肝性脑病护理培训课件

肝性脑病

HEPATICENCEPHALOPATHY

即严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的，以意识障碍、行为失常和昏迷为主要临床表现的中枢神经系统功能失调综合征。过去称肝昏迷(Hepaticcoma)肝病晚期的一种并发症概述

门体分流性脑病(porto-systemicencephalopathy，PSE)：强调门静脉高压、广泛肝门静脉与腔静脉侧支循环形成，从而使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环，是脑病发生的主要机制。轻微肝性脑病(minimalhepaticencephalopathy,MHE)：过去称为亚临床肝性脑病(subclinicalencephalopathy)，无明显肝性脑病的临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验和（或）电生理检测才可作出诊断,是肝性脑病发病过程中的一个阶段,。病因与发病机制

ETIOLOGY&MECHANISM肝硬化：病毒性肝炎肝硬化最多见门体分流术后重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染病因一、抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧苯二氮卓类药物麻醉剂酒精二、增加氨的产生、吸收和进入大脑蛋白食物摄入过多消化道出血感染便秘低钾导致代谢性碱中毒诱因三、低血容量导致肾前性氮质血症，使血氨增高利尿、腹泻呕吐、出血大量放胸腹水四、门体分流肠源性氨进入体循环手术或自然分流五、血管阻塞肠原性氨进入体循环门静脉血栓；肝静脉血栓六、原发性肝癌肝脏对氨的代谢能力明显减低病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间侧支分流；主要是来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。发病机制迄今尚未完全明了：氨中毒学说γ-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说假神经递质学说血浆氨基酸失衡学说主要有以下假说：是门体分流性脑病的重要机制氨中毒学说(AmmoniaIntoxication)1.血氨的来源：肠道、肾、骨骼肌肠内产氨：是血氨主要来源（每日4克），来自两方面：

尿素分解产氨：血中尿素15~30%弥散入肠道。

蛋白质分解产氨：食物中蛋白质、消化道出血。氨的吸收：非离子氨（NH3）

NH4NH3（有毒性入脑屏）+H+

肠腔内PH>6时，NH3→血

PH<6时，NH3→肠OHH+肾脏产氨：肾是产氨的重要场所，尿液内含氨谷氨酰胺酶。（1）在肾小管上皮内谷氨酰胺（肾血流内）

谷氨酸+氨（2）氨在尿液中的排泄率与尿液PH有关。尿液酸性排氨多且快尿液碱性排氨少且慢

Diamox→尿液呈碱性,DHCT→排K+↑，排氨↓骨骼肌产氨：临床意义不大。谷氨酰胺酶2.氨的去路

合成尿素：氨尿素（无毒）

合成谷氨酰胺和谷氨酸（脑、肾、肝内）α-酮戊二酸+NH3谷氨酸（无毒）谷氨酸+NH3谷氨酰胺（无毒）肾、肺排出少量氨乌氨酸循环肝内ATPATP3.血氨增高的原因：生成多，消除少诱因有：1、摄入过多蛋白

2、低钾性减中毒

3、低血容量与缺氧

4、便秘

5、感染

6、低血糖

7、其他：镇静、催眠药、麻醉和手术等。4.氨对中枢神经系统的毒性作用(1)干扰脑细胞能量代谢ATP生成↓,消耗↑(2)使脑内神经递质发生改变兴奋性递质↓(谷氨酸,乙酰胆碱)抑制性递质↑(谷氨酰胺,γ-氨基丁酸)(3)抑制神经细胞膜干扰钠泵，影响细胞膜离子转运NH3与K+在神经细胞膜上有竞争作用肝脏病变时

血中r-氨基丁酸(GABA)明显增多

血中GABA/BZ受体也明显增多

血中GABA是脑中主要的抑制性神经递质,与GABA/BZ受体结合后,导致神经传导抑制。

GABA/BZ复合体学说

假神经递质学说假性神经递质(FalseNeurotransmitter,FNT)：结构上与真性神经递质相似，但不能完成真性神经递质的功能的苯乙醇胺和羟苯乙醇胺称为假性神经递质。正常及假性神经递质的结构：芳香氨基酸在肠道生成酪胺和苯乙胺

