中医治疗“心动悸”医案38例

中医治疗“心动悸”医案38例中医在治疗疾病方面有见效快、副作用小、经济等优势。本文提供中医治疗心动悸医案38例，以供大家参详。1心气虛痛一(冠状动脉粥样硬化性心脏病）于某，男，51岁，1964年2月17日初诊。1960年3月某医院确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病。当时检查心电图有冠状动脉供血不足、陈旧性心肌梗塞、左心室劳损。胸片：有主动脉增宽。并有心跳气短，下肢浮肿等，血压偏高已六年，现检查已属髙血压第二期。1944年起有风湿性关节炎，至今天气改变即疼痛。自觉症状：胸闷气短，心前区疼痛牵连背部，向左腋下及臂部放射，手臂不能上举，伸举即疼痛加甚，每日发作频繁，不能活动，走路即有心慌心跳，容易出汗，夜间难以平卧。每隔十多天即有一次类似休克样的发病，常有头晕头痛，睡眠不佳，每夜只能睡二小时，心绞痛发作甚时饮食即不好。曾服中药近五百多剂，多为栝蒌薤白半夏汤或炙甘草汤加减，诸症未见改善。血压200/120毫米汞柱。诊其脉右关沉微缓，余脉沉细涩。舌正，微有薄黄腻苔，唇紫，此由营卫不调，心气不足，痰湿阻滞；治宜调营卫，通心气，化痰湿，以十味温胆汤加减。处方：西洋参一钱茯神二钱枣仁三钱远志一钱九菖蒲八分法半夏二钱橘红一钱五分枳实（炒）一钱竹茹一钱川芎八分丹参一钱五分柏子仁（炒）二钱大枣(擘）三枚五剂，慢火煎二次，共取160毫升，分两次温服。1964年2月27日二诊：服药后头晕减，饮食稍好转，有少量黄而灰的痰咯出，仍耳鸣，睡眠不好，左关微弦细数，余脉同前。原方去丹参加桑寄生三钱，石决明六钱，七剂。1964年4月9日三诊：上药共服二十多剂，诸症悉减，心前区疼痛亦已大减，发作次数已不频频，每日二三次，未再发生类似休克样的表现，但自觉最近进步较前一段为慢，胸膺尚发闷，手臂伸举虽无牵制，但尚有放射性酸痛，睡眠略有进步，已能平卧，睡后亦觉舒适，饮食、二便皆正常。脉沉细涩，舌质色正，中心微有薄黄腻苔。近日因气候变化，可能影响疾病的转变，原方去大枣，西洋参改用白人参二钱，加宣木瓜一钱，血琥珀粉（分二次冲服）三分续服。1964年5月7日四诊：一般情况已很好，心区仅偶然闷痛，但发作疼痛时间已很短，睡眠已好，手臂尚微痛，腰及腿部也微酸痛。脉沉细，舌正常，苔中心白腻，宜原方去竹茹、石决明，加萆薢二钱，怀牛膝二钱，狗脊（炮）二钱。除感冒则停服外，可常服。此后病情遂趋稳定。按：心绞痛在中医学应如何辨别，目前尚在探索，有按胸痹论治的，有按心动悸论治的。本例曾用枯萎薤白半夏汤及炙甘草汤，亦即根据这些观点出发的。但已服药五百多剂，卒未见效，证明不能再按胸痹、心动悸论治。蒲老分析其症状及病情经过，结合脉涩唇紫，断为营卫不调，心气不足，痰湿阻滞。以心主营，营不调则卫亦滞，故重在通心气以调营卫。用十味温胆，通其心气，兼化痰湿，加川芎、丹参和营，营气和则卫亦利。仅四诊而病情即能稳定，心绞痛亦能控制。从这里可以看出，运用中医学，治疗西医学确诊的疾病，不要拘泥某症或西医学的某种病，必须充分根据辨证论治的方法区别对待。蒲辅周2程篁墩先生，形色清癯，肌肤细白，年四十余。患眩晕，四肢倦怠，夜寐心悸，言乱。或用加减四物汤，甘寒以理血；或用神圣复气汤，辛热以利气；又或作痰火治；或作湿热治，俱不效。汪诊之，脉皆沉细不利，心部散涩。曰：此阴脉也，脾与心必忧思所伤，宜仿归脾汤例，加以散郁行湿之药（魏曰：此证若不散郁行湿，即投归脾亦不效）。服数帖，病果向安。一夕因懊恼，忽变。急请诊视，脉三、五不调，或数或止，先生以为怪脉。汪曰：此促脉也（魏曰：促脉或痰或气滞），无足虑。曰：何为而脉变若此？曰：此必怒激其火然也。以淡酒调木香调气散一匕服之，脉即如常。（《名医类案》）按：前服散郁行湿之药乃效，推之其人必素有气滞湿郁。忽加恼怒，气郁化火，激动痰浊，阻滞气道，则脉变促结，三五不调，或数或止。此时不可引《伤寒论》“心动悸，脉结代”之例而投复脉汤之剂。惟当审因论治，气郁者理其气，痰阻者涤其痰，食滞消其食，血瘀者化其瘀，则脉之结代或促象必自去而愈。汪机3孙某男，53岁。1991年5月25日初诊。患者有风湿性心脏病史，近因外感风寒，病情加重。心动悸，胸憋喘促，咳吐泡沫状白痰量多。昼夜不能平卧，起则头眩。四末厥冷，腹胀，小便短小，腰以下肿，按之凹陷不起。食少呕恶，大便干结。视其口唇青紫，面色黧黑，舌白滑，脉结。西医诊为“风湿性心脏病，充血性心力衰竭，心功能Ⅳ级”。刘老辨为心、脾、肾三脏阳虚阴盛而水寒不化之证。治当温阳利水，方用真武汤加味。附子10克茯苓30克生姜10克白术10克白芍10克红人参6克泽泻20克服三剂后，小便增多，咳嗽锐减，心悸腿肿见轻。续用真武汤与苓桂术甘汤合方，温补心、脾、肾三脏，扶阳利水。附子12克茯苓30克生姜10克白芍10克白术12克桂枝6克炙甘草10克党参15克泽泻15克干姜6克服上方十余剂，小便自利，浮肿消退，心悸、胸闷等症已除，夜能平卧。唯觉口渴，转方用“春泽汤”：党参15克桂枝15克茯苓30克茯苓20克泽泻20克白术10克从此而病愈。按：水为阴，其代谢过程必须经过肺、脾、肾三脏的气化功能，其中尤以肾气为关键。若肺失宣降，不能通调水道；脾失健运，不能运化水湿；肾失开合，不能化气行水，则可致水湿内停而发为水气病。而三脏之中，因“肾主水”，“为胃之关”，关门不利，则聚水而成病。本案为脾肾阳衰阴盛，水气不化，水寒之邪由下而上，从内致外，由表及里，或上或下，浩浩乎泛滥成灾。若水气上凌于心，则见心悸动，胸憋闷；水随少阴经上射于肺，则咳嗽、痰多，不能平卧；水气上攻于胃，则呕吐食少；水饮上犯清窍，则头目眩晕；膀胱气化不利，则小便不畅。治疗之法：一要温补肾阳，二须利其水邪。真武汤功专扶阳消阴，驱寒镇水。方中附子辛热下温肾阳，使水有所主；白术燥湿健脾，使水有所制；生姜宣散，佐附于以助阳，是主水之中而又有散寒之意；茯苓淡渗，佐白术以健脾，是制水之中而有利水外出之功。妙义在于芍药，一举数用。一可敛阴和营，二可制附子之刚燥，三可利尿去水。《神农本草经》云：芍药能“利小便”而有行阴利水之功。本方对肺源性心脏病，风湿性心脏病续发心力衰竭的肢体浮肿，心悸，腹胀，都有可靠的疗效。（《刘渡舟临证验案精选》）刘渡舟4杜某，男，47岁，机关干部。初诊：1974年8月。主诉：心胸阵痛，心悸气短，一日数发或二三天一发已3个月余。