呼吸机的使用1

呼吸机在儿科(érkē)的应用广东省中医院黄清明(qīngmíng)第一页，共七十三页。精选课件讨论(tǎolùn)内容与机械通气相关的基本(jīběn)呼吸生理呼吸机基本概念机械通气适应证及禁忌证呼吸机的几个重要参数几种常用的机械通气模式及特点常用的参数调节撤机问题第二页，共七十三页。精选课件重要(zhòngyào)概念—肺容量潮气量(TV)：静息状态每次吸入或呼出的气量(qìliàng)，成人约400-500ml；补吸气量(IRV)：平静吸气后所能吸入的最大气量，正常成人约2500-2600毫升；吸气量(IC)：平静呼气后能吸入的最大气量，IC=TV+IRV；补呼气量(ERV)：平静呼气后所能呼出的最大气量；第三页，共七十三页。精选课件重要概念(gàiniàn)—肺容量肺残气量(RC)：最大呼气后肺内残留的气量；功能残气量(FRC)：平静呼气后肺内残留的气量，FRC=RC+ERV。肺活量(VC)：最大吸气后能呼出的最大气量C=IRV+TV+ERV，正常(zhèngcháng)成人约4500毫升；肺总容量(TLC)：肺内所含的总气量，LC=VC+RC。第四页，共七十三页。精选课件重要概念(gàiniàn)—肺容量潮气量(TV)补气量(IRV)补呼气量(ERV)肺残气量(RC)功能残气量(FRC)肺活量(VC)肺总容量(TLC)吸气量(IC)第五页，共七十三页。精选课件重要概念—功能(gōngnéng)残气量(FRC)临床意义：FRC在生理上起着稳定肺泡(fèipào)气体分压的缓冲作用，减少了通气间隙时对肺泡(fèipào)内气体交换的影响；如果没有FRC，呼气末期肺泡将完全塌陷，产生静-动脉血分流；FRC增加提示肺泡扩张，FRC减少说明肺泡缩小或塌陷；机械通气：PEEP增加功能残气量(FRC)第六页，共七十三页。精选课件重要(zhòngyào)概念：气道阻力临床上气道阻力增加的常见因素COPD（慢性支气管炎，支气管哮喘，慢性阻塞性肺气肿）;炎症（喉气管支气管炎、会厌(huìyàn)炎、支气管炎）;机械性原因（异物、肿瘤、出血、气管插管、呼吸管路扭曲或积水）.第七页，共七十三页。精选课件重要(zhòngyào)概念——肺顺应性第八页，共七十三页。精选课件肺顺应性：即肺的弹性阻力临床上降低肺顺应性的常见因素静态顺应性（肥胖、痰液滞留、肺不张、ARDS、张力性气胸）动态(dòngtài)顺应性（支气管痉挛、气道阻塞、气管插管扭曲）重要(zhòngyào)概念——肺顺应性第九页，共七十三页。精选课件VA/Q：每分钟肺泡通气量与每分钟肺血流量的比值。正常成人安静状态为0.84。

VA/Q比值增大：无效腔气增加(zēngjiā)减小：（生理）解剖分流量增加

重要概念——通气(tōngqì)血流比值第十页，共七十三页。精选课件整个呼吸(hūxī)过程(广义的“呼吸(hūxī)”)肺部换气：外界和肺泡之间气体的吸入和呼出；肺内气体交换(氧合)：血液中的氧气和二氧化碳在肺泡毛细血管(máoxìxuèɡuǎn)内外的交换扩散：静脉血动脉血；血液循环：血液将动脉血(O2)带到身体各部分，将静脉血(CO2)带回肺泡毛细血管；细胞内呼吸：血液和身体中的氧气和二氧化碳在细胞间的交换扩散，动脉血静脉血。第十一页，共七十三页。精选课件讨论(tǎolùn)内容与机械通气相关(xiāngguān)的基本呼吸生理√呼吸机基本概念机械通气适应证及禁忌证呼吸机的几个重要参数几种常用的机械通气模式及特点常用的参数调节拆机问题第十二页，共七十三页。精选课件呼吸机基本概念什么(shénme)是呼吸机？呼吸机—电子(diànzǐ)打气筒！开环控制系统(kònɡzhìxìtǒnɡ)(送气,无反馈)Vs.闭环控制系统(监测->反馈控制)=>安全、准确第十三页，共七十三页。精选课件呼吸机系统(xìtǒng)简图第十四页，共七十三页。精选课件机械(jīxiè)通气的基本原理当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼吸衰竭时，以机械装置代替(dàitì)或辅助呼吸肌的工作，称为机械通气支持（Mechanicallyventilatorysupport）。只是一种支持疗法，不能消除呼吸衰竭的病因，只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。第十五页，共七十三页。精选课件讨论(tǎolùn)内容与机械通气(tōngqì)相关的基本呼吸生理√呼吸机基本概念√机械通气适应证及禁忌证呼吸机的几个重要参数几种常用的机械通气模式及特点常用的参数调节拆机问题第十六页，共七十三页。精选课件机械(jīxiè)通气的适应证

