下载本文档
版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领
文档简介
1检测咨询个案登记表贝咨询叛点编合码*悦:运□□捡□□舞□□瞎□□缠□见个人贫编码蹦*互:水□□撇□□伶性别舰*失:样□悄男泛即□碗女班出生买日期屠*颤:税年芽月窑日〔致如出漂生日血期不猛详,赠实足统年龄摇__辱__巨__遭_,菌年龄笼单位之:办□庆岁略□孙月总□色天〕盈婚姻势状况陈:产□暑未婚箱边奇尽王□耍已婚臂有配横偶门乏悼□械离异判或丧瘦偶过沟黄□泽不详效失文化杯程度贫:泡□最文盲罩轻屯毫再□播小学址敏鼻策份妨□匆初中硬炊木哨该秤□很高中项或中测专岭中龄□选大专烦及以秋上赖联系拌蜜:_众__视__父__征__垫__都__饶__肺__悦__怖__赴__骂__晴__百_辅求询疗者类割型府*矩〔习单项选择钩〕:浩□塑有寸注射夹毒品呢史者缺□腿有蚀非婚兄异性芹性行乐为史畜者怜□姑配偶侵/固解定性浮伴阳努性者献□玩有叼男男栽性行提为史尖者图□愿有献膀血〔姥浆〕叛史者甲□落有输饺血/证血制菜品史属者蒙□卸母亲浪阳性迎者谨□黎有刚职业软暴露膀史者扶□马有手英术史状者澡□幻有性哀病史顿者冬□佳其他贞__腔__系__在_(独请注梯明)蒸□色不犁详滴既往粥是否倾接受都过H类IV用抗体紧检测番*连:注□扫是,诚HI诞V抗拒体阴院性棋□缎是,垃HI偷V抗派体设确认株阳性母蚀带黑兼下桌患号□停是,忧HI旨V抗坝体不绳确定邀□高是,香不知辰道结球果扩□谊否蹲本次耗是否亦进行怠HI学V抗那么体笨筛查仪检测咳*姓:么□瑞是嗓□们否〔干跳至奶下一查栏〕嚼本次辈筛循查英检测会结果喜是:瞎□谨HI招V抗炊体阳亚性反呀应辛□涌HI齐V抗轰体阴只性反仆应慰如果位是H亩IV顶抗体抗阳性收反响漏,填踏写求内询者涉以下敲几项誓信息加:压求询幼者姓撑名:刘__催__道__蛛__渣__待__撇__闻__护_消〔求失询者情家长哥姓名屡:_骨__脊__际__杰__鹅__感__秩__团_〕验抢身份妹证号智码:芽□□畅□□毕□□编□□蜘□□联□□殊□□锣□□佩□□址哭民伶池现住垫地址镰:摩__萄__甩__性__降省猛_铁__旋__裳__唯_市斤_建__篇__验__梁_被县_遵__暂__轨__厘_拾乡(焦镇、驳街道娱)_第__阿__撞__誉__奔_扒村_拿__旅__具_(富门牌浓号)地户籍秀地址腥:_重__洗__示__摊_炮省樱__女__茧__肆__倚市莲__阿__跟__折__初县贿__曲__榴__鸭__腐乡跟(镇蓝、街竖道)绩__窜__春__扮__绢__法村它__残__酿__血(门丙牌号并)梯本次避咨询辟/检返测是害否提瞒供了针检测嫂前咨丧询服蒸务那*颜:酷耀膝□奇是根〔日狠期:孕__礼__抖_年林__捉_月燥__贸_疑日英〕筝□呆否庙本次棕咨询夜/检梯测是首否提透供了扒检测腿后咨灯询服败务:叙析渠□庙是园〔日猛期:舅__睁__败_年卵__假设_月屑__昨_预日瞧〕凯□熄否丢本次倚咨询勉/检荒测是令否提臣供艾劲滋病你相关姥宣传衔材料桨*屑:出湾朴□淋是〔灿__病__栗份〕只呀肠欣□络否允本次奔咨询每/检贸测是帐否提谊供安形全套干*民:钱师帽柏乎粮堤系勒□辛是〔忧__滋__顶个〕胸白偏□滚否障本次篇咨询乞/检贷测后帖提供奔如下矛哪些绩转介凤效劳凳〔可萝多项选择近〕胁*彻:律□黑提供要HI蛮V感抗体府确认肃检测姥机构愧信息伶□灿提供渴CD远4烦+哪淋巴泻细胞胖检测事的机钢构信穗息皮□篮提供匠抗病第毒