2023年临床“三基”-医学临床三基(急诊科)考试历年真题集锦附带答案

2023年临床“三基”-医学临床三基(急诊科)考试历年真题集锦加答案（图片大小可自由调整）题型一二三四五六七总分得分第1卷一.参考题库(共30题)1.胸膜腔穿刺术2.颈部的姿势与运动3.脑脊液压力正常为A、40～50滴／分B、30～40滴／分C、50～60滴／分D、20～30滴／分4.肝穿刺活体组织检查术5.手术人员洗手法6.巴宾斯基征7.手术区消毒8.穿脱手术衣9.腹部10.跟腱反射11.头颅12.要实事求是，忌主观臆断13.系统回顾14.骨髓穿刺术15.重复提问16.布鲁金斯基征17.后胸部的骨骼标志18.肋脊点、肋腰点压痛检查19.通常检查20.中心静脉置管适应证有A、休克，包括失血性、感染性休克B、心功能不全或心衰的危重患者C、手术中需要进行控制性降压的患者D、长时间不能进食，需深静脉营养的患者E、需长期输液，外周浅表静脉条件不好者21.锁骨下静脉穿刺术22.腹膜腔穿刺术23.家族史24.肝脓肿穿刺术25.脓肿切开引流术26.麦氏点压痛、反跳痛27.问诊28.气管29.皮肤30.小结和记录第1卷参考答案一.参考题库1.正确答案:(一)准备工作1．用物准备治疗盘、胸腔穿刺包1个(内有12或16号带有乳胶管的胸腔穿刺针、小镊子、止血钳、5ml注射器及针头、30～50ml注射器、纱布、孔巾和换药碗)、手套、无菌管4只(留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时酌加抗凝药)，如需胸膜腔内注药，应准备好所需药品。2．患者准备嘱患者取坐位，面向椅背，两手前臂放于椅背上缘，前额伏在前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上举抱于枕部，或患侧臂伸过头顶，以张大肋间隙。3．医师准备熟记操作方法，戴好口罩及帽子。(二)操作方法1．穿刺部位穿刺点选在胸部叩诊实音最明显的部位进行，一般取肩胛下线或腋后线第7～8肋间；有时也选腋中线第5～7肋间。包裹性积液可结合X线或B超检查定位。气胸抽气减压的穿刺部位一般选在患侧锁骨中线第2肋间或腋中线第4～5肋间。2．消毒常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。3．局部麻醉用2％利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点做自皮肤至胸膜壁层的局部麻醉。4．穿刺①检查穿刺针是否畅通，如畅通用止血钳夹住穿刺针后的乳胶管。以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手持穿刺针，沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失后表示针尖进入胸膜腔，接上30～50ml注射器。由助手松开止血钳，同时协助用止血钳固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，防止空气进入胸膜腔。抽吸胸腔液体，记量并送化验检查。②若用三通活栓式穿刺针穿刺，穿刺前先将活栓转到与胸膜腔关闭处，进入胸膜腔后接上注射器，转动三通活栓，使注射器与胸膜腔相通，然后进行抽液。注射器抽满液体后，转动三通活栓，使注射器与外界相通，排出液体。③如需要胸膜腔内注药，在抽液完成后，将药液抽于注射器中接在穿刺针后的胶管，回抽少量胸水稀释，再缓慢注入胸膜腔。5．术后处理拔出穿刺针，盖以无菌纱布，稍用力压迫穿刺点并按摩局部，以闭合穿刺针眼，胶布固定，嘱患者卧床休息。注意观察术后反应及并发症，如气胸、肺水肿等。(三)注意事项1．术前向患者说明穿刺的目的及大致过程，以消除顾虑，取得配合。2．穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘的神经血管。3．抽液时不可过多过快，以防发生负压性肺水肿。以诊断为目的，抽液量50～100ml；以减压为目的，抽液量首次不应超过600ml，以后每次不应超过1000ml。如为脓胸，每次尽量抽净。4．穿刺过程中患者应避免咳嗽及转动，必要时事先服用可待因等。术中如发生连续性咳嗽或出现头晕、面色苍白、出汗、胸闷甚至晕厥等现象，应立即停止抽液，并拔出穿刺针。使患者平卧，必要时皮下注射1：1000肾上腺素0．3～0．5ml。5．有严重的肺气肿、广泛肺大疱或病变邻近心脏大血管以及胸腔积液量较少者，胸腔穿刺时应慎重。6．穿刺与抽液时，防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。7．避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌使腹腔脏器受损。(四)质量要求1．患者的体位正确。2．穿刺部位选择正确。3．消毒、铺巾、无菌操作正确、规范。4．局部麻醉、穿刺操作正确、规范。5．术后处理及指导病人正确。2.正确答案:观察受检者有无斜颈、抬头不起。检查有无运动受限(方法见颈椎活动度检查)、疼痛、颈部强直(方法见脑膜刺激征项强直检查)。正常人颈部直立、柔软无痛感，伸屈、转动自如。如头不抬起可见于严重消耗性疾病的晚期，重症肌无力、脊髓前角细胞炎、进行性肌萎缩；斜颈见于颈肌外伤、瘢痕收缩、先天性肌挛缩或斜颈。颈部运动受限并伴有疼痛，可见于软组织炎症、颈肌扭伤、肥大性脊椎炎、颈椎结核或肿瘤等。颈强直见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。3.正确答案:A4.正确答案:(一)适应证原因不明的肝脾大或肝功能异常；原因不明的黄疸且已排除肝外胆道梗阻者；慢性肝炎随访病情或判断疗效；疑有弥漫性肝病或全身系统疾病或肝外疾病累及肝。(二)禁忌证重度黄疸，大量腹腔积液或有凝血功能障碍者；充血性肝大；一般情况较差，或右侧胸腔及膈下有急性炎症。(三)用品Menghini穿刺针，针上另套有一可用以控制穿刺深度的套管。4％甲醛溶液约5ml，或根据特种检查要求另备固定液。(四)方法1．术前测定出血时间、凝血时间、凝血酶原时间。有异常者应肌注维生素K4mg／d，共3d，或至上述指标接近正常时方可进行穿刺。2．通过超声检查，确定穿刺点、穿刺方向和深度，一般选在腋前线或腋中线第8～9肋间，术前须禁食6h以上。3．患者取仰卧位或稍向左卧，穿刺点局部常规消毒、铺巾，用1％利多卡因行浸润麻醉至肝包膜。将穿刺点皮肤切开，然后将穿刺针沿麻醉方向推进至肝包膜，将注射器抽成负压，嘱患者呼气后屏气，迅速将针刺入肝内并迅速拔出，进针深度一般为2～2．5cm。将标本放入固定液后送检。4．穿刺部位盖无菌纱布，扎以腹带，患者绝对卧床24h。(五)注意事项1．术前须备血。2．必须预先训练患者屏息动作，以配合操作。穿刺针进入肝后绝对不得搅动。3．穿刺后初24h内，每30min测脉搏、血压1次，如无变化，改为每小时1次，共6次。如有出血征象，应考虑输血，必要时请外科会诊。(六)质量要求1．熟悉适应证。2．穿刺前定位正确。3．消毒、铺洞巾、局部麻醉、无菌操作正确、规范。4．活检操作方法正确。5．熟悉注意事项。5.正确答案:(一)准备工作1．手术前不要参加感染伤口换药。2．先更换洗手衣、裤、鞋。3．戴好无菌口罩、帽子。口罩须遮住鼻孔，头发不可飘露在帽外。4．修剪指甲。用肥皂洗去手、前臂、肘部及上臂下半部之污垢与油脂。(二)操作方法1．刷洗手、臂(1)取无菌刷蘸肥皂冻，按下列顺序彻底、无遗漏地刷洗：先刷指尖，然后刷手、腕、前臂、肘部至上臂下1／2段，特别要刷净甲沟、指间、腕部，刷洗时，双手稍抬高，如此反复刷手3遍，每遍约3min，每遍刷完，用净水冲去肥皂沫，水由手、上臂至肘部淋下、手应放在较高部位，以免臂部的水反流到手。(2)刷洗毕，用无菌小毛巾依次拭干手、臂。2．消毒手、臂(1)乙醇浸泡法：①双手及上臂下1／3伸入70％乙醇内浸泡，同时用小毛巾轻轻擦洗皮肤5min。手不可触碰乙醇桶口。②浸泡毕，拧干小毛巾，揩去手臂乙醇，晾干，双手保持于胸前半伸位。进入手术间穿衣戴手套。不可串走他处。③浸泡的乙醇，定期测比重并过滤，浓度及量不足时应及时补充，用毕加盖。(2)苯扎溴铵浸泡法：①将手臂浸泡于0．1％苯扎溴铵溶液中，浸泡5min；②浸泡完毕，待晾干手、臂后穿手术衣；③苯扎溴铵溶液使用30～40人次后更换新液；④苯扎溴铵泡手毕，禁与乙醇接触。(3)氯己定浸泡法：①将手、臂浸泡于0．05％氯己定溶液中，浸泡5min，同时用小毛巾擦洗；②浸泡完毕后，晾干后穿手术衣；③使用30～40人次后更换新液。