外科学教学课件：颅脑损伤

颅脑损伤

Craniocerebralinjury吉林大学了解颈淋巴结结核的处理原则。熟悉甲状腺炎、甲状腺癌的诊断和治疗。了解颅内血肿的治疗原则。掌握硬脑膜外血肿的临床表现、诊断方法和鉴别诊断。熟悉颅骨骨折的临床表现、诊断和治疗原则。掌握原发性脑损伤的发病机理、临床表现、诊断和治疗原则。教学大纲要求1.头皮损伤1.1头皮血肿:

皮下血肿

帽状腱膜下血肿

骨膜下血肿1.2头皮裂伤1.3头皮撕脱伤1.头皮损伤1)头皮血肿：皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿①皮下血肿：体积小、张力高；疼痛十分显著；扪诊时中心稍软，周边硬，往往误诊为凹陷骨折。②帽状腱膜下血肿：范围广、张力低、疼痛轻、可有贫血貌③骨膜下血肿：血肿周界止于骨缝。

1.头皮损伤头皮血肿的治疗：①24小时内局部冷敷，24小时后热敷以促进吸收。

②血肿量小者，不需特殊处置，2-3周可自行吸收；巨大的血肿需要4—6周才吸收。

③血肿量大可穿刺抽血并加压包扎。必要时切开探查，清除血肿，放置引流。

④合并感染者切开引流、清创，抗感染治疗头皮裂伤1.头皮损伤2)头皮裂伤：压迫止血、清创缝合。①检查伤口深处有无骨折线及脑脊液漏。②清创缝合时限可放宽至24小时。1.头皮损伤3)头皮撕脱伤：①部分撕脱伤，如血运尚好，可缝合包扎。②完全撕脱6小时内行显微手术吻合头皮血管，即原位缝合术即头皮再植术；如不能吻合血管，可行中厚皮瓣移植；颅骨暴露者可外板钻孔，暴露板障，肉芽生长至颅骨表面后植皮。

擦伤、挫伤可局部清洗消毒，包扎或暴露均可。头皮撕脱伤头皮撕脱伤头皮撕脱伤2.颅骨骨折2.1定义：指颅骨受暴力作用所致结构改变2.2分类

2.2.1依骨折线形态：线性骨折、凹陷骨折

2.2.2依骨折暴露与否：闭合性、开放性骨折

2.2.3依部位分类：颅盖骨折、颅底骨折2.颅骨骨折2.颅骨骨折2.3颅骨凹陷骨折的治疗原则手术治疗指征①凹陷深度>1.0cm②大面积凹陷引起IIP者③功能区骨折引起神经系统症状和体征者④引起癫痫者⑤骨折片刺入脑内者⑥儿童应积极复位（乒乓球骨折：婴幼儿骨质软，着力部位可产生看不到骨折线的乒乓球压瘪样的凹陷。新生儿可用胎头吸引。）2.4颅底骨折的临床表现

颅前窝颅中窝颅后窝累及部位：眶顶、筛骨蝶骨、颞骨岩部颞骨岩部后外侧、枕骨脑损伤：额极及额叶眶面颞叶底面小脑或脑干（主要是延髓）软组织出血：眼睑及球结膜下颞肌下出血枕下及乳突部淤斑

(熊猫眼征)CSF漏：额窦、筛窦→鼻漏鼻漏、耳漏无可形成颅内积气可形成颅内积气

颅神经损伤：筛板骨折Ⅰ岩骨骨折Ⅶ、Ⅷ颈V孔Ⅸ－Ⅺ

视神经管骨折Ⅱ蝶骨骨折Ⅱ－Ⅵ舌下N孔Ⅻ

大血管损伤：

无颈内动脉海绵窦瘘、无致命性鼻大出血SkullFracture乳突瘀斑（Battle征）熊猫眼征2.5颅底骨折的诊断及治疗2.5颅底骨折的诊断及治疗2.5颅底骨折的诊断及治疗治疗①合并脑脊液漏，须预防颅内感染；卧床忌用力；不可堵塞或冲洗。直至脑脊液漏停止以后，一般超过10天。②营养神经，视神经因压迫导致视力明显减退（非失明），可行视神经减压术。③脑脊液漏持续1个月以上，应开颅修补或经鼻蝶修补。