治范疗或蠢相关已医疗滔机构盐信息愁□咸提供鸭时机亭性感忽染治对疗及曾其它台艾滋刮病相丛关疾因病治紧疗机羞构的挎信息盘□容提供先预防梅母婴留传播叔干预突效劳哨的机欢构信状息萄□吸提供示性病隶诊断恒治疗漂机构杯的信虚息片□怪提供设心理愈咨询矿和帮示助机黄构的咳信息已□永提供宵结核趋诊断挺治疗斥机构堡的信牧息激□汽提供衫社区奔美沙棍酮维各持治猎疗门晶诊信望息猾□吴提供勾清洁泡针具挨交换组点〔隐中心挤〕的暗信息朽□泡提供奉妇女瘦健康御关爱揪中心台信息蹄□茎其它途〔请遗说明嗽〕_报__片__暴__均__予__蛾__佛__纲__鸣□葬未免提供划转介嫁效劳好咨询什员:沿__裂__缺__浪__深__之_绵填表却日期举:旦__冒__今__拍_年响__铸__尽月_枕__语_翠日浅备注磁:*为必填项。?检测咨询个案登记表?填表说明咨询点编号:前六位为检测咨询点所在县〔区〕的国家统一行政区划代码,第七位为检测咨询点类别编号,具体如下:咨询点设在疾病预防控制中心,数码1;咨询点设在综合医院〔包括中医院〕,数码2;咨询点设在性病中心或皮防所,数码3;载咨询芒点设跑在妇野幼保税健机浆构〔杰站〕淘,数盏码4欺;耐咨询魂点设狡在计飞划生糟育服渴务〔矩指导意〕站掏,数典码5纤;颂咨询能点设写在婚岩姻登宏记处观或民冷政部漆门,妖数码滑6;倘咨询息点设动在乡骄镇卫醋生院翅,数供码7单;慕咨询牢点设脑在美棋沙酮霞门诊依,数逮码8醋;谈咨询炒点设旧在其映它机胀构,玩数码信9。印最后绑两位盲为图该地犁区鲜该类翠别检印测咨霞询点喂的序蜜号,带从0萄1开厕始计姿数,织以后引为0锋2、低03察…藏。珠咨询纹点编君号及也可啊按照雀?全露国艾屋滋病妈检测偶咨询仓点名雅录?沟中的繁咨询努点编差号填登写禾。蜓个人炒编码狸:裹由于牲检测判前咨喂询是忽匿名听效劳颠,因初而咨猪询员早可以古给求泉询者旋一个斥代码慈或编都号,谢但这继个代议码和弱编号乳要与怠HI储V筛妙查羡检测富单的染代码授或编泽号保细持一江致。杏性战掉别胃:堆在相纽应的炎性别堆前打芒√扰。披出生井日期犬:某出生汪日期崇与年台龄栏雀只要仇选择竿一栏鹅填写骄即可酷,不晚必既芝填出伟生日鉴期,他又填分年龄诸。扎实足斗年龄葱:香对出腥生日符期不殃详的驱用户岔填写寇年龄途。顽年龄承单位伞:附对于套新生术儿和亡只有棉月龄伟的儿瓶童请疤注意乒选择舞年龄脑单位俩,默能认为肿岁。雾婚姻台状况望:薯求询撕者壮咨询筐时的逮婚姻病状况堪。现“道未婚贪〞违是指培迄今肢没有怖进行誓过婚吃姻登必记;葵“饥已婚苏有配警偶紧〞遇是指正办理努了国煌家法辟律婚电姻登均记手黑续,异并且锈不处泰于离歇异、捎分居磁或丧巡偶状圣态例;未因办理偶国家愈法律洽婚姻悉登记换手续街,但寄同居蜓共同势生活牢,视识为才“预已婚域有配积偶突〞赖类别爸。魄“朴不详惠〞峡是指驰求询图者未讯能提棚供目剑前的轨婚姻批状况丽或者项不能炉确定棍其婚葬姻状截况。钱在表此中相宾应内某容前求打不√菊。晌文化存程度怜:诱在相揉应的粱文化葱程度校前打彼√目。文年化程惩度是触指求淋询者福最高犯学历辨或相靠当学跪历。万文盲筒:指摔不识援字或职识字衡很少绢。小毛学:哈指小帅学程国度的煌毕业野生、踏肄业离生和松在校缴学生兔,也借包括傲没有侧上过唐小学纱,但卡能阅倡读通马俗书崇报,航能写箩便条众。初庭中:颤指初龟中程辰度的吩毕业等生、漂肄业母生和铺在校自学生唇,及状相当询于初韵中程枯度的聋人。旬高中洒及中迹专:谊指高灭中及债中专蹄程度杠的毕边业生乱、肄爹业生肆和在遥校学秋生,尘及相妥当于现高中滩程度融的人税。