肝功能正常时酪胺和苯乙胺被分解清除肝脏病变时酪胺和苯乙胺随血进入脑组织

形成β羟酪胺和苯乙醇胺(FNT)竞争取代NNT生理作用弱网状结构上行激动系统功能障碍昏睡昏迷血浆氨基酸失衡学说(aminoacidimbalancehypothesis)：患者血浆中芳香族氨基酸(BCAA)如苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸增多；而支链氨基酸(AAA)如缬氨酸、亮氨酸及异亮氨酸减少，两种氨基酸代谢呈不平衡现象。正常时：BCAA/AAA比值为3~4/1肝衰竭或门体分流时：BCAA/AAA比值为1/1或更低

AAA增多，BCAA减少的后果AAA进入脑内并进行代谢苯丙氨酸↑→苯乙胺↑→苯乙醇胺酪氨酸↑→酪胺↑→鱆胺↑色氨酸↑→5-羟色氨酸↑→5-羟色胺↑(抑制性介质)AAA↑，BCAA↓原因AAA在肝内代谢减少，BCAA在肌内代谢不受影响；肝病时，胰岛素在血内增高，并促使BCAA进肌肉。(假介质)

病理

PATHOLOGY

急性肝功能衰竭所致HE患者：大脑无明显解剖异常，脑水肿为继发性慢性HE患者:大脑皮质变薄，神经元及神经纤维消失，皮质深层有片状坏死，小脑和基底节也可波及。临床表现

CLINICALMANIFESTATION急性型：暴发性肝炎引起，迅速昏迷直至死亡。慢性型：门体分流引起，多见于肝硬化，病程慢。。临床分型临床分期分期意识状态NS改变脑电图I前驱期轻度性格改变和行为失常（焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、健忘）可有扑翼样震颤正常或轻度异常II昏迷前期嗜睡、行为异常（如衣冠不整或随地大小便）、言语不清、书写障碍、及定向力障碍扑翼样震颤，肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性异常III昏睡期昏睡，可唤醒，精神错乱扑翼样震颤，肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性明显异常IV昏迷期神志完全丧失，不能唤醒无法引出扑翼样震颤明显异常前驱期嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑翼样抖动。嘱患者手紧握医生手一分钟，医生能感到患者抖动。昏迷前期昏睡期昏迷期辅助检查

AUXILIARYEXAMINATION

血氨：慢性常有增高，急性多正常。正常人空腹静脉血氨为40～70μg/dl；动脉血氨含量为静脉血氨的0.5～2倍；动脉血氨稳定可靠；慢性型者血氨升高，急性型者血氨多正常。脑电图检查：正常脑电图呈a波，每秒8～13次；肝性脑病的患者脑电图表现为节律变慢；II～III期患者表现为δ波或三相波，每秒4～7次；昏迷时表现为高幅的δ波，每秒少于4次。

3.诱发电位(evokedpotentials)外部刺激大脑产生同步放电反应，能更精确地反映大脑的电活动；根据刺激的感官不同分为视觉诱发电位(VEP)、听觉诱发电位(AEP)和躯体诱发电位(SEP)；用于轻微肝性脑病的诊断和研究。4.心理智能测验(psychometrictest)多种方法:数字连接试验（numberconnectiontest）、数字符号试验（digitsymboltest,DST）、木块图试验（blockdesign）及划线试验（linetracing）等；常联合使用，用于诊断轻微肝性脑病；方法简便，但易受年龄、教育程度的影响。数字连接试验12435678910111213141516171819202122232425开始结束数字连接试验检测运动功能减退程度时间（秒）肝性脑病分级

