糖尿病肾病中医防治指南解读-课件

糖尿病肾病中医防治指南解读北京中医药大学东直门医院柳红芳教授1PPT课件2007年《糖尿病中医防治指南》2009年《糖尿病中医防治指南解读》2PPT课件内容1概述

2病因病机

3诊断

4治疗

3PPT课件1.概述4PPT课件定义：糖尿病肾病是糖尿病的微血管并发症之一。患病率为20％～40％“糖尿病肾病”——被DKD所替代。

2007年2月美国国立肾脏病基金会发表：糖尿病及慢性肾脏疾病的临床实践指南和临床实践专家建议(“指南”)DKD是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变，如果肾脏穿刺病理检查证实则称为糖尿病肾小球病变5PPT课件中医病名：属“水肿”、“虚劳”、“关格”等范畴。依从临床表现、病机（精气夺则虚）6PPT课件2.病因病机（1）病因内因：素体肾虚（禀赋有亏，或后天劳倦过度伤肾）、（15年不病）外因：糖尿病迁延日久（饮食、情志、失治误治），耗气伤阴，五脏受损，兼夹痰、热、郁、瘀等。7PPT课件（2）病机气阴两虚——肝肾阴虚——脾肾阳虚——肾阳衰败，浊毒内停——气血亏损，五脏俱虚。病位：肾，可涉及五脏六腑病性：本虚标实

病理基础：虚_肝脾肾虚，五脏气血阴阳俱虚

病理因素：湿、瘀、浊，相互挟杂8PPT课件病机特点1.多夹瘀血原因：高糖利尿，血浓

糖毒耗气，气虚血瘀

脾虚湿热内蕴，阻络伤阴临床表现9PPT课件2、多湿浊

起因饮食、脾胃受伤衍生临床：体胖、身重、困倦3晚期多浊毒湿、热、瘀交结临床：上凌心肺：喘、悸中乱脾胃：恶心、呕吐下塞肾关：尿少尿闭10PPT课件3.诊断DND筛查的指标①随机尿中白蛋白与肌酐的比值，ACRmg／g)：②测定血清肌酐值，并评估肾小球滤过率(GFR)，可以使用MDRD公式或GFR计算器进行评估。三到六个月内至少出现2次ACR异常就应考虑诊断。11PPT课件DND白蛋白尿检测标准白蛋白定量mg/24h白蛋白排泄率ug/min一次性测定（尿白蛋白/尿肌酐）ug/mg正常<30<20<30微量白蛋白尿30-30020-20030-300大量蛋白尿（临床）>300>200>30012PPT课件Mogensen分期GFRUAE肾脏病理临床症状Ⅰ期

↑,肾体积增大无无病理组织学损害，肾血流量、肾小球毛细血管灌注及内压均增高Ⅱ期↑正常肾小球滤过膜增厚，系膜基质增加Ⅲ期

大致正常持续在20—200μg／分或30—300mg／24小时。肾小球滤过膜增厚，系膜基质增加明显，出现肾小球结节型和弥漫型病变及小动脉玻璃样变，肾小球荒废开始出现。血压开始升高Ⅳ期↓持续〉200μg／分，或尿蛋白〉0.5g／24小时肾小球荒废明显、部分硬化血压增高，水肿出现。Ⅴ期<10ml／min肾小球广泛荒废血肌酐、尿素氮增高，伴严重高血压、低蛋白血症和水肿等。13PPT课件Mogensen分期Ⅰ期：肾小球滤过率增高，GFR>150ml/min,肾体积增大，尿无白蛋白，无病理组织学损害。肾血流量、肾小球毛细血管灌注及球囊内压均增高，其初期改变为可逆性。Ⅱ期：正常白蛋白尿期。尿白蛋白排泄率（UAE）正常。GBM增厚，系膜基质增加，GFR多高于正常。14PPT课件Mogensen分期Ⅲ期：早期糖尿病肾病。尿白蛋白排泄率（UAE）持续在20--200μg/min或30--300mg/24h。GBM增厚，系膜基质增加明显，出现肾小球结节型和弥漫型病变及小动脉玻璃样变,肾小球荒废开始出现。15PPT课件Mogensen分期Ⅳ期：临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病。UAE持续200μg/min或尿蛋白>0.5g/24h,血压增高,水肿出现。肾小球荒废明显，GFR开始下降。Ⅳ

