支扩、肺结核、肺癌

支气管扩张(kuòzhāng)症

bronchiectasis

第一页，共六十七页。整理课件定义definition

支气管扩张大多继发于支气管及其周围组织慢性炎症和支气管阻塞，尤其是麻疹、百日咳后支气管炎(zhīqìɡuǎnyán)，导致支气管壁破坏、管腔变形和扩张。临床表现为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咳血。

第二页，共六十七页。整理课件

【病因和发病机制(jīzhì)】

etiologicalfactor

一、支气管-肺组织感染和

1．麻疹、百日

2．肺结核

3．肿瘤、异物吸入、支气管外压

第三页，共六十七页。整理课件二、

支气管先天发育缺陷和遗传(yíchuán)

因素

1.巨大气管-支气管症

tracheobronchomegaly

2.Kartagener综合征

3.遗传(yíchuán)性肺囊性纤维化

4.α1-抗胰蛋白酶缺乏症

三、免疫功能失调第四页，共六十七页。整理课件【病理和病理生理】

一、粘膜表面(biǎomiàn)溃疡，纤毛柱状上皮鳞状化生

二、管壁弹力纤维、肌层及软骨受损，管腔变形扩张

三、毛细血管扩张、血管曝露、支气管动脉与肺动脉终末支扩张吻合形成血管瘤

第五页，共六十七页。整理课件四、炎症(yánzhèng)蔓延到临近肺实质

五、阻塞性通气障碍、通气/血流

小于正常、动-静脉样分流、

弥散功能障碍

六、肺动脉高压、肺源性心脏病

第六页，共六十七页。整理课件【临床表现】

【症状】

一、童年有麻疹、百日咳或支气管肺炎迁延不愈史。

二、慢性咳嗽大量脓痰和反复咯血(kǎxiě)。

三、干性支气管扩张。

四、反复继发感染。

五、后期肺、心功能受损。

第七页，共六十七页。整理课件

【体征】

紫绀(zǐɡàn)、杵状指、局限性固定性湿性罗音。

第八页，共六十七页。整理课件【诊断(zhěnduàn)】

一、病史

二、体征

三、X线（平片、支气管造影），

CT，HRCT

四、纤维支气管镜

五、支气管造影第九页，共六十七页。整理课件【鉴别(jiànbié)诊断】

一、慢性支气管炎

二、肺脓肿

三、肺结核

四、先天性肺囊肿

五、弥漫性泛细支气管炎第十页，共六十七页。整理课件【治疗】

一、积极促进排痰

1．祛痰

2．解痉

3．体位引流

4．纤维(xiānwéi)支气管吸痰、灌洗

二、控制感染

三、手术治疗

第十一页，共六十七页。整理课件五、治疗咯血

1．一般止血药

2．垂体后叶素

3．防止大咯血窒息(zhìxī)

4．支气管动脉栓塞术

第十二页，共六十七页。整理课件肺结核第十三页，共六十七页。整理课件定义(dìngyì)：由结核分枝杆菌引起的慢性(mànxìng)呼吸道传染病，是最常见的结核病。第十四页，共六十七页。整理课件肺结核—病理改变(gǎibiàn)及演变基本病理改变：

--渗出性病变：1.小叶(xiǎoyè)性渗出性病变：如同一般的支气管肺炎，小斑片状，中央密度高，多呈支气管分布，称为小叶性结核性肺炎（干酪性肺炎）。2.大叶渗出性病变：渗出性病变迅速产生组织坏死，形成以变质为主的病变（液化区、溶解区），这种空洞的出现是结核性肺炎的特征。

3.肺段性结核浸润：超出小叶范围，见于浸润性肺结核，原发综合征。--增殖性病变--变质性病变第十五页，共六十七页。整理课件肺结核—病理改变(gǎibiàn)及演变基本病理改变：

--增殖性病变：结核结节为典型的增殖性病变，小者为粟粒，大超过小叶，梅花瓣状为典型的腺泡增殖性病变。--变质性病变：结核菌毒力较强，机体变态反应高，坏死成干酪样，引流支气管排出成空洞(kōngdòng)；可经支气管、血管播散。第十六页，共六十七页。整理课件肺结核—病理改变(gǎibiàn)及演变病理演变：干酪样坏死：渗出凝固性坏死液化和空洞(kōngdòng)形成：液化坏死空洞。