病史：患者于3个月前发生心前区阵痛伴心悸气短、头晕、失眠、神疲乏力、大便偏软、小溲微黄、饮食减少。胸痛一日数发或二三天一发。不痛时能起床活动，但必须有人扶持。曾赴杭州浙医大附一院检查，诊为“冠心病、可疑心绞痛”。嘱胸痛发作时舌下含服“硝酸甘油”西药，患者遵医嘱，服后痛即暂缓。同时配服“潘生丁”、“菸酸肌醇酯”，一日3次，每次各一片，但病情未能好转。在本市兼请中医诊治，给服“补气通阳，活血化瘀，滋阴和营”方药如：桂枝、薤白、瓜蒌及“人参汤”、“炙甘草汤”加当归、延胡、降香、红花等出入，患者煎服20余剂，胸痛发作仍未减轻，反感胃脘胀闷，纳呆少饥，乃求诊于余。诊查：患者神清，语音低沉，面容无泽，疲乏，行走缓慢。舌质微紫，苔色深黄，脉象或结或代。不咳嗽，无发热。医院西医听诊：心律明显不齐，血压110～120/70mmHg；心电图提示：（1）ST-T波改变；（2）窦性心动过速，伴频发房性期前收缩;（3）二度房室传导阻滞（此心电图是在胸痛气短发作时测试）。余接诊时胸痛缓解阶段，故未见急促脉，仅有上述结代之象。辨证：此证心胸阵痛，伴心悸、气短，发作时酷似“胸痹”重证，脉象或结或代，舌质微紫，苔色薄黄，病起3个月以上，精神疲乏，乃属气血久虚，兼夹湿痰凝滞，致心脉运行痹阻。治法：益气养心、活血、化痰通痹。处方（自拟方）：孩儿参茯苓各12g枣仁合欢皮丹皮当归赤芍半夏各9g丹参郁金茵陈生焦山楂各15g降香川芎各6g服药10剂，心胸痛发作减轻，原方有效，复诊多次，其间稍事加减，如有时除去当归、赤芍加陈皮、白术、甘草连服2个月，病情趋于稳定（医院嘱服“潘生丁”、“菸酸肌醇酯”，原每日3次，各一片，减为每天各服一片）。3个月后复查心电图，已基本正常，患者精神振奋，遂停服西药，单纯间歇持续常服本方近9个月，胸痹不再复发，起居正常。按语：“胸痹、心痛、短气”之病，详见于《金匮要略》，而在《内经》中亦早已提到“真心痛”、“厥心痛”、“心痹者脉不通”等记载，《灵枢厥病篇》叙述“厥心痛，痛如针锥刺其心”的主症，与《金匮》之论述是一脉相承的。此证病机，薛生白引述《内经》所说“淫气忧思痹聚在心”，并阐释“心主血脉，痹气居之，故脉不通”。患者从事文化工作多年。难免有所忧思，复因过思伤脾，脾运不健，有部分水谷酿湿生痰，湿痰凝滞而致气机不畅，积以时日，乃发心胸阵痛之病。余认为患者尚未到达如《伤寒论》所说之“脉结代、心动悸”的阴阳俱虚、心阳不振、鼓动无力之程度；也未如《金匮》所列“胸痹”诸证的“胸阳不足浊阴上乘阳位”之重候，故前医所用方药少效，反增头晕失眠，脘胀纳差。余临床所见，实属久病气血亏虚，湿痰虽有凝滞而未盛，心气虽有痹阻之病机，但未到西医所称“严重心绞痛”、“心肌持续缺血”阶段。故余给以平和之法，仿“轻可去实”之意，选用益气养心活血化痰通痹之方，既无温燥冬弊，亦无滋腻之碍，起病较久，只宜缓图。实践表明，中医辨证论治，因人因病制宜之重要。许国华5艾某，男，47岁，转业军人。初诊：2000年12月23日。主诉及病史：患者1月前因感冒并发支气管炎，咳嗽，吐黄痰，胸闷气短，动即发喘，住院治疗。住院期间，心电图检查发现：①快速型心房纤颤；②左心室肥大。彩超示：风湿性心脏病。①二尖瓣狭窄（轻～中）；②左心房扩大。经抗生素及能量合剂治疗后，支气管炎痊愈出院。刻下仍胸闷气短，心悸怔忡，动则喘甚，周身乏力，四肢酸困，饮食一般，二便正常。诊查：身材魁梧，颧红唇暗，呼吸气促，舌体胖，舌质黯，苔少，脉结代，或促结互见。辨证：心气虚衰，兼有血瘀。治法：益气强心，养心化瘀。处方：炙甘草10g桂枝9g党参20g麦冬13g生地15g阿胶（烊化）10g茯苓15g丹参30g玄参15g制附子6g细辛3g甘松12g桑寄生15g川芎13g鸡血藤30g生姜3片大枣5枚水煎服，日1剂。二诊：2001年2月28日。服药10剂，心悸胸闷明显减轻。因过春节，饮食不节，近几日又觉胸闷气短，心悸怔忡，且上腹胀满，饭后尤甚，大便稀溏，日4～5次，周身乏力，四肢肿胀，舌体胖，质淡暗，苔白腻水滑。遵《内经》“先病而后生中满者治其标”之旨，治以健脾利湿，益气养心之剂。处方：苍白术各13g陈皮12g川朴12g枳实12g猪苓13g泽泻15g茯苓15g大腹皮15g砂仁皮9g神曲15g鸡内金9g炒麦芽15g太子参15g党参15g丹参30g诃子13g五味子10g三诊：2001年3月7日。服药7剂，腹胀大减，胃纳已增，大便正常，仍觉胸闷气短，周身乏力，四肢肿胀，有时心悸怔忡，治用养心活瘀，健脾利湿之剂。处方：丹参30g川芎12g茯苓15g赤芍15g陈皮13g苦参12g鸡血藤30g党参15g砂仁皮9g干姜6g防己15g制附子6g生姜皮9g大腹皮15g四诊：2001年3月21日。服药14剂，体重减轻10kg，诸症明显好转，上方去苦参、防己，加炙甘草10g、桂枝9g、生地15g，间断服药。4月7日随访：服药16剂。除脉象偶有结象外，别无所苦，已能上班工作。按语：风湿性心脏病属中医“怔忡”、“水肿”、“心痹”等范畴。此例初诊以心动悸，脉结代，胸闷气短，动则发喘为主，证属心气虚衰，兼有瘀血阻滞，故治用炙甘草汤合自拟衡心汤加减，炙甘草汤是益气滋阴，补血复脉的名方。衡心汤由党参、丹参、苦参、玄参、太子参、甘松、桑寄生、川芎、茯苓、鸡血藤、甘草组成，为崔师治疗心律失常的经验方，具有益气养心，阴阳双补，活血化瘀，调整心律作用，对多种心律失常，辨证加减，多收良效。如心动过速，重用苦参、玄参，心动过缓加附子、细辛、桂枝等。二诊以腹胀纳差便溏为主，用健脾利湿胃苓汤加大腹皮、砂仁皮、炒麦芽、神曲、鸡内金、诃子等理气消胀，消食止泻之品，急则治标，加党参、丹参、太子参、五味子益气活瘀兼顾其本。三诊以心悸怔忡，四肢肿胀为主，治用养心化瘀，健脾利湿之剂，方中诸皮利水消肿，理气健脾，使体重减轻10kg，胸闷心悸等症状随之缓解。崔师治此病，不囿于西医病名，根据中医理论，辨证论治，随症用药，但又不忘风心夙疾，处处以养心化瘀之药顾之，辨证与辨病相结合，使病情较快得以控制。崔玉衡6陈某，男，３６岁，自管卡。初诊：１９７３年１２月２３日。主诉：心悸胸闷一年余。病史：１９７２年开始心悸，伴有胸脘胀闷。在上海市第×人民医院作心电图检查，示窦性心律不齐、左心室电压增高、Ⅰ度房室传导阻滞。疑诊“冠心病”。经中西医各种治疗，疗效不著，转来我院。诊断：窦性心律不齐、Ⅰ度房室传导阻滞。医案：心悸频发，胸脘胀闷，夜难酣睡。脉弦数，时有隙止，苔白腻，质较红。