大监专及蜂以上钩:指伏大专巾程度巴或以巾上的础毕业乏生、钩肄业粮生和歉在校鼻学生勉,及急相当鼓于大新专及时以上右程度选的人锄。险联系达梁:填烈写求归询者灾的联脊系方摇式。修可以衰是求重询者仰本人隙同意茂提供痕的个增人、傻家庭接、亲城戚朋疾友或例单位洒灾号码危。骡求询搬者类抢型:涨是咨事询员根根据奇检测圈前咨站询服纺务〔病包括卵个人艰危险滩因素夺评估匙〕的秒结果赞填写傍。席有注社射毒邻品史年者:蝇包括填通过骗静脉远或肌认肉等阿注射父毒品寇者,壁特别撞是有宾过共姨用注雕射器传经历承的,千不包订括口扣吸、墙鼻吸酷等不沫刺破当皮肤们、黏赤膜的村吸毒番方式另。束有非累婚异球性性互行为图史者娇:赤指有阻与非桂婚异年性性疫伴〔擦不包猛括固绒定的券同居婶异性校〕性猛接触丹经历赔的求族询者蓬。祖配偶滨/固潮定性困伴阳讨性者倍:肝指配尽偶/峡固定秘性伴烧已被吼确认抗为艾励滋病钓病毒元抗体款阳性植的求满询者汁。福有桨男男舰性行管为史债者:丽指有厨男性牧间无席保护祖的肛途交或誉口交椒经历以的求井询者刷。毙有献日血〔朋浆〕课史者福:杯指献思过述血/伪血浆饱的绝求询膝者谷。摸有输蚊血/御血制底品史献者:蠢指接惰受过电血或稀血制仿品治惹疗的刊求询幼者甚。悉母亲宫阳性叼者:斧指母胖亲已泄被确闲认为惰艾滋笼病病高毒抗起体阳怠性的籍求询治者面。霉有职么业暴另露史壁者:起指实将验室温、医驱护、件预防奶保健录等有场关人薯员,喘在从首事艾眠滋病街防治歉工作坚及相齐关工捕作的烧过程由中意蛋外被掌艾滋伏病来病量毒感瘦染者络或艾纳滋病伍病人般的血寺液、加体液恨污染脚了破辜损的妥皮肤烫或非湾胃肠造道粘罪膜,盲或被牌含有永艾滋嫌病病蜡毒的之血液贱、体骆液污捉染了似的针汇头及邻其它扑锐器除刺破等皮肤琴,而慨具有旬被艾冤滋病酿病毒仁感染狡的可还能性豆的情蛾况。黎有手英术史宜者:浪指接仇受过杆包括现口腔巴、内表窥镜渗等侵堆入性均操作眉的所于有手位术的山求询虹者吗。旷有性肿病史叙者:件指镇既往估曾患稳过梅晒毒、巧淋病龟、非膨淋菌露性尿竞道炎露或生嘱殖道夫沙眼否衣原冬体感亦染、役锋利膊湿疣喇、生帜殖器毯疱疹壳、软式下疳驱和性公病性奥淋巴陵肉芽极肿等雪病史该的求梅询者术,不剧包括剩阴道速滴虫斜病、稿念珠航菌性郑阴道阵炎和盗细菌俭性阴屿道病纷等的么求询芒者。术其他银:主硬要包到括配舰偶感森染情咐况不尝清;闸无法例判断黄/怀箩疑有农吸毒睁史;旦无法贞判断悦/怀羊疑有暴非婚倦性行染为。浴既往踪是否裳接受文过H抗IV村抗体她检测响:各根据陶既往敏实际稍情况林选择星。素假设既芝往既袜接受煌过H没IV石抗体巷筛查初试验置检测错,又恭接受蔑过H志IV阅抗体变确认眉试验赞检测阿,那么书应按伐确认风试验托结果投在相钱应选箭项前衔打详√文。顷本次哨是否期进行温HI嫁V抗插体累筛查结检测笨:旧根据缎本次府实际肿情况楼选择瓦。螺本次较筛近查笨检测梦结果皂是:鼻如果献筛检喇测结造果不垄能在耽当日矮获得态,咨泡询员主要在柴检测远结果络出来疤后,过填写学“津本次农筛翅查牙检测雕结果砌〞联。咨技询员如要注悦意检眯测结币果报扩告单骆上的洞个人夹代码州〔编而号〕截或姓增名要县与求之询者捕根本狂信息行中的尝个人斥代码蛛〔编秤号〕进保持旦一致券。如善果求出询者乒的筛践查搏检测罩结果盲是割“鹅HI仁V抗舱体阳暮性反缘应风〞牌,咨鬼询员溜应要远求求房询者资提供颗真实墨姓名迷、身梦份证臂号码括、联嘉系电迫话、陆现住核地址吼及户猾籍地哲址,怒并填他写到赛相应示空白经处。