(4)碘伏洗刷法：①按本节操作方法里的方法，刷洗手臂3min。②用0．5％碘伏纱布块洗刷手、臂2遍，准备穿手术衣。(5)灭菌王、4％氯己定洗手液等消毒液洗手方法：基本同碘伏刷手法。3．接连进行手术时的洗手法(1)在施行无菌手术后，接连下一次手术时，要更换手术衣、口罩、手套并刷手。刷手法按以下步骤：①先洗去手套上的血渍。②由他人解开衣带，将手术衣向前反转脱下；脱衣袖时，顺带将手套上部反转于手上。③右手伸入左手套反折部之外围中，脱下该手套，左手拿住右手套内面脱去该手套(先脱右手套亦可)。④手未沾染血迹，重刷手、臂3min即可；浸泡消毒后，再穿手术衣，戴手套；手已沾染血渍，应重新彻底刷洗和消毒。(2)在施行污染手术后，接连下一手术时，亦应重新彻底刷洗和消毒。(三)注意事项1.刷洗完手、臂，不可触碰他物，如误碰他物，必须重新刷洗。2．消毒液要定期更新。(四)质量要求1．掌握各种洗手方法。2．熟悉注意事项。6.正确答案:1．受检者取仰卧位，双下肢伸直2．检查者左手持受检者踝部上方3．右手用钝头竹签由后向前划足底外侧至小趾掌关节处，再转向趾侧，观察足趾变化4．同法检查另一侧7.正确答案:(一)准备工作1．手术区皮肤常规备皮，如皮肤上有较多油脂或胶布粘贴的残迹，可先用汽油或松节油拭去。2．准备好皮肤消毒常用药品：2．5％～3％碘酊、70％乙醇、0．5％碘尔康、1：1000苯扎溴铵、0．75％吡咯烷酮碘。(二)操作方法1．碘酊、乙醇消毒法：用2．5％～3％碘酊涂擦皮肤，待碘酊干后，以70％乙醇涂擦两遍，将碘酊擦净。2．另一种消毒方法是用0．5％碘尔康或1：1000苯扎溴铵溶液涂擦两遍。3．对婴儿、面部皮肤、口腔、肛门、外生殖器等部位，可选用刺激性小、作用较持久的0．75％吡咯烷酮碘消毒。4．供皮区可用70%乙醇涂擦2～3次。(三)注意事项1．涂擦药液时，应由手术区中心部位向四周涂擦。感染伤口或肛门区，则应自手术区外周涂向手术区中心。2．已经接触污染部位的药液纱布，不应再返擦清洁处。3．手术区消毒范围要包括手术切口周围15cm的区域，如有手术延长切口的可能，则应事先扩大消毒范围。(四)手术区皮肤消毒的范围①颅脑手术：剃尽全部头发及项部毛发，保留眉毛；②颈部手术：自唇下至乳头连线，两侧至斜方肌前缘；③胸部手术：上至锁骨上部，下过脐，前自健侧腋前或乳头线，后过正中线，包括患侧胸部、上腹、上臂和腋下；④上腹部手术：自乳头至耻骨联合平面，两侧至腋后线的延长线；⑤下腹部手术：自剑突至大腿上1／3前内侧及外阴部，两侧到腋后线的延长线；⑥腹股沟部手术：自脐水平线至大腿上1／3包括外阴部；⑦肾手术：自乳头平线至耻骨联合，前后均过正中线；⑧四肢手术：以切口为中心上下方20cm以上，一般多为整个肢体备皮；⑨会阴部及肛门手术：自髂前上棘至大腿上1／3，包括会阴及臀部。(五)质量要求1．涂擦消毒药液范围选择正确。2．涂擦消毒药液时不能留有空白处。3．按要求由手术区中心向外周或由外周向手术区中心涂擦消毒药液，顺序不能颠倒。4．持消毒镊方法正确。8.正确答案:(一)准备工作1．操作者穿好手术室衣、裤、鞋，戴好手术帽、口罩。2．按手臂消毒法洗手。3．无菌手术包事先由巡回护士打开。(二)操作方法1．穿手术衣(1)双手持手术衣两肩部，抖开手术衣，然后稍抛起顺势将两手同时伸入袖筒内，分别先后穿入袖筒。(2)手向前伸，待巡回护士协助穿衣，在后面拉紧衣带，双手即可伸出袖口。双手身前再交叉提起腰带，由巡回护士在背后接过腰带按要求打结。(3)穿好手术衣后，双手呈拱手状，双手活动范围只能在腰以上、双肩以下，双手不能抬举过肩。2．脱手术衣(1)由护士协助松解手术衣系带。(2)先脱下手套，然后脱去手术衣。(3)如术者须继续接台做手术时，则应先脱手术衣同手套一并脱出。(三)注意事项1．取拿手术衣后，应面对手术区，并与周围人员与物品保持一定距离，以免污染手术衣。2．手术衣污染应立即更换。(四)质量要求1．取手术衣方法正确。2．操作熟练、敏捷，穿衣无污染，无菌观念强。3．按要求打结。4．脱手术衣与脱手套顺序与方法正确。9.正确答案:(一)腹部体表标志及分区1．体表标志前面的体表标志有胸骨的剑突、肋弓下缘、髂前上棘、脐、腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带等；后背有肋脊角等。2．腹部分区腹部分区有四区法及九区法，四区法是以脐为中心划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为左、右上腹及左、右下腹四区。九区法是用两条水平线和两条垂直线将腹部分为九个区。上面的水平线为两侧第10肋骨下缘的连线；下面的水平线为两侧髂前上棘的连线；左、右两条垂直线是在髂前上棘至腹正中线的水平线的中点上所做的垂直线。九个区为右上腹(右季肋部)、上腹部、左上腹(左季肋部)、右侧腹(右腰部)、中腹部(脐部)、左侧腹(左腰部)、右下腹(右髂部)、下腹部(耻骨上部)、左下腹(左髂部)。(二)视诊1．腹部外形观察受检者腹部外形，注意腹部是否对称，有无隆起或凹陷等。正常人平卧时腹部平坦，两侧对称，小儿和体胖者腹部饱满。老年人和消瘦者腹部低平。全腹膨隆见于腹腔积液、胃肠胀气、巨大腹块、气腹等。腹部局限性膨隆，见于腹内有增大的脏器肿瘤、炎性包块、局部积液或局部肠曲胀气等。全腹凹陷多见于显著消瘦、严重脱水、恶病质等。局部凹陷多由于手术后腹壁瘢痕收缩所致。2．呼吸运动观察受检者腹式呼吸，即腹壁随呼吸而上下起伏，注意有无减弱或消失。正常时男性及儿童以腹式呼吸为主，成年女性则以胸式呼吸为主。腹膜炎、大量腹腔积液或巨大腹块等可使腹式呼吸减弱或消失。3．腹壁皮肤观察受检者腹部皮肤有无皮疹、色素、条纹、瘢痕等。充血性或出血性皮疹见于发疹性高热疾病。左腰部呈蓝色，可见于急性出血性坏死性胰腺炎。脐周围或下腹壁皮肤发蓝为腹腔大出血的征象。腹部瘢痕多为外伤、手术或皮肤感染的遗迹。4．腹壁静脉观察受检者腹壁静脉有无曲张。腹壁静脉曲张最常见于门静脉循环障碍或上、下腔静脉回流受阻。检查腹壁曲张静脉的血流方向，有助于判定静脉阻塞部位。门静脉高压而形成的腹壁静脉曲张，血流方向与正常相同，即脐以下往下流，脐以上往上流；下腔静脉梗阻所致的腹壁静脉曲张，是脐以下也往上流；上腔静脉梗阻时，脐以上亦是自上往下流。检查血流方向的方法：选择一段没有属支的静脉，检查者将右手示指和中指并拢压在该段静脉上，然后将一只手指沿着静脉紧压而向外移动，将静脉中的血液挤出，到一定距离后放松这一手指，另一指仍紧压静脉，如果这一段挤空的静脉很快充盈，血流方向是从放松的手指一端流向紧压的手指一端。正常人腹壁静脉一般看不清楚，在消瘦和肤色较白的人，隐约可见。5．蠕动波观察受检者腹部有无胃肠蠕动波。正常人腹部一般看不到胃肠蠕动波，但在腹壁菲薄多产妇或极度消瘦者，偶可看到胃肠蠕动波。在胃肠道梗阻时，可出现胃、肠蠕动波或胃、肠型。6．上腹部搏动观察受检者上腹部有无搏动。上腹部搏动大多由腹主动脉搏动传导所致，可见于正常人较瘦者。有时见于右心室肥大、腹主动脉或其分支的动脉瘤病人。(三)听诊1．肠鸣音听诊器放于脐附近听诊至少1min，如未听到肠鸣音则应延长至听到肠鸣音或5min为止。正常人肠鸣音每分钟4～5次，若每分钟达10次以上，为肠鸣音亢进；持续3～5min才听到一次或仍听不到肠鸣音，则为肠鸣音减弱或消失。(1)肠鸣音亢进：见子急性肠炎、服泻药后或胃肠道大出血时，肠鸣音响亮、高亢，见于机械性肠梗阻。如肠梗阻持续存在，则肠鸣音减弱。(2)肠鸣音减弱或消失：见于急性腹膜炎、电解质紊乱或严重脓毒血症引起的肠麻痹。2．血管杂音将听诊器体件置于腹壁上，全面听诊各区，尤其注意左右上腹部、中腹部脐周围及其左右上方、下腹部，听诊有无血管杂音。正常人腹部无血管杂音，但在妊娠5个月以上的孕妇，脐下左或右方可听到胎心音。病理性血管杂音有动脉性和静脉性杂音。动脉性杂音：腹中部的收缩期血管杂音(喷射性杂音)常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。肾动脉狭窄可在脐左右处听到收缩期血管杂音。左叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时，在包块部位可听到收缩期吹风样杂音。静脉性杂音为连续的“嗡鸣“声，无收缩期与舒张期性质，常出现在脐周或上腹部。肝硬化伴有门静脉高压病人，有时在脐的附近或在胸骨剑突下部听到一种连续的静脉“嗡鸣“声，压迫脾时，此音加强。3．搔弹音在腹部听诊搔弹音的改变可协助测定肝下缘和微量腹腔积液。