遏制结核病策略2007.12.18-课件

遏制结核病策略-医防合作

九龙坡区结核病控制项目办公室刘琪内容全球结核病控制现状遏制结核病策略全国结核病控制现状医防合作策略及进展医疗机构的职责和作用全球结核病控制现状

全球的背景

2005达到目标了吗?

我们能达到千年发展目标吗?

2005年新发结核病例880万

死于结核病160万人TheboundariesandnamesshownandthedesignationsusedonthismapdonotimplytheexpressionofanyopinionwhatsoeveronthepartoftheWorldHealthOrganizationconcerningthelegalstatusofanycountry,territory,cityorareaorofitsauthorities,orconcerningthedelimitationofitsfrontiersorboundaries.Dottedlinesonmapsrepresentapproximateborderlinesforwhichtheremaynotyetbefullagreement.WHO2005.AllrightsreservedAFR28%WPR22%SEAR34%EUR5%EMR7%AMR4%0-2425-4950-99100-299Noestimate300ormoreEstimatednewTBcases(allforms)per100000populationMorethan6mcasesgrowingat2-3%/yrin1990sAsiadominatesburden

Africagovernstrend012341990199520002005MillionsofnewcasesperyearEEuropeAfricaRestofworld67891990199520002005Millionsofnewcasesperyear100110120130140Casesper100,000peryearRateper100,000Millionsofcases012341990199520002005MillionsofnewcasesperyearEEuropeAfricaRestofworld67891990199520002005Millionsofnewcasesperyear110120130140Newcasesper100,000peryearRateper100,000Millionsofcases全球结核病发病率

2005年发病率稳中有降,病人数还在增加非洲HIV对结核病的影响1994-2003新病人中的MDR-TBEstoniaRussia(Ivanovo)LatviaChina(Henan)China(Liaoning)DominicanRepRussia(Tomsk)IsraelIvoryCoastEcuadorKazakhstanUzbekistanLithuaniaIran4.97.810.46.612.25.014.25.314.29.39.49.013.713.2发现XDR-TB的国家已经发现的病例CzechRepublicTheboundariesandnamesshownandthedesignationsusedonthismapdonotimplytheexpressionofanyopinionwhatsoeveronthepartoftheWHOconcerningthelegalstatusofanycountry,territory,cityorareaorofitsauthorities,orconcerningthedelimitationofitsfrontiersorboundaries.Dottedlinesonmapsrepresentapproximateborderlinesforwhichtheremaynotyetbefullagreement.WHO2005.AllrightsreservedEcuadorGeorgiaArgentinaBangladeshGermanyRepublicofKoreaArmeniaRussianFederationSouthAfricaPortugalLatviaMexicoPeruUSABrazilUKSwedenThailandChileBasedonMMWRMarch2006data,andinformationprovidedtoWHOStopTBDepartmentJanuary2007

SpainIslamicRepublicofIranChina,HongKongSARFrance全球耐药状况原发耐药的总发生率2%~41%（中值为9.9%,均值为18%）原发MDR-TB的中值为1.4%（0%~14.4%）总MDR-TB的中值为1.4%（0%~22.1%）中国耐药结核病2000年耐药性调查初治病人菌株耐药率18.6%耐多药率7.6%复治病人菌株耐药率46.5%耐多药率17.1%

6种抗结核药物的耐药率顺位

异烟肼（17.6%）、链霉素（17.3%）、利福平（16.6%）、对氨基水杨酸钠（2.8%）、乙胺丁醇（1.5%）、氨硫脲（1.3%）。全球结核病疫情流行在下降...但是达不到千年发展目标01020304050607080非洲北美南美欧洲东南亚西太区全球死亡率(1/100000/年)199020052015年目标优势，劣势…全球结核病开始下降26个国家达到了70/85

目标2002-7年增加了10亿美元快速地实施遏制结核病策略目前的速度难以达到MDGs没有达到70/85目标，需要努力人力资源不能适应工作的需要全球计划在2007年缺口为10亿美元TB/HIV&MDR行动低于全球计划要求遏制结核病策略StopTBStrategy(STS)实施新战略的必要性过去十年中，全球结核病控制所取得了显著成就。未来十年的主要任务是实现千年发展目标（MDG）.为了实现这些目标，就需要制订一个可持续发展的策略。这个策略能够更有效的保持现有成绩、克服障碍，强化医疗卫生体系，改善贫困状况，促进人权发展。这一策略，即被称之为遏制结核病策略。遏制结核病策略

愿景

无结核病的世界

总体目标

到2015年大幅度降低全球结核病负担，实现千年发展目标（MDG）。显著提高科研和技术发展水平，为消除结核病服务。

主要目的

提高医疗服务的可及性，提高结核病的诊断和治疗水平，为结核病患者提供高质量的服务；减少由结核病给人类带来的痛苦和社会经济负担；保护易感人群远离结核病、结核菌/艾滋病病毒双重感染和耐药结核病；开发新手段和新方法，并及时和有效的应用。