气滞瘀阻，络脉失畅。方以通心阳，和络脉。全瓜蒌１２克(切)薤白头9克川桂枝9克赤白芍（各）９克单桃仁９克原红花６克生地黄１２克潞党参９克炙甘草９克火麻仁9克灵磁石（先煎）３０克大红枣四只生姜两片二诊１９７４年３月１７日。由上方加减，调治至目前，脉仍有隙止，苔白腻未化；多汗、心悸，亦未见显效。为心气不足，心阴亏损之象。方以益心气，补心血，养心阴，通心阳。炙甘草12克潞党参12克麦门冬9克生地黄12克肥玉竹12克火麻仁9克陈阿胶9克(化冲)炒枣仁１２克朱远志9克紫丹参9克灵磁石３０克（先煎）青龙齿9克（先煎）疗效：上药服后，自觉症状即有显著好转。以上方加减，继续进服至１９７４年７月６日，我院心电图复查，示窦性心律、心电图大致正常。至１９７４年９月２１日来诊时，脉舌完全正常，自觉症状亦已全部消失。【按语】张老先生原按“上例病案，先后主要两方，皆以炙甘草汤为主。前则重点放在辨病论治，以瓜蒌、薤白、桃仁、红花等通阳宽胸、活血化瘀为佐，从可疑‘冠心病’着手。后则重点放在辨证施治，以枣仁、远志、磁石、龙齿养心安神为助，从‘心动悸、脉结代’着手。药后即见好转，心电图恢复正常。由此可知中医素有之辨证施治，有其一定的治疗价值，无可怀疑”。张羹梅7李某，女，28岁，白领。2010年1月6日因“心悸半年，加重1周”就诊。患者2009年7月底“感冒发热”后出现心慌心悸，偶感胸闷，心电图示频发室性早搏，于中山医院住院，被诊断为病毒性心肌炎。曾使用莫雷西嗪、盐酸曲美他嗪、辅酶Q10等治疗后胸闷消失，但自行停药后心悸。查24小时动态心电图示：室早11341次/24小时（2009年10月19日），心超检查正常。近周因工作劳累自觉心悸加重，活动后易发，口渴自汗，纳食欠馨，寐短易醒，便欠实。体检：神清，气平，两肺呼吸音清，未及啰音，心率70次/分钟，律齐，可及早搏5～10次/分钟，时呈三联律，未及心脏杂音，双下肢不肿。舌淡红，苔薄白，脉细时结。益气养阴，养心安神，通阳复脉。【诊断】中医：心悸；西医：心律失常（频发室性早搏）。【中医证型】气阴亏虚，心阳不振。处方：黄芪30g，太子参12g，麦冬10g，黄精15g，酸枣仁10g，茯苓15g，川芎6g，知母10g，炙甘草6g，桂枝10g，炒柴胡10g，白芍10g，白术10g，煅龙骨（先煎）15g煅牡蛎（先煎）15g，枳壳10g，丹参12g，生谷芽15g，香橼10g，苦参12g。7剂。〈二诊〉患者自觉心悸较前明显好转，早搏已少，乏力、口干减，自汗同前，夜寐进步，纳可，便调。体检：神清，气平，心率78次/分钟，律齐，早搏2～4次/分钟。纳平，便不实。舌淡红，苔薄白，脉细偶结。心脾两虚，阳气不振。治拟健脾养心，通阳复脉。处方：黄芪30g，党参12g，桂枝10g，炙甘草6g，煅龙骨（先煎），15g煅牡蛎（先煎）15g，苦参片12g，白术10g，黄精15g，酸枣仁10g，大枣10g，熟附子（先煎）10g，白芍10g。14剂。【治疗效果】患者心悸较前明显好转，复查24小时动态心电图早搏数量减少。【按语】仲景称“心动悸，脉结代，炙甘草汤主之”，且将本方归入太阳病中，与西医学病毒性心肌炎后出现心律失常的病理过程较为类似，然而方中生地、火麻仁等都不适用于便稀的患者。本患病起外感后正邪交争而损伤心脏气血阴阳，出现心动悸，脉结代，当属炙甘草汤证。因患者大便欠实，故以黄精易阿胶、生地，并加苦参，一为厚肠，二则取《千金》苦参汤意治疗心悸。虑其便欠实、自汗等，选用龙牡重镇安神并有敛汗涩肠之功。二诊患者大便仍不实，转予桂甘龙牡汤通阳复脉，并加附子以护心脾之阳。（蒋梅先医案，韩栋整理）蒋梅先8郑××女成年初诊1971年9月14日。心动悸，胸满闷时痛，头眩，寐不安，梦多。苔薄，脉细弦。拟栝蒌薤白、丹参饮加味。薤白头三钱瓜蒌皮三钱紫丹参五钱白檀香八分广木香八分云茯苓三钱制半夏三钱陈广皮一钱半干菖蒲一钱酒炒黄芩一钱半二诊诸恙见减，原方加川桂枝五分。【按】本例用《金匮》栝蒌薤白汤和《金鉴》丹参饮，治心动悸、胸满闷痛，取得疗效。胸气郁痹则中阳不展，心络瘀阻则心气结滞，必致痰湿留聚，程老用二陈汤法佐以化痰湿，很有意义。程门雪9郝某某女70岁。初诊：自述患风湿性心脏病30余年。时时心悸胸闷，近日加重。伴见心烦急躁，夜寐梦多，脘腹胀满，嗳气不舒，纳食欠佳。一身疲乏，无力以动。诊脉弦滑，至数不匀，三五一止歇，舌暗苔白且腻。证属湿热蕴郁，阻塞气机，肺失治节之权，三焦不畅。先用疏调三焦，宣畅气机方法。苏叶、梗各10克前胡6克浙贝母10克焦三仙各10克元胡10克川楝子10克水红花子10克香附10克炒枳壳6克七剂水煎服。二诊药后胀满已宽，胸闷渐减，纳食见增。仍觉烦急梦多，夜不安寐。脉象弦数，舌红苔白略腻。肝胆郁热未清，继用清泄肝胆方法。柴胡6克黄芩10克川楝子10克蝉衣6克僵蚕10克片姜黄10克竹茹6克枳壳6克焦三仙各10克七剂水煎服。三诊上药服后夜寐已安，烦急渐减。心悸胸闷均显著好转。脉象弦滑，时一止，舌红苔白。郁热虽得宣泄，络脉尚未和调。继以化瘀和络方法。荆芥6克防风6克生地榆10克赤芍10克丹参10克茅芦根各10克茜草10克焦三仙各10克水红花子10克七剂水煎服。四诊诸证渐愈，诊脉已无止歇，舌红苔净。前方继进七剂，以善其后。按：患者风湿性心脏病30余年，又见心动悸脉结代之脉证。若从俗则必用复脉汤治之。今赵师宣肺以畅气机而复其治节之权，次调肝以泄郁热，而安谋虑之脏，终以化瘀通络，乃治心脉之本。治法井然有序，故能获效于旬日之间。赵绍琴10于某，男，51岁。初诊：1964年2月17日。主诉及病史：1944年曾患风湿性关节炎，1966年在某医院诊断为冠心病、陈旧性心梗、左心室劳损。现在自觉胸闷气短，心前区疼痛牵连背部，向左腋下及臂部放射；手臂不能上举，伸举即疼痛加重，每日发作频繁，不能活动；走路则心慌心跳，易出汗；夜间难以平卧。每隔十多天即有一次类似休克样的发病，常有头晕头痛，睡眠不佳，每夜只睡两小时。心绞痛发作时则饮食不下。曾服中药五百剂，多为瓜蒌薤白半夏汤或炙甘草汤加减，诸证未见改善。诊查：血压200/120mmHg。右脉关部沉微缓，余脉沉细涩。舌质正，舌苔薄黄微腻，唇紫。辨证：此为营卫不调、心气不足、痰湿阻滞血脉。治法：宜调营卫，通心气，化痰湿，以十味温胆汤加减。处方：西洋参3g茯神6g枣仁9g远志3g菖蒲3g法半夏6g橘红5g枳实3g竹茹3g川芎3g丹参6g柏子仁6g大枣3枚共5剂，每剂煎2次，共取160ml，分2次温服。