(1)肝下缘的测定：检查者将听诊器体件置于受检者剑突下的肝左叶上，用左手示指与中指按之，左手拇指端则按在右锁骨中线与右肋缘的交点，作为标志。右手掌面向上，环指及小指屈曲，示指、中指半伸，中指稍向上用劲，示指则往下紧擦过中指，以示指端弹击腹壁，弹击沿右锁骨中线肋缘下自上而下反复用力均匀地进行。当弹击进行至下面有肝存在的腹壁表面时，则可听到响亮而近耳的“嘭、嘭“声，当离开肝而弹击到邻近脏器时，则叩诊音迅速转为低弱而远且音色不同的“啪、啪“声。此声音转变之处即肝下缘所在。为了确定肝左叶下缘，可用听搔法检查辅助。受检者仰卧，检查者用左手将听诊器体件放于前正中线上，估计在肝下缘与脐之间，自听诊器体件上缘起，用右手示指指端沿前正中线，由下向上轻轻搔划腹壁，当搔至某一点时，听诊音突然变低，此点深处即为肝左叶的下缘。(2)微量腹腔积液的测定：受检者取肘膝位数分钟，使腹腔积液积聚于腹内最低处的脐区，将膜式听诊器体件放在此处的皮肤表面，检查者用手指轻弹侧腹部并静听其声音。用同一强度在同一处重复轻弹，体件则向远侧移动，当声音突然变响时，体件所在处即为腹腔积液边缘。用听弹法检查可鉴定出少至120ml的游离腹腔积液。(四)叩诊1．腹部叩诊从左下腹开始，逆时钟方向，由下而上，从左到右，顺序叩诊全腹(4个象限)。正常情况下，腹部叩诊除肝、脾所在部位，增大的膀胱和子宫占据的部位，以及两侧腹部近腰肌处呈浊音或实音外，其余部位均为鼓音。2．肝脏及胆囊叩诊(1)肝上界：沿右锁骨中线，由肺部清音区(一般为第2、3肋间)开始向下叩诊，当清音变为浊音时，即为肝上界，又称肝相对浊音界；再继续向下叩，浊音变为实音时为肝绝对浊音界。(2)肝下界：由腹部鼓音区从脐平面开始沿右锁骨中线或前正中线向上叩，由鼓音转为浊音处即是肝下界。正常情况下右锁骨中线上，其上界在第5肋间，下界位于右季肋下缘，二者之间的距离为9～11cm。(3)肝、胆囊叩击痛：检查者以左手掌平放于受检者肝区，胆囊区，右手半握拳轻叩左手背，受检者若感疼痛，称叩击痛。正常人肝和胆囊均无叩击痛。(4)肝浊音区范围异常：肝浊音区扩大见于肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血和多囊肝等；肝浊音区缩小见于暴发性肝炎、急性或亚急性肝坏死、肝硬化和胃肠胀气等，肝浊音区消失代之以鼓音者，多由于急性胃肠穿孔所致，也可见于腹部大手术后数日内、人工气腹后、间位结肠；肝浊音界上移见于右肺纤维化、右下肺不张、气腹和鼓肠等；肝浊音界下移见于慢性肺气肿、右侧张力性气胸等。(5)叩击痛临床意义：肝脏叩击痛对于诊断肝炎、肝脓肿或肝癌有一定意义。胆囊叩击痛为胆囊炎的重要体征。3．胃泡鼓音区(Traube鼓音区)在左前胸下部肋缘以上，叩诊呈鼓音(一般可在左锁骨中线上垂直叩诊，再水平叩至腋后线)，呈半月形，上界为左肺下缘，相当于左锁骨中线与第6肋骨交点水平；右界为肝左缘；左界为脾，相当于左腋中线稍后的第9～11肋骨；下界为左季肋缘。正常人胃泡鼓音区应该存在(饱餐后缩小或消失)，其大小因胃内含气量的多少而异。此区明显缩小见于心包积液、左侧胸腔积液、肝左叶大、中重度脾大等。4．脾叩诊脾叩诊常用以发现未突出于季肋缘下的脾大，或进一步核实脾触诊结果；也用于当受检者不能满意地配合触诊时。(1)由左侧腋中线第8肋间开始向下叩，由清音转为浊音时，即为脾上界，由浊音转为鼓音时，为脾下界。(2)再由上下界间的浊音区沿肋间向前和向后叩，向前出现鼓音时，即为胃泡鼓音区毗邻的脾前缘；向后出现清音时，即为脾后缘。(3)正常脾浊音区的前界为左腋中线(或稍前，但不超过腋前线)，后界为腋后线，上界为第9肋骨，下界为第11肋骨，横宽4～7cm。脾浊音区扩大见于脾大，脾浊音区缩小或消失见于左侧气胸、胃扩张、鼓肠等。5．肾叩诊受检者取坐位或侧卧位。检查者左手掌平放于受检者的肾区(即肋脊点)，右手握拳，用轻到中度强度的力量叩击左手背。检查有无叩击痛。以同样方法检查另一侧。正常人肾区无叩击痛。在肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时，肾区有不同程度的叩击痛。6．膀胱叩诊一般从脐下叩至耻骨联合上方，由鼓音转为浊音，用以了解膀胱充盈度。膀胱空虚时因耻骨上方有肠管存在，叩诊呈鼓音，叩不出膀胱的轮廓。当膀胱内有尿液充盈时，耻骨上方叩诊呈圆形浊音区。在女性妊娠的子宫、子宫肌瘤或卵巢囊肿等，在该区叩诊也呈浊音，应予鉴别。排尿或导尿后复查，即能明确。7．腹腔积液的叩诊(1)移动性浊音的叩诊：①先从脐部开始，沿脐平面向左侧叩诊，直达左侧髂腰肌边缘，如叩诊变为浊音，叩诊板指固定(不离开皮肤)，嘱受检者向右侧卧位，重新叩诊该处，听取音调有无变化。②然后向右侧移动叩诊，直达浊音区，叩诊板指固定位置，嘱受检者向左侧卧位，再次叩诊，听取音调之改变。这种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称为移动性浊音。当腹腔内游离腹腔积液在1000ml以上时，则可查得移动性浊音。(2)如果腹腔积液量少，用以上检查方法不能查出时，可让受检者取肘膝位，使脐部处于最低位，叩诊脐部，如该部由仰卧位的鼓音转为浊音，则提示有腹腔积液的可能；也可嘱受检者站立，如下腹部积有液体而呈浊音，液体的上界呈一水平线，在此水平线上为浮动的肠曲，叩之则呈鼓音。(五)触诊受检者取仰卧位，头垫低枕，两手平放于躯干两侧，两腿屈曲并稍分开，微张口做腹式呼吸，使腹肌松弛，防止紧张。检查腹部包块时可用肘膝位；检查肝、脾时还可取左或右侧卧位；检查肾时可取坐位或立位。腹部触诊时应注意以下几点：①先浅后深，即先进行浅部触诊(右手四指并拢，平置于腹壁，手指压下腹壁约1cm深度)，检查腹壁紧张度、有无压痛、包块、增大的脏器等，后进行深部触诊(右手手指掌面的前半部分压向腹壁下压至少2cm深度，同时前后滑动)了解深部病变，如包块等及脏器情况；②先健后患，即先从健康的无病痛部位开始，逐渐移向病痛部位；③如无明确病痛部位时，一般先从左下腹开始逆时针方向，由下而上、先左后右进行浅部触诊全腹(4个象限)，然后以同样顺序深部触诊全腹(4个象限)。1．腹壁紧张度用浅部触诊法，先健后患或从左下腹开始逆时针方向顺序触诊全腹，检查有无腹壁紧张，正常人腹壁柔软。弥漫性腹壁紧张常见于胃肠道穿孔所引起的急性弥漫性腹膜炎，此时腹壁除明显紧张外，且常强直，称为板状腹。在结核性腹膜炎时，全腹紧张，触诊如揉面感。局限性腹壁紧张见于某一脏器的炎症。此外，腹腔容量增大时，如胀气、腹腔积液等，腹壁的紧张度亦有所增高。2．压痛及反跳痛①压痛：以右手示指、中指指端放于腹壁逐渐深压而发生疼痛称为压痛。注意鉴别压痛是来自腹壁还是腹腔内，明确压痛部位及压痛点。②反跳痛：出现压痛后，手指于原处稍停片刻，然后迅速将手抬起，若疼痛加剧，并有痛苦表情，称为反跳痛。检查时注意询问或观察受检者表情。正常人腹部无压痛、反跳痛。出现压痛的部位，常即为病变所在，多由炎症、结核、结石、肿瘤等病变所引起。反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象。3．腹部包块多采用深部滑行触诊法。触诊包块时应注意其位置、大小、形态、硬度、质地、压痛、搏动、移动度、与邻近的关系等。正常人腹部无病理性包块。腹部包块多由肿大的或异位的脏器、肿瘤、囊肿、炎性组织或肿大的淋巴结等所形成。4．液波震颤(1)检查者一手掌面贴于受检者一侧腹壁。(2)另一手的手指并拢屈曲，用指端拍击对侧腹部。(3)为防止腹壁本身的震动传至对侧，可请受检者自己(或另一人)将一手掌的尺侧缘压在脐部腹正中线上，阻止其传导，再拍击对侧腹部。如贴于腹壁的手掌有液体冲击之感为液波震颤。正常人无液波震颤。腹腔内有大量腹腔积液(3000～4000ml)时，可有液波震颤。5．振水音(1)检查者将听诊器体件放于受检者上腹部或将耳凑近此处，然后用稍弯曲的手指在受检者上腹部做连续迅速的冲击动作，如能听到胃内气体与液体相撞击的声音，即为振水音。(2)也可用两手左右摇晃受检者上腹部，将耳凑近听取。(3)正常人若进食较多的液体后可出现振水音。但如在空腹或饭后6～8h仍有振水音，则表示胃内有液体潴留，见于幽门梗阻、胃扩张等。6．肝触诊(1)先教会受检者腹式呼吸2～3次。(2)左手掌自受检者右腰部的后方(相当于第11、12肋骨与其稍下的部位)，向前托起肝，左手拇指固定于右肋缘。(3)在右锁骨中线上，右手掌平放于受检者右侧腹壁上，腕关节自然伸直，手指并拢，示指与中指的指端指向肋缘，也可使示指的桡侧缘对着肋缘。从髂前上棘连线水平，右腹直肌的外侧开始，自下而上，逐渐向右季肋缘移动。