公司补充医疗保险管理暂行办法

公司补充医疗保险管理暂行办法第一章总则第一条为提高员工和退休人员的医疗保障水平，减轻员工和退休人员的医疗费用负担，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）、《XX市基本医疗保险规定》（XX市人民政府2001年68号令）等文件精神，结合公司（简称公司）实际情况，制定本办法。第二条补充医疗保险的参保人员范围：与公司签订劳动合同(聘用合同)、且参加了XX市基本医疗保险的员工和退休人员。第二章补充医疗保险基金的筹集、管理和使用第三条公司为员工和退休人员建立补充医疗保险基金，用于报销员工和退休人员的部分医疗费用(基本医疗保险报销后自负部分)。第四条补充医疗保险基金由公司按上年度职工工资总额5%的比例提取，在成本中列支。个人不缴纳补充医疗保险费。第五条补充医疗保险基金采用年初一次性缴纳，并委托保险公司代为管理。每年报销员工和退休人员的医疗费后，结余的基金可滚存使用。第六条补充医疗保险基金支付员工和退休人员在定点医疗机构发生的下列费用：1、基本医疗保险统筹基金支付之余应由个人负担的医疗费用；2、大额医疗费用互助资金支付之余应由个人负担的医疗费用。第七条补充医疗保险的支付范围，比照XX市规定的基本医疗保险定点医疗机构，以及基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围确定。第三章补充医疗保险待遇第八条补充医疗保险的报销比例及标准由公司根据基金承受能力确定，并适当调整。第九条门、急诊医疗费用暂按以下比例报销1、员工和退休人员在本年度内发生的门、急诊医疗费用在起付标准（员工为1800元，退休人员为1300元）以下的，补充医疗保险报销比例为99%；2、员工和退休人员年度内发生的门、急诊医疗费用超过门、急诊起付线部分（员工为1800元，退休人员1300元），在XX市基本医疗保险报销后，根据XX市基本医疗保险手工报销费用审批表所列情况，按下列比例报销：自付一：补充医疗保险按99%比例报销自付二：补充医疗保险按90%比例报销第十条住院及放化疗等医疗费用暂按以下比例报销1、0--起付标准（员工和退休人员均为1300元）：员工及退休人员均按99%比例报销；2、员工和退休人员年度内住院医疗及恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药门诊治疗费用，在XX市基本医疗保险报销后，根据所住医院开出的住院收费专用收据和住院费用清单，按下列比例报销：自付一：补充医疗保险按99%比例报销自付二：补充医疗保险按90%比例报销第十一条补充医疗报销上限补充医疗保险基金在一个年度内累计支付给员工和退休人员的门、急诊医疗费用最高数额为2万元；支付给员工和退休人员的住院及放化疗等医疗费用最高数额为30万元。第十二条女员工生育和计生等费用报销标准及事项说明1、产前检查、分娩费用的报销限额：凡符合生育保险报销范围内的费用，超出生育保险支付限额的，我司医疗基金按99%的比例报销，上限5000元（不包括婴儿费用）。报销时需提供结婚证、XX市生育服务证(无XX市生育服务证的员工需提供外地生育服务证以及生育保险专用的XX外地来京人员生育服务联系单)、婴儿出生证、诊断证明等复印件。2、女员工入院分娩需携带社保卡及XX市生育服务证(无XX市生育服务证的员工需提供外地生育服务证以及生育保险专用的XX外地来京人员生育服务联系单)，分娩住院费用由医保实时结算，生育住院费用的二次报销需社保结算后再申请。XX市外地来京人员生育服务联系单通过员工XX居住地所在街道办理。若在外地生产，需提供生产所在医院为当地社保定点医疗机构的证明（当地社保提供），以及员工外地生育的情况说明（员工提供）。3、持《XX市生育保险手工报销费用审批表》报销产前检查及计生费用的员工还需要提供全部原始收费单据复印件。计划生育报销也需提供结婚证、计生诊断证明。支付给女员工的计划生育费用封顶2000元/年。4、其他：男女职工优生优育及不孕不育相关的检查治疗费用不在报销范围内。第十三条因以下情形之一发生的医疗费用，补充医疗保险不予报销：（一）未经批准（急诊除外）在非定点医院就医、在非定点零售药店购药及自行购药的；（二）斗殴、酗酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品进行治疗的；（三）交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的；（四）工伤、职业病及其旧伤复发的医疗费用，按工伤保险或XX市的有关规定执行；（五）美容手术、外科整形、天生畸形矫正、安装义齿、义肢；（六）购置移植器官源及相关用品、购买轮椅、助听器、配镜；（七）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；（八）基本医疗保险管理规定及其相关配套文件规定的自费药品、检查、治疗、手术及其他项目。第十四条员工和退休人员的医药费每年报销两次，即每年6月和12月分别报销一次，逾期不报视为自动放弃。第四章附则第十五条办公室是补充医疗保险的主管部门，负责制定公司补充医疗保险政策，负责补充医疗保险的日常管理。第十六条本办法由办公室负责解释。第十七条本办法自2014年1月1日起执行。附表一：基本医疗保险个人帐户划入比例在职员工月划入帐户退休人员月划入帐户划分标准基数基金划入比例个人缴费比例划分标准划入金额35岁以下月缴纳医疗保险基数0.8%2%70周岁以下100元35-45周岁1%2%70周岁以上110元45周岁以上2%2%附表二：参保人员门诊大额互助资金支付及个人自付比例参加人员类别起付标准本市社区以外医疗机构支付本市社区医疗机构支付大额支付补充支付大额支付补充支付在职人员1800元70%90%退休人员70周岁以下1300元70%15%80%10%70周岁以上1300元80%10%80%10%附表三：在职职工住院统筹基金支付及个人自付比例医院等级费用档次三级医院二级医院一级医院基金支付个人支付基金支付个人支付基金支付个人支付起付标准至三万元85%15%87%13%90%10%三万元以上至四万元90%10%92%8%95%5%四万元以上95%5%97%3%97%3%退休人员住院统筹基金支付及个人自付比例医院等级费用档次三级医院二级医院一级医院基金支付补充支付个人支付基金支付补充支付个人支付基金支付补充支付个人支付起付标准至三万元91%4.5%4.5%92.2%3.9%3.9%94%3%3%三万元以上至四万元94%3%3%95.2%2.4%2.4%97%1.5%1.5%四万元以上97%1.5%1.5%98.2%0.9%0.9%98.2%0.9%0.9%参保人