3.脑损伤的机制3.1颅脑损伤的分类开放伤，闭合伤原发性脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤继发性脑损伤：脑水肿、颅内血肿3.2颅脑损伤的作用力接触力：物体与头部直接碰撞惯性力：头部运动图示：头部做减速运动3.3颅脑损伤的机制造成颅脑损伤的暴力可分为作用于头部的直接暴力和作用于身体其他部位，然后传递到头部的间接暴力。而颅脑损伤也由此分为直接损伤和间接损伤。3.3颅脑损伤的机制

直接损伤

(braininjuryduetodirectviolence)

加速性损伤(accelerationinjury)

减速性损伤(decelerationinjury)

挤压性损伤(Crushinjury)

旋转性损伤(rotationinjury)间接损伤

(braininjuryduetoindirectviolence)

传递性损伤(craniovertebraljunctioninjury)

挥鞭样损伤(whiplashinjury)

创伤性窒息(traumaticapenea)

直接损伤加速性损伤：运动的物体使静止的头部产生加速度。

冲击点伤直接损伤减速性损伤：运动的头部撞击于静止的物体上产生减速的反作用力。冲击点伤对冲伤

直接损伤挤压性损伤：相对方向暴力作用于头部。直接损伤旋转性损伤：头部沿着轴线作旋转运动，产生剪力。间接损伤传递性损伤：臀部或双足着地，外力通过脊柱作用于头部。间接损伤挥鞭样损伤：运动中物体从后方撞击身体，头部运动落后于躯干。间接损伤创伤性窒息：又称胸部挤压伤，胸腔压力骤升，使上腔静脉血逆流入颅内，脑内毛细血管受损，出血。在颅脑损伤过程中，往往是多种因素参与，因此受伤机制更加复杂。应结合临床实际情况，综合分析判断。4.颅脑损伤的常见疾病4.1脑震荡★★4.2脑挫裂伤★★4.3硬膜外血肿★★4.4

硬膜下血肿4.1脑震荡★★4.1.1发生机制（mechanism）4.1.2病理（Pathology）4.1.3临床表现（clinicalmanifestation）短暂的意识丧失：<30min生命体征逆行性遗忘（近事遗忘）④醒后症状⑤神经系统检查无阳性体征4.1.4辅助检查4.1.5诊断4.1.6治疗4.2脑挫裂伤★★4.2.1病理:脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜完整者；脑裂伤指软膜、血管、脑组织同时破裂，伴有蛛网膜下腔出血。二者常同时存在。

4.2脑挫裂伤★★CT显示脑挫裂伤MRI显示脑挫裂伤4.2脑挫裂伤★★4.2.2临床表现：1）意识障碍，持续时间长2）局灶症状和体征：单瘫、失语、癫痫、偏盲等，查体见脑膜刺激征3）头痛、恶性、呕吐、智力减退等4）生命体征变化，库兴氏征，高颅压危象

4.2.3辅助检查典型头部CT表现为脑内高低混杂密度影，出血及水肿脑挫裂伤的特点是出血和水肿，最考验医者的细心和耐心，观察治疗过程中出血可能增加，水肿一样致命。4.2脑挫裂伤★★

4.2.4脑挫裂伤治疗（1）严密观察与急救①密切观察瞳孔及生命体征②尽早明确复合伤③保持气道通畅，必要时气管切开④控制癫痫和躁动（2）对症处理①维持营养，清醒者给予易消化、高热量流食；昏迷者鼻饲或肠外营养②昏迷病人抗生素预防感染，感染者以细菌培养为依据用药4.2脑挫裂伤★★（3）防治脑水肿①体位，头位抬高，利于脑部静脉回流②应用脱水药：甘露醇、白蛋白③激素④限制液体入量⑤冬眠低温疗法⑥吸氧，高压氧舱4.2脑挫裂伤★★（4）手术治疗：

