通降论学术思想及其在慢性胃病诊疗中应用摘要

脾胃通降论理论及其在慢性胃病治疗中的应用中国中医科学院西苑医院唐旭东1主要内容第一部分脾胃通降论理论核心要点第二部分脾胃通降理论在胃病治疗中的应用体会唐旭东.董建华“通降论”学术思想整理.北京中医药大学学报1995;18（2）:45第一部分脾胃通降论理论核心要点一、脾胃通降论概念的内涵与外延董佳华通降论学术思想董建华，著名的中医学家、中医教育家，首批中医内科学专业博士研究生导师，首位中医专业中国工程院院士。脾胃通降论是我国著名中医学家董建华院士在脾胃病论治尤其是慢性胃病临床诊治方面的核心学术思想之一。自上世纪50年代以来，经过不断的临床验证及学术传承发展，在胃肠疾病的治疗中发挥了重要的指导作用，在中医脾胃病论治领域产生了重要的影响。在传承了传统中医学对脾胃生理病理的认知的基础上，并结合现代医学对胃肠疾病的认识深化、发展而成。

“通”为通畅、无障碍；“降”为和降、下行；脾胃通降理论将消化道视为一个目标动力系统，认为功能的实现以维持胃肠道的通畅下行为根本，并以此为基础，发展出以恢复脾胃通降为目的的系列治则治法及方药体系。董建华院士及其团队在长期临床实践的基础上，正式提出了脾胃“通降理论”，既是对传统脾胃关于通降相关论述的继承总结，也是对传统脾胃学说的重要补充和深化。“通降理论”的当代创立：脾胃“通降理论”的源头可追溯至《内经》：《素问·五脏别论》云：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满。所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚，食下，则肠实而胃虚，故曰实而不满，满而不实也。”从总体上对脾胃的动态特征作了说明。金元时期，由于“补土派”兴起，在脾胃升降问题上，特别强调生长和升发的一面，而对“通降”的一面论述较少。明清时期，关于“通降”方面的论述一定程度上重新得到了重视：《温热经纬》中云：“盖胃以通降为用”；《临证指南医案》指出：“治脾之药，腑宜通，即是补”，“腑病以通为补”；

“总之脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨。其于升降二字，尤为紧要。盖脾气下陷固病，即使不陷，而但不健运，已病矣。胃气上逆，固病，即不上逆，但不通降，亦病矣。”二、脾胃通降论的核心要点董老对胃病的认识，抓住生理、病理、治疗3个要素，三位一体，以胃为中心，由胃及脾，由脾胃联系其他脏腑及气血阴阳，纲目分明。主要归纳为以下三点：（1）胃病认识上的三要素：以降为顺，以滞为病，以通祛疾；（2）胃病治则上的二点论：“脾胃分治”与“脾胃合治”。（3）胃病治法上的一轴线：治胃必调气血。脾胃通降论的核心要素：（一）胃病认识上的三要素1、生理上以降为顺胃的生理功能概而为三：（1）主容纳，为“水谷之海”；（2）腐熟水谷，为后天之本；（3）胃和脾相互配合，共同完成饮食物的消化吸收。胃的生理功能的正常发挥与其生理特性密切相关。《灵枢·平人绝谷》指出：“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居。”——这种胃肠“更虚更满”的特点就是一个“降”字，只有胃气和降，才能腑气通畅，发挥胃的正常生理功能。胃以降为顺，以通为用，通是降的结果和表现，通降是胃的生理特点的集中体现。《温热经纬》：“盖胃以通降为用”；《临证指南医案》：“脾宜升则健，胃宜降则和”；《医经溯洄集》：“夫胃受水谷，故清阳升，而浊阴降，以传化出入，滋荣一身也”。2、病理上因滞而病