15~300（无）

31~501+（轻）

51~802+（中）

81~1203+（重）

不能测试4+（昏迷）画线试验

影像学检查：CT、MRI急性型患者进行头部CT或MRI检查时可发现脑水肿；慢性型患者可发现有不同程度的脑萎缩;磁共振波谱分析(magneticresonancespectroscopy,MRS)的开展临界视觉闪烁频率(criticalfricker-fusionfrequency)机制：星形细胞肿胀会改变胶质神经元的信号传导，视网膜胶质细胞病变可作为HE时大脑胶质星形细胞病变的标志；用于发现及检测轻微肝性脑病。诊断

DIAGNOSIS

1.临床I～IV期HE的主要诊断依据：有严重肝病和（或）广泛门体侧枝循环形成的基础；出现精神紊乱、昏睡或昏迷，可引出扑翼样震颤；有肝性脑病的诱因；反映肝功能的血生化指标明显异常和（或）血氨增高；脑电图异常。2.轻微HE的诊断依据：有严重肝病和（或）广泛门体侧枝循环形成的基础;心理智能测验、诱发电位、头部CT或MRI检查及临界视觉闪烁频率异常。

3.鉴别诊断(antidiastole)（1）与引起精神症状的疾病鉴别：（2）与引起昏迷的疾病鉴别：如糖尿病、尿毒症、脑卒中、脑性脑病、镇静剂过量等。认真询问病史，仔细体检，结合实验室检查有助诊断及鉴别诊断。治疗

THERAPY消除诱因减少肠内毒物的生成与吸收促进有毒物质的代谢清除调节神经递质对症治疗治疗进展：人工肝、肝移植治疗要点一、消除诱因1.慎用药物①禁用吗啡及其衍生物、水合氯醛及速效巴比妥类；②减量使用（常量的1/2或1/3）安定、东莨菪碱并减少给药次数；③异丙嗪、扑尔敏可代替镇静药用。2.纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱低钾性碱中毒的防治：重视营养支持、利尿药剂量不易过大、大量排放腹水时应静脉输入足量白蛋白；定期检测血清电解质、血气分析，及时纠正低血钾或碱中毒；缺钾者补充氯化钾，碱中毒者可用精氨酸溶液静脉滴注；低血钠的防治：控制入量，每日入夜总量以不超过2500ml为宜。肝硬化腹水患者的入夜量应加控制（一般约为尿量加1000ml），以免血液稀释、血钠过低而加重昏迷。3.止血和清除肠道积血止血措施：清除肠道积血措施：乳果糖、乳梨醇或25％硫酸镁导泻，生理盐水或弱酸液清洁灌肠4.预防和控制感染失代偿期肝硬化患者，尤其是肝硬化大量腹水或合并曲张静脉出血者容易合并感染，应高度警惕；一旦发现应积极控制感染，选用对肝损害小的广谱抗生素静脉给药。5.其它：缓解便秘等麦芽糖蔗糖乳糖乳果糖单糖吸收结肠很少到达结肠无明显吸收到达结肠乳果糖血氨乳酸pH胺乳果糖细菌肠道酸化，调节菌群，产氨减少肠道酸化，排NH4+增多，摄NH3减少渗透性腹泻，利于排氨及含氮物质细菌酶底物，增加细菌对氨的利用乳果糖治疗肝性脑病的机制肠菌尿素酶肠菌脱氨酶新霉素氨含氮物质三、促使有毒物质的代谢清除L-鸟氨酸-L-门冬氨酸（ornithine-aspartate,OA）鸟氨酸和门冬氨酸的混合制剂，促进鸟氨酸循环而降低血氨。每日静脉注射20g可降低血氨，不良反应为恶心、呕吐；鸟氨酸-α-酮戊二酸其降氨机制与OA相同，但其疗效不如OA；其他谷氨酸盐可致代谢性碱中毒，加重肝性脑病，国外已有将其淘汰的趋势；精氨酸呈酸性，适用于血pH偏高的患者。四、调节神经递质氟马西尼(flumazenil):GABA/BZ复合受体拮抗剂，拮抗内源性苯二氮卓所致的神经抑制；支链氨基酸:减少或拮抗假神经递质，竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑，减少假神经递质的形成。五、对症处理（1）保护脑细胞功能用冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，保护脑细胞功能。（