中医骨科常见骨折病历书写模板

中医骨科常见骨折病历书写模板

无干湿性啰音，无明显胸膜摩擦音，叩诊音清，呼吸音清晰。心脏：心率**次/分，心律齐，未闻及杂音。腹部：腹部平坦，无肿块、压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，无移动性浊音。脊柱：脊柱生理曲度正常，无畸形，无明显叩击痛或压痛，腰椎活动度正常。四肢：四肢无肿胀、皮肤无异常，肌力、肌张力正常，双侧下肢无水肿，足背动脉搏动可触及。处理：拍X光片示**骨折，**骨折，于**日行手术治疗，术后给予抗感染、止痛、促进骨折愈合的治疗，术后恢复良好，**日出院。术后随访，康复良好。建议定期复查，避免再次受伤。术后第1天，随着主治医师查房，患者反映手肿痛，但可以忍受，没有畏寒发热、肢体麻木等不适，精神状态良好，留置尿管通畅，术后共引出淡黄色尿液约****ml，大便正常。体检结果显示：神志清晰，体温为T**.*℃，心率为**次/分，呼吸为**次/分，血压为BP***/**mmHg，心肺腹部未见异常。手部中度肿胀，未见张力性水泡，伤口轻微潮红，外少许渗血，石膏托固定好，动脉搏动良好，手指末梢血运、感觉及活动良好。主治医师查房后指出：患者为1.*******；2.**********。入院**天后进行了******术，术后第1天，病情稳定，注意观察手部末梢血运、感觉及活动情况。治疗上采用***预防感染、*****活血化瘀、****脱水消肿、******止痛、******促进骨折端愈合等治疗。拔除尿管，复查术后X线片，了解骨折端对位对线情况。中医辨证认为本病属于祖国医学之骨折范畴，证属****，以****为法，方选**********，拟方如下：桃仁12g、红花9g、当归9g、川芎6g、**********水煎服，每日*剂，分*次服。遵医嘱执行。副主任医师查房记录：术后第2天，副主任医师查房，患者反映伤口疼痛减轻，没有畏寒发热、肢体麻木等不适，精神状态良好，食欲和睡眠正常，大小便正常。体检结果显示：神志清晰，生命体征平稳，右手轻度肿胀，伤口潮红，少许渗血，局部红肿，压痛，未触及波动感，石膏托固定牢固，末梢血运、感觉良好。胡伟强副主任医师查房时指出：根据病史、体格检查及影像学检查结果，患者目前明确诊断为：1.*********；2.***********。入院后及时完善相关术前检查，及时进行了******术，治疗及时妥当，伤口为开放性，需采用抗生素预防感染，伤后伤口肿痛，采用*****镇痛、*****活血化瘀等治疗，按时更换伤口敷料，注意无菌操作原则，避免交叉感染。中医治则以活血化瘀、消肿止痛为法，方选******，方中以强劲的破血之品桃仁、红花为君，力主活血化瘀；以生地、当归滋阴、养血；芍药养血和营，以增补血之力；川芎活血行气、调畅气血，以助活血，鸡血藤，活血舒筋，共为臣药，佐以自然铜以散瘀，甘草调和诸药。全方配伍得当，使瘀血祛、新血生，气机畅、化瘀生新。拟方如下：桃仁10g、红花6g、当归12g、赤芍15g、川芎10g、*******煎服法：每日*剂，水煎***ml分二次温服。遵医嘱执行。术后第三天查房，患者反映轻微疼痛，但无其他不适症状，生命征平稳，伤口皮肤感觉良好，手指活动正常。治疗方面，停用了某药物，继续使用活血化瘀、止痛、促进骨折愈合等药物，并进行红外线、红光和中频治疗。患者及家属要求明天出院，经过劝告后同意结账出院手续。入院