胃为水谷之腑，“传化物而不藏”，只有保持舒畅通降之性，方能奏其纳食传道之功，其病理特点突出在一个“滞”字。《灵枢·胀论》：“胃胀者，腹满，胃脘痛，鼻闻焦臭，妨于食，大便难。”这是胃病较为典型的病理表现，可以看出，其突出的特点就是失去了胃肠“更虚更实”，从上而下通降的正常生理状态，亦即胃气不降，不降则胃肠不能通畅，胃腑失去了受纳、腐熟水谷及与脾纳运相协、升降相因的功能，导致胃气郁滞，产生一系列病变。它包括胃腑自病(通降异常)和胃病及脾(脾升异常)。3、治疗上以通祛疾胃病治疗以通降为主，通降方能使气滞、湿阻、食滞、胃火等通畅下降，使上下畅通无阻，血络流畅，从而恢复正常的脾胃功能。以通降为大法，并非一味单纯地通降攻泄，而是审因对症，因势利导。病情属实，则通降为主，专祛其邪，不可误补；虚实夹杂，则通补并用，补虚行滞，标本兼顾。董老将临床治疗胃病的通降方法概括为10法：理气通降、化瘀通络、通腑泄热、降胃导滞、滋阴通降、辛甘通阳、升清降浊、辛开苦降、平肝降逆、散寒通阳。清代高士宗《医学真传》：

“通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；上逆者使之下行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法。”董老既反对误补、漫补、壅补，又不随意、过用通降之法。（二）胃病治则上的二点论1、脾胃合治：胃与脾在生理功能上，脾胃纳运相协，升降相因，燥湿相济，共司水谷的受纳、运化及化生营卫气血，充养五脏六腑四肢百骸；在病理方面，胃病脾病每多互传，最后形成脾胃同病的转归。临床治疗胃病时，理应根据脾胃纳化、升降、燥湿、阴阳等不同特点，综合考虑脾、胃病机而制定治法方药，通过“脾胃合治”而使治法方药更切合胃宜降、以通为补，脾宜升、以运为健的生理特性，利于祛邪愈疾。尤其是虚实夹杂之证，更显得非常重要。董老临床用药，每于补脾之剂中伍以开胃之品，常在通降之方里佐以升清之味，用意即在于此。2、脾胃分治：胃与脾，二者同中有异。清代叶天士倡言“脾胃当分析而论”，“脾胃分治”，擅长“养胃阴”治法，其“脾宜升则健，胃宜降则和”、“……,以脾喜刚燥，胃喜柔润也”、“纳食主胃，运化主脾”等论述，既是脾胃经典理论的发展，又是“脾胃分治”的理论精华，对后世产生了深远的影响。董老在对慢性胃病的治疗上，有3个特点体现并开拓了“脾胃分治”的内容。(1)胃疾主病在胃，由胃及脾，治疗理应重点治胃，察胃及脾；(2)胃之病理环节至要之点乃“郁滞’，二字，且胃又为多气多血之腑，故调理气血，行畅气机，疏通血络是对应大法；(3)胃之病理结果及表现为通降失常，甚至及脾，故治疗总以复其通降之性为最终目的。（三）胃病治法上的一轴线董老认为胃为多气多血之腑，以气血调畅为贵，所以胃病多由气机阻滞、血络失调所致。在诊治胃病过程中善用气血辨证，一般气滞在先，血瘀在后；气滞病浅而较轻，未及络脉；血瘀病深而较重，病在络脉。气血两者相互影响。董老认为治疗胃病必须调理气血。古代医家如《时方歌括》之丹参饮、《局方》之失笑散，《奇效良方》之手拈散以及王清任、唐容川关于活血化瘀治疗脾胃病的论述等等，都向后人阐述于活血化瘀在胃病治疗中的重要作用。董老将理气通降之治胃大法与此相融合，并结合临床实践经验就形成了一整套调理气血而行之有效的方药系列。第二部分脾胃通降理论应用体会一、充分认识脾胃通降理论与现代医学胃肠动力学理论的契合点及其重要意义“补土论”是金元四大家李东垣的核心学术思想，系统阐述了脾胃清阳之气在人体中的重要地位和作用，强调了脾胃升降中的“生长和升发”的一面，认为只有谷气上升，脾气升发，元气才能充沛，并创立了如补中益气汤、升阳散火汤等一系列临床有效方剂。“通降理论”强调胃肠系统是一个目标动力系统，具有整体的目的性，认为只有脾胃保持正常的通降，才能使升清的功能顺利实现，将“补土论”的理论前提进行了深化，是在“补土论

