外科学教学课件：肝脏疾病

肝脏疾病

第一节解剖生理概要一、解剖概要肝是人体内最大实质性器官。肝脏位置右上腹，右侧膈下，季肋深面右侧钝厚，左侧偏窄正面右侧面背面肝脏的毗邻与韧带肝脏与腹腔脏器的关系肝圆韧带右三角韧带冠状韧带左三角韧带镰状韧带左右径约25厘米前后径约15厘米上下径约6厘米15cm6cm25cm肝脏大小肝脏与后腹膜脏器的关系第一肝门肝十二指肠韧带（肝蒂）门静脉肝动脉胆总管第二肝门镰状韧带肝右静脉冠状韧带肝左静脉肝中静脉Glisson纤维鞘门静脉肝动脉胆总管膈面1、正中裂2、左叶间裂3、右叶间裂4、左段间裂5、右段间裂脏面肝的分区①②③④⑤①②③④⑤膈面Couinaud分段法脏面Couinaud分段法(立体)左肝静脉右肝静脉中肝静脉肝的血液供应25-30%来自肝动脉压力大氧含量高供氧40-60%肝动脉及胆管胆管动脉门静脉70-75%收集肠道的血液供给肝营养物质门静脉系统及肝静脉系统肝静脉系门静脉系二、生理功能1、分泌胆汁：2、代谢功能：3、凝血功能4、解毒作用5、吞噬或免疫作用肝脏是人体内最大的化学加工厂，具有脏器无法相比的功能。第二节偶发肝脏肿块的诊断与鉴别诊断第三节肝脓肿Liverabscess常见的肝脓肿有：细菌性肝脓肿（临床多见）阿米巴性肝脓肿共同表现：发热、肝区疼痛、肝肿大一、细菌性肝脓肿bacterialliverabscess病因病理1、胆道2、肝动脉3、门静脉4、其他途径致病菌大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧链球菌、类杆菌临床表现起病急，突然出现寒战、高热。体温高达39-40℃，表现弛张热，肝区涨痛或钝痛，呈持续性，根据脓肿部位不同，可伴有右肩牵涉痛，右下胸及肝区叩击痛常继发某种感染性先驱疾病。可有肝肿大，浅表脓肿可有右上腹肌紧张和局部明显触痛。常伴出汗、恶心、呕吐、食欲不振、周身乏力。化验：白细胞计数增高、核左移、有时出现贫血。X胸腹透视：右叶脓肿右膈肌升高、运动受限、反应性胸膜炎、胸水。左叶脓肿钡餐透视胃小弯受压、推移现象。无创性检查可重复进行首选检查方法能分辨直径2cm的脓肿并确定部位和大小阳性诊断率96%B超检查：CT增强示三环征：水肿带、肉芽肿性脓肿壁、坏死组织CT检查阳性率为90%并发症肝右叶脓肿→→膈下脓肿，右侧脓胸肝左叶脓肿→→穿入心包胆管性肝脓肿穿破血管壁↓消化道出血诊断根据病史以及查体及辅助检查即可诊断，诊断困难时B超引导下施行穿刺，抽出脓汁即可确诊。鉴别诊断2、右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术3、肝癌：与脓肿比较无感染表现，肝质地硬、凹凸不平、AFP阳性，B超有助鉴别4、胆道感染：多有右上腹绞痛及黄疸，压痛主要在胆囊区，肝肿大及肝区压痛不明显。X线检查无膈肌升高，运动受限。B超和CT检查有助于鉴别诊断。治疗:1、全身支持：纠正水、电解质平衡失调。可多次少量输血和血浆增加机体抵抗力。2、抗生素：早期、大量、选择敏感性抗菌素，根据细菌培养及药敏选择。3、经皮穿刺脓肿置管引流术适应于单个较大的脓肿4、切开引流适应症：1、较大脓肿，有穿破危险，或已穿破胸腔或腹腔2、胆源性肝脓肿3、位于左外叶肝脓肿穿刺易污染腹腔4、慢性脓肿手术途径：1、经腹引流：适用多数病人、术中充分保护腹腔、腹腔置入多孔橡胶管引流，引流要充分。对口引流灌注冲洗2、经腹膜外切开引流：适用肝右叶后侧脓肿。手术注意事项：脓肿已向胸腔穿破者，应同时引流胸腔胆道感染引起的肝脓肿，应同时引流胆道血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶5、中医中药治疗阿米巴肝脓肿是肠道阿米巴感染并发症。阿米巴原虫经结肠溃疡侵入门静脉所属分支进入肝内。二、阿米巴肝脓肿amebicliverabscess阿米巴肝脓肿低密度区，周边略加强1、抗阿米巴药物（甲硝唑、氯喹、依米丁）2、反复穿刺吸脓3、全身支持疗法（一）非手术治疗（首选）1、经皮穿刺脓肿置管闭式引流术适应症1）非手术治疗无效者2）病情重，脓肿大有穿破危险者（二）手术治疗方法：在严格无菌操作下，行套管针穿刺置管闭式引流术2、切开引流适应症：（1）经抗阿米巴治疗及穿刺吸脓，脓肿未见缩小，高热不退者（2）脓肿伴细菌感染，经综合治疗不能控制者（3）脓肿已破入胸腹腔或邻近器官（4）脓肿位于左外叶，有破入心包危险者第四节肝棘球蚴病