二诊：1964年2月27日。服药后头晕减轻，饮食稍好转，有少量黄而灰的痰，仍耳鸣，眠差。左脉关微弦细数。原方去丹参，加桑寄生10g、石决明18g，7剂。三诊：1964年4月9日。服药后心前区疼痛减轻，发作次数减少，未再发作休克。心前区闷憋不舒，但已可平卧；二便调，饮食可。脉沉细涩，舌质正，中心微有薄黄腻苔。原方去大枣，西洋参改用白人参6g，宣木瓜3g、血琥珀粉1g（分2次冲服）续服。四诊：1964年5月7日。心前区偶有闷痛，发作疼痛时间缩短；手臂微痛，腰及腿部也微酸痛。脉沉细，舌质正，苔中心白腻。原方去竹茹、石决明，加萆薢6g、淮牛膝6g、狗脊6g。上方药，除感冒时应停服外，可常服。此后病情稳定。按语：心绞痛一症，中医有按胸痹治的，有按心动悸论治的。本例曾用瓜蒌薤白半夏汤及炙甘草汤治疗，亦即根据上述观点决定的。但已服药五百多剂未见效果，证明不能再按胸痹、心动悸论治。蒲老分析其症状及病情经过，结合脉涩唇紫，断为营卫不调、心气不足、痰湿阻滞。以心主营，营不调则卫亦滞，故重在通心气以调荣卫，用十味温胆汤通其心气，兼化痰湿；加川芎、丹参和营，营气和则卫亦利，仅四诊病情即能稳定，心绞痛亦能控制，由此可说明不能按现代医学的病去死套中医的证，必须充分根据辨证论治的方法区别对待。蒲辅周11孙某，女，16岁。初诊：1994年6月11日。主诉及病史：心动悸、乏力1月余。一月前患上呼吸道感染，出现发热，全身疲乏无力，心动悸，自觉心搏频繁脱漏，气短盗汗。经西医诊断为病毒性心肌炎，曾用激素治疗无效。诊查：舌质紫暗，少苔，脉促而代。心率100次／分。听诊：心尖部第一心音减弱。心电图示：窦性心律伴过速，室性期前收缩呈三联律。辨证：气阴两虚，心脉淤阻。治法：滋阴益气，活血复脉。处方：炙甘草15g太子参15g麦门冬10g生地黄45g炒枣仁30g阿胶10g（烊化）丹参15g川芎10g山萸肉10g杭白芍10g生龙骨15g生牡蛎15g二诊：6月25日。服药14剂后，期前收缩明显减少，但仍感心动悸、乏力，伴有畏寒肢冷，脉促而无力。心率83次／分。心电图示：窦性心律，偶发室早。此时患者不仅气阴两虚，又现心阳不振。处方：上方太子参改作红参5g，并加桂枝10g。三诊：7月25日。服药1个月后，患者症状、体征明显改善，脉弦细数。心率83次/分。心电图示：窦性心律，未见“室早”，但各导联T波普遍低平。处方：6月25日方白芍改作赤芍10g，并加五味子10g。四诊：8月30日。患者基本痊愈，心电图恢复正常。上方改作蜜丸，每丸重10g，每次1丸，每口2次，连服3个月，以巩固疗效。半年后曾因感冒发烧而复发，再经治愈，追访3年未再复发。按语：该病证为气阴两虚，心脉瘀阻所致，故选用《伤寒论》的炙甘草汤以滋阴益气，活血复脉。方中炙甘草，《名医别录》载：“通经脉，利血气”；生地黄，《神农本草经》载：“逐血痹”，《名医别录》载：“通血脉”；麦门冬，《神农本草经》主“胃络脉绝”。“胃络”，为胃之大络，名曰虚里（指心尖搏动的部位）；“脉绝”，乃指脉有间歇状（即指有期前收缩，如结、促、代脉），故《珍珠囊》谓麦门冬能“生脉保神”，以使脉搏跳动规律流畅而有神。以上三药皆为方中主药。初诊脉现促而代，故炙甘草汤去桂枝，合张锡纯的来复汤，并加入丹参、川芎以增活血复脉之功。二诊出现心阳不振之象，故选用红参，并采用原方中的桂枝，以增温心阳之力。三诊时为恢复期的调养，方中加入五味子，乃仿生脉饮之意。许占民12林××女成年初诊：1965年4年4月19日心悸阵作，脉现结代，时感头昏胸闷。以复脉法进。潞党参9克麦冬9克珍珠母15克辰灯芯1.5克生姜二片桂枝1.5克炙甘草9克大枣五茯神12克蛤粉炒阿胶9克五剂按：患者旧有肠系膜淋巴结结核，平时常有低热，近出现阵发性心悸，胸闷，头昏而住院。诊其脉有结代之象，乃据《伤寒论》“脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”投以炙甘草汤加减，方中党参、麦冬、阿胶等滋养柔润之品，必得桂枝、生姜之辛以引阳气，重用炙甘草以益心气，佐以珍珠母、茯神、灯芯宁心安神。诸药合用，使心气复而心阳通，心血充则心动悸、脉结代诸证自除，五剂药后，结代脉、心悸均逐步好转，此乃古方今用，恰得其当。何任13庄女。其症状可划分三大类：一、小溲频数，溺时疼痛；二、头眩，心动悸，夜间少寐；三、两腿皮下紫癜成片。二与三，纯属体虚气血不足。此方以治其淋痛为主。阿胶9克干地黄15克赤猪苓各9克琥珀2.4克，分二次吞飞滑石12克冬葵子12克泽泻9克二至丸12克，包章成之14吕某，女，11岁。初诊：1978年5月20日。主诉及病史：年余前感冒后自觉心悸汗多，气短神疲，咳嗽少痰，睡后易惊，惊则汗出心慌。曾在外院作心电图检查：窦性心律不齐，偶见过早搏动，诊为病毒性心肌炎。口服心得安、维生素B_6、维生素C、安定等。一年多来，服药则心悸好转，停药则心悸又作，甚则汗出。面色白，不能活动，活动后则心悸不已，遂来门诊求治。诊查：心悸面白，自汗出，气短神倦，口渴咽干，舌红脉细，心率100次／分，偶有间歇。白细胞总数9800/mmˉ3，血红蛋白11g%，血沉18mm/h。×线检查：心肺正常。心电图示：窦性心律不齐。辨证：证属病久气虚，汗多阴伤。气阴两亏，则血少虚羸。治法：治当气阴两补，宗生脉散加味，缓图为佳，不求速效。处方：党参10g麦冬10g五味子10g炙甘草6g桂枝10g黄芪10g白芍10g大枣5枚阿胶10g（烊化）生姜2片10剂，每日1剂，水煎分3次服。二诊：药后精神转振，心悸气短好转，汗出已少，病情稳定。再从原议增损治之，以希接效乃佳。处方：党参10g麦冬10g五味子10g炙甘草5g大白芍10g桂枝10g茯苓10g阿胶珠10g生姜2片大枣5枚10剂，每日1剂，水煎分3次服。先后共进药60余剂，临床症状消失，心电图大致正常，基本告愈。按语：此例由于病久，心悸汗多，耗损心血。血为阴类，阴虚则盗汗。汗多不仅耗伤津液，而且也能耗散心气，形成气阴两伤，延久未复，以致机体功能严重失调，久而不愈。故用生脉散两补气阴，并以炙甘草汤加减，以治“心动悸，脉结代”。调治两个多月，病久气虚，血少虚羸好转，基本康复。刘弼臣15吴某，女，５０岁初诊（１９８１年１０月６日）十年前曾患重症过敏性肺炎时，发生心悸脉结，心电图示室性早搏，经治而安。近月来突又心悸怔忡，频发不已，心电图示室性早搏。