具体目标到2015年使结核发病率停止上升趋势并逐步下降千年发展目标以及由遏制结核病伙伴关系提出的具体目标：

1.传染性肺结核病人发现率至少达到70%，治愈率至少达到85%2.到2015年结核病患病率和死亡率在1990年基础上降低50%，发病率停止增长

3.到2050年结核病每年发病率小于1/100万(视为消除结核病)

策略要点

1.加强DOTS扩展，提高DOTS质量a.加强政府承诺，保证持续增长的资金投入；b.采用细菌学方法发现病人；c.督导下的标准化治疗,并保证治疗的依从性；d.有效的药物供应系统；e.监控系统和效果评价。2.应对TB/HIV,MDR-TB和其他挑战a.TB/HIV联合行动；b.预防和控制耐药性结核病，实施DOTSPlus；c.关注高危人群和特殊环境。

3.致力于医疗卫生体系的改革a.积极参与国家和全球的卫生工作b.实施结核病控制体系的改革措施c.吸纳其他领域的革新方法d.促进肺部健康的有效途径（PAL）：将结核病关怀与呼吸系统保健相结合4.吸纳所有的卫生服务提供者参与结核病控制a.公立-私立合作模式b.结核病关怀的国际标准

5.发挥社区和病人作用a.社区结核病防治b.宣传、交流和社会动员

6.促进科学研究

a.为结核病防治规划服务的应用性研究b.协作研发新型诊断方法、药物和疫苗STS：要素一

加强政治承诺1.继续扩展和维持高质量的DOTS政府承诺继续增加和保持财力投入的政治承诺以显微镜为主发现涂阳病人通过细菌学的方式发现病人落实督导下的短程化疗（DOT）采用督导并获得病人支持的标准治疗保证不间断的药品供应有效的药品系统完整的报告和评价系统监控与评价测系统，效果评价兰色为原始的DOTS策略，黑、红色为STS中的DOTS策略加强政府承诺-1明确、持续性的政府承诺是有效实施遏制结核病策略的关键因素。政府承诺需要建立国家和国际伙伴关系，并与NTP长期的行动计划相结合。这些计划应当考虑各级技术和经费的需求。区域性合作伙伴将有助于提供公平、高质量的结核病医疗服务。同时，政府承诺应有适当的法律支持和保障。

加强政府承诺-2充分的经费支持是十分必要的。解决当前资源不充足的途径，就是要努力获得更多的国内和国际的资金投入。而现在用于消除贫困、改善医疗卫生体系和疾病控制的全球资金和资源，为结核病控制规划提供了新的机会。即使资金充足，公共卫生部门人力资源的急剧匮乏也将阻碍许多低、中收入国家的进展，尤其是非洲。政府应当支持机构改革和财政改革，以改善用人机制，提高卫生医务工作者的工作积极性，要采取更多的措施（包括制定发展计划），以保证为整个医疗卫生服务和结核病控制提供充足的人力资源。采用细菌学方法发现病人（首先进行痰涂片显微镜检查，然后培养/药敏试验），加强实验室网络建设，及时发现涂阳病人、涂阴病人、耐药和耐多药病人细菌学诊断:

推荐使用细菌学方法发现结核病人。首先使用痰涂片显微镜检查，根据需要可采用痰培养和药敏试验，如痰涂片阴性病人和耐药结核的诊断和监控。加强实验室网络建设:

保证痰涂片显微镜检查质量的前提是要求医疗机构具备装备良好的实验室和训练有素的专业人才。因此许多国家还需要对实验室网络建设进行更多的投入。此外，每个国家还应当拥有一个装备良好、能够正常运转的国家参比实验室。采用适当的病人管理方式（包括DOT）进行标准化治疗，减少耐药结核的发生；获得病人的支持，以增加治疗的依从性

治疗:

结核病控制的主要任务是为所有成年人和儿童结核病人提供标准化的治疗。该指南强调使用最有效的4种药物、6个月的治疗方案，以及使用固定剂量复合剂，以提高依从性，减少耐药的发生。病人配合及实施DOT

结核病治疗中，应当根据不同个体、不同条件，采取不同的DOT方式，既保证病人规律服药，又保证督导员提供恰当的服务和支持，确保病人和督导员两方面的依从性。依照实际情况，可以在卫生机构、工作场所、社区或家中提供DOT，而督导员的选择必须保证既使病人能够接受，又能够接受卫生机构的监督。病人和同伴支持可以提高治疗的依从性。改善治疗的可及性

应当采取适合于本地区的措施，以解决来自自然、经济、社会、文化和卫生系统等方面对结核病治疗服务可及性影响的障碍，特别要关注最贫困人群和脆弱人群的需要。例如可以采取适当措施在最贫穷的农村和城市设立治疗点，确保提供的免费服务，并提供心理和法律援助，解决性别歧视问题，改善服务人员的态度，进行宣传和交流活动等。建立具有内在质量保证体系的高效、持续不间断的药品供应系统，提高药品管理能力药品供应系统:持续不间断、保证质量的供应抗结核药品，是结核控制的基本条件。应当向所有结核病人免费提供抗结核药品。固定剂量复合剂制品（FDC）可以帮助改善药品的供应及管理，提高治疗的依从性，防止耐药发生。药品管理能力:

应当建立可靠的药品采购和分发系统，结核病登记报告系统可以为药品计划的制订、采购、分发和维持库存提供信息支持。全球药品机构和绿灯委员会可以向世界各国提供价廉物美的抗结核药品，同时也提供药品管理的相关培训。有效的规划督导、评价和效果监测的监控系统

登记和报告系统:

建立有利于中央与地方各级之间经常交流的监控与评价系统。加强登记和报告系统:目前发达国家和发展中国家都有一些额外的关于诊断的信息，包括痰培养、药物敏感性实验和HIV检测结果等。当前，WHO及其伙伴正在考虑应当常规收集那些额外的数据。随着电子信息系统的发展和应用，在结核病登记和报告系统中将会对此给予重点关注。为了充分利用所有数据。随着电子信息系统的广泛应用，应该记录每个病人的个案信息，以便利用整合的数据进行详细分析。STS：要素二

应对TB/HIV,MDR-TB和其他挑战

结核病和艾滋病防治联合行动

HIV的流行加剧了结核病的流行:

只有有效的控制HIV流行，才能使结核病发病率下降。然而，即使控制住HIV蔓延，仍需要采取减少由HIV感染导致的结核病发病和死亡的干预措施。TB/HIV联合行动:

建立合作机制；降低HIV感染人群中的结核病负担；降低结核病人中的HIV负担。建立包括结核和HIV病人支持小组在内的国家TB/HIV合作机制；制订国家TB/HIV联合行动规划；在所有地区的结核病人中进行HIV监测；建立监控和评价系统。在所有HIV/AIDS项目地区及高危人群中开展结核病人的发现工作，并建立双方的转诊制度；在排除已患活动性结核的前提下,为HIV阳性人群提供异烟肼预防性治疗；预防和控制医疗机构和人群聚集场所的传播。在HIV感染率超过5%的地区，为所有结核病患者提供HIV咨询检测；提供预防HIV干预措施（包括在吸毒人群中采取减少危害的方法）；为HIV阳性的结核病人提供复方新诺明预防性治疗；向合并感染HIV的结核病人提供抗逆转录病毒治疗；向合并感染HIV的结核病人提供关怀和帮助。预防和控制耐药性结核病，实施DOTSPlus策略

全球威胁:

有证据显示，MDR-TB的流行已对全球结核病控制构成了威胁。，将MDR-TB的管理纳入NTP，不但是可行的，而且也是有效和具有成本效益的。耐药性结核病的管理:应将耐药性结核病的发现和治疗纳入和整合到NTP之中。预防和控制耐药结核病的关键举措包括完全彻底的治疗，可靠的一、二线抗结核药品的供应，病人治疗的依从性和医疗卫生工作者提供良好的服务。关注高危人群和特殊环境

高危人群和特殊环境：

NTP需要对一些高危人群和特殊环境给予特别关注。高危人群包括监狱人群、流动人口、非法移民、边疆人群、孤儿和流浪者、少数民族、嗜酒和吸毒人群等。特殊环境包括意料之外的人口流动，例如政局动荡、战争、自然灾害和其他原因导致的难民流动等。解决特殊人群的挑战:解决特殊人群问题的首要措施就是要了解他们的需求。STS：要素三

致力于医疗卫生体系的改革积极参与国家和全球的卫生工作与健康相关的MDGs所取得的进步都依赖于医疗卫生体系的加强，特别是在非洲。假如能够提高医疗服务的可及性，改善卫生服务的质量，那么结核病控制将受益匪浅。NTP及其协作伙伴需要积极参与下列工作：提高政府的整体管理能力；增加资源流动和改善资金管理；改善和维持医疗卫生服务的人力资源；加强机构和信息系统建设；与非政府组织合作；涵盖社区服务等。实施结核病控制体系的改革措施为了获得控制效果，结核病控制规划正在实施多种新型措施，这些已成为遏制结核病策略的组成部分。这些内容包括社区结核病防治工作；建立公立-私立机构协作模式，以吸纳所有的卫生服务提供者参与结核病控制；呼吸系统保健的综合性措施；卫生信息系统和药品管理系统的改革等。它可以更为有效的利用卫生系统的资源，即以最少的投入获得最大的收益（包括：人力资源、基础设施、信息系统）。这些改革措施的实施与扩展应为其他干预措施提供基础，整个卫生系统和国家之间可以分享所获得的经验。吸纳其他领域的革新方法为落实遏制结核病策略的所有内容，结核病防治规划及其协作伙伴可以采纳在其他公共卫生领域已实施的方法和措施。进一步加强与已有的公共系统或活动的联系，包括将结核病控制活动与社区服务相结合，与初级卫生保健相结合，以及HIV/AIDS计划中的社会动员，烟草控制计划中的活动，计划免疫规划中关于筹资和为贫困人口提供服务的方法等。还应当将家庭调查与结核病监督和监控相联系。不同系统的整合有赖于对常规方法的监测、调整、扩展和评价。促进肺部健康的有效途径（PAL）：将结核病

