不增加岀血事件风险，具有可接受的获益风险比。随后应用华法林与一种抗血小板药物治疗。12个月后若病情稳定，仅使用华法林抗凝治疗。急性冠脉综合征第35页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三特殊人群的抗凝治疗卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内岀血或梗死后岀血风险，因此不推荐为发病2周内患者进行抗栓治疗。之后若无禁忌应按一般房颤患者应用抗栓药物。急性缺血性卒中第36页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三日本房颤二级预防试验1.5-2.1有明确抗凝效果，2.2以上明显岀血并发症2010欧洲指南不推荐INR<2否则卒中风险增加2倍2011美版指南建议≥

75岁老年人一级预防目标1.6-2.5，二级预防目标为2-32012最新国内指南强调2-3（包括老年人）INR:2-3第37页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三室率与节律控制两版指南一致认为室率或节律控制在降低心血管事件和死亡率、发病率、缓解心衰症状、控制心室率和维持窦律疗效等方面无明显差别早期节律控制的益处并未体现初始治疗适当抗栓治疗和室率控制既使选择节律控制，始终应注意控制心室率无论是室率还是节律控制，均应以房颤相关症状的控制为主患者的意愿第38页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三心室率控制重新审视心室率控制宽松还是严格？1

2010欧版指南：对于无严重快速心率相关症状者，采用宽松心率控制策略，静息时心率<110次/分合理的，IIaB

有症状者还应采取严格室率控制（静息时心率<80次/分，中等程度活动后<110次/分）22011美版指南：严格室率控制在降低死亡率、预防血栓、缓解症状方面并无明显优势，而宽松室率控制降低住院率，建议LVEF>40%，无症状或轻微症状的持续性房颤禁用严格室率控制，III类B第39页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三2010ESC指南重要更新

房颤症状——EHRA分级EHRAⅠ:无症状EHRAⅡ:轻微症状，日常活动不受影响EHRAⅢ:症状严重，日常活动受到影响EHRAⅣ:致残性症状，无法从事日常活动第40页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三慢心室率房颤（<60次/分）：有症状时，非紧急情况，可口服茶碱缓释片治疗，紧急情况下可应用阿托品、异丙肾上腺素，同时准备临时起搏器。快心室率房颤（>100次/分）：除血流动力学不稳定的建议尽快行电转复，其他类型房颤均给予药物治疗。静脉给药用于急性期心室率控制，口服给药则用于长期维持治疗。第41页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三常用控制心室率药物B-受体阻滞剂洋地黄类非二氢吡啶类钙离子拮抗剂

胺碘酮无禁忌症患者的首选药物是慢性阻塞性肺疾病、哮喘患者的首选

适用于心衰和低血压用于严重左心功能不全患者长期维持仅用于其他药物禁忌或治疗无效血流动力学不稳定第42页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三血流动力学稳定的急性期心室率控制1.目标心室率<110次/分，达标后症状控制不满意者，建议进行更加严格的控制，心室率目标下调至80-100次/分。2.无预激综合征的房颤患者，无应用B-受体阻滞剂和NDHP-CCB禁忌症的，可给予静脉注射地尔硫卓控制心室率。3.失代偿心衰患者慎用B-受体阻滞剂，有心衰的房颤患者不主张应用NDHP-CCB。4.预激综合征并房颤患者首选胺碘酮或心律平，禁用洋地黄、B-受体阻滞剂、NDHP-CCB。第43页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三洋地黄类起效慢，对阵发性房颤控制心室率有限，对运动状态效果不佳，仅用于心衰、左心功能不全、运动少的患者人群地尔硫卓起效快，停药后半衰期短，控制活动、静息时心室率均可，慎用、禁用于收缩功能降低的患者。B-受体阻滞剂：控制安静及活动状态下心室率，更宜于肾上腺素能神经张力增高的心室率的控制。第44页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三长期心室率控制建议：口服用药维持1.B-受体阻滞剂是无药禁忌的老年房颤患者首选2.合并心衰的患者可服用地高辛和B-受体阻滞剂3.心室率控制不满意的可洋地黄和B-受体阻滞NDHP-CCB

联用（注意监测心率、血压、心功能）4.地高辛不单独用于非心衰阵发性房颤患者的心室率控制(可控制静息时心率)5.预激伴房颤或有房颤病史者可应用心律平或胺碘酮进行心室率控制6.胺碘酮仅用于其他药物无效或有禁忌症者第45页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三

节律控制ESC指南重要更新

抗心律失常药物维持窦律的原则1、主要目的是减轻房颤相关症状2、抗心律失常药物维持窦律的效果不高3、在临床上AAD治疗效果也只体现在减少房颤的发作而非消除4、如果一种AAD无效可以选用另种AAD5、药物的致心律失常作用或心外副作用较常见6、选择AAD要主要考虑其安全性而非疗效第46页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三是血流动力学不稳定新发房颤（时间<48h）否紧急电复律明显器质性心脏病胺碘酮心律平药物复律的成功率低于电复律

是否第47页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三第48页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三除胺碘酮、心律平外，其他抗心律失常药物均增加抗心律失常作用。胺碘酮转复较慢，24h转复率80-90%。心律平转复近期再发房颤患者心律有效，静脉应用转复时间在用药后30min-2h，转复率41-91%，口服转复时间为2-6h，但对持续性房颤及房扑转复率不高。决奈达龙维持窦律作用低于胺碘酮，其促心律失常作用很低，在无器质性心脏病稳定患者中很安全。但该药明显使中重度心衰患者心衰恶化而增加了死亡。

ESC2010指南推荐：决奈达龙可用于非持续性房颤并有心血管危险因素患者（IIaB），不推荐用于心功能III-IV级或近期不稳定II级心衰患者。心脏复律的药物应用第49页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三药物负荷量起效t维持量注意事项静脉制剂美托洛尔2.5mg-5mg,2min内静推,可应用3次5min

BP↓哮喘、心衰、传导阻滞地尔硫卓0.25mg/kg,3min内静推2-7min5-15mg/hBP↓心衰、传导阻滞胺碘酮150mg,10min以上静推5min0.5-1mg/min静滴BP↓窦缓,毒性反应等西地兰0.4mg缓慢静推40-50min洋地黄中毒、传导阻滞心律平1-2mg/kg静推5minBP↓哮喘、心衰、传导阻滞口服制剂美托洛尔25-100mg,2/日4-6h同静脉地尔硫卓30-60mg,3-4/日2-4h心律平100-200mg3-4/日60-90min胺碘酮0.2,3/日,1w;2/日,1w;1/日,1w或长期

数天0.1-0.2,1/日地高辛0.125-0.25mg,1/日1-2h第50页，讲稿共55页，2023年5月2日，星期三电复律导管消融其他更有效主要风险是血栓栓塞事件（1%-2%）电复律前应用抗心律失常药物能增加转复成功率。对阵发性房颤成功率70-80%，慢性房颤50-60%，单次消融成功率约57%，在有经验的电生理中心可达90%。药物控制心室率无效和消融失败患者行房室结消融-起搏治疗能改善生存。目前有关心房起搏对房颤影响的研究结论并不一致。外科手术消融，术后15年内75-95%患者不再发生房颤。微创开胸技术正在探索阶段第51页，讲稿共