自诉心慌动悸，头晕难支，肢乏体软，面神委，纳食尚可，二便均通。诊其脉乍有乍无，结代时见，舌净无苔。元气衰惫，心失其养，亟须扶元益气，复脉宁心。皮尾参１５克（另炖）白芍９克黄芪１０克当归９克炙甘草１０克小麦２０克红枣１０枚白术１０克七剂二诊（１０月１３日）心悸较和，二脉结代不见，面色转润，纳食仍可。方已应手，即予连服。原方七剂。三诊（１０月２０日）形神爽慧，心宁情安，纳食知味，头晕已平，唇舌色活，二脉调匀而有力。但元气尚虚，殊未全复。续以益气生脉，以求巩固。生晒参１２克（另炖）黄芪２０克炙甘草６克白芍９克茯神１０克小麦３０克红枣１０枚当归９克麦冬９克五味子３克七剂【按】本例症见脉结代，心动悸，为宗气大虚之象。故亟以扶元养心之剂。方用复脉汤加减，合甘麦大枣汤。乃以芪术益气，归芍养血，小麦大枣宁心安神；重用炙甘草者，盖以甘草“炙之补三焦元气”（李杲），并能“利百脉”《日华本草》。故有止心悸、宁心神之功。尤必主以人参，赖其大补元气、振衰扶惫之力。故一周而奏功，三诊而稳定矣。董廷瑶16诸某某男，14岁。初诊：1958年7月7日。心动悸，寒热不清。脉弦，舌红。书云：左乳之下，其动应衣，宗气泄也。拟炙甘草汤加味。阿胶珠二钱泡麦冬三钱炙甘草一钱淮小麦五钱柏子仁三钱川桂枝五分炒白芍一钱半红枣四枚潞党参一钱半酒洗大生地四钱二诊：左乳之下，其动应衣，宗气泄也。脉弦，舌红。炙甘草汤加味，继进以治。潞党参三钱阿胶珠三钱泡麦冬三钱炙甘草二钱淮小麦一两柏子仁三钱福泽泻二钱红枣六枚酒洗大生地八钱煅牡蛎八钱先煎三诊：虚里穴动略见轻减，形瘦色萎不华。脉象虚弦。再拟前方出入。潞党参三钱阿胶珠三钱泡麦冬三钱炙甘草三钱淮小麦一两火麻仁三钱福泽泻二钱红枣六枚酒洗大生地八钱煅牡蛎八钱先煎四诊：虚里穴动，舌红，脉象虚弦，寒热不清，形瘦色痿，投剂以来，均见轻减。仍用炙甘草汤加桂枝龙牡法，以和营卫。潞党参三钱阿胶珠三钱泡麦冬三钱酒洗大生地八钱炙甘草三钱桂枝五分炒白芍一钱半煅龙骨八钱先煎火麻仁三钱红枣六枚福泽泻二钱煅牡蛎八钱先煎（《程门雪医案》）按：虚里悸动，多为心气虚且神气浮越之象，用炙甘草汤加牡蛎潜纳、浮小麦养心甚宜。程门雪17黄某，男，51岁。初诊：1984年10月28日。主诉及病史：心悸5年，加重半年余。5年前因劳累过度发生心慌头晕。在某省级医院诊断为“冠状动脉供血不足”、“多发性房性期前收缩”。口服心律平、心得安等药曾一度好转。但停药后又复发，且日益加重。后改服中药治疗。先后服用炙甘草汤、养心汤等，效果不明显。现感心慌气短，活动后加重，劳累时尤甚；头晕自汗，疲乏无力，纳食欠佳，偶感心前区疼痛，畏寒肢冷；大便稀软，每日一两次。诊查：面色萎黄，形体消瘦，语声低微。舌质淡，苔薄白，脉沉细结。血压128/83mmHg，心率58次／分，心律不整，早搏每分钟10～16次。心电图诊断：窦性心动过缓（56次／分），频发性房性期前收缩伴有差异传导。诊断：心律失常（频发性房性期前收缩）。辨证：中气亏虚，气血不足，乃中气虚寒之“心悸”。治法：益气温中。处方：黄芪30g党参18g桂枝6g炙甘草9g白芍15g干姜6g丹参18g五味子9g水煎服，每日1剂。二诊：1984年11月5日。服药6剂后，心慌气短有所减轻；早搏较前减少，每分钟8～10次。仍感疲乏无力，畏寒肢冷，大便稀软，舌质淡红，苔薄白，脉沉细结。上方加仙灵脾12g，改桂枝为9g，继服15剂。三诊：1984年11月21日。服药后心慌气短明显减轻；期前收缩也明显减少，每分钟3～4次。仍感脘腹胀满，纳食欠佳，大便偏稀，四肢乏力。舌质红润，苔薄白，脉沉细结。上方加补骨脂9g、砂仁6g。继服12剂。四诊：1984年12月5日。上方连服15剂后，心慌气短症状消失，早搏无，大便已成形。劳累后仍偶有胸闷。复查心电图：大致正常。令其将上方配成丸药，服用2个月，以巩固疗效。按语：多发性房性期前收缩为临床所常见。属于中医学“心悸”的范畴。周老认为：本例早搏的发生，属于中气虚寒所致。患者有过度劳累耗伤中气的致病史，且心慌气短等症状及早搏的出现多在劳累时加重，安静或休息时减轻。其临床表现有心慌气短、疲乏无力、语声低微、头晕自汗等气虚症状，以及畏寒肢冷、大便稀软等中阳不足的表现，舌淡苔薄白，脉沉细结亦为虚寒之征。治宜补气温中、宣通心阳。该患者之所以服用炙甘草汤、养心汤无效，其根本原因就在于炙甘草汤虽有益心气、补心血、养心阴、通心阳之功，但主要适用于气阴两虚所致的心动悸、脉结代者。方中生地黄、麦冬、阿胶、麻仁等滋补阴血之品，有碍于脾阳的恢复，且阴柔滋补之品的寒凉之性更伤虚寒之中焦，故而无效。养心汤乃补益心气、养心安神之方，虽能益气但不能温阳，所以疗效欠佳。而黄芪建中汤，既有黄芪、党参、炙甘草补气，又有桂枝、干姜温中通阳，更加五味子、白芍缓中虚、敛心神，甚切病机，所以能获此良效。周次清18袁某，男，12岁。初诊：1975年11月6日。主诉及病史：患者感染白喉，住市传染病医院治疗，喉头白膜已脱落，但精神委靡，心跳缓慢，心律不齐。诊断为白喉并发中毒性心肌炎，建议中医药治疗，故邀请陆老会诊。诊查：诊见患儿面色灰白，呼吸气短，心悸胸闷，神疲乏力，自汗不止，睡眠不安，口咽干燥，胃纳呆滞。舌质红少苔，脉细弱并见结代。辨证：外感时邪疫气，热毒内侵，损伤心气，耗损心阴。治法：治宜益气强心、养阴解毒为主。处方：朝白参30g连翘15g银花18g茅根18g板蓝根18g生地18g麦冬15g北沙参24g另六神丸早晚各服10粒。服药6剂后面色由青灰转见微有红润，胸闷减轻，心区隐痛，心动悸不安，自汗仍多，咽干减轻，食纳较增。舌红减仍少苔，脉细弱仍见结代。拟益气养阴，通阳活血化瘀。处方：党参30g麦冬15g龙眼肉15g枣仁15g五味子9g石菖蒲9g薤白头9g郁金9g黄芪18g丹参15g制乳没各4.5g炙甘草9g连服药5剂，各症均减。又服药15剂，自觉无明显不适。听诊偶有早搏。嘱服天王补心丹1个月。药后诸症消失。病愈后随访一直体健，后已参军服役。按语：本案西医诊为白喉并发中毒性心肌炎，心脏功能渐渐衰退。中医认为是外感疫毒入里，耗损心气和心阴，故出现神委气短、胸闷心悸、口咽干燥、舌红少苔、脉细弱并见结代等症。初诊用大剂益气强心，养阴解毒，方以朝白参、六神丸益气强心，生地、麦冬、北沙参养阴生津，银花、连翘、板蓝根及六神丸清热解毒，伍以茅根利尿以分解毒素余邪。复诊仍以益气养阴为主，防其余毒未消而郁滞气血，殃成瘀血，故又以乳没、丹参、郁金等活血化瘀之品配合组方；药后诸症均减渐至消失，终以天王补心丹巩固疗效，获得较好的效果。