关怀与呼吸系统保健相结合PAL是社区结核病控制创新举措的内容之一。肺结核常见症状表现为咳嗽。结核病可疑症状者常常首先因呼吸道症状到基层医疗机构就诊。通过将结核病控制活动与所有常见呼吸道疾病的治疗管理相联系。为了落实该措施，要求具有一个系统化、标准化和对症治疗的方案。PAL的实施能够增加结核病的发现和提高常见呼吸道疾病的治疗质量。STS：要素四

吸纳所有的卫生服务提供者参与结核病控制公立-私立医疗机构合作模式

结核病可疑症状者常就诊于公立结防机构以外的医疗机构。这些非NTP机构接诊和治疗了大量的结核病可疑症状者和病人，而大多数情况下他们并未使用推荐的结核病治疗方案，也未向NTPs报告结核病例。这些非NTP组织的大小、类型和作用，在不同国家、地区差别较大。一些国家和地区拥有庞大的私立机构和NGO部门，而其他国家和地区则以公立部门（如综合性和专科性医院）为主，这些机构并没有参与NTP，而这种现象则会妨碍结核病人的发现，造成诊断延误，导致误诊及不合理、不彻底的治疗，增加耐药病例，给病人增加大量的不必要的经济负担。为了吸纳所有的卫生服务提供者参与结核病控制，首先要了解地区内所有公立和私立卫生医疗机构的分布情况，明确其在实施DOTS策略中的作用。NTP应具有指导、监督私立机构与公立机构之间合作的人员和能力。PPM-DOTS的基本前提包括：由NTP提供资金支持，用于建立和维持这种合作关系；免费提供抗结核药品；对贫困病人减免检查和诊断费用等。NTP应鼓励所有卫生医疗机构参与实施DOTS，以促进结核病控制目标的实现，提高服务的可及性，规范结核病治疗以及减少病人的花费。国际结核病关怀标准

“国际结核病关怀标准”是在吸纳全球结核病诊断和治疗的实践经验基础上设立的。该方案可以有效促进所有卫生医疗机构参与实施DOTS。关怀标准的制订是以可靠的证据为基础，可以广泛应用于结核病的控制领域，例如NTP、专业医护队伍、学术机构、NGOs、HIV防治机构等。STS：要素五

动员病人和社区的力量社区结核病防治

向病人及其家庭成员进行结核病宣传教育，提高社区人群结核病的知晓水平，号召社区志愿者服务于结核病防治工作。社区志愿者的选择以及采取何种方式参与结核病防治，都应当由地方NTP人员、结核病患者和社区代表共同商定，他们也需要得到定期支持、动员、指导和监督。开展社区志愿者的培训可以因地制宜，既可以采取现场培训的方式，也可以利用短期培训班的方式。激发和动员社区持续参与结核病人的发现和治疗工作，是保证持续有效地发挥社区防治结核病的主观能动性的前提。宣传、交流和社会动员(ACSM)

宣传—保证政府承诺和经费支持；交流—提高知识的知晓水平；社会动员—使社区（特别是贫困群体）参与结核病控制。这些联合措施可以获得控制结核病的强有力的保障和支持。促进社区了解结核病相关知识及政策，可以帮助他们消除误解、反对歧视、表达需求，形成在结核病控制行动中的主人翁意识。提高医务人员个人的交流技巧，能够有效满足社区需求。ACSM是一个实现“全世界无结核病”目标的基本工具，并与遏制结核病策略的所有方面均有联系。STS：要素六

促进科学研究开展为结核病防治规划服务的应用性研究:

遏制结核病策略提出巩固和加强DOTS，应用性研究应成为NTP的有机组成部分。通过开展应用性研究，可以发现问题，提出切实可行的解决办法并付诸于实践，在实践中得到检验与更新。为此，规划管理者应加强与研究者之间和学术机构的合作，开展应用性研究，这将有利于维持和强化DOTS的实施和扩展，有利于发展和引进新的策略和技术。协作研发新型诊断方法、药物和疫苗:

由于当前用于防治结核病工具的局限性，例如痰涂片显微镜下诊断敏感性低的问题，几种药物“短程”化疗方案时间冗长，缺乏真正有效的疫苗等一系列问题，阻碍着结核病控制的进程。遏制结核病伙伴关系工作小组努力探索结核病新型诊断方法、药物和疫苗。在他们工作成果的基础上，遏制结核病策略提出了优先发展用于结核病控制的新型工具。结核病规划的监控指标指标目标测量方法衡量年感染率参照发病率（见下）5-10岁儿童进行结核菌素检查。以估计发病率。患病率到2015年患病率减半（与1990年相比）专项调查或通过发病率和病程估算发病率到2015年发病率开始下降专项调查或通过登记数据和发现率估算死亡率到2015年死亡率减半（与1990年相比）根据发病率和病死率估算；死亡登记发现率到2005年达到70%通过登记数据和发病率估算治疗成功率.到2005年达到85%常规队列分析数据痰阴转率.无国际目标，但应达到85%常规队列分析数据病死率<10%.常规队列分析数据全国结核病控制现状