低通气量：呼吸停止或呼吸暂停大于20秒，反复保守治疗无效。如新生儿呼吸暂停、神经肌肉疾病等。低氧血症或二氧化碳储留：吸入100％氧或CPAP下吸入60％氧，氧分压<50mmHg；或PaCO2>70mmHg，或PaCO2>60mmHg，但每小时(xiǎoshí)上升超过10mmHg。呼吸疲劳：如哮喘持续状态、重症肺炎等预防应用：如手术需要

第十七页，共七十三页。精选课件机械(jīxiè)通气禁忌证①低血容量性休克②严重肺大疱和未经引流的气胸③肺组织(zǔzhī)无功能第十八页，共七十三页。精选课件讨论(tǎolùn)内容与机械通气相关的基本呼吸生理√呼吸机基本概念√机械通气适应证及禁忌证√呼吸机的几个重要参数(cānshù)几种常用的机械通气模式及特点常用的参数调节拆机问题第十九页，共七十三页。精选课件机械(jīxiè)通气类型1.无创型2.有创型第二十页，共七十三页。精选课件机械通气(tōngqì)类型--无创型第二十一页，共七十三页。精选课件机械(jīxiè)通气类型--有创型第二十二页，共七十三页。精选课件呼吸机辅助(fǔzhù)通气第二十三页，共七十三页。精选课件附：年龄(niánlíng)与气管插管型号：年龄气管插管内径(nèijìnɡ)(mm)新生儿-6个月3.52岁以上：年龄/4+4.5第二十四页，共七十三页。精选课件附：气管(qìguǎn)插管的深度体重（kg)深度(cm)1728393岁以上(yǐshàng)年龄/2+12第二十五页，共七十三页。精选课件呼吸三要素:压力(yālì)、容(流)量和时间流速时间曲线压力-时间(shíjiān)曲线压力(yālì)(P)：Pressure容量(V)：Volume流速(f)：Flow时间(t)：Time吸呼比(I:E):其中：吸气相(I)=吸气时间+平台时间呼气相(E)=呼气时间