陆剑尘19邓某，女，47岁。初诊：1981年8月12日。主诉及病史：1979年以来，经常突然胸闷、心悸，伴呼吸困难及窒息感，有时昏厥不醒。心电图检查诊断为“心脏左束支完全性房室传导阻滞”，经中西医多方治疗鲜效。此次因劳累发病，突然胸闷，继则短气，稍动则上下气不得自续，夜间不能平卧；不咳、无寒热，二便自调。诊查：其脉结。辨证：属胸痹。治法：治宜温经通阳。方用瓜蒌薤白汤合复脉汤加减。处方：薤白15g蒌壳12g党参12g玉桂5g麦冬10g生地12g火麻仁12g归尾12g阿胶6g（烊化）柴胡12g川芎12g田七5g（研末、冲服）白芥子12g二诊：8月14日。服上方药2剂后，症状减轻，但睡眠差。因余公休，某医师代为诊治。处方：桃仁10g红花6g熟地20g白芍15g当归15g川芎10g枣仁15g远志10g大枣15g合欢皮15g甘草10g党参20g五味子10g三诊：8月16日。服上方药后胸闷加剧，气喘，活动后尤甚。脉仍结，心悸不宁。易方治之。处方：煅龙骨20g（先煎）煅牡蛎20g（先煎）甘草6g党参12g麦冬10g生地15g火麻仁12g五味子15g远志6g归尾10g丹参20g桂枝6g四诊：8月19日。胸闷减轻，气喘缓解，已能平卧，心悸发作已少。脉细微涩、脉结已解，舌质红，边有紫暗。处方：丹参25g党参15g五味子15g麦冬6g田七5g（研末、冲服）薤白10g当归12g川芎10g红花6g降香10g桃仁6g煅龙牡各20g（先煎）五诊：8月24日。服药后已完全不喘，胸闷甚微，脉象平和。继服上方药4剂。患者共服中药11剂（未用任何西药），症状消除，恢复工作。按语：完全性房室传导阻滞，根据其脉象变化及临床表现，属于中医学胸痹的范畴。《金匮》说：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之”。事实上喘息咳唾同时出现者所见不多，总以温经通阳为主。另《伤寒论》中指出：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。本例初按胸痹治疗，方拟瓜蒌薤白汤合复脉汤加味，即奏初效；以后一直按温经通阳、活血祛瘀法治疗，随诊加用丹参、降香、田七等品，临床症状进一步改善，至今未见复发。蒋日兴20李某，女，32岁。初诊：1986年11月4日。主诉及病史：患者于1986年6月因骑车过久而突发心悸，自测脉搏有间歇，休息4小时后自行消失。此后每遇劳累、气恼即出现心悸胸憋、气短不接等症，曾住当地县医院治疗月余未效，反而时有心前区疼痛。患者惶然，随即至京入某医院诊治。西医初步诊断为心律失常，频发交界性期前收缩，伴室内差传，应用异搏定、心得安等药物治疗三个月仍然无效，遂请中医会诊。诊查：心慌、惕惕不能安，心烦口干，胸憋偶痛，气短懒言，全身酸懒；早搏在活动后增多，时呈二联律、三联律。舌淡少苔，脉细结代。24小时心电监测：频发交界性期前收缩，伴室内差传，部分呈二联律。胸透及超声心动图均未见异常。辨证：劳累过度，气血两亏，心阴受损。治法：益气养血，滋阴复脉。处方：炙甘草15g茯苓30g炙黄芪20g玉竹15g当归15g五味子10g寸冬12g沙参18g苦参15g甘松12g桂枝10g肉苁蓉24g6剂，水煎服。二诊：1986年11月11日。前法合度，诸恙均减，心悸虽轻，早搏仍见，但近3天未见二联律。舌苔薄，脉细。原方加炒枣仁12g，继服药6剂。三诊：1986年11月21日。服药10剂，早搏近一周未见，身无不适，恢复正常活动。舌苔薄，脉细。心电图大致正常。方法合度，效不更方，遂带方出院继续服药。按语：《杂病源流犀烛》云：“怔忡，心血不足病也。人所主者心，心所主者血，心血消亡，神气失守，则心中空虚，快快动摇，不得安宁，无时不作”本患者因劳累过度耗伤气血，心失所主，故而心动悸、脉结代。治拟复脉汤加减补气养血，滋阴复脉。血者阴之属也，心血不足其阴亦虚，补其气阴可濡心血，故本方用炙甘草、黄芪、茯苓益气（茯苓又健脾渗利，防止有人因服大量炙甘草而产生水肿）；用丹参、当归养血和血；玉竹、沙参、麦冬滋养心阴；更用五味子以收敛，桂枝以轻扬，引诸药归心入血。另外，根据现代药理研究资料，甘松、苦参均有调整心律之作用，故而用之。此方虽宗炙甘草汤之法，然不泥其方，通常达变，灵活加减，用药悉中肯綮，故效若桴鼓。李介鸣21狄女。头昏。心动悸，食少，夜难酣寐，其虚也益甚，治在心脾。生黄芪6克潞党参9克生白术9克白归身9克抱茯神12克炒枣仁9克远志肉6克龙眼肉9克广木香2.4克炙草2.4克章成之22丁女。经过期旬日，不见腰酸腹胀，即无攻之征候。登高则呼吸为之不平匀，而心动悸，脉虽不细，但甚数。凡此皆一派虚象。全当归12克潞党参9克白术9克云苓9克阿胶珠15克熟地黄18克白芍6克炙甘草3克川芎6克杞子9克二诊：经已见，腹痛则其色淡，腹不痛则色正常，而其腹胀殊甚。全当归9克制香附9克青皮9克破故纸9克大川芎6克吴萸4.5克延胡9克肉豆蔻9克炮姜炭4.5克/章成之23唐左，史惠甫介绍。初诊十月二十日：脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。此仲景先师之法，不可更变者也。炙甘草四钱川桂枝三钱潞党参三钱阿胶珠二钱大麻仁一两大麦冬八钱大生地一两生姜五片红枣十枚佐景按唐君居春申，素有心脏病，每年买舟到香港，就诊于名医陈伯坛先生。先生用经方，药量特重，如桂枝、生姜之属动以两计。大锅煎熬，药味奇辣，而唐君服之，疾辄良已。今冬心悸脉结代又发，师与炙甘草汤，服至三五剂，心悸愈，而脉结代渐稀，尚未能悉如健体。盖宿疾尚赖久剂也。君又素便秘服药则易行，停药则难行，甚须半小时之久，故师方用麻仁一两之外，更加大黄三钱。二诊十月二十三日：二进炙甘草汤，胃纳较增，惟口中燥而气短，左脉结代渐减，右脉尚未尽和，仍宜前法加减。加制军者，因大便少也。炙甘草五钱川桂枝四钱潞党参五钱阿胶珠二钱大熟地一两大麻仁一两麦冬四钱紫苏叶五钱天花粉一两生姜三片红枣七枚制军三钱曹颖甫24韩某，女，10岁。初诊：1977年12月20日。主诉及病史：季秋患感冒发热（体温39℃），咽痛，心悸，脉促结。住院治疗，诊断为急性病毒性心肌炎。经输液热退，但脉象促结，心电图示频发室性期前收缩。活动后仍心慌、气短、乏力。经用激素和胺碘酮，显效出院观察。停药后又出现频发性期前收缩。