广州中医药大学：金匮要略-中风历节病

中风历节病脉证并治第五广州中医药大学第一临床医学院金匮教研室林昌松教授7/15/20231

吕某，女，29岁，教师。

自诉2007年12月因产后大出血,体虚未复，今年2月初不慎淋雨后即出现双手指间关节、掌指关节、腕关节肿胀疼痛，活动不利，晨僵，渐发展至双足趾间关节、跖趾关节、踝关节、肘关节、膝关节、肩关节及胸锁关节等处肿胀疼痛。7/15/20232主诉？全身多关节对称性肿痛3个月。7/15/20233历节病7/15/20234【目的要求】

1、熟悉历节病含义。2、理解历节病的病因病机3、掌握历节病的分证论治。4、了解历节病研究进展。5、背诵条文（8、10）。7/15/20235一、历节病含义 指肿痛遍历全身多个关节，甚者关节变形、身体消瘦为主要特征的疾病。临床上多与类风湿关节炎、痛风相联系。7/15/20236二、病因病机条文4、5、6、7、9。7/15/20237条文4：寸口脈沈而弱，沈即主骨，弱即主筋，沈即爲腎，弱即爲肝。汗出入水中，如水傷心，歷節黃汗出，故曰歷節。

提要：肝肾不足，寒湿内侵的历节病机。分析：内因沉—里—肾—骨弱—肝—血—筋外因汗出入水中（触冒风雨坐卧湿地等）肝肾不足为本寒湿诱因为标寒湿内侵，伤及血脉，浸淫筋骨，历节痛，甚者痛处流黄水—历节。7/15/20238条文5：趺陽脈浮而滑，滑則穀氣實，浮則汗自出。提要：胃有蕴热，外感风湿的历节病机。分析：趺阳脉滑—谷气实—胃热盛浮腠理易开泄——汗自出感受风邪风疏胃热汗出入水等诱因历节内因7/15/20239条文6：少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則爲風，風血相搏，即疼痛如掣。提要：阴血不足，风邪外袭的历节病机。分析：少阴脉手少阴神门脉—候心—主血足少阴太溪脉—候肾—主精隶主脉弱——精血不足浮——风邪外侵风血相搏—疼痛如掣7/15/202310条文7：盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節痛，不可屈伸，此皆飲酒汗出當風所致。提要：阳气虚衰，风湿侵袭的历节病机及证候。分析：盛人（阳虚湿盛之体）＋饮酒汗出当风历节脉涩小——阳虚气虚短气自汗出——阳虚气虚，卫阳不固。历节疼，不可屈伸——风湿相搏，经脉痹阻7/15/202311条文9：味酸則傷筋，筋傷則緩，名曰泄。鹹則傷骨，骨傷則痿，名曰枯。枯泄相搏，名曰斷泄。荣氣不通，衛不獨行，荣衛俱微，三焦無所禦，四屬斷絕，身體羸瘦，獨足腫大，黃汗出，脛冷。假冷發熱，便爲歷節也。提要：偏嗜酸咸，内伤肝肾，气血亏虚，肢体失养。7/15/202312偏嗜酸—伤筋—伤肝咸—伤骨—伤肾缓（弛缓不用）—泄痿（痿软不能行立）—枯枯泄相搏—断泄肝肾两伤—历节营气不通，卫不独行—营卫俱微元气不能运行三焦湿浊下注—独足肿大四属断绝身体羸瘦分析：7/15/202313鉴别：历节病黄汗病黄汗关节局部流出黄色液体，关节疼，独足肿大，两胫热。全身出黄汗，汗沾衣，色正黄如柏汁，身体肿，两胫冷。7/15/202314历节病因病机内因：“寸口脉沉而弱”、“少阴脉浮而弱”、“盛人脉涩小”

外因：“汗出入水中”、“风血相搏”、“饮酒汗出当风”