嘱受检者进行缓慢而自然的腹式呼吸，触诊的手应与呼吸运动密切配合。吸气时腹壁隆起，触诊的手应随腹壁被动抬起，但不离开腹壁，此时随着吸气下移的肝下缘就可碰到右手手指。呼气时，腹壁松弛下陷，触诊的手及时向深部加压，此时为再一次触及肝下缘的有利时机。每个部位触2～3次，每次移动不超过1cm。(4)在前正中线上，以上述方法从脐平面开始，自下而上向剑突下触诊肝左叶。(5)触及肝时应注意其大小、质地(质软、质韧和质硬)、表面形态、边缘、压痛、搏动等。正常成人肝一般触不到，少数正常人当深吸气时在肋弓下缘可触及肝下缘，但在1cm以内；在剑突下可触及肝下缘，多在3cm以内。质地柔软，表面光滑，无压痛。肝下缘的记录方法：在右锁骨中线及前正中线上分别记录肝下缘至右肋下缘及剑突下(腹上角顶端为起点)的距离，常以厘米表示。(6)急性肝炎时，肝可轻度增大，表面光滑，边缘钝，质稍韧，有充实感及压痛。慢性肝炎时，肝大较急性肝炎明显，质较韧或稍硬，压痛较轻。肝淤血时，肝可明显增大，表面光滑，边缘圆钝，质韧，也有压痛，但肝颈静脉回流征阳性。脂肪肝所致的肝大，表面光滑，质软或稍韧，无压痛。肝硬化的早期肝常增大，晚期则缩小，质较硬，边缘锐利，表面可能触到小结节，无压痛。肝癌时肝明显增大，质硬如石，表面高低不平，有大小不等的结节或巨块，边缘不整，压痛明显。7．肝颈静脉回流征受检者取半卧位(头垫一枕；如有颈静脉怒张者，应将床头抬高30°～45°，使颈静脉怒张水平位于颈根部)。(1)用右手掌按压受检者右上腹约10s。(2)观察受检者颈静脉怒张程度。如有颈静脉明显扩张或颈静脉充盈更为明显，称为肝颈静脉回流征阳性，见于右心功能不全或渗出性及缩窄性心包炎病人。正常人颈静脉不扩张，或施压之初轻度扩张，但迅速下降至正常水平。8．胆囊触诊(1)胆囊触诊手法与肝相同，置右手在受检者右锁骨中线上(大约相当于腹直肌外缘)肋缘下或肝下界之下，触诊胆囊。正常人胆囊不能触及。胆囊增大的常见原因为总胆管阻塞，如炎症、结石或胰头癌等所致。(2)胆囊触痛检查法(Murphy征)：①检查者以左手掌平放于受检者的右肋缘以上部位，左手大拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处(胆囊点)，左手其余四指与肋骨垂直交叉。②以大拇指用力按压腹壁，然后瞩受检者做深吸气。③观察受检者有无因痛而突然屏气或痛苦表情。在吸气过程中因胆囊碰及按压的左手拇指发生疼痛而突然中断吸气动作，此现象称为Mur-phy征阳性。又称为胆囊触痛征阳性，见于急性胆囊炎。只有压痛而无吸气动作中断或停止，不能称为Murphy征阳性，只能称胆囊压痛。正常人。Murphy征阴性。9．脾触诊(1)检查者左手自受检者前方绕过，手掌置于受检者左腰部第9～11肋处，试将其脾从后向前托起。(2)右手掌平放于腹部，与左侧肋弓垂直，自脐平面向上逐渐移向肋弓。(3)右手手指末端稍微弯曲轻轻压向腹部深处，并随受检者的腹式呼吸运动，逐渐由下向上接近左肋弓，有节奏地进行触诊。右手被动抬起，但不离开腹壁。(4)每个部位触2～3次，每次移动不超过1cm。(5)轻度脾大而仰卧位不易触及时，可改为右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈髋、屈膝进行触诊，方法同上。(6)触及脾时须注意大小、形态、质地、表面情况、有无压痛等。正常人肋下不能触及脾。脾大分为轻度、中度、高度，深吸气时脾在左锁骨中线，肋下不超过2cm者为轻度大；自2cm至脐水平线为中度大；超过脐水平线以下则为高度大。(7)脾大的测量法：中度以上的脾大一般需测量3条线，以厘米表示其大小。①“1“线又称甲乙线，测量左锁、骨中线与左肋弓交叉点至脾脏下缘间的距离；②“2“线又名甲丙线，测量左锁骨中线与左肋弓交炙点到最远脾尖之间的距离；③“3“线又名丁戊线，表示脾右缘到前正中线间的距离。若脾向右大，超灶前正中线，测量脾右缘到前正中线间的最大距离，以“+“表示；若肿大未超过前正中线，则测量脾右缘至前正中线间最短距离，用“一“表示。轻度脾大仅测量“1“线。(8)脾轻度大见于早期肝硬化、伤寒、斑疹伤寒、粟粒性结核、急性疟疾、亚急性感染性心内膜炎、败血症等，一般质地柔软；中度大见于晚期肝硬化、慢性淋巴细胞性白血病、慢性溶血性黄疸、系统性红斑狼疮和恶性淋巴瘤等，质地一般较硬；高度大，脾表面平滑者，见于慢性粒细胞性白血病、黑热病、慢性疟疾和骨髓纤维化等，脾表面不平滑，有结节者常见于淋巴肉瘤。表面有囊性肿物者，见于脾囊肿。脾压痛见于脾脓肿、脾梗死。10．肾触诊(1)触诊左肾时，检查者左手自受检者前方绕过，托住其左侧后腰部，右手在左锁骨中线上脐水平开始，逐渐向上移动进行触诊。随受检者的腹式呼吸运动将微弯的右手指末端逐渐压向腹腔深部，直抵后腹壁，同时左手将后腹壁推向前方，当两手相互配合触诊即可触及肾。(2)触诊右肾时，左手掌托住受检者右侧后腰部，右手以上述方法进行触诊。(3)若卧位未触到肾可立位(倚床而立)或坐位检查，手法与卧位触诊相同。(4)正常人一般不能触及肾，但体瘦者有时可触及右肾下极。触诊肾时要注意其大小、形状、硬度、表面状态、敏感性、移动度等。肾大见于肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。(5)泌尿系统疾病压痛点检查：当肾和尿路有炎症或其他疾病时，可在一些部位出现压痛点。检查者可采用深压触诊法，分别进行检查①季肋点(左、右)在第10肋前端。检查者将右手示指、中指指端置于左季肋点逐渐深压以检查有无压痛，然后以同样方法检查右侧季肋点。②上输尿管点(左、右)在脐水平线腹直肌外缘。检查方法同上。③中输尿管点(左、右)在髂前上棘水平腹直肌外缘相当于输尿管第二狭窄处。检查方法同上。④肋脊点(左、右)在第12肋骨与脊柱的夹角顶点。受检者取坐位，检查者以双手拇指分别置于左、右肋脊点用力按压检查有无压痛。⑤肋腰点(左、右)在第12肋骨与腰肌外缘的夹角顶点。检查方法同④。(6)正常时上述部位无压痛。肾盂肾炎、肾脓肿或肾结核等，在肋脊点和肋腰点常有压痛。输尿管结石、结核或化脓性炎症时，可于上输尿管点或中输尿管点出现压痛。10.正确答案:1．受检者取仰卧位，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位2．检查者以左手托受检者足掌，使足背屈成直角，然后以叩诊锤叩击跟腱3．同法检查另一侧11.正确答案:(1)观察受检者头颅大小外形变化、运动有无异常。头颅的大小以头围来衡量，测量时以软尺自眉问绕到颅后通过枕骨粗隆。(2)以双手分开头发观察头皮，注意有无鳞屑．红斑、损伤或瘢痕等，同时观察头发密度、颜色、光泽及分布，触诊有无压痛。(3)头颅的形状、大小可为某些疾病的特征。小儿囟门多在12～18个月闭合，如过早闭合即可形成小颅畸形。尖颅见于先天性疾患尖颅并指(趾)畸形，即Apert综合征。方颅见于小儿佝偻病。巨颅见于脑积水。变形颅见于变形性骨炎(Paget病)。头部活动受限，见于颈椎疾患；头部不随意颤动，见于震颤麻痹；与颈动脉搏动一致的点头运动，见于严重主动脉瓣关闭不全。12.正确答案:有的病人对记忆不清的病史，回答问题顺口称“是“；有的病人对自己的病情感到恐惧，有可能隐瞒真相或夸大病情、不说实话或自己编造病情，甚至弄虚作假。对此，询问者要以实事求是的科学态度正确分析判断，发现不可靠的或含糊不清之处，要反复询问，从不同角度询问，以求获得可靠病史，切忌主观臆断，轻易下“结论“，随便告诉病人患的什么病，但也不能轻易对病人持怀疑态度。13.正确答案:1．头颅五官有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑史。2．呼吸系统有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难史。3．循环系统有无心悸、气促、发绀、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿史。4．消化系统有无食欲减退、吞咽困难、腹泻、呕血、黑粪、腹痛、便秘、黄染史。5．泌尿系统有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿量改变、腰痛、水肿史。6．造血系统有无头晕、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾大史。7．内分泌系统与代谢有无多饮、多尿、多食、怕热、多汗、怕冷、乏力、显著消瘦或肥胖、口干、闭经史。8．