结核的愈合：--消散--纤维化--钙化第十七页，共六十七页。整理课件肺结核—临床表现可无任何临床症状：局部症状：咳嗽、胸痛、咯血。全身中毒症状：发热、乏力、食欲减退、消瘦及盗汗。伴随(bànsuí)肺外症状：相应部位临床表现。第十八页，共六十七页。整理课件肺结核—临床(línchuánɡ)分期进展(jìnzhǎn)期：--新发现活动性病变--病变较前增大增多--新出现空洞或空洞增大--痰内结核菌阳性。以上任意一项都属进展期。第十九页，共六十七页。整理课件肺结核—临床(línchuánɡ)分期好转(hǎozhuǎn)期：--病变较前缩小；--空洞闭合或缩小；--痰菌转阴连续3个月，每月至少一次涂片或集菌法检查。稳定期：--病变无活动，空洞闭合，痰菌连续6个月以上阴性；--空洞仍存在，痰菌连续阴性一年以上。属于临床治愈。再2年，连续阴性，则为临床痊愈。第二十页，共六十七页。整理课件肺结核—临床(línchuánɡ)分型原发性肺结核（原发综合征及胸内淋巴结结核）血行播散性肺结核（急性(jíxìng)、亚急性(jíxìng)、慢性血行播散性肺结核）继发性肺结核（浸润性、纤维空洞、干酪性肺炎）结核性胸膜炎（结核性干性、渗出性、脓胸）其他肺外结核。第二十一页，共六十七页。整理课件肺结核—影像(yǐnɡxiànɡ)表现原发性肺结核：---原发综合征---胸内淋巴结结核(jiéhé)第二十二页，共六十七页。整理课件原发综合征第二十三页，共六十七页。整理课件均匀、随机分布(fēnbù)的急性粟粒性肺结核。第二十四页，共六十七页。整理课件均匀、随机分布(fēnbù)的急性粟粒性肺结核。第二十五页，共六十七页。整理课件血行播散(bōsàn)型肺结核

第二十六页，共六十七页。整理课件第二十七页，共六十七页。整理课件肺结核—影像(yǐnɡxiànɡ)表现浸润型肺结核：属继发性---多发生于两肺尖及锁骨(suǒgǔ)上下区---结核空洞性病变第二十八页，共六十七页。整理课件第二十九页，共六十七页。整理课件第三十页，共六十七页。整理课件第三十一页，共六十七页。整理课件第三十二页，共六十七页。整理课件28f/y,咳嗽、午后(wǔhòu)低热（1）第三十三页，共六十七页。整理课件28f/y,咳嗽(késòu)、午后低热（2）空洞(kōngdòng)树丫(shùyā)征第三十四页，共六十七页。整理课件28f/y,咳嗽(késòu)、午后低热（3）诊为：活动性肺结核气道播散(bōsàn)第三十五页，共六十七页。整理课件肺结核—影像(yǐnɡxiànɡ)表现浸润型肺结核：--结核(jiéhé)球：--干酪性肺炎：第三十六页，共六十七页。整理课件第三十七页，共六十七页。整理课件第三十八页，共六十七页。整理课件第三十九页，共六十七页。整理课件不常见(chánɡjiàn)肺结核的影像表现纵隔、肺门淋巴结增大(zēnɡdà)