发病：以肝肾阴阳气血不足为内因，风寒湿邪等为诱因。7/15/202315

吕某，女，29岁，教师。

自诉2007年12月因产后大出血,体虚未复，今年2月初不慎淋雨后即出现双手指间关节、掌指关节、腕关节肿胀疼痛，活动不利，晨僵，渐发展至双足趾间关节、跖趾关节、踝关节、肘关节、膝关节、肩关节及胸锁关节等处肿胀疼痛。7/15/202316病因病机？内因-产后气血亏虚诱因-淋雨风寒湿邪外袭风湿流注经络关节-历节病7/15/202317三、辨证论治桂枝芍药知母汤证乌头汤证7/15/202318条文8：诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。提要：风湿历节的证治。分析：诸肢节疼痛：风胜。身体魁羸：正衰邪盛。脚肿如脱：湿胜。头眩：风邪上犯。短气、温温欲吐：湿浊中阻，气机不利。7/15/202319病机：感受风湿之邪，日久化热伤阴。治法：祛风除湿，温经散寒，兼滋阴清热。方药：桂枝芍药知母汤。7/15/202320麻黄、桂枝——祛风通阳附子——温经散寒止痛白术、防风——除湿祛风知母、芍药——养阴清热生姜——祛风和胃止呕甘草——和胃调中温经散寒止痛，祛风除湿，兼滋阴清热。药偏温燥，重在祛邪。方解：7/15/202321包含了5条伤寒、金匮方义：甘草附子汤：治风湿表里阳虚证。麻黄加术汤：治风湿表实证。麻黄附子汤：治水气病。桂枝汤：调和营卫。芍药甘草附子汤：治阴阳两虚证。7/15/202322阴阳并调、表里并治、寒热并用,祛邪扶正并施。针对风寒湿郁久，渐次化热伤阴的典型历节证而设。

7/15/2023237/15/202324

国家自然科学基金重点课题中医药治疗类风湿性关节炎和红斑狼疮作用机理研究项目负责人：陈纪藩起止年月：2000年1月~2004年12月批准金额：120万元7/15/2023257/15/202326

现症见：双手近端指间关节、掌指关节、腕关节、肩关节、双侧趾间关节、跖趾关节均疼痛不肿，双踝关节、双膝关节肿胀、皮色微红、触之发热、疼痛，活动不利，不能行走，晨僵约3小时，消瘦乏力，手足不温，纳呆，二便尚调，舌淡暗苔薄黄，脉弦细而濡。7/15/202327中医辨证？风湿痹阻，寒热错杂。7/15/202328治法祛风除湿，温经通络，滋阴清热。7/15/202329方药桂枝芍药知母汤加减：桂枝15白芍15知母12白术12防风15姜黄15薏苡仁30泽兰12泽泻12砂仁6（后下）炙甘草67/15/202330条文10：病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。提要：论述寒湿历节的证治。分析：不可屈伸寒湿留于关节，经脉痹阻不通。疼痛7/15/202331病机：感受寒湿之邪，痹阻关节治法：温经散寒，除湿止痛。方药：乌头汤。7/15/202332方解：麻黄——祛风发汗宣痹乌头——温经散寒止痛芍药、甘草——缓急止痛黄芪——固表除湿白蜜——甘缓解毒使风寒湿邪化微汗而解

7/15/202333桂枝芍药知母汤证与乌头汤证鉴别类别桂枝芍药知母汤乌头汤病邪风寒湿邪病位筋骨间疼痛关节疼痛病机风湿外侵，日久化热寒湿外侵，经脉痹阻关节疼疼势游走，多涉及全身关节痛势固定，局部痛不可屈伸发热可有发热恶寒关节肿热痛无热象，得热则舒，遇冷则剧其他身体羸瘦，头眩短气，温温欲吐治法祛风除湿，行痹清热温经祛寒，除湿宣痹7/15/2023347/15/2023357/15/202336结语历节病与湿病有何不同？历节病有何临床特点？枝枝芍药知母汤与通痹灵片的研究7/15/202337历节病与湿病的鉴别类别历节病湿病病因风寒湿三邪治则祛邪为主病机多肝肾先虚，气血不足多肌表阳气先虚病位多在筋骨，较深多在肌表关节，较浅7/15/202338历节病有何临床特点？条文8：诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱…条文10：病历节不可屈伸，疼痛…条文4：…历节黄汗出，故曰历节。条文6：…风血相搏，即疼痛如掣。条文7：…历节痛，不可屈伸…7/15/2023397/15/202340通痹灵复方药效最好通痹灵总生物碱