正比通气、反比通气屏气：气体扩散肺内交换第二十六页，共七十三页。精选课件呼吸机的几个(jǐɡè)重要参数吸气峰压（PIP）呼气(hūqì)末压（PEEP)吸气时间（TI)、呼气时间(TE)、吸呼比（TI/TE)潮气量RRFiO2第二十七页，共七十三页。精选课件吸气(xīqì)峰压：PIPPIP：是决定(juédìng)潮气量的主要参数，改变PIP可以调节潮气量的大小，从而影响通气状态。提高PIP可增加潮气量和每分通气量改善通气，使二氧化碳排除增多，PaCO2下降；反之PaCO2增高。增加PIP时，还可增加平均气道压而改善氧合；但大于30cmH2O则会增加肺气压伤和支气管肺发育不良的机会。PIP：无呼吸道病变，预调为15－18cmH2O；肺不张和阻塞时，20－25。第二十八页，共七十三页。精选课件呼气(hūqì)末正压：PEEPPEEP：可稳定呼气时的肺容量(róngliàng)，改善肺内气体分布和通气血流比值。提高PEEP可使功能残气量增加，潮气量和每分通气量减少，CO2排除减少，PaCO2升高；反之，则相反。PEEP过低时，肺顺应性降低，易发生肺不张和二氧化碳储留，提高PEEP可使MAP增加而改善氧合作用，但过高的PEEP可使肺顺应性下降。PEEP设定值：无呼吸道病变者2－3，肺不张、功能残气量减少者，4－6，阻塞性病变者0－3。第二十九页，共七十三页。精选课件呼吸(hūxī)频率：RRRR：是决定每分通气量和CO2排除(páichú)的另一主要因素。提高RR，则每分通气量增加，CO2排除(páichú)增多。设定值：健康肺为20－25次，新生儿40－60次。第三十页，共七十三页。精选课件吸气与呼气(hūqì)比值（吸呼比）：I/E一般呼吸机常设定吸气时间等于或短于呼气时间。提高I/E，可使MAP增加，吸气时间延长，有利于气体分布，改善(gǎishàn)氧合。吸气时间在健康肺一般为0.5-0.75秒；I/E在健康肺一般为1-1.5/1,肺不张型病变时为1：1－1：1.2,在阻塞型肺气肿为1：1.2-----1:1.5。第三十一页，共七十三页。精选课件流量(liúliàng)：FR流量是达到一定(yīdìng)高度PIP及气道压力波形的决定因素。一般至少要为每分钟通气量的2倍。第三十二页，共七十三页。精选课件吸入氧浓度(nóngdù)：FiO2FiO2：呼吸机氧浓度为0.21-1.0可调。提高氧浓度，可提高PaO2.优于FiO2和MAP均可改善氧合，一般欲提高PaO2时，首先增加FiO2至0.6-0.7，后再增加MAP；撤机时，先降FiO2，再降MAP,因为保持适当(shìdàng)的MAP,可以明显降低FiO2需要。但如果MAP很高时，需先降MAP第三十三页，共七十三页。精选课件讨论(tǎolùn)内容与机械通气相关的基本呼吸生理√呼吸机基本概念√机械通气适应证及禁忌证√呼吸机的几个重要参数(cānshù)√几种常用的机械通气模式及特点常用的参数调节拆机问题第三十四页，共七十三页。精选课件呼吸(hūxī)模式完全机控呼吸：CMV（机械控制通气）IPPV：间歇正压指令通气（intermittentpositivepressureventilation)，包括压力控制（PCV)和容量控制(VCV)方式(fāngshì)。半自主呼吸：IMV：间歇指令通气（intermittentmandatoryventilation)SIMV:同步间歇指令通气（synchronizedintermittentmandatoryventilation)完全自主呼吸：PEEP:呼气末正压通气CPAP:持续气道内正压通气第三十五页，共七十三页。精选课件全机控呼吸:间歇(jiànxiē)正压指令通气(IPPV)临床应用：病人基本没有自主呼吸；呼吸机根据临床医生的设定参数供气(ɡònɡqì)：潮气量(定容）或压力（定压）流速（和流速波形），或吸气时间；呼吸频率；第三十六页，共七十三页。精选课件控制呼吸(hūxī)—容量控制(VCV):VolumeControl压力-时间(shíjiān)曲线流量(liúliàng)-时间曲线吸气流速波形：1.方波2.智能容量递减波降低峰值压力减少气压伤和心肺对抗潮气量固定：按病人理想公斤体重(IBW)设定:7-10ml/1kg,从低潮气量开始(肺保护性通气)设定：潮气量、吸气流速和波形、呼吸频率压力：随病人顺应性和气道阻力变化第三十七页，共七十三页。精选课件定容IPPV特点(tèdiǎn)吸入的潮气量恒定预定IPPV的频率一般都需要预定吸气时间和吸气平台呼气(hūqì)相向吸气相转换采用时间切换IPPV期间，即使病人的胸肺顺应性或气道阻力改变，也能保障通气的供给，但气道压力和气流速度发生相应变化，易产生气道高压，有气压伤的危险。故需吸气峰压报警。有漏气时，可产生通气不足。第三十八页，共七十三页。精选课件设定：吸气压力、吸气时间、呼吸频率流速(liúsù)波形：递减波，随气道阻力而变化潮气量：随病人顺应性变化压力-时间(shíjiān)曲线流量(liúliàng)-时间曲线监测潮气量是否满足病人需求:根据病人理想公斤体重(IBW)7-10ml/1kg