支气管内膜结核老年人肺结核第四十页，共六十七页。整理课件支气管内膜结核(jiéhé)第四十一页，共六十七页。整理课件螺旋CT表现为气管或大支气管管壁增厚、管腔不规则变窄及息肉样肿块、支气管周围(zhōuwéi)软组织增厚、淋巴结肿大。这些病变均可引起支气管管腔的不同程度的狭窄和阻塞，造成远端肺的实变和不张，易与中央型肺癌相混淆。第四十二页，共六十七页。整理课件肺结核鉴别诊断：球形影与周围型肺癌鉴别。肺叶肺段阴影（肺结核、中央型肺癌、慢性肺炎）粟粒或结节状阴影（肺结核、肺泡(fèipào)癌或肺转移瘤、炎症）第四十三页，共六十七页。整理课件右中下肺结核支气管播散(bōsàn)第四十四页，共六十七页。整理课件肺结核支气管播散(bōsàn)第四十五页，共六十七页。整理课件肺结核支气管播散(bōsàn)第四十六页，共六十七页。整理课件肺结核支气管播散(bōsàn)第四十七页，共六十七页。整理课件小结(xiǎojié)好发部位、炎性特点（增殖为主、纤维化、钙化）球形病灶：卫星灶、空洞、钙化特征。鉴别诊断困难时一定(yīdìng)结合临床病史、痰检、支气管镜检查。第四十八页，共六十七页。整理课件治疗(zhìliáo)化学治疗药物(yàowù)其他第四十九页，共六十七页。整理课件护理(hùlǐ)（一）常用护理诊断1.气体交换受损：与大量胸腔积液压迫肺使其不能舒张、气体交换面积减少有关2.清理呼吸道无效：与分泌物增多有关3.营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加、食欲(shíyù)减退有关4.活动无耐力：与疲劳、营养不良、慢性低热有关体温升高：与结核菌感染有关5.身体舒适改变：与肺结核有关6.潜在并发症：咯血窒息、气胸、呼吸衰竭等第五十页，共六十七页。整理课件（二）护理(hùlǐ)措施1.一般护理饮食、休息、活动、病情观察预防传染：焚烧(fénshāo)2.对症护理维持呼吸道通畅营养支持、体液补充促进身体舒适3.用药护理*全程督导化疗*治疗知识介绍*自护能力培养第五十一页，共六十七页。整理课件健康(jiànkāng)指导（1）肺结核的预防1）控制传染源*病人隔离（活动性肺结核）*病例(bìnglì)报告*病例管理第五十二页，共六十七页。整理课件2）切断(qiēduàn)传播途径（1）注意个人卫生（2）严格消毒隔离（病人一切用品等)（3）尽量减少与健康人接触(jiēchù)（4）医护人员消毒隔离3）保护易感人群（1）接种卡介苗（2）高危人群教育第五十三页，共六十七页。整理课件（2）生活(shēnghuó)指导（3）用药(yònɡyào)指导（4）定期复查第五十四页，共六十七页。整理课件原发性支气管肺癌(primarybronchogeniccarcinoma)一、概述◆起源于支气管粘膜或腺体的肿瘤◆1997WHO报告肺癌属癌症死因第一位◆每年138万肺癌新病例，女性39万，男性99万◆全世界98.9万人死于肺癌◆我国占癌症死因第三位，20年来(niánlái)肺癌死亡率增加118.85%第五十五页，共六十七页。整理课件二、病因及发病机制（一）吸烟国内的调查80%-90%男性肺癌与吸烟有关，死亡率与吸烟量、年限、开始年龄呈正相关，苯异芘是致癌的主要物质（二）职业致癌因子(yīnzǐ)石棉，无机砷化合物，焦油等（三）空气污染工业废气，公路沥青，汽车尾气，苯异芘（四）电离辐射（五）饮食与营养ViTA缺血（六）其他第五十六页，共六十七页。整理课件三、病理(bìnglǐ)和分类（一）按解剖部位分类1、中央型：发生在段支气管以上的癌约占3/4，以鳞状细胞癌和小细胞未分化癌多见。2、周围型：段支气管以下1/4，腺Ca多见。（二）按组织学分类按细胞分化程度和形态特征分为鳞状上皮细胞癌，小细胞未分化癌，大细胞未分化癌和腺癌。第五十七页，共六十七页。整理课件2、小细胞未分化癌肺癌中恶性程度(chéngdù)最高的一种，占10%-15%，患者年龄较轻，40-50岁，多有吸烟史，癌细胞生长快，侵袭力强，远处转移早，对化疗、放疗敏感。3、大细胞未分化癌包括巨细胞癌和透明细胞癌，中央型，周围型均有，转移较小细胞未分化癌晚，手术切除机会较大。4、腺癌女性多见，与吸烟关系不大，多生长在肺边缘小支气管的粘液腺，周围型肺Ca以腺癌多见，占原发肺癌的25%，富血管，局部浸润和血行转移较鳞癌早，易转移至肝、脑和肾，更易累及胸膜引起胸腔积液，细支气管—肺泡癌也属此类。5、其他：类Ca，支气管腺体Ca第五十八页，共六十七页。整理课件三、临床表现（一）原发肿瘤引起的症状1、咳嗽：刺激性干咳，高音调金属音，继发感染可有痰量增加，细支气管肺泡(fèipào)癌大量痰。2、咳血：中央型多见，痰中带血或间断血痰。3、喘鸣：支气管部分阻塞所致4、胸闷、气急：肺门淋巴结转移压迫，胸膜转移至大量胸水、心包转移、上腔V阻塞均可引起。5、体重下降6、发热（二）肿瘤局部扩展引起的症状1、胸痛：30%肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁第五十九页，共六十七页。整理课件2、呼吸困难：吸气性多见3、咽下困难：癌侵犯或压迫食道4、声音嘶哑：癌直接压迫或转移到纵隔淋巴结肿大压迫喉返神经。5、上腔V压迫综合征：癌侵犯纵隔，压迫上腔静脉，使之回流受阻，发生头部、颈部和上肢水肿以及胸前部淤血和静脉曲张。6、Horner综合征：肺尖部的肺癌称上沟癌，压迫颈交感神经，引起病侧眼睑下垂(xiàchuí)、瞳孔缩小，眼球内陷，同侧额部及胸壁无汗或少汗。（三）癌远处转移引起的症状1、肺癌转移到中枢神经系统2、转移到骨骼3、转移到肝4、转移到淋巴结锁骨上淋巴结常是转移的部位。第六十页，共六十七页。整理课件（四）癌作用于其他系统引起的肺外表现包括内分泌、神经肌肉(jīròu)、结缔组织，血液系统和血管的异常改变，1、肥大性骨关节病：在上下肢长骨远端发生杆状指（趾）和肥大性骨关节病。2、分泌促性激素3、分泌促肾上腺皮质激素样物质，引起柯兴综合征4、分泌抗利尿激素：引起稀释性低钠血症5、神经肌肉综合征：多见于小细胞未分化癌6、高钙血症