诊查：面色无华，咽部充血。舌质嫩红，苔薄白，脉结代。辨证：时邪犯心，气阴两伤。治法：滋阴复脉，解毒护心。方用生脉散加味。处方：沙参10g麦冬20g五味子10g玄参10g丹参10g玉竹10g大青叶10g紫草10g淡竹叶10g灯心3g三七粉3g（冲服）炙甘草3g（逐渐增至24g）水煎服。每日1剂。服上方药25剂，症状消失，复查心电图正常。随访两年无复发。按语：病毒性心肌炎属中医学“心悸”、“怔忡”范畴。先贤认为本病的发生是由正气虚弱、复感外邪所致。因邪毒侵犯心脉，最易耗气伤阴，以致气血阴阳受损，故取生脉散、玉竹以养心阴，益心气；灯心、竹叶入心经，利心经之水，使邪从溲出；小量三七伍丹参活血化瘀；大青叶、紫草等凉血解毒；甘草一味，重用至24g，《本经》说它“甘平，主五脏六腑寒热邪气，倍气力，解毒”，现代药理研究证实，甘草具有肾上腺皮质激素样作用，有缓急止痛、治心动悸之功。方证合拍，故效如桴鼓。李裕蕃25大柴胡汤合桂枳姜汤加减治疗胸痹案葛某，男，40岁，门诊病历号146415。初诊日期为1964年12月17日。于1964年7月27日突然发生心绞痛，呼吸困难，心电图检查确诊为心肌梗死，经住院治疗好转。但经常胸痛，胃脘痛，两胁下疼。胸闷如压重物，心动悸，心慌易惊，头胀疼，大便不畅，走路缓慢，以手按胸，舌质红，苔薄白，脉沉弦。辨证属少阳阳明合病兼痰瘀阻胸。以柴胡12克、半夏10克、黄芩10克、白芍10克、枳实10克、桂枝10克、桃仁10克、生姜10克、大枣4枚、大黄6克治之。上药服三剂，胸胁痛俱减，大便色黑为瘀血下行之象。上方再加茯苓、牡丹皮、炙甘草继服一周，胸闷、胁痛又减，再进药二个多月，自感无不适，可参加轻体力工作。编者按：此案出于《胡希恕老中医应用大柴胡汤治疗慢性病的经验》一文，未见于其他资料。胡希恕26若气阴两虚进一步发展为阴阳两虚，证见脉结代，心动悸者，祝氏主张用炙甘草汤加麦冬、五味子，或加全栝蒌、薤白治疗。祝谌予27向某，男，64岁，干部。初诊：1999年12月17日。主诉及病史：患心痛彻背已5年。诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛。经复方丹参片治疗，速效救心丸口服，稍可缓痛，但稍因劳累，彻复发作痛，近因天气寒冷劳累忽发心痛，服姜汤送救心丸，少安，继而复作，阵痛，连腰，按之痛缓，动则气短，心烦胸闷，少腹拘急，小便不利，膝软无力。诊查：重证病容，气息微弱，神疲，四肢清冷，心动悸，脉沉细而结代，舌质淡嫩。辨证：心肾不交，阴阳俱虚。治法：补肾救心，益阴扶阳。处方：熟地黄15g怀山药15g云茯苓15g山茱萸13g泽泻13g牡丹10g淡附片12g紫肉桂6g巴戟天15g延胡索12g每日1剂。水煎2次，连服5天。二诊：1999年12月22日。服上方5日后，阴火潜消，烦痛缓解。惟神疲乏力，舌红嫩，心动悸，脉结代。乃于原方去延胡索，加人参10g，滇山漆6g，以益气活血，交通心肾。每日1剂，连服10天，肾气充，心之悸痛若失，嘱服丹参饮送下金匮肾气丸，追踪半年，未见复发。按语：肾心痛，见《灵枢厥病》，亦称肾厥心痛（《类证治裁心痛》）。是一种心肾水火之气不交、肾阴阳俱虚、阴火上冲、逼及心宫所致的心痛。人年60岁以上肾气偏虚，如有不慎，尤易导致肾气不交于心，阴火上犯。《张氏医通诸痛门》：“肾心痛者，多由阴火上冲之故”此例心痛阵作，连及腰腹，小便不利，脉沉细而结代，用肾气九加巴戟，益阴扶阳，以调肾间动气，注心脉而温化阴火，“补阴之虚，可以生气；助阳之弱，可以化水”（《金匮要略心典》）。温补肾之阴阳，则阴得阳以相生，阳得阴以相养，肾中之阴阳既济，肾气自通于心，心气自降于肾，心肾上下水火相交，阴火自降，方加延胡利气，后入人参、山漆，益气活血；则心主自然宁静而葆其动态的协调，脉络通顺，故心痛之症，亦自豁然。郭振球28诸××男14岁初诊1958年7月7日。心动悸，寒热不清，脉弦，舌红。书云：“左乳之下，其动应衣，宗气泄也”拟炙甘草汤加味。酒洗大生地四钱泡麦冬三钱柏子仁三钱红枣四枚潞党参一钱半炙甘草一钱川桂枝五分阿胶珠二钱淮小麦五钱炒白芍一钱半二诊左乳之下，其动应衣，宗气泄也。脉弦，舌红。炙甘草汤加味，续进以治。酒洗大生地八钱泡麦冬三钱柏子仁三钱福泽泻二钱潞党参三钱炙甘草二钱煅牡蛎八钱(先煎)红枣六枚阿胶珠三钱淮小麦一两三诊虚里穴动，略见轻减，形瘦色萎不华，脉象虚弦。再拟前方出入。酒洗大生地八钱泡麦冬三钱火麻仁三钱福泽泻二钱潞党参三钱炙甘草三钱煅牡蛎八钱(先煎)红枣六枚阿胶珠三钱淮小麦一两四诊虚里穴动，舌红，脉象虚弦，寒热不清，形瘦色萎，投剂以来，均见轻减。仍用炙甘草汤加桂枝龙牡法，以和营卫。潞党参三钱酒洗大生地八钱阿胶珠三钱泡麦冬三钱炙甘草三钱桂枝五分炒白芍一钱半火麻仁三钱煅龙骨八钱(先煎)煅牡蛎八钱(先煎)福泽泻二钱红枣六枚【按】《素问·平人气象论》：“胃之大络名曰虚里，贯鬲络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。盛喘数绝者，则病在中；结而横，有积矣；绝不至曰死。乳之下其动应衣，宗气泄也”“虚里”虽是胃之大络(人身十五大络，并虚里为十六，十二经和任、督各一，其中脾、胃则各有二)，上贯鬲膜而络于肺，可见也是心肺气血循环的重要组成部分。从《素问》所列的症状看，虚里悸动，至于衣外都可察觉，其程度是很明显的，同时有盛喘(大喘)、数(频繁的悸动)、绝(王冰注为“暂断绝”)、结而横有积(张志聪注为“虚里之横络有积滞”，可见“结”脉)、绝不至(脉绝而不至)，这样的症状属于宗气大泄，应予参附汤急救。若未见危象，而仅见虚里悸动，则是炙甘草汤的适应证，在热病大汗后心气耗伤，或虚损之证中常见到。《伤寒论》太阳篇中炙甘草汤是大汗后的救误方，《千金翼》中炙甘草汤是治虚劳不足证。本例用炙甘草汤法，生地用量大，酒洗，符合仲景复脉之意(《伤寒论》此方生地用一斤，倍于麦冬、麻仁，以酒七升、水八升煮药)。又配用桂枝加龙牡汤以治寒热不清(程老常用此方治营卫不和、气血不足的虚热，一般有效)；甘麦大枣汤以养心安神。由于患者体质阴虚，程老用“泄者敛之、镇之、复之”之法，更为确切，所以有效。本例龙骨、牡蛎属于敛法、镇法，其余补气血、养心之药均是复法。程门雪29伤寒脉结代、心动悸，炙甘草汤主之。