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编号：应征公民体格检查表姓名：国防部征兵办公室制省（市、区）县（市、区）姓名性别出生年月日民族文化程度职业婚否毕业学校或工作单位现住址：乡（镇、街道）村（号）祼眼：右左色觉医师意见色觉视力矫正：右左单色识别能力检查眼签名：签名：科病史眼 病听力耳鼻病史咽耳病喉鼻病科咽喉病耳气压功能口 龋齿腔科 缺齿妇 病 史疾病

签名：右耳 m左耳 m 医师意见嗅觉签名： 签名：鼓膜情况 签名：医师意见牙周炎 开 、 超 、 反 、 深覆 、牙列不齐 其它口腔疾病签名：医师意见科 月经史 签名：身高cm体重Kg签名：医师意见外病史头颈部脊柱胸、腹部四肢关节泌尿、生殖皮肤病、性病科肛门淋巴文身其他签名：血压mmHg心率次/分签名：医师意见内病史肺部心血管腹部肝、脾科神经系统口吃精神、心理其他签名：胸部X射线检查：签名：辅助此栏粘贴辅助检查报告单检查主检医师意见主检医师签名：年 月 日县（市、区）人民政府征兵办公室体检结果及 体检专用章：结论年 月 日备注

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