（Echinococcosisoftheliver）

肝棘球蚴病又称肝包虫病（hydatiddiseaseoftheliver），系棘球绦虫的蚴感染所致。临床表现和并发症

多数患者无症状1.包虫囊破裂2.感染3.过敏4.肾小球有囊虫抗原沉积，会发生膜性肾小球肾炎其他器官可能发生包虫病治疗1.手术治疗为首选。2.药物治疗3.超声引导下经皮肝穿刺抽吸术4.观察第四节肝肿瘤转移性肝癌肝肿瘤良性恶性血管瘤、肝腺瘤原发性肝癌肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤动脉造影肝腺瘤肝腺瘤一、原发性肝癌原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一。男性多于女性，40-50岁高发。我国肝癌死亡率占肿瘤死亡率第二位。图注：患者，男，58岁。肝炎病史21年，HBsAg阳性，肝硬变腹水肝炎↓肝硬变↓肝癌病因、病理：病因及病理尚未确定。可能为：黄曲霉素肝硬变病毒性肝炎化学致癌物质水土因素大体类型1、结节型：最常见，多伴肝硬变2、巨块型，可为单发大块状，也可融合而成。3、弥漫型，最少见，肉眼不易和肝硬变区别。病理分类：1、肝细胞肝癌，恶性度高，我国占原发肝癌91.5%2、胆管细胞癌3、混合型肝细胞癌肝细胞癌肝细胞癌肝内胆管细胞癌转移途径：1、肝内播散：经门静脉肝内播散，可引起门脉高压2、肝外血行转移：肺、脑、骨等3、淋巴转移：肝门、胰周、腹膜后临床表现：1、肝区疼痛：2、全身和消化道症状。3、肝大4、并发症诊断与鉴别诊断：肝癌出现典型症状诊断不困难，但多失去治疗机会，或疗效不佳。文献报道肝癌术后1、3、5年生存率≤5cm分别为89.9%，85%，79.8%>5cm则为62.5%，42.6%，27.5%。可见肝癌的早期发现非常重要。凡中年以上，特别是有肝病史的病人，出现1、原因不明的肝区疼痛2、消瘦3、进行性肝肿大应及时作详细检查。2、血清酶学及其肿瘤标记物检查由于缺乏特异性，只作辅助诊断定性诊断：1、甲胎蛋白（AFP）测定血清AFP≥400μg/L定位诊断：1、超声检查：非侵入性有较好定位价值的检查方法高分辨率B型超声诊断符合率84%可发现〈2cm或更小的病变2、CT可检出约1.0cm的早期肝癌，诊断符合率90%，应用动态增强扫描提高分辨率肝癌CT①肝癌增强CT②③肝癌延迟CT结肠癌肝转移与肝血管瘤的鉴别肝血管瘤：CT平扫示肝右叶后有两个大小不等类圆形低密度灶（箭头），边缘清楚、密度均匀。1增强示病变边缘呈斑点状、C字型粗条状所形成的环状增强征象，密度与主动脉接近。2延迟扫描示病变全体被填充，与周围肝实质呈等密度，轮廓显示不清。33、核磁

与CT相仿。其优点可获横断面，冠状面和矢状面图象对血管瘤鉴别优于CT，应用增强，可三维立体显示动静脉4、选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查