（我国结核病疫情特点-三个没有改变）国家病人数(%)（百万）印度1.76(20)中国1.32(15)印度尼西亚0.56(6)尼日利亚0.37(4)孟加拉国……0.32(4)全部高负担国家7.01(80)全球总计8.80(100)结核发病人数居世界第二的位置没有改变疫情报告结核病数量一直居第一位没有改变2007年8月1日零时至8月31日24时，全国（不含台港澳）共报告甲、乙类法定传染病发病408714例，死亡806人。报告发病数居前五位的病种为肺结核（130404例）、乙肝（124674例）、痢疾（63686）、梅毒（21499）和淋病（13483），占甲乙类传染病报告发病总数的86.55%。报告死亡数居前五位的病种为：狂犬病（304）、肺结核（173）、艾滋病、乙肝和流行性乙型脑炎，占甲乙类传染病报告死亡总数的91.19%。疫情报告结核病数量一直居第一位没有改变年份季度肺结核

涂阳报告发病数报告发病率（1/10万）报告发病数报告发病率（1/10万）2006130479823.313109210238108729.116260612.4334207826.214532711.1432098624.6

1246199.5小计1348949103.2

56364443.12007133507725.61300349.9240385730.9

15425011.8小计73893456.5

28428421.7六多没有改变感染人数多患病人数多新发患者多死亡人数多农村患者多耐药患者多高结核感染率2000年感染率为44.5%全国约有5.5亿人感染结核菌2000年全人群感染状况45%55%感染未感染2000年与1990年151万相比，传染性病人几乎没有减少不同地区肺结核患病率（不含京津沪）

城市、城镇、农村肺结核患病率

结核病死亡率呈稳定下降但仍然较高1999年死亡率为9.8/10万，较1989年19.1/10万下降了53.9%，目前每年约有13万人死于结核病.

原发MDR-TB,（

%）全球10.71.0河南（1996）35.010.8河南（2001）29.87.8广东（1999）13.02.8山东（1997）17.62.9浙江（1999）14.84.5辽宁（2001）42.110.4内蒙古（2001）35.77.0香港（1996）12.21.42000年流调：全国18.67.6

原发耐药率（%）TB/HIV双重感染流行，将加重我国结核病疫情，增加结核病工作的难度。据专家估计，全国大约有65万人感染了HIV。TB/HIV双重感染的病人中估计一半最终发展为活动性结核。TBEpidemicDOTSMDRXDRHIVEpidemicDOTSPlusART结核病疫情较高的原因结核病是一种慢性传染病三、中国结核病控制进展2003年以前全国DOTS策略覆盖率很低

1990—2000年，卫V项目地区的涂阳患病率下降了44.4%，而非卫V项目地区患病率只下降了12.3%。西部无项目地区却升高。2004年以前经费投入很少全球基金经费省经费世行经费地(市)经费县经费县级总的经费病人费用规划活动及设备人员工资中央经费县级经费投入不足模式图病人经济收入较低在1278例病人中，有经济收入827例（占64.7%），无经济收入451例（占35.3%）。有经济收入的劳动者中，从事农林牧渔的劳动者为638人，占77.1%。肺结核病人的家庭年人均收入为1325.1元，其中77.9%的病人家庭人均收入低于当地年人均收入水平。从事农林牧渔工作的病人，家庭年人均收入为941元，其中80%的病人家庭年人均收入低于当地人均收入水平。医疗无保障、结核病知识知晓率低在1278例病人中，91.9%的病人无任何医疗保障，看病需自费；而在从事农林牧渔工作的659例病人中，该比例更高，达98.0%。在本次调查的1278例病人中，只有514例(40.2%)的病人接受过有关肺结核的卫生宣传全部1278例活动性病人（100%）有症状1096例（85.8%)就诊469例（49.1%）确诊378例（29.6%）登记93例（7.3%）中国病人发现洋葱模式图及对策（2000年流调）全部1278例活动性病人中182例（14.2%）无症状85.8%的病人正确诊断并转诊结防机构进行治疗管理理想的目标充分利用网络直报平台加强病人追踪医政与疾控部门联合下文激励机制激励机制建立乡级查痰点加强健康教育加强培训，提高诊断水平使洋葱外皮变薄

Thethin-skinnedonion70%+规则治疗率低

流调前已确诊的378例病人中，98.9%的病人接受了治疗。接受治疗的病人中，规则治疗率仅为27.3%。年份治疗单位规则治疗间断治疗中断治疗合计人数%人数%人数%人数2000年结防机构3661.01016.91322.059非结防机构6621.09931.415047.6315合计10227.310929.116343.6374不规则治疗原因