肌肉骨骼系统有无关节肿、痛，关节畸形，运动障碍，肌肉萎缩，肢体麻木，骨折，关节脱位史。9．神经系统有无抽搐、瘫痪、惊厥、头痛、记忆力减退、语言障碍史，有无情绪异常及神经状态的改变。14.正确答案:(一)准备工作1．用物准备治疗盘、骨髓穿刺包、手套、洁净玻片6～8张、推片1张，须做细菌培养者准备细菌培养瓶。2．患者准备根据不同穿刺部位采取不同体位。3．髂前上棘穿刺术患者取仰卧位。4．髂后上棘穿刺术患者取侧卧位。5．胸骨柄穿刺术患者取仰卧位，肩背部垫枕使得头尽量后仰，并转向左侧，充分暴露胸骨上切迹。6．脊椎棘突穿刺术患者取侧卧或反向坐于椅上，将两臂放于椅背上，头枕于臂上。7．医师准备熟记操作方法，戴好口罩及帽子。(二)操作方法1．穿刺部位(1)髂前上棘穿刺点选在髂前上棘后1～2cm。(2)髂后上棘穿刺点取骶椎的两侧，臀部上方突出的部位。(3)胸骨柄穿刺点，胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间的位置，胸骨较薄，胸骨后为心房和大血管，严防穿通胸骨发生意外。(4)脊椎棘突穿刺点，为腰椎棘突突出处。2．消毒穿刺区皮肤。解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，铺无菌孔巾。3．在穿刺点做皮肤、皮下、骨膜局部麻醉。4．将骨髓穿刺针的固定器固定在离针尖适当长度处(髂骨穿刺约1．5cm，胸骨穿刺约1．0cm)。用左手的拇指和示指将穿刺部位皮肤拉紧并固定；以右手持穿刺针与骨面垂直刺入，若为胸骨穿刺，则应保持针体与骨面成30°～40°；当针头接触骨质后，将穿刺针左右转动，缓缓钻刺入骨质，当感到阻力消失且穿刺针已固定在骨内直立不倒时为止。5．拔出穿刺针的针芯，接上无菌、干燥的10ml或20ml注射器，适当用力抽吸，即有少量红色骨髓液进入注射器。吸取0．1～0．2ml骨髓液，做涂片用。如做细菌培养，则宜取1．5ml。6．取得骨髓液后，将注射器及穿刺针迅速拔出，在穿刺位置盖以消毒纱布，按压1～2min胶布固定。速将取出的骨髓液滴于载玻片上做涂片，若做细菌培养，则将骨髓液注入培养基中。(三)注意事项1．术前应做出凝血时间、血小板等检查。向患者说明检查目的及方法，以取得配合。2．穿刺时切忌用力过猛或针尖在骨面上滑动。穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。胸骨穿刺不可用力过猛、过深。以防穿透内侧骨板伤及心脏大血管。3．抽取骨髓做涂片检查时，应缓慢增加负压，注射器内见血后即停止抽吸，以免发生骨髓稀释。同时须做涂片及培养者，先抽骨髓少许涂片，再抽骨髓培养，不能并做一次抽出。取下注射器时，迅速插回针芯，防止骨髓外溢。4．骨髓液取出后，应立即做涂片，否则会发生凝固而导致涂片失败。5．注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。(四)质量要求1．能指出4个穿刺部位。2．患者体位正确(符合所选穿刺部位要求的体位)。3．消毒、铺洞巾、局部麻醉、无菌操作正确、规范。4．穿刺操作方法正确、规范。5．熟悉注意事项。15.正确答案:有时为了核实资料，需要就同样的问题多问几次，重申要点。但无计划的重复提问可能会挫伤和谐的医患关系和失去病人的信任。结合其他问诊的技能，如：归纳总结，将有助于减少重复提问。16.正确答案:布鲁金斯基征1．受检者取仰卧位去枕，双下肢伸直2．左手托扶受检者枕部，右手置于其胸前3．使头部前屈4．观察双下肢变化17.正确答案:(1)第7颈椎棘突：嘱受检者低头，在低头时，颈后最凸出的棘突便是，上一个为第6颈椎，下一个为第1胸椎棘突，借此来计数棘突。(2)肩胛下角：此角为后胸部计数肋骨及肋间的标志，当两上肢自然下垂时，肩胛下角平第7或第8肋间。18.正确答案:1．肋脊点(左右)：以双手拇指分别置于背部第十二肋骨与脊柱交角的顶点深压触诊2．肋腰点(左右)：以双手拇指分别置于第十二肋骨与腰肌外缘交角的顶点深压触诊3．询问有无疼痛19.正确答案:一般检查的内容包括：性别、年龄、体温、脉搏、呼吸、血压、发育与营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态、皮肤、淋巴结等。受检者取坐位或仰卧位。20.正确答案:A,B,C,D,E21.正确答案:(一)适应证全胃肠外营养疗法，中心静脉压测定，须长期静脉输液而周围血管塌陷、硬化、纤细脆弱不易穿刺者。(二)用物准备清洁盘，小切开包，穿刺针，导引钢丝，扩张管，深静脉留置导管，0．4％枸橼酸钠生理盐水或肝素稀释液(肝素15～20mg加入100ml生理盐水中)，1％甲紫。(三)方法1．经锁骨上穿刺术(1)采用头低肩高位或卧位，头转向对侧，显露胸锁乳突肌的外形，用1％甲紫划出该肌锁骨头外侧缘与锁骨上缘所形成的夹角，该角平分线的顶端或其后0．5cm左右处为穿刺点。(2)常规消毒皮肤，铺消毒巾。(3)用2ml注射器抽吸1％普鲁卡因于已标记的进针点做皮内与皮下浸润麻醉，针尖指向胸锁关节，进针角度30°～40°，边进针边抽回血，试穿锁骨下静脉，以探测进针方向、角度与深度。一般进针2．5～4cm即达锁骨下静脉。(4)按试穿的方位将穿刺针迅速通过皮肤，再穿刺锁骨下静脉，见回血后固定穿刺针，取下注射器，经穿刺针送入导引钢丝，退出穿刺针，沿导引钢丝插入扩张管，扩张皮肤及皮下组织，退出扩张管，沿导引钢丝送入静脉留置导管，插入长度15cm左右，退出导引钢丝，接上输液导管。(5)将小纱布垫于进针点处，其上以无菌纱布覆盖，胶布固定。或用一次性贴膜覆盖，固定。如系小儿，可在穿刺点处穿一缝线，将导管结扎固定，以便长期保留。2．经锁骨下穿刺术(1)体位及准备同上。(2)取锁骨中点内侧1～2cm处(或锁骨中点与内1／3之间)锁骨下缘为穿刺点，一般多选用右侧。(3)局部用1％普鲁卡因浸润麻醉，在选定的穿刺点处进针，针尖指向头部方向，与胸骨纵轴约呈45°，与皮肤呈10°～30°。进针时针尖先抵向锁骨，然后回撤，再抬高针尾，紧贴锁骨下缘负压进针，深度一般为4～5cm。若通畅抽出暗红色静脉血，则移去注射器，导入导引钢丝。按上述锁骨上穿刺法插入深静脉留置导管。(四)注意事项1．锁骨下静脉穿刺，如技术操作不当，可发生气胸、血肿、血胸、气栓、感染等并发症，故不应视为普通静脉穿刺，应注意掌握适应证。2．躁动不安而无法约束者，不能取肩高头低的呼吸急促患者，胸膜顶上升的肺气肿患者，均不宜施行此术。3．严格无菌操作，预防感染。4．由于深静脉导管置入上腔静脉，常为负压，输液时注意输液瓶绝对不应输空；更换导管时应防止空气吸入，发生气栓。5．为了防止血液在导管内凝固，在输液完毕，用肝素盐水或0．4％枸橼酸钠溶液冲注导管后封管。6．导管外敷料一般每日更换1次，局部皮肤可用乙醇棉球消毒。7．穿刺时注意判断动静脉，依据：血的颜色、穿刺针内血液液面波动、穿刺抽取的血液血氧饱和度、接静脉输液袋判断压力或接压力换能器测定压力及波形。8．误穿动脉则退针压迫5～15min，导管损伤动脉应予加压包扎。9．“J“形导丝的弯曲方向必须和预计的导管走向一致，并保证引导丝置入过程顺畅，否则会出现引导丝打折或导管异位的情况。有时可能出现血管瘪陷使引导丝不能置入，则可选用套管针穿刺，见到回血后，先将套管顺入血管，再经套管下引导丝。10．置入导管时必须首先将导丝自导管的尾端拉出，以防引导丝随导管一起被送入血管引起严重后果。(五)质量要求1．熟悉穿刺适应证。2．病人体位正确。3．穿刺点的选择正确。4．消毒、铺洞巾、局部麻醉、无菌操作正确、规范。5．穿刺进针方向、术后置管正确。6．熟悉注意事项。22.正确答案:(一)准备工作1．用物准备治疗盘、腹腔穿刺包、腹带、安全针、塑料围裙及中单、水桶、手套、无菌试管4～6只(留送常规、生化、细菌、酶学、病理细胞学检查标本等，必要时加抗凝药)，如须腹膜腔内注射药物，应备好所需药品，备好急救药品等。2．患者准备嘱患者先排空尿液，以免刺伤膀胱。患者体位：扶患者坐在靠背椅上，或取平卧位或斜坡卧位。腹腔积液量少者，则采取侧卧位。背部铺好腹带，腹下部系塑料围裙及中单。3．医师准备熟记操作方法，戴好口罩及帽子。(二)操作方法1．穿刺部位(1)脐与髂前上棘连线中、外1／3交点(常为左侧)，此处不易损伤腹壁动脉。(2)脐与耻骨联合连线中点上方1．0cm、偏左或偏右1．5cm处(避开腹自线)，此处无重要器官且易愈合。(3)侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线延长线交界处，此处常用于诊断性穿刺。(4)包裹性分隔积液，须在B超指导下定位穿刺。2．