炙甘草汤方：甘草四两，炙生姜三两，切，人参二两，生地黄一斤，桂枝三两，去皮，阿胶二两，麦门冬半升，去心，麻仁半升，大枣三十枚，擘，右九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。张仲景30齐某，男，57岁。初诊：1980年5月22日。主诉及病史：患高血压、冠心病5年。1978年曾出现心肌梗死，心力衰竭，长期服用地高辛。1980年5月12日出现心房纤颤。因对奎尼丁有特异性反应，又难以耐受电除颤，遂请余诊治。诊查：心悸不安，眩晕，胸闷气短，神疲乏力，面色暗滞少华，上腹部浮肿，纳少；舌质胖嫩，有齿痕；苔白润，脉结代。测其血压为160/90mmHg，心率110～120次／分，心电图提示：心房纤颤；ST-T段改变；Ⅱ、Ⅲ、aVF异常Q波。辨证：病属心血不足，心阳不振之心悸证。治法：拟益气养血，温阳复脉法，复脉饮主之。处方：炙甘草50g红人参15g柏子仁15g桂枝10g麦冬10g生地20g阿胶15g（烊化）鲜姜10g大枣10g二诊：服上方药4剂后，症状明显改善，心悸偶尔发作，脉象沉弱偶有结代。效不更方，续进药6剂。三诊：2周后，稍有胸闷乏力，神疲，上腹部仍见浮肿。复查心电图正常。原方加茯苓10g、泽泻10g。嘱服药3剂，以冀巩固。按语：心悸一证，病因十分复杂，多与内伤七情、久病劳损、痰饮、时邪、血瘀等因素有关。对心悸的论治最早见于《伤寒论》182条：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。本例乃心血不足、阴阳俱虚之体，无阳以宗其气，无阴以养其心。余宗炙甘草汤之意，易火麻仁为柏子仁，名复脉饮。取七分阳药，三分阴药，用治此类心悸（冠心病心律不齐），每获良效。高仲山31律师姚建现住小西门外大兴街，尝来请诊，眠食无恙，按其脉结代，约十余至一停，或二三十至一停不等，又以事繁，心常跳跃不宁，此仲师所谓心动悸，脉结代，炙甘草汤主之之证是也，因书经方与之，服十余剂而瘥。炙甘草四钱生姜三钱桂枝三钱潞党参二钱生地一两真阿胶二钱烊冲麦冬四钱麻仁四钱大枣四枚按：大论原文煎法，用清酒七升，水八升，吾师生之用本汤，每不用酒，亦效。惟阿胶当另烊冲入，或后纳烊消尽，以免胶质为他药粘去。余用阿胶至少六钱，分二次冲，因其质重故也。唐左初诊，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之，此仲景先师之法，不可更变者也。炙甘草四钱川桂枝三钱潞党参三钱阿胶珠二钱大麻仁一两大麦冬八钱大生地一两生姜五片红枣十枚二诊：二进炙甘草汤，胃纳较增，惟口中燥而气短，左脉结代渐减，右脉尚未尽和，仍宜前法加减。加制军者，因大便少也。炙甘草五钱川桂枝四钱潞党参五钱阿胶珠二钱大熟地一两大麻仁一两麦冬四钱紫苏叶五钱天花粉一两生姜三片红枣七枚制军三钱曹颖甫32庚寅冬，余至山东，有友朱汉舲患心胸痛，或数日一发，或一日数发，如是者六七年。余切其脉，濡数少神，知是肝脾心痛，既寒且虚。与以温补重剂服之，有小效，无大效，因思症系中空，甘草可满中，并能缓急止痛，仍前方加炙甘草至一两，痛果大愈。但此症由境遇不遂所致，且患已数年，除根不易。其时有谓炙草一味，前方已用五钱，今又加至一两，毋乃太多者。余曰：甘草生用气平，炙用气温，其性能协和诸药，故有国老之称。昔仲景甘草汤、甘草芍药汤、甘草茯苓汤、炙甘草汤，以及麻黄、桂枝、葛根、青龙、理中、四逆、调胃、建中、柴胡、白虎等汤，无不重用甘草。惟遇呕吐、肿满、酒客诸湿症，概禁不用，则以用药治病，有宜忌之分也。世俗治病，不明宜忌，甘草一味，重用不敢，不用不能，凡立一方，但用数分，以为如此，乃两全之计也。不知其计愈巧，其识愈庸。汪讱庵曰：时医用甘草，不过二三分而止，不知始自何人？相习成风，牢不可破，殊属可笑。（《诊余举隅案》）按：仲景治伤寒脉结代心动悸，用炙甘草汤，以炙甘草为君。此案重用炙甘草治心胸痛，实有所本，信其有效也。陈廷儒33师曰：昔与章次公诊广益医院庖丁某，病下利，脉结代，次公疏炙甘草汤去麻仁方与之。当时郑璞容会计之戚陈某适在旁，见曰：“此古也，安能疗今病”次公忿与之争。仅服一剂，即利止脉和。盖病起已四十余日，庸工延误，遂至于此。此次设无次公之明眼，则病者所受苦痛，不知伊于胡底也。佐景按本案与前案同例，惟一加麻仁，一去麻仁，均具深意，岂流俗庸工之所知哉古方不能疗今病，逼肖时医口吻，第不知何所据而云然，何怪江南无正伤寒之论调犹盛于今日也。黄钟毁弃，瓦釜雷鸣，付之一叹！曹颖甫曰玉器公司陆勋伯寓城隍庙引线弄，年逾六秩，患下利不止，日二三十行，脉来至止无定数。玉器店王友竹介余往诊。余曰：“高年结脉，病已殆矣”因参仲圣之意，用附子理中合炙甘草汤，去麻仁，书方与之。凡五剂，脉和利止，行动如常。按古方之治病，在《伤寒》、《金匮》中，仲师原示人加减之法。而加减之药味，要不必出经方之外，如阴亏加人参而去芍药；腹痛加芍药而去黄芩，成例具在，不可诬也。如予用此方，于本证相符者则用本方，因次公于下利者去麻仁，遂于大便不畅者重用麻仁，或竟加大黄；遇寒湿利则合附子理中；于卧寐不安者，加枣仁朱砂，要不过随证用药，绝无异人之处，仲景之法，固当如此也。佐景又按余用本方，无虑百数十次，未有不效者。其本证以心动悸为主。若见脉结代，则其证为重，宜加重药量。否则，但觉头眩者为轻，投之更效。推其所以心动悸之理，液不足故也，故其脉必细小异常。妇女患此证之甚者，且常影响及于经事。动悸剧时，左心房处怦怦自跃，不能自已。胆气必较平时为虚，不胜意外之惊恐，亦不堪受重厉之叫呼。夜中或不能成寐，于是虚汗以出，此所谓阴虚不能敛阳是也。及服本汤，则心血渐足。动悸亦安，头眩除，经事调，虚汗止，脉象复，其功无穷。盖本方有七分阴药，三分阳药，阴药为体，阳药为用。生地至少当用六钱，桂枝至少亦须钱半，方有效力。若疑生地为厚腻桂枝为大热，因而不敢重用，斯不足与谈经方矣。余治验过多，不暇尽数证引，姑简述一二如下：有卢氏妇经事淋漓不清，其夫忧之，虑成漏证，与本汤一剂，经即止，神即安；有王氏妇足肿不良于行，每日下午三四时许，背脊酸痛，不可名状，服本汤三剂，肿者退，而痛者除；有马姓女郎患失眠，又易怒，服此汤后，日间亦欲眠，不与人忤矣。病家无识，以为服药之后，何反神惫也？不知今之多眠即所以代偿前此之失眠（与病愈后之多食同例），迨偿负既足（有偿至旬日之久者），安用昼寝为？有沈姓教师，经西医诊断，患心脏病，而治心脏病之特效药尚未发明，戚然来问计。余曰，君所需之特效药早已发明，其发明之日至少在距今一千