症状改善药物反应经济困难其他自行停药

人数%人数%人数%人数涂阳病人4238.532.85954.15涂阴病人7445.4106.1623817合计11642.6134.812144.522近年来取得的主要成就千年发展目标（2015年患病和死亡在1990年的基础上下降一半）流动人口，耐多药结核病，结核/艾滋双重感染解决新挑战的办法提高DOTS质量人力资源不足可持续发展机制面临的挑战面临的新挑战医防合作策略及进展背景自2006年起，世界卫生组织在全球推行“遏制结核病”策略，该策略包括DOTS在内共有六个组成部分。其中第四部分提出“充分结合所有的卫生服务提供者开展结核病控制工作”公立与公立、公立与私立卫生机构合作（PPMDOTS）国际结核病关怀标准国际上将利用私立医疗机构与公共卫生机构合作实施现代结核病控制策略（DOTS）（PrivatepublicMixedDOTS）简称为PPMD。由于结核病控制与各种医疗机构合作的广泛性，此种定义又被扩展成以下三类概念：私立医疗机构-公共卫生机构合作（Private-PublicMixedDOTS:PrPuMD）公立医疗机构-公共卫生机构结合（Public-PublicMixedDOTS:PuPuMD）NGO-私立医疗机构结合（Private-PrivateMixedDOTS:PrPrMD）我国将这种合作模式称谓医疗机构与结防机构合作实施现代结核病控制策略，简称为“医防合作”。2004年根据我国的实际情况，制定了医疗机构与结防机构合作规范，并与WHO推荐的“私立与公立卫生机构合作，开展结核病防治”的策略相吻合，形成具有我国特点的PPMD模式（公立与公立卫生机构合作）—开展结核病防治工作。

20世纪以来我国医防合作的发展

1991年9月12日我国颁布了“结核病防治管理办法”，该办法中明确提出“结核病防治机构和指定的医疗预防保健机构负责所在地区结核病防治业务的归口管理”。1996年2月15日卫生部下发了《关于进一步加强全国结核病防治工作的通知》（卫疾控发[1996]第5号），明确提出非结核病专业机构应将结核病人和可疑结核病人转至当地的结核病防治专业机构进行统一检查、督导化疗与管理。1999年2月5日卫生部下发的《关于进一步做好结核病防治工作的通知》（卫疾控发[1999]第54号）中强调指出：对归口管理提出了较明确的概念，并指出在结核病的归口管理中，市、县结防机构为结核病控制的专业性实施单位。20世纪以来我国医防合作的发展2004年卫生部下发了《卫生部办公厅关于进一步加强肺结核病疫情报告和病人管理的通知》（卫办疾控发[2004]92号）要求，强调了病人报告、转诊和追踪。要求结核病人由结核病防治机构统一登记、治疗管理。2005年卫生部下发《肺结核病人转诊和追踪实施办法》（试行），旨在进一步规范肺结核病人的发现、转诊及追踪程序，以提高病人发现率。2007年5月31日召开的医疗机构与结防机构合作工作组会议，王陇德副部长作为医疗机构与结防机构合作工作组组长的身份出席了会议，并正式提出，将医疗机构与结防机构合作实施现代结核病控制策略简称为“医防合作”，即国际上的PPMD。强调了结核病专科医院和结核病防治机构合作和定点医院的合作。转诊追踪是在归口管理的基础上的发展和延伸，在转诊的基础上增加了追踪工作。而医防合作对转诊和追踪工作又有了进一步的发展。是在发挥医疗机构诊断、报告和转诊优势的基础之上，进一步发挥医疗机构的治疗和管理病人的作用，因地制宜地在医疗机构开展结核病的治疗和管理的作用。工作回顾2004年10月-12月，国家结控中心与世界卫生组织合作，在江苏、浙江和山东省开展试点工作，完善了实施方案2005年卫生部在全国推广PPM策略卫生部积极申请全球基金4轮项目和中央转移支付地方补助经费，开展培训、病人转诊和追踪工作国家结控中心制定标准培训教材，以规范各地工作，并于2005-2006年，多次组织专家对部分地区PPM工作进行调研和督导。总结经验、解决问题，不断完善合作机制目前我国医防合作模式模式一：医疗机构报告、转诊，结防机构追踪医疗机构承担肺结核病人的疫情报告、转诊。门诊和住院医生发现肺结核或可疑者，填写传染病报告卡/开具转诊单；感染科/保健科负责收集报告卡和转诊单，进行网络疫情报告，并定期向结防机构传递转诊单；结防机构承担病人诊断、登记、追踪和治疗管理，以及规划管理工作乡/村（社区卫生服务中心/站）负责病人督导化疗工作全部1278例活动性病人（100%）有症状1096例（85.8%)就诊469例（49.1%）确诊378例（29.6%）登记93例（7.3%）中国病人发现洋葱模式图及对策（2000年流调）使洋葱外皮变薄

Thethin-skinnedonion70%+确诊却未转到结防机构258人（22.3%)加强病人追踪干预措施-1医政与疾控部门联合下文激励机制充分利用网络直报平台就诊469病人中误诊158（12%）正确诊断并转诊到结防机构干预措施-2加强医疗机构医务人员培训，提高X线诊断水平和实验室质控水平有症状1096人中未就诊469（36.7%）正确诊断并转诊到结防机构其中因未接受健康教育的占55.2%因经济困难的占37.3%建立乡级查痰点激励机制干预措施-3全部1278例活动性病人中182例（14.2%）无症状85.8%的病人正确诊断并转诊结防机构进行治疗管理理想的目标充分利用网络直报平台加强病人追踪医政与疾控部门联合下文激励机制激励机制建立乡级查痰点加强健康教育加强培训，提高诊断水平2006年肺结核病人