常规消毒皮肤。戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。3．用局麻药由皮肤至腹膜壁层做局部麻醉。4．穿刺：术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉后穿刺点垂直刺入腹壁，待抵抗感突然消失后，表示针尖已进入腹膜腔，可以抽取少许腹腔积液于无菌管中以便送检。然后可接乳胶管于针栓，放腹腔积液于容器中。放液不宜过快过多，放液中助手应逐渐收紧腹带，不可突然放松，并同时密切观察患者面色、脉搏、呼吸、血压等。如出现晕厥、休克应立即停止放液，使其平卧，给予输液、扩容等紧急处理。5．术后处理：拔出穿刺针。用纱布揉压针孔，以闭合穿刺针眼防止腹腔积液外渗，局部涂以碘酒、盖无菌纱布并以胶布固定。如大量放液后须加用腹带。如针孔有腹腔积液渗出，可涂以火棉胶封闭。(三)注意事项1．过多放液可能引起晕厥或休克、水与电解质紊乱、血浆蛋白丢失等，故除特殊情况外，一般不予放液。肝硬化患者一次放液不宜超过3000ml，但在维持大量输入清蛋白的基础上也可大量放液。2．若放出液体为血性者，取得标本后，应停止抽吸或放液。3．放腹腔积液时若流出不畅，可稍移动穿刺针或稍变换体位。4．腹腔穿刺放液术后，患者应卧床休息至少12h。5．放液前后应测量腹围、脉搏、血压及复查腹部体征，以便观察病情变化。(四)质量要求1．术前嘱患者排尿，患者体位正确。2．消毒、无菌操作正确、规范。3．穿刺部位选择正确。4．局部麻醉及穿刺操作方法正确、规范。5．熟悉放腹腔积液注意事项。23.正确答案:包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况。对已死亡的直系亲属，要问明死因与年龄。必要时应了解病人非直系亲属的健康状况，如血友病，应询问外祖父、舅父及姨表兄弟等有无类似病人。附：问诊的评分标准24.正确答案:(一)适应证抽脓以治疗肝脓肿或协助病因诊断。(二)禁忌证有出血倾向和凝血异常者，疑为肝包虫病者。(三)用品清洁盘、肝穿刺包、腹带1条、小沙袋1只、无菌手套、玻片、试管、培养瓶等按需要准备。(四)方法1．术前应详细了解有无出血倾向，并测出血时间、凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间，如有异常应暂缓施行，待纠正后再行穿刺。检血型及必要时交叉配合并备血。2．应向患者解释穿刺目的，预先训练患者屏息动作，以配合操作。有咳嗽或不安者，术前1h给可待因或地西泮。3．术前应行超声检查，明确脓肿的位置、大小、范围，以确定穿刺部位、穿刺方向和深度。4．患者平卧，肩外展，屈肘，手置枕后以张大肋间，腰下铺放腹带。局部常规消毒、铺巾，用1％利多卡因行浸润麻醉。5．穿刺针栓连接短胶管，用血管钳夹闭。先将穿刺针刺至皮下，嘱患者屏息，然后将穿刺针按超声定位方向及深度刺入肝脓腔，刺到脓腔后，患者可浅表呼吸。连接50ml注射器，去夹抽吸，助手持钳协助。若未抽得脓液，嘱患者屏气，将针退至皮下，让患者呼吸片刻，再按上法于屏息时更换方向进行穿刺抽吸，一般3次为限。抽到脓液应尽量抽尽，再用抗生素反复冲洗脓腔3～4次。诊断性肝穿刺可用不带短胶管的穿刺针，接以10ml注射器，参照上法进行穿刺。6．穿刺完毕，拔出针头，穿刺处应紧压片刻以防出血，再裹紧腹带，局部可压以小沙袋。(五)注意事项1．一定要在患者屏息的情况下进行穿刺或拔针，切忌针头在肝内转换方向，以免撕裂肝组织导致大出血。穿刺深度一般以不超过6～8cm为妥。2．当注射器抽满脓液须卸下时，应先夹闭胶管，以防注射器卸下后空气窜入。3．术后应密切观察有无腹痛或内出血征象，必要时紧急输血，并外科会诊。4．穿刺所得液体，可根据需要送检。5．为治疗需要，可向脓腔注入抗阿米巴药物及抗生素等。(六)质量要求1．熟悉适应证。2．穿刺部位选择正确。3．消毒、铺巾、局部麻醉、无菌操作正确、规范。4．穿刺针进入、脓液抽吸正确。5．熟悉注意事项。25.正确答案:(一)适应证1．表浅部脓肿，触及波动感者。2．深部脓肿诊断性穿刺有脓液抽出者。3．特殊部位感染，虽无脓液排出，但局部张力高者。(二)术前准备1．清洗局部皮肤、备皮。2．局部浸润麻醉，注药时应从脓肿周围向中心注射，但不能注入脓腔。(三)体位依据不同部位脓肿选取不同的体位。(四)手术方法1．碘酒、乙醇消毒局部皮鉴，铺无菌巾。2．切口应选择在脓肿隆起、波动明显和位置较低的部位，以利引流。切口的方向在浅部脓肿应与皮纹平行；深部脓肿应沿浅层肌肉纤维走行方向；关节处脓肿应横行切开。3．浅部脓肿，切开皮肤后脓液即可流出，根据脓腔的大小，再向两端延长切口，直达脓腔边缘。深部脓肿先用一粗针头穿刺定位后，将针头留原处，作为引导，然后切开皮肤、皮下组织，用止血钳钝性分离肌层，直达脓腔，并将其扩张。以手指深入脓腔，分开脓腔的纤维分隔，使引流通畅。4．脓液及坏死组织排除后，脓腔内可放凡士林纱布。若伤面有渗血时，应用凡士林纱布稍加压填塞以止血，外用敷料包扎。(五)术后处理1．根据脓液渗出的多少及时更换敷料，引流填塞物不宜过紧，以免影响引流。伤口保持口大底小以保证引流通畅并使伤口从基底部逐渐愈合。如脓肿切开后症状不缓解，或体温再度上升，应考虑引流不畅或有新脓肿形成的可能，要仔细检查并及时给予恰当处理。2．脓肿切开引流后创面经久不愈合时，应考虑下列情况：(1)异物或坏死组织存留。(2)脓腔壁硬死，死腔过大。(3)换药技术不当。(4)全身情况不良。(5)特异性感染如结核性脓肿等。(六)质量要求1．熟悉适应证。2．术前准备正确。3．消毒、铺巾、切开操作正确、规范。4．术后处理正确。26.正确答案:1．受检者取仰卧位2．检查者以右手示指、中指指端放于麦氏点处(脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处)逐渐深压检查压痛3．手指于原处稍停片刻，然后迅速将手抬起检查反跳痛4．询问有无疼痛或观察受检者有无痛苦表情27.正确答案:问诊是医生通过询问病人或知情人，以了解疾病的历史和现状。这是认识疾病的开始，也是诊断疾病的重要方法。此外，问诊还是医患沟通的最重要时机。28.正确答案:1．让受检者取坐位或仰卧位，注意使颈部处于自然直立状态，两肩等高。2．右手示指与无名指分别置于受检者两侧胸锁关节上。3．以中指触摸气管或气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，判断气管有无偏移。正常人气管位于颈前正中部。大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤以及单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧，肺不张、肺硬化、胸膜粘连可将气管拉向患侧。29.正确答案:1．颜色观察受检者皮肤的颜色，最好在自然光线下进行。注意有无苍白、发红、发绀、黄染，以及色素沉着或脱失等改变。皮肤、黏膜苍白可由贫血或末梢毛细血管痉挛或充盈不足引起。发红可见于发热性疾病以及阿托品、一氧化碳中毒等。发绀主要为单位容积血液中还原血红蛋白量增高所致。黄染主要见于黄疸。色素沉着，常见于慢性肾上腺皮质功能减退、黑热病、疟疾、晚期肝硬化、恶病质或癌症等。色素脱失常见的有白癜、白斑和白化症。2．湿度与出汗观察受检者皮肤湿度与出汗的情况。正常皮肤的湿度与自主神经功能有关。正常人自主神经功能常有明显差异，有的人皮肤比较湿润，有的比较干燥。3．弹性用示指和拇指在受检者手背或上臂内侧部位将皮肤捏起，然后放松，以观察皮肤弹性程度。正常人于松手后皱褶迅速平复。弹性减弱时皱褶平复慢，见于长期消耗性疾病或严重脱水的病人。4．皮疹观察受检者的皮肤有无皮疹。若有皮疹注意询问并观察其出现与消退的时间、发展顺序、分布、形态、大小颜色以及压之是否退色、平坦或隆起，有无瘙痒、脱屑等。5．皮肤脱屑观察受检者皮肤有无脱屑。正常人皮肤表层不断角化和更新，可有皮肤脱屑，但由于数量很少，不易察觉。大量皮肤脱屑为疾病的表现。6．皮下出血观察受检者皮肤有无皮下出血。皮肤或黏膜下出血，压之不退色，直径小于2ram者常称为出血点；直径3～5mm者为紫癜；直径5mm以上者常称为瘀斑；片状出血并伴有局部皮肤隆起称为血肿。皮肤、黏膜出血常见于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害的疾病等。7．蜘蛛痣检查时用指尖或以火柴杆压迫蜘蛛痣的中心(即中央小动脉干部)，其辐射状小血管网即退色，压力解除后又复出现。