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文档简介

院感科质控督查方案

本文介绍了医院感染管理督查考核制度，重点督查供应室、手术室、内镜室、ICU、检验科和导管室等科室的工作流程、操作规范、个人职业安全防护、器械设备清洗质量、灭菌效果监测及结果记录、手卫生、环境和物品、器械采样监测等内容。其中，供应室督查内容主要包括工作流程及操作规范、个人职业安全防护、器械设备清洗质量、灭菌效果监测及结果记录、手卫生、环境和物品、器械采样监测等。手术室督查依据卫生部《手术室管理规范》等规定，主要内容包括层流手术室空气、环境清洁消毒、进、出手术室人员着装、无菌操作规范、污染手术管理、外科手消毒、快速压力灭菌器的监测、医疗废物、外来手术器械管理等。内镜室督查依据卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》等规定，主要内容包括清洁消毒流程规范、手术操作人员、内镜洗消人员的隔离防护措施、各类采样监测、医疗废物管理等。ICU的督查主要包括环境和医疗设备的清洁和定期消毒、前瞻性监测的完整性和正确性、三根导管相关性院内感染的预防措施、多重耐药菌病例的隔离、床旁气管镜的规范清洗消毒、ICU院感病例的诊断和及时上报、手卫生等。检验科的督查主要包括个人防护和生物安全、医疗废物管理、手卫生等。导管室的督查主要包括工作流程、无菌操作规范、一次性、无菌物品管理、手卫生、环境清洁消毒监测、医疗废物管理等。发热门诊的督查内容未在文章中提及。本次督查的依据包括卫生部发布的《甲型H1N1流感医院感染控制技术指南》、《隔离技术规范》以及我院制定的《发热门诊医务人员个人防护用品（PPE）使用的SOP》。主要的检查内容包括以下六个方面：①三区划分和流程；②个人职业安全防护用品的正确应用；③疑似和确诊甲流病例的隔离；④环境清洁消毒；⑤传染病例上报（除结核外）；⑥医疗废物管理。在整个督查过程中，我们将会删除明显有问题的段落，并对每段话进行小幅度的改写。本次检查的依据是卫生部发布的《消毒技术规范》。我们将会对环境物品采样进行每月监测，并指定病区每季度进行全院各科室和病区的监测和记录。本次督查的依据是卫生部发布的《医务人员手卫生规范》。我们将会检查手卫生知识、依从性以及手部采样。在重点科室，我们将会进行月月查；在其他科室，我们将会在抽查的基础上，每月选取一个科室对全体医护人员进行采样，并在每季度对所有科室进行督查。本次检查的依据包括卫生部发布的《医疗废物管理条例》以及《医疗卫生机构医疗废物管理办法》。我们将会检查各病区分类收集、暂存规范，转运规范以及医疗废物贮存点。本次督查的依据包括卫生部发布的《关于抗菌药物临床管理有关问题的通知（卫办医政发〔2009〕38号）》、《抗菌药物临床应用指导原则》、上海市院感质控中心

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