转诊与追踪工作进展医疗机构报告情况全国医疗机构，在2006年报告肺结核病人和可疑者896,027例重报病人82,505例（重报率9%）实际报告病人813,522例报告率(占人口)为62/10万。

（2005年报告683,068，报告率为52/10万）非结防机构痰检情况在非结防机构接受痰检查的病例中，仅有212731例病人在非结防机构接受了痰菌检查，痰检率为26%涂阳80,022例仅培阳2149例菌阴130,560例(菌阳检出率为39%)肺结核病人转诊到位情况在实际报告的病人当中，共转诊到位了352,249例，转诊到位率为43%肺结核病人转诊到位情况肺结核病人追踪情况2006年共需追踪肺结核病人461,273例结防机构已对401,709例病人进行了追踪追踪到位223,649例追踪率87%追踪到位率56%（2005年追踪率:73%;追踪到位率47%）肺结核病人追踪情况2006年共需追踪肺结核病人461,273例，结防机构已对401,709例病人进行了追踪，其中追踪到位223,649例追追踪到位病人的核实诊断情况追踪到位的病人确诊为肺结核的比例为63%2006年报告、转诊及追踪病人分布医疗机构报告分布结防机构追踪分布两机构合作综合结果（一）经两机构开展转诊追踪工作，06年共到位575,898例病人，总体到位率为71%两机构合作综合结果（二）全国结防机构在2006年共登记确诊涂阳肺结核病人545,097共例，其中由医疗机构转诊到位并确诊为S+病人占19%医疗机构报告,由结防机构追踪到位并确诊为S+病人占10%通过转诊和追踪工作为2006年全国发现了29%的涂阳肺结核病人（2005年为23%）与2005年比较医疗机构报告转诊病人数量逐年递增，但转诊到位率仍处于44%左右的较低水平。结防机构对病人的追踪工作则呈现良好的上升趋势：追踪率由61%增加到的91%，平均每季度增长3.3%；追踪到位率由48%增加到59%，平均每季度增长1.2%总体到位率进展目前我国医防合作模式模式二：结核病专科医院与结防机构合作背景：最近在结核病专科医院和结防机构的信息交流做得较好的结核病医院的调查表明，结核病专科医院门诊病人只有36%在当地结防机构进行就诊。住院病人中仅有44%的病人到结核病防治机构就诊。因此提出加强对结核病专科医院的规范治疗，并与结核病防治机构合作治疗信息共享，加强病人出院后转至结核病防治机构治疗管理，确保病人完成全部治疗。目前我国医防合作模式模式二：结核病专科医院与结防机构合作规范结核病专科医院的治疗，特别是执行全国统一的化疗方案，严格执行一、二线药物的使用标准。结核病专科医院将治疗的信息与结防机构共享实行门诊和住院初始信息共享，报告给结核病防治机构，结核病防治机构进行登记，需要规范的诊断实行门诊和住院住院期间的信息共享，定期将治疗期间的信息报告给结核病防治机构，结核病防治机构进行登记出院后及时进行转诊目前我国医防合作模式模式二：结核病专科医院与结防机构合作进展在山东省胸科医院和临沂市结核病医院进行试点，两个医院是院所合一的单位，2007年8月份开始。计划在黑龙江和辽宁两省开展结核病专科医院的试点，这两个医院是独立的结核病专科医院，计划在2007年12月开始目前我国医防合作模式模式二：设立定点医院在卫生行政部门指定的综合医院设立定点医院

定点医院承担病人的诊断、报告、登记，以及治疗。结防机构负责病人追踪，规划管理其他医疗机构负责报告、转诊乡/村（社区卫生服务中心/站）负责病人督导化疗工作定点医院模式结核病防治工作结防机构定点医院其他医疗机构乡、村、社区中心/站可疑者接诊+++痰实验室检查++诊断++转诊、推荐++追踪++治疗+督导化疗+病案记录+报告、登记+药品供应+/-+IEC++培训++目前我国医防合作模式模式二：设立定点医院试点进展2007年6月开始在宁夏和山西开展了定点医院试点工作。计划在2007年12月在内蒙和广西开展两个县的试点工作。下一步工作及展望继续在绝大多数县区实施医疗机构转诊和结防机构的追踪工作，结核病防治机构负责治疗和管理模式；继续完善结核病专科医院和结防机构的诊断、治疗和信息的交流工作，制定结核病专科医院与结核病防治机构合作规范，在全国范围内应用；继续完善定点医院的模式，制定定点医院的规范，供需要的地区和单位使用；在全国的医疗机构推行统一的诊断和治疗标准（2007年版指南）如果有条件，在经济和工作条件好的地区探索在任何医疗机构都可进行结核病的诊断和治疗的模式。这样的地区具备结核病治疗费用全部报销的政策，医疗机构必须具备有进行标准的诊断和治疗的水平。医疗机构的职责和作用结核病可疑症状者搜寻与确定肺结核可疑症状者