蜘蛛痣出现的部位多在上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处。常见于急、慢性肝炎或肝硬化时。8．水肿常用视诊或触诊检查，观察眼睑、眶下、踝部或胫骨前等部位。触诊用拇指深压皮肤至少5s。以手指加压出现局部组织凹陷，为凹陷性水肿；虽有组织肿胀，但指压无凹陷为黏液性水肿或象皮肿。根据水肿程度及范围分轻、中、重三度。(1)轻度：仅见于眼睑，眶下软组织，胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下陷，平复较快。(2)中度：全身组织均可见明显水肿，指压后可出现明显的或较深的组织下陷，平复缓慢。(3)重度：全身组织严重水肿，低部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。此外，胸腔、腹腔、鞘膜腔内可见积液，外阴部亦可见严重水肿。9．瘢痕观察受检者皮肤有无外伤、感染、手术后所遗留的瘢痕(皮肤伤病愈合的新生结缔组织增生的斑块)。10．毛发观察受检者毛发颜色、分布、疏密程度与脱落的形式。病理性毛发脱落常见的原因有：脂溢性皮炎、斑秃、肠伤寒、甲状腺功能及腺垂体功能减退等。毛发异常增多常见于肾上腺皮质功能亢进或长期使用肾上腺皮质激素。30.正确答案:为防止遗漏和遗忘病史，在询问病史时，询问者对病人每一项陈述应做全面而重点的记录小结。问诊大致结束时，尽可能有重点地重述一下病史让病人听，看病人有无补充或纠正之处，以提供机会核实病人所述的病情或澄清所获信息。第2卷一.参考题库(共30题)1.腰椎穿刺术2.主诉3.胸部体表划线4.下列中毒须慎用吸氧治疗的是A、安定中毒B、百草枯中毒C、有机磷农药中毒D、白果中毒5.出现批量伤员、人手缺乏时，对昏迷而有呼吸者，可采用A、托颌牵舌法B、稳定侧卧位法C、头后仰D、击背法6.既往史7.胸壁8.外科手术后拆线法9.组织安排10.肝脏穿刺术的常用部位是A、右侧锁骨中线第8、9肋间B、右侧腋后线第8、9肋间C、右侧腋中线第8、9肋间D、右侧腋前线第8、9肋间11.心界叩诊12.下列不属于心包腔穿刺术常用穿刺途径的是A、经左锁骨中线第5肋间穿刺B、经胸骨左旁第5肋间穿刺C、经由心尖搏动处穿刺D、经剑突下穿刺13.肱三头肌反射14.心包穿刺术15.清创缝合术16.膝关节腔穿刺术17.脊柱及四肢18.前胸部的骨骼标志19.生育史20.承认经验不足21.问诊的对象22.全身状态检查23.季肋点、上输尿管点、中输尿管点压痛检查24.语颇检查(后胸部)25.视诊26.避免暗示性套问27.眼球运动28.下列不包括腹穿适应证的是A、弥漫性腹膜炎，诊断不明B、怀疑腹腔内脓肿C、腹部创伤，疑腹腔内出血或空腔脏器破裂D、肠梗阻患者肠管高度扩张者29.通常项目30.腹壁反射第2卷参考答案一.参考题库1.正确答案:(一)准备工作1．用物准备清洁盘、腰椎穿刺包、无菌试管若干、乙醇灯、火柴，注射用药(按需准备)。2．患者准备嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床边垂直，头前屈，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手用一手帮助挽头，另一手挽双下肢腘窝处，并用力抱紧，使脊柱尽量后凸，增宽椎间隙，以利进针。3．医师准备熟记操作方法，戴好口罩及帽子。(二)操作方法1．常选用两髂后上棘连线与后正中线交会处(相当于第3～4腰椎棘突间隙)作为穿刺点，也可在上一或下一个腰椎棘突间隙进行。2．常规消毒皮肤，带无菌手套，覆盖消毒洞巾，局部麻醉，达椎间韧带。3．穿刺：用左手拇指及示指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，从棘间隙与脊柱呈垂直方向，针头斜面向上缓慢进针。成人进针深度4～6cm，儿童2～4cm。如触及骨质，将针头后退少许，并稍偏向头部方向摧进。穿过黄韧带及硬脊膜时有突然落空感，此时缓慢拔出针芯即有脑脊液流出。4．立即快速接上测压管测压。可见脑脊液在测压管内上升到一定水平后液面随呼吸轻微波动，记录此时的压力值，即为初压。正常脑脊液压力为70～180mmHO或40～50滴／min。若做Queckenstedt试验，了解蛛网膜下隙有无阻塞，在测初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10s，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高1倍左右，解除压迫后10～20s，迅速降至原来水平，称梗阻试验阴性，示蛛网膜下隙通畅。若压迫颈静脉后脑脊液压力不升高，为梗阻试验阳性，示蛛网膜下隙完全阻塞。若压迫后压力缓慢上升，松开后又缓慢下降，示不完全阻塞。颅内压增高者禁做此试验。5．移去测压管，收集脑脊液2～5ml，送常规、生化、免疫学检验，必要时送细菌培养及细胞学检查。6．收集脑脊液完毕，插入针芯后一起拔出穿刺针，针孔处消毒后，盖上无菌纱布并用胶布固定。7．术后患者去枕平卧或俯卧4～6h，以免引起术后低颅压头痛。(三)注意事项1．疑有颅内压增高者除急性脑膜炎或蛛网膜下腔出血外，宜在腰穿前做必要检查，如颅脑CT、MRI。2．患者如不安、躁动和不能合作可在镇静药或麻醉下进行穿刺。3．穿刺中应注意观察患者神志、脉搏、呼吸、面色等，如有异常，应立即停止操作，予以处理。如有瞳孔散大、呼吸节律改变、意识不清等脑疝症状，立即停止放液，并做相应处理。4．无菌操作及消毒应严格，以免造成人为颅腔及脊髓腔内感染。5．腰椎穿刺后，尤对颅内压增高者，术后12～24h，应注意其神志、脉搏、呼吸、血压及瞳孔等变化。6．椎管内注药时先放液，再注药，应注意药物剂量及浓度，并不断用脑脊液稀释，等量交换，速度宜慢，以减少颅压波动及药物刺激。(四)质量要求1．患者体位正确。2．穿刺部位选择正确。3．消毒、铺巾、无菌操作、局部麻醉操作正确、规范。4．穿刺操作正确、规范。5．术毕处理及指导患者术后体位正确。6．熟悉腰椎穿刺术注意事项。2.正确答案:是指病人本次就诊的主要痛苦(症状或体征)和持续时间。确切的主诉，一般可初步估计病人所患的是哪一系统的疾病及其缓急，从而为进一步的明确诊断指明方向。主要痛苦一般是指促使病人就医的主要症状或体征，而不是辅助检查结果或疾病诊断名称。对当前无症状表现，诊断资料和入院目的又十分明确的病人，也可用以下方式记录主诉，例：“经检查白血病复发2周，要求入院化疗。“3.正确答案:(1)前正中线：通过胸骨正中所做的垂直线。(2)锁骨中线(左、右)：通过锁骨肩峰端与胸骨端两者中点所做的垂直线。正常男子和儿童此线常通过乳头。(3)腋前线(左、右)：通过腋窝前皱襞的垂直线。(4)腋后线(左、右)：通过腋窝后皱襞的垂直线。(5)腋中线(左、右)：为腋前线与腋后线等距离的平行线，即由腋窝顶部向下的垂直线。(6)肩胛线(左、右)：通过肩胛下角所做的垂直线。(7)后正中线：为通过脊椎棘突所做的垂直线。4.正确答案:B5.正确答案:B6.正确答案:1．过去健康状况及患过的疾病。2．传染病史及传染病接触史。3．外伤及手术史。4．预防接种史。5．过敏史。7.正确答案:(1)观察胸壁有无静脉充盈或曲张。(2)用手指轻压胸壁检查有无压痛、皮下气肿。若有皮下气肿，用手按压时，气体在皮下组织中移位，可形成捻发感或握雪感。正常人胸壁无明显静脉可见，无皮下气肿及胸壁压痛。胸壁静脉充盈或曲张常见于上、下腔静脉梗阻。皮下气肿多为肺、气管及胸膜外伤或病变破溃，使气体逸出，存积于皮下所致，有时也见于胸壁产气杆菌感染。肋间神经炎、肋骨软骨炎、胸壁软组织炎及肋骨骨折等可有胸壁局部压痛。白血病可出现胸骨压痛及叩击痛。8.正确答案:(一)准备工作1．洗净双手。2．穿上工作服。3．用品：治疗盘，内放皮肤消毒剂、剪刀、血管钳、镊子、棉签、弯盘。(二)操作方法1．拆线时间。各种伤口缝合后，一般手术后3d换药(更换敷料)，了解伤口愈合情况，如无感染，一般可按如下时间拆线，头、面颈部伤口4～5d拆线；下腹部、会阴部伤口6～7d拆线；胸部、上腹部、背部、臀部伤口7～9d拆线；双上肢伤口7～8d拆线；双下肢伤口8～11d拆线；手、足背部伤口10～12d拆线；足底部伤口15～18d拆线；减张伤口14～16d拆线；伤口裂开再次全程缝合者15～18d拆线。2．常规消毒皮肤，蘸洗伤口血迹和缝线线头，使线头不粘在皮肤上。3．用血管钳或镊子夹住线头，轻轻向上提起，露出少许皮内缝线，用尖剪剪断一侧向对侧拉出。4．全部缝线拆除后，用酒精棉球消毒一遍，盖无菌敷料、胶布固定。