”基础上的进一步发展和提升。两者并不相互矛盾，而是互相为用，相互补充的。充分认识脾胃通降理论与现代医学胃肠动力学理论的契合点及其重要意义。二、认识并发挥脾胃通将理论及其临床技法的优势（一）脾脏象整体观解决胃肠症状重叠难题传统中医学将脾胃系统（胃肠病、消化道）作为一个整体来考虑，以消化道的整体功能的完整性为目标，尤其是综合分析各个具体的疾病的时候。在总体动力目标确定的前提下，基于患者整体状态的进行判断，针对其临床特点，通过抓主症、明确证候，为采用复方中药进行临床干预，发挥其多靶点、多环节的作用优势奠定基础。胃肠症状重叠从中医学寻找办法胃气不降----上腹部胀满、便秘、腹胀胃气上逆----嗳气、反酸、恶心、呕吐脾不升清---腹泻、乏力、倦怠脏腑相关理论……FGIDS中医诊治——以脾胃升降理论为指导，以恢复胃的通降功能为前提。强调脾胃（食管、胃、肠道）是一个整体。脾胃通降理论各种证候及其亚型证候＝症状组合＝某种临床状态各种证候及其亚型证候＝症状组合＝某种临床状态26中医在临床诊断分型上强调“整体观念”，一定程度上体现了整体观（系统论），对于处置

FGIDs、慢性胃肠疾病的胃肠症状重叠问题是非常有益的。（二）五脏相关整体观体现整合治疗思维基于整体认识、基于实践总结，虽层级不高，但临床适用，是可贵的。强调：整体性动态性自稳态干预：个体化因人因时因地制宜一、健脾益气法二、温中止泻法三、理气和胃法四、疏肝解郁法五、抑肝扶脾法六、行气通便法七、消食导滞法八、清热化湿法九、调和寒热法十、活血化瘀法……辨证是施治的前提/施治是辩证的后续功能性胃肠病临床表现功能性胃肠病临床表现抓主症抓主症辨别为某种证候辨别为某种证候脾气虚弱证脾胃虚寒证胃气阻滞证肝气郁结证肝脾失调证……脾气虚弱证脾胃虚寒证胃气阻滞证肝气郁结证肝脾失调证……对应的方药：香砂六君子汤理中汤附子理中汤柴胡疏肝散痛泻药方……对应的方药：香砂六君子汤理中汤附子理中汤柴胡疏肝散痛泻药方……治

施

证

辨 药

方

法

理治

施

证

辨 药

方

法

理（三）实践技法体现良好的个体化如何认识？传统中医学对疾病防治方法和技术认识，不同于西医学，它不是由实验室到临床、不是由化学药物结构修饰到临床试验，而是历史上长期的临床医疗实践经验的不断总结和不断完善，是很宝贵的。中医学的治疗主要采取中药复方疗法，用药非常强调整体观念和个体化，当然这种个体化远远没有达到当今药物化学和药物代谢动力学的要求，但还是具有很强的临床实用性。举例：腹胀治疗个体化柴胡9柴胡9柴胡9柴胡9柴胡9……白芍15白芍15白芍15白芍15白芍15炒枳壳12炒枳壳15炒枳壳12炒枳壳15炒枳壳15厚朴花6厚朴12厚朴12厚朴花12厚朴12木香9木香12木香12木香9木香12砂仁6砂仁6砂仁6砂仁6砂仁6甘草3甘草3甘草3甘草3甘草3党参15炙黄芪15当归12当归12炒白术15炒白术15瓜蒌仁30瓜蒌仁30炮姜6大腹皮15熟地15山萸肉9三、熟练把握脾胃通降论临证的宜忌宜忌举例：脾虚气滞—香砂六君子汤+川芎肝郁气滞+气阴两虚（轻）—柴芍香砂六君子汤去陈皮、半夏加香橼皮、佛手脾虚：便溏——黄芪；黄芪+党参。 便秘——党参/黄芪的选择老年萎缩性胃炎、脾虚便溏—活血逐瘀药三棱、莪术、穿山甲……四、重视“三悟”，方可支撑在传承发扬上走得更好悟性老百姓所说的悟性：指的一个人领悟的能力；悟性关键在于是否去悟，如何悟；悟性高的人通常都是将自己的体会和感受融合其中，获得属于自己的东西；悟性与慧根，意相近，异曲同工。学中医者的悟性：主要指学习中医理论、中医临床学基础和临床学知识后，如何结合临床实践系统掌握、融会贯通、触类旁通，提升自己发现问题、解决问题的能力。3637学以悟为根，学习只有活学才能获得更多的感悟，而只有感悟才能在现实中活用；学习的过程离不开思考，重在启发自己的思维，不能仅仅死记硬背，培养科学