手术指证①继发严重脑水肿、保守治疗无效病情进行性恶化②合并硬膜下、脑内血肿产生明显的IIP③脑挫裂伤灶或血肿清除后病情一度好转，以后又恶化出现脑疝手术方法：脑挫裂伤灶清除、额极或颞极切除、颞肌下减压及去骨瓣减压（5）反复腰穿4.3硬膜外血肿★★4.3硬膜外血肿★★颅内血肿按症状出现时间分类：①急性血肿：3日内②亚急性血肿：3日以后到3周③慢性血肿：超过3周按部位分为：①硬膜外血肿②硬膜下血肿③脑内血肿4.3.1出血来源和血肿部位

(1)脑膜中动脉出血主干出血——颞部血肿；前支出血——额或额顶部后支出血——颞及颞顶部。有时伴行的脑膜中V出血。偶见外伤性脑膜中A瘤破裂出血。(2)脑膜前动脉出血——额极及额底部；(3)上矢状窦出血——旁及跨窦性血肿。横窦出血——颅后窝血肿；枕极及颅后窝骑跨性血肿(4)板障及导血管出血——骨折局部血肿。4.3硬膜外血肿★★4.3.2形成机制4.3.3临床表现★★1.

意识障碍：有三种情况

1）昏迷－中间清醒或好转－昏迷

2）清醒－昏迷

3）伤后持续昏迷。2.颅内压增高三主征、库兴氏征3.瞳孔改变先小后大4.锥体束征典型临床表现：中间清醒期4.3硬膜外血肿★★骨板内侧与硬膜之间双凸镜形或梭形高密度影，脑室受压变形移位；中线结构移位；脑水肿。4.3.4CT诊断4.3.5治疗①手术治疗适应症：明显高颅压；CT示脑受压的血肿；幕上血肿量>40ml，颞区血肿>20ml，幕下血肿>10ml。手术要点：根据CT定位开颅；妥善止血；需探查硬膜下；来不及行CT直接手术者可钻孔探查，钻孔顺序根据损伤机制、瞳孔散大侧别、着力点、骨折部位确定，首选瞳孔散大侧颞部骨折线处钻孔。②非手术治疗：伤后无意识障碍；CT示幕上血肿量<40ml，幕下血肿<10ml，中线结构移位<1cm。可密切观察。4.4

硬膜下血肿

出血来源主要是脑皮质血管，部分为脑表桥静脉。大部分合并脑挫裂伤。1、临床表现（急性、亚急性）①急性重症者表现为持续昏迷或昏迷进行性加重②颅内压增高③瞳孔改变④神经系统体征局灶定位体征，逐渐出现脑疝CT诊断：脑表面新月形高密度、混杂密度或等密度影，多伴有脑挫裂伤和脑受压。2、慢性硬膜下血肿临床表现①老年人出现慢性颅内压增高②智力、精神异常③轻度肢瘫且逐渐加重④往往可追问出轻度外伤史。CT诊断：脑表面新月形或半新月形低、等密度影。4.5

颅脑损伤常见疾病的鉴别★★

脑震荡脑挫裂伤硬膜外血肿临床表现外伤史外伤史外伤史意识障碍<30min意识障碍>30min意识障碍，

中间清醒期

逆行遗忘局灶症状与体征瞳孔改变头痛、恶心、呕吐头痛、恶心、呕吐锥体束征：肌力改变生命体征变化颅内压增高、脑疝生命体征变化辅助检查脑脊液，CT无异常CT、MRI有异常CT、MRI有异常4.6

伤情分级及判断GCS(格拉斯哥昏迷计分)

睁眼反应（E）言语反应（V）运动反应（M）自动睁眼

4切

题