控制呼吸—压力控制(PCV):PressureControl第三十九页，共七十三页。精选课件定压IPPV特点(tèdiǎn)预定IPPV的吸气(xīqì)压力，并保证在不高于此压力下吸气(xīqì)，压力一旦高于，即切换为呼气。预定IPPV频率（f）,呼气向吸气转换常采用时间切换。一般无吸气平台一般需预定吸气流速（常用恒流），流速越快，吸气时间越短。第四十页，共七十三页。精选课件优点可减少(jiǎnshǎo)气压伤的发生率；可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复；改善气体分布；缺点当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改变(如ARDS、肺水肿病人)，可能出现通气不足；如吸气时间延长(适当的吸气时间延长以保证潮气量),病人可能需要使用镇静剂或麻醉剂。定压IPPV特点(tèdiǎn)第四十一页，共七十三页。精选课件呼吸(hūxī)模式完全机控呼吸：CMV（机械控制通气）√IPPV：间歇正压指令(zhǐlìng)通气（intermittentpositivepressureventilation)，包括压力控制（PCV)和容量控制(VCV)方式。半自主呼吸：IMV：间歇指令通气（intermittentmandatoryventilation)SIMV:同步间歇指令通气（synchronizedintermittentmandatoryventilation)完全自主呼吸：PEEP:呼气末正压通气CPAP:持续气道内正压通气第四十二页，共七十三页。精选课件半自主(zìzhǔ)型:间隙指令通气(IMV)病人有自主呼吸（但不能保证通气量）机器在自主呼吸期间给予定量、定时或定压的控制呼吸。IMV按自己(zìjǐ)的频率供给，与病人的自主呼吸频率无关，它一般为时间切换，可发生在自主呼吸的任何时间。易发生人机对抗。第四十三页，共七十三页。精选课件半自主型:同步间隙指令(zhǐlìng)通气(SIMV)临床应用(yìngyòng)：病人有一定频率的自主呼吸；由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成；强制通气是由机器启动(IMV)或病人触发(SIMV)；在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率。TimePressure病人触发(chùfā)的强制通气病人触发自主呼吸机器启动的强制通气第四十四页，共七十三页。精选课件半自主型:同步(tóngbù)间隙指令通气(SIMV)优点同步呼吸(hūxī)可改善病人的舒适性；可减少病人和呼吸机之间的对抗；相比A/C模式，可减少过度通气的发生；缺点如果设定频率或潮气量太低，对病人的支持就会不足；第四十五页，共七十三页。精选课件呼吸(hūxī)模式完全机控呼吸：CMV（机械控制通气）√IPPV：间歇正压指令通气（intermittentpositivepressureventilation)，包括压力控制（PCV)和容量控制(VCV)方式。半自主(zìzhǔ)呼吸：√IMV：间歇指令通气（intermittentmandatoryventilation)SIMV:同步间歇指令通气（synchronizedintermittentmandatoryventilation)完全自主呼吸：PEEP:呼气末正压通气CPAP:持续气道内正压通气PSV:压力支持通气第四十六页，共七十三页。精选课件自主(zìzhǔ)型(Spontaneous)临床应用(yìngyòng)：病人有足够的自主呼吸频率；定义要求有主动的自主呼吸驱动力；连续气道正压(CPAP)：恒定的正压(PEEP)；作用于整个自主呼吸过程中；可提供或不提供吸气支持(PSV)。第四十七页，共七十三页。精选课件可减少呼吸作功(WOB)；潮气量和呼吸频率(pínlǜ)由病人自己决定；通常是拔管前最后的通气模式。10cmH2OPEEPTime自主(zìzhǔ)型(Spontaneous)第四十八页，共七十三页。精选课件自主(zìzhǔ)呼吸—CPAP(持续气道正压呼吸)压力(yālì)-时间曲线流量(liúliàng)-时间曲线吸气触发灵敏度呼气灵敏度第四十九页，共七十三页。精选课件PEEP(呼气(hūqì)末端正压)增加(zēngjiā)功能残气量(FRC),并可改善氧合使塌陷的肺泡复原；扩张已打开的肺泡；使肺泡分布至肺毛细血管周围空间；可用于所有呼吸模式。10cmH2OPEEP第五十页，共七十三页。精选课件PEEP/CPAP优点：预防(yùfáng)和/或改善肺不张；改善氧合；可与其它通气方式合并应用；潜在的副作用：由于胸廓内正压的增加，使病人的心输出量降低；气压伤；增加颅内压。第五十一页，共七十三页。精选课件自主呼吸—压力(yālì)支持(PSV):PressureSupport压力(yālì)-时间曲线流量-时间(shíjiān)曲线1.由病人触发呼吸:压力触发，流速触发2.吸气压力固定根据病人情况设定3.呼气灵敏度(PB840&760可调)：流速为峰值流速的25%时由吸气转为呼气吸气流速:递减波病人决定呼吸频率、峰流速吸气时间和潮气量第五十二页，共七十三页。精选课件低的PSV设定值5-10cmH2OPSV；可减少病人克服气管插管和人工气道的阻力所作的功；可作为脱管的最后支持水平；高的PSV设定值PS可增加自主呼吸(hūxī)的吸气作功能力，最高可达10ml/kg的潮气量；可满足病人几乎总的通气要求。自主呼吸—压力(yālì)支持(PSV):PressureSupport第五十三页，共七十三页。精选课件优点病人控制呼吸频率、潮气量和整个呼吸过程；克服吸气流速通过气管插管和人工气道时的阻力；病人感到舒适；可减少人机对抗；缺点如果病人状况改变时，由于呼吸机保持恒定的支持(zhīchí)水平，可能会发生通气支持不足；病人顺应性、阻力的变化；病人疲劳,自主呼吸的减弱。自主呼吸—压力(yālì)支持(PSV):PressureSupport第五十四页，共七十三页。精选课件病人的评估值监测呼出潮气量(7-10ml/1kg)；监测是否有呼吸(hūxī)频率的降低；PSV的适用人群有完整呼吸中枢的自主呼吸病人。自主(zìzhǔ)呼吸—压力支持(PSV):PressureSupport第五十五页，共七十三页。精选课件呼吸机的触发(chùfā)方式第五十六页，共七十三页。精选课件同步(tóngbù)触发方式压力触发(chùfā)(Press.Trigger)流速触发(FlowTrigger)第五十七页，共七十三页。精选课件触发(chùfā)灵敏度触发灵敏度：病人的努力程度；达到触发灵敏度时，呼吸机将触发供气(ɡònɡqì)；触发可选择压力或流速触发。第五十八页，共七十三页。精选课件压力(yālì)触发封闭回路：吸气阀和呼气阀关闭；病人横膈收缩，开始吸气动作(dòngzuò)；病人作功使呼吸机回路系统内产生负压。