(三)注意事项下列情况，应考虑延迟拆线：1．年老体弱及婴幼儿患者伤口愈合不良者。2．严重失水或水电解质紊乱尚未纠正者。3．严重贫血、消瘦和恶病质者。4．伴有呼吸道感染、咳嗽没有消除的胸腹部切口。5．切口局部水肿明显直持续时间较长者。(四)质量要求1．掌握正确拆线时间。2．伤口处理正确。3．拆线操作过程正确、流畅。4．熟悉注意事项。9.正确答案:组织安排指整个问诊的结构与组织，包括引言、问诊的主体(主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史、家族史)和结束语。询问者应按项目的序列系统地问病史，对交谈的目的、进程、预期结果应心中有数。10.正确答案:C11.正确答案:1．受检者取仰卧位，检查者位于其右侧，左手叩诊扳指与肋阎平行2．先叩左界，从心尖搏动最强点外2～3cm处开始，由外向内，自下而上，叩至第2肋间、3，后叩右界，先叩出肝上界，于其上一肋间(一般为第4肋间)，由外向内，依次上移，叩至第2肋间4．左手中指第2指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起勿与体表接触5．右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第2指骨前前端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直6．叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，避免肘关节及肩关节参加运动7．叩击动作要灵活、短促、富有弹性8．叩击后右手中指应立即抬起9．同一部位应连续叩击2～3次，如未能获得明确印象，可再连续叩击2～8次10．叩击力量均匀11．准确性12.正确答案:A13.正确答案:1．受检者肘部屈曲，前臂内旋，检查者以左手托扶受检者屈曲的肘部2．以叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱3．同法检查另一侧14.正确答案:(一)适应证1．抽液检查，以确定心包炎伴积液的病因。2．心包积液有心脏压塞症状时，放液治疗。3．化脓性心包炎穿刺排脓。4．心包腔内注射药物。(二)禁忌证1．出血性疾病。2．如抽出液体为血性，应立即停止抽吸。(三)用物准备心包穿刺包，手套、清洁盘、治疗盘(碘酊、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等)，若心包腔内注射药物，须同时做准备。(四)操作方法1．穿刺部位(1)左侧第5肋间锁骨中线外心浊音界内2cm左右，沿第6肋骨上缘向背部并稍向正中线刺入。若患者膈肌较低，可以从第6肋间刺入；推荐超声检查估计积液程度和穿刺部位。(2)在剑突和左肋弓缘所形成的夹角内，穿刺针与腹前壁成30°，向上穿刺可进入心包腔下部与后部。(3)如心浊音或心影向右扩大较显著，可于胸骨右缘第4肋间刺入。此法有伤及乳房内动脉之危险，故须特别谨慎。2．术前宜行X线及(或)超声检查，以便决定穿刺部位及估计积液程度；积液量少者不宜施术。3．病人取半卧位，向其说明穿刺目的，并嘱手术中勿咳嗽或深呼吸。4．常规消毒皮肤。解开心包穿刺包，戴无菌手套，并检查穿刺包内器械、穿刺针是否通畅等，铺无菌洞巾。5．在穿刺点用2％普鲁卡因从皮肤至心包外层做局部麻醉。6．用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持无菌纱布包裹的穿刺针，从麻醉部位刺入。在心尖部进针时，穿刺针自下向上，向脊柱并稍向心脏方向缓慢刺入；在剑突下进针时，穿刺针与腹前壁成30°～40°，向上向后稍偏左进入心包腔后下部。若感到针头阻力消失时，则表示已穿过心包外层，并可见针头有与心脏搏动同步的震动，此时要特别注意针尖感觉，不得与搏动的心脏相接触。将30ml注射器套在针座的橡皮管上，助手松开橡皮管上的止血钳，缓慢抽吸液体，首次抽液量以100ml左右为宜，以后每次抽300～500ml，过量会导致肺水肿。当针管吸满后，先用钳子夹住橡皮管，再取下针管以防空气进入。7．将抽出心包腔液体盛于试管内送检。须做培养时，应用灭菌培养管留取。8．术毕，拔出针头，局部盖无菌纱布后用胶布固定。(五)注意事项1．术前宜行X线或超声检查，以便估计积液程度与决定穿刺部位。心包腔积液量少者不宜做穿刺术。2．必要时术前给患者适量镇静药。3．手术过程应常询问并观察患者表现，助手应注意脉搏变化，发现异常，及时处理。4．术后静卧，测脉搏、血压每0．5h测1次，共测4次，以后24h内每2～4h测1次。(六)质量要求1．能正确指出3个穿刺部位。2．患者体位正确(符合所选穿刺部位要求的体位)。3．消毒、无菌操作正确、规范。4．穿刺操作方法正确、规范。5．熟悉注意事项。15.正确答案:(一)适应证1．开放性伤口，伤后6～8h者；伤口污染较轻，不超过伤后12h者；头面部伤口，一般在伤后24～48h，争取清创后一期缝合。2．头、面和手部的火器伤，经清创后应进行缝合。其他部位的火器伤一般不做一期缝合。(二)术前准备1．了解病情并签好相关知情同意书。2．器械准备：无菌清创包、肥皂水、生理盐水、3％过氧化氢溶液、碘伏及苯扎溴铵溶液、无菌注射器、2%利多可因、绷带、宽胶布、止血带等。(三)手术步骤1．清洗去污(1)清洗皮肤：首先选择方便的操作体位，用无菌纱布覆盖伤口。毛刷蘸肥皂、水刷洗干净伤口周围正常皮肤，剪去毛发。除去污垢油腻。(2)清洗伤口：用无菌等渗盐水冲洗伤口，取出表浅的血凝块和异物，用碘酒、乙醇消毒皮肤。用无菌生理盐水冲洗伤口，伤口污染较重时，也可用3％过氧化氢溶液洗伤口，活动性出血用纱布或止血钳止血。为处理伤口深处。可适当的扩大伤口和切开筋膜。擦干创口及周围皮肤，再次用碘酒、乙醇或苯扎溴铵消毒伤口周围皮肤，铺无菌巾准备手术。2．清理伤口按常规洗手、穿手术衣、戴无菌手套。切除失活组织和明显挫伤的创缘组织，取出异物。血管损伤时，找到溢血端结扎。较大动脉血管损伤应做血管吻合，肌腱、神经损伤时可予以缝接。一时无法修复时可用丝线断端固定于周围软组织。以免收缩，方便以后修复时寻找。3．缝合伤口更换手术单、器械和术者手套，重新消毒铺巾。伤口内彻底止血。按组织层次缝合创缘。肢体深筋膜可以不缝合，达到减压目的。明显污染创口可部分缝合，并在伤口内放橡皮管等引流；污染较严重者，清创后填塞无菌敷料，不缝合，3～5d如无感染再做延期缝合。缝合完毕。敷料包扎。(四)术后处理1．酌情应用抗生素。2．关节处术后固定于功能位或其他适当位置，抬高患肢。3．术后3d换药，如有明显感染征象，部分拆线。4．注射破伤风毒素1500U。(五)注意事项1．认真进行清洗和消毒。2．除了尽量清除血凝块和异物，还要清除失活的组织。但在切除伤口组织以前，必须考虑形态和功能的恢复。尽可能保留和修复重要的血管、神经和肌腱。较大的骨折片，即使已与骨膜分离，仍应清洗后放置原位。3．伤口内止血应彻底，以免再形成血肿。4．缝合时应注意组织层的对合，勿残留死腔。5．伤口内是否应用抗生素，应根据具体情况决定。但局部应用抗生素不能代替清创处理。(六)质量要求1．熟悉适应证。2．术前正确准备所需物品及正确选择是否进行局部麻醉。3．对不同的伤口能正确地清洗。4．清理、缝合伤口正确。5．熟悉掌握术后处理。6．熟悉注意事项。16.正确答案:(一)适应证1．穿刺抽吸膝关节腔积液或分泌物，做常规及细菌学检查，以确定病变性质。2。往关节腔内注入空气或其他造影剂，做关节放射线造影检查，以了解关节腔内病变情况。3．关节腔早期引流。4．向关节腔内注射药物。5．做关节腔冲洗。(二)穿刺部位自髌骨上方、骨四头肌腱外侧向内下穿刺入关节囊；或于髌骨下方、髌韧带旁向后穿刺达关节囊。(三)准备工作治疗盘(碘酒、乙醇溶液、棉签、甲紫、局部麻醉药等)、关节穿刺包、手套等。(四)操作方法1．确定穿刺部位并用甲紫标志穿刺点。2．术者与助手戴无菌手套。3．常规消毒皮肤，铺好无菌洞巾。4．用2％利多卡因从皮肤至关节腔行局部麻醉。5．用7～9号针头沿麻醉途径刺入关节腔，缓慢进行抽吸，速度不宜过快，以免针头发生阻塞。若针头阻塞，可将注射器取下，注入少许空气，排除阻塞，然后继续抽吸。6．抽吸完毕，迅速拔出针头，以免针尖漏液污染关节周围组织。术后穿刺部位盖消毒纱布，用胶布固定。如抽液完毕后须注入药物，则应另换无菌注射器。(五)注意事项1．穿刺器械及手术操作均须十分严格消毒，以防无菌的关节腔溶液发生继发感染。2．穿刺动作要轻柔，避免损伤关节软骨。3．若关节腔积液过多，抽吸