捉求询忽者姓傍名:童填写胃求询依者的捷名字匠,应秒该和脂身份云证或闹户口乞簿上询的姓梯名一惑致。析家长犁姓名洋:慕14学岁以栗下的纽求询耳者还伏应填葡写求年询者细家长室姓名镜。仍身份遵证号存:慰尽可煎能填情写。摸既可葱填写北15异位身好份证师号,腊也可矿填写姑18翠位身管份证歇号。帐现住笨地址孝:信至少乎须详雪细填倚写到无乡镇露〔街睛道〕挖。现南住地矿址的芦填写泳,原稳那么是版指求果询者态求询期当时练的居捞住地星,不闸是户活藉所甚在地锈址。跌如有董献血瓜〔浆记〕史藏者不诞能提写供本起人现颂住地戒址,赴那么填湿写该负采供悠血机菜构地洋址。艘户籍绿地址刺:抓指户闲口所甘在地虾地址童,翠至少伶须详糊细填匪写到盏乡镇晓〔街姿道〕付。按蕉身份平证或接户口颜上的扶住址辜填写冈。傲本次龟咨询摧/检顺测是精否提驶供了笔检测睬前咨娱询服骑务:互按照阿所提置供服摆务的番实际迈情况树填写瑞。假设控选择股“匠是蹲〞夜,应青在后婶面空充白处瓦填写味提供写检测决前咨谜询服瓜务的励日期恢。厘本次刘咨询扫/检炕测是低否提围供了晌检测粘后咨杨询服逃务:警按照予所提瘦供服悔务的永实际察情况妈填写随。假设细选择命“仙是菠〞增,应酬在后涉面空锋白处肺填写蚕提供向检测激后堤咨询坦效劳逐的日猜期剧。克本次揭咨询粗/检串测是祖否提迈供艾膝滋病孟相关渗宣传住材料拦:洒按照最所提广供服野务的取实际患情况粘填写待。假设风选择美“齐是领〞煎,应彼
温馨提示
- 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
- 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
- 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
- 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
- 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
- 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
最新文档
- 工程防水防潮技术及其安全保障
- 工业安全防护知识与技能培训手册
- 列车长职业发展规划建议
- 海洋经济:海洋资源开发与保护策略
- 中国农村新能源开发路径探索
- 城市垃圾处理与资源回收项目分析报告
- 某大型购物中心改造项目策划书
- 生物纳米材料在医疗技术中的前景
- 先进制造业发展经验与教训案例
- 快手算法工程师面试全攻略
- 2026年常州机电职业技术学院单招职业倾向性考试题库带答案详解(完整版)
- 2026年宁夏石嘴山市单招职业适应性考试题库附参考答案详解(综合卷)
- 幼儿园内部控制工作制度
- 眉山天府新区2026年上半年公开招聘专职网格管理员(77人)考试参考试题及答案解析
- 2026年复产复工安全生产部署专题会议纪要
- 出水井施工方案(3篇)
- 健康照护师操作测试考核试卷含答案
- 2026湖南省卫生健康委直属事业单位招聘185人考试参考试题及答案解析
- 航空航天及设备制造标准化操作规程手册
- 【2025年】裁剪工岗位职业技能资格考试联系题库-含答案
- 西藏自治区工程建设项目审批(核准,备案)全流程事项清单
评论
0/150
提交评论