〈2.0cm的小肝癌诊断符合率90%，是目前对小肝癌定位诊断中最佳方法。5、超声引导下肝穿刺针吸细胞学检查图注：癌细胞大小不一，外形不规则，散在或密集。胞浆着蓝色，有的边缘部染淡紫红色，境界不清，有空泡。胞核椭圆形或不规则形，染色质颗粒粗细不匀。核仁数目不等，有空泡。目前仍是手术为主的综合治疗。手术是最有效的治疗方法。治疗原则：早期诊断，早期治疗（1）适应症：1、手术切除癌肿局限未超过半肝无严重肝硬变肝功代偿良好癌肿未侵犯第一、二肝门及下腔静脉无心肺肾严重损害。术式的选择视病人全身情况，肝硬变程度，肿瘤大小和部位及肝代偿功能而定。1）癌肿局限一个肝叶内可做肝叶切除2）累及一叶或刚及邻近叶者，可做半肝切除；3）累及半肝但没有肝硬变者可做三叶切除。肝右三叶切除4）肝边缘的肿瘤可根据肝硬变程度做肝段、次肝段、局部切除。原则：距肿瘤2cm以外切肝、正常肝组织至少保留30%，肝硬变保留50%。禁忌症：黄疸、腹水、下肢浮肿、远处转移、全身衰竭可选择肝动脉结扎，肝动脉栓塞，肝动脉灌入化疗，液氮冷冻，激光气化、微波热凝等单独或联合应用。部分病人肿瘤缩小后可二次手术切除。（2）不能切除的肝癌定期随诊，早期发现，一般状态好，肝功能正常，病灶局限允许切除，可积极行再次手术切除。（3）根治性手术后复发癌的再手术治疗（4）肝癌破裂出血，可行肝动脉结扎或填塞止血，条件允许可急诊行肝叶切除。（5）肝移植：效果不佳。2、肿瘤消融3、放射治疗4、经肝动脉和（或）门静脉区域化疗或经肝动脉化疗栓塞5、全身药物治疗二、转移性肝癌(metastaticcanceroftheliver)肝是最常见的血行转移器官，尸检证实在各种转移性肿瘤中，转移性肝癌占40%，其中一半以上来自消化系统的原发肿瘤，尤以结、直肠易发生。结肠和直肠癌仅有肝转移者，根治性切除术后，有长期存活甚至治愈的可能性。

转移性肝癌须根据原发性肿瘤的治疗情况，统筹计划行综合治疗治疗与原发性肝癌相似，如转移癌病灶为孤立性，或虽为多发但局限于肝的一叶或一段，而原发肿瘤已被切除，如病人全身情况允许，又无其他部位转移者，应首选肝叶(段)切除术。如原发和肝继发性肿瘤同时发现又均可切除，且符合肝切除条件者，则可根据病人耐受能力，采取与原发肿瘤同期或分期手术治疗。术中B超检查，有助于发现肝内新病灶，从而修正原定的手术方案。对不适应手术切除的肝继发性肿瘤或术中发现不能手术切除者，根据病人全身及原发肿瘤情况，对肝转移癌可根据癌灶部位、数量等选用肝动脉化疗栓塞(TACE)，无水酒精注射((PEI)、射频消融、冷冻等局部治疗，使原来难以切除的病变缩小而获得手术切除的。

三、肝良性肿瘤

临床上少见。其中比较常见的是海绵状血管瘤(cavernoushemangiomaofliver）手术切除是治疗肝海绵状血管瘤最有效的方法。但小的、无症状的肝海绵状血管瘤不需治疗，可每隔3-6个月作超声检查，以动态观察其变化。一般对肿瘤直径>10cm，直径5~10cm但位于肝缘，有发生外伤性破裂危险，或肿瘤虽小(直径3~5cm)而有明显症状者，则可根据病变范围作肝部分切除或肝叶切除术。病变广泛不能切除者，可行肝动脉结扎术。

肝囊肿是较常见的肝良胜疾病，分为寄生虫性(如肝棘球坳病)和非寄生虫性肝囊肿。后者又可分为先天性、创伤性、炎症性和肿瘤性囊肿。临床多见的是先天性肝囊肿，它又可分为单发性和多发性两种，后者又称多囊肝(polycysticdiseaseofliver)。第六节肝囊肿(cystofliver)超声检查是诊断肝囊肿的首选方法。CT检查可明确囊肿的大小、部位、形态和数目。X线检查对于大的肝囊肿可因其所在部位不同，可显示隔肌