X

X第五十九页，共七十三页。精选课件压力(yālì)触发当压力下降至医生所设定的灵敏度时，呼吸机将触发呼吸从病人吸气作功到呼吸机触发呼吸之间，有短暂的延迟时间（吸气阀打开时间+气体从吸气阀到插管时间）如存在AUTO-PEEP,触发较困难(须克服AUTO-PEEP)气道漏气(lòuqì)时(如小儿无囊气切、气插)无法应用BaselinePatienteffort

TriggerPressure第六十页，共七十三页。精选课件人机对抗—存在(cúnzài)AUTO-PEEP时,触发较困难第六十一页，共七十三页。精选课件压力(yālì)触发压力(yālì)触发灵敏度设定在-2cmH2O图中，前二次病人作功达到压力灵敏度；呼吸机触发呼吸通气第三次病人没有达到灵敏度；呼吸机不能触发通气-2cmH2O第六十二页，共七十三页。精选课件流速(liúsù)触发开放系统：吸气阀和呼气阀打开呼气末，呼吸机提供(tígōng)一个低水平的连续气流（基础流速）进入病人呼吸回路DeliveredflowReturnedflowNopatienteffortBaseFlow无触发(chùfā):吸入端流速=呼出端流速第六十三页，共七十三页。精选课件流速(liúsù)触发病人横膈收缩，吸气(xīqì)作功开始当病人开始吸气，一些连续气流转移至病人处，呼吸机将触发呼吸DeliveredflowLessflowreturned病人触发(chùfā):吸入端流速-呼出端流速〉触发灵敏度第六十四页，共七十三页。精选课件流速(liúsù)触发低水平的流速满足了病人触发呼吸所作的功，有效地降低病人触发呼吸机工作所作的呼吸功可用于有AUTO-PEEP(COPD和哮喘)的病人可减少病人作功和呼吸机供气之间的时间延迟；与压力(yālì)触发相比，可改善呼吸机的反应时间克服气道漏气(设置超过漏气的触发灵敏度)，用于小儿病人可减少胸部手术病人伤口疼痛AllinspiratoryeffortsrecognizedTimePressure第六十五页，共七十三页。精选课件讨论(tǎolùn)内容与机械通气相关的基本呼吸生理(shēnglǐ)√呼吸机基本概念√机