7、类癌综合征四、影像学及其他检查（一）胸部X线检查1、中央型肺癌：单侧不规则的肺门部肿块，分叶，毛糙，阻塞性不张或阻塞性肺炎，“S”型X线征象。第六十一页，共六十七页。整理课件2、周围型肺癌早期小斑片状阴影，动态观察肿块呈圆形或类圆形、分叶、切迹、毛剌，厚壁偏心空洞，胸腔积液3、细支气管——肺泡癌结节型与周围型肺癌类似，弥漫型者为两肺大小不等的结节状播散病灶，边界清楚，密度较深。（二）CT对大于3mm的病灶能发现，能检查隐袭部位的病变，还可以辨认有无肺门和纵隔淋巴结肿大。（三）磁共振（MRI）与CT在肺癌的诊断价值(jiàzhí)相似，在明确肿瘤与大血管关系方面明显优于CT，在发现小病灶方面不如CT，氧气瓶、呼吸机不能带入，安起搏器者禁忌，适应于：临床上确诊为肺癌，需进一步了解肿瘤部位、范围、与血管的关系，疑为肺癌而胸片、CT均阴性者。第六十二页，共六十七页。整理课件（四）痰脱落细胞检查对中央型肺癌诊断价值较大，一般连续送3-4次。（五）纤维支气管镜检查近端气道内的肿瘤镜检配合活检(huójiǎn)，刷检阳性率90-93%，小病灶（<2cm），阳性率低于25%。较大肿瘤阳性率65%。（六）开胸手术探查（七）其他检查五、诊断与鉴别诊断（一）早期诊断依据

40岁以上长期重度吸烟（吸烟指数>400年支）有下列情况疑为肺癌：1、无明显诱因的刺激性咳嗽持续2-3周，治疗无效，或原有慢性病咳嗽性质改变者。第六十三页，共六十七页。整理课件2、持续或反复在短期内痰中带血而无其他原因可解释者。3、反复发作的同一部位的肺炎。4、原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量(dàliàng)脓痰，无异物吸入，抗炎治疗差。5、原因不明的四肢关节疼痛及杵状指6、X线上的局限性肺气肿或不张7、孤立性病灶和单侧肺门增大者8、原有肺结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者9、无中毒症状的胸腔积液，尤以血性、进行性增加者。（二）鉴别诊断：1、肺结核：①肺结核球：年轻患者，无症状，多位于结核好发部位，边界清楚，密度高，钙化点，周围纤维结核灶。第六十四页，共