咳嗽、咳痰≥2周、咯血、血痰是肺结核病的主要症状，具有以上症状者为肺结核可疑症状者。

此外，胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等为肺结核患者的其他常见症状。对结核病可疑症状者进行检查痰涂片检查，有条件开展痰培养检查胸部X线检查，原则摄普通胸片，有条件摄DR结核菌素试验进行准确的诊断1、涂阳肺结核凡符合以下三项之一者为涂阳患者：（1）直接痰涂片镜检2次痰菌阳性；（2）1次涂片阳性加1次培养阳性；（3）虽一次涂片阳性，但经病案讨论会或主管专业医师确认，胸片显示有活动性肺结核病变阴影。2、仅培阳肺结核患者具备下列第（1）和第（2），或第（1）和第（3）者为仅培阳肺结核患者。（1）三次痰涂片阴性；（2）两次培养阳性；（3）虽一次培养阳性，但经病案讨论会或主管专业医师确认，胸片显示有活动性肺结核病变阴影。3、涂阴肺结核患者诊断涂阴肺结核以第（1）和第（2）为主要指征，第（3）～（5）为参考指征。两项主要指征必须全部具备，同时符合参考指征中至少一项者，方可诊断为涂阴肺结核患者。（1）直接痰涂片镜检3次痰菌阴性；（2）X线胸片显示与活动性肺结核相符的病变；（3）具有咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸痛、胸闷气短、低烧等症状；（4）5个单位结核菌素（PPD）试验阳性；（5）肺部病理标本（手术、纤维支气管镜检、肺穿刺等）经病理诊断为肺结核性病变。注：未痰检肺结核患者是指患者的X线胸片显示有活动性肺结核病变影像，但确因无痰而未做痰菌检查。此类患者纳入涂阴肺结核治疗管理。确诊要求1、活动性肺结核患者应由放射医生和经诊医生联合病案讨论确诊，其中涂阴肺结核患者必须由诊断小组复核诊断。2、对一时不能确诊可进行诊断性抗感染治疗，按社区获得性肺炎常见的致病菌如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、衣原体等选用β-内酰胺类、新大环内酯类等进行抗感染治疗，因为喹诺酮类药物、氨基糖甙类等具有明显的抗结核活性，可能对诊断产生误导，不宜选用做诊断性抗感染治疗药物。诊断性抗感染治疗7-14天，如病变无明显吸收和改变，可考虑诊断性抗结核治疗（不能使用二线抗结核药物）或其它方法进一步检查确诊。3、各级各类综合医疗机构转来的“肺结核患者或疑似肺结核患者”，必须经过县卫生行政部门指定的结核病防治机构确认、定诊。结核病疫情报告（一）报告的依据依照《中华人民共和国传染病防治法》，按乙类传染病的报告要求对肺结核病例限时进行报告。（二）责任报告单位及报告人各级疾病预防控制机构（结防机构）、各类医疗机构和采供血机构均为责任报告单位；其执行职务的人员、乡村医生和个体开业医生均为责任疫情报告人。（三）报告对象凡在各级各类医疗机构诊断的肺结核患者（包括临床诊断病例和实验室确诊病例）和疑似肺结核患者为病例报告对象，分为涂阳、仅培阳、菌阴和未痰检4类。按照传染病的病例分类，分为疑似病例、临床诊断病例和实验室确诊病例。1、疑似病例凡符合下列项目之一者：（1）5岁以下儿童有与痰涂片阳性肺结核患者密切接触史和/或结核菌素（PPD，5TU）皮肤试验反应≥15mm或有丘疹、水泡、双圈，伴有肺结核病临床症状者。（2）3份痰标本涂片抗酸杆菌检查阴性，有或无咳嗽、咳痰等肺部症状或全身结核中毒症状，但胸部影像学检查怀疑有活动性结核病变可能性。2、临床诊断病例（1）具备指标①，同时符合②中至少一项者：①应具备的指标：胸部影像学检查符合活动性结核病变征象；②辅助指标：结核菌素（PPD，5TU）皮肤试验反应≥15mm或有丘疹、水泡、双圈；具有肺结核可疑症状或/和全身症状；血清抗结核抗体阳性；肺部组织病理检查证实为结核病变。（2）疑似肺结核病例经诊断性治疗和/或随访观察可排除其他肺部疾病者可诊断肺结核。3、实验室确诊病例（1）涂阳肺结核诊断凡符合下列项目之一者：至少2份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性；一份痰标本涂片阳性同时胸部影像学检查符合结核病变表现；一份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性加上痰结核分枝杆菌培养阳性的肺结核患者。（2）仅培阳肺结核诊断胸部影像学检查异常，3份痰标本涂片抗酸杆菌检查阴性，痰结核分枝杆菌培养阳性的肺结核患者。（3）肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。注：菌阴是指仅做痰涂片