GFR130——10ml/min；16PPT课件Ⅴ期:终末期肾功能衰竭。GFR<10ml/min。肾小球广泛荒废，血肌酐、尿素氮增高，伴严重高血压、低蛋白血症和水肿等。17PPT课件分期注意并不是每个患者均经过上述5个阶段。治疗上应力图病情停在Ⅲ期,一旦到Ⅳ期病程呈不可逆,绝大多数患者会进入终末期肾衰18PPT课件诊断注意1、三到六个月内至少出现2次ACR异常2、功能性蛋白尿：剧烈运动、发热、原发性高血压、心功能不全等均可引起尿蛋白增加19PPT课件3、确诊DN之前应除外其他肾脏疾病，以下活检鉴别：1)在早期(6年以内)出现蛋白尿；2)持续蛋白尿但无视网膜病变；3

)肾功能急剧恶化；4

)镜下血尿伴红细胞管型。20PPT课件鉴别诊断

DN临床上应与多种原发性、继发性肾小球疾病及心衰、高血压病等所引起的肾脏损害相鉴别。21PPT课件鉴别诊断：糖尿病合并泌尿系感染糖尿病合并泌尿系感染糖尿病肾病尿常规检查白细胞，甚至大量脓球尿蛋白阳性清洁中段尿培养细菌阳性阴性膀胱刺激征阳性阴性肾脏体积慢性肾盂肾炎病史者，还可见肾脏体积缩小肾脏不缩小，早期甚至可增大眼底阴性糖尿病视网膜病变糖尿病并发症阴性常并发有其他糖尿病慢性血管神经并发症22PPT课件鉴别诊断：糖尿病合并原发性肾小球疾病糖尿病合并原发性肾小球疾病糖尿病肾病糖尿病病程较短5年以上尿常规检查蛋白尿、持续性镜下血尿，甚至肉眼血尿持续性蛋白尿阳性血尿少见尿红细胞形态学检查肾小球性血尿，或伴有红细胞管型—肾功能迅速出现肾功能减退多为慢肾衰眼底肾炎改变糖尿病视网膜病变激素治疗反应敏感。无效23PPT课件DM或DN合并非DM性肾损害的临床特点糖尿病病程短于5年或与肾脏病同时起病者大量蛋白尿或肾功能不全时血压正常者急性肾功能衰竭血尿明显肾脏病与糖尿病其它并发症不平行（糖尿病视网膜病变、心脏病变及周围神经病变）24PPT课件鉴别诊断3.糖尿病合并其他继发性肾小球疾病①痛风性肾病②狼疮性肾病③乙型肝炎相关性肾炎4.糖尿病合并高血压性肾损害5.糖尿病合并充血性心力衰竭6.糖尿病并肝硬化、肝肾综合征25PPT课件治疗

心理教育运动饮食治疗药物治疗中医药治疗26PPT课件DN治疗现状无特效措施，晚期预后较差。早期给予中西医综合治疗具有重要的意义。27PPT课件治疗措施自我检测药物饮食运动教育综合治疗28PPT课件心理教育了解:1、严重性：本症早期是糖尿病严重并发症的开始，将逐渐进展为肾衰尿毒症，以引起重视。2、可控性：早期：减轻症状，降低指标，甚至可恢复正常，以减轻心理负担。严重阶段。可能存在可逆因素，如合并感染性疾病，或服用肾毒性药物、进食高蛋白饮食等。要认真配合，解除不利因素。不能恢复者，加强防治，延缓进展，提高生存质量、延长生存时间。29PPT课件运动Ⅰ期、Ⅱ期病人可进行轻度和中等度体力活动，但应避免重体力和急性活动。Ⅲ期病人：“可进行轻体力活动或休息，避免较重度活动。可采用太极拳、五禽戏、八段锦、鹤翔桩、强壮功等传统锻炼功法，适量活动，不宜剧烈运动30PPT课件急性发展为4期及以后期的病人，应卧床休息。慢性进展的病人，只能进行轻体力活动，量力而行，不能勉强行事。生活中躺、坐、站、走，以躺为优，躺着易于气力放松，利于肾血流改善。气功、内养功等静功法——以平衡人体阴阳，调和气血，通畅经络为目的。31PPT课件饮食治疗指南：CKD1-4期的DM患者给予低蛋白饮食，以优质蛋白为主，蛋白质日摄入量为0．8克／kg。day。限制蛋白质摄入的同时，为了保证足够的热量可增加碳水化合物和／或脂肪(W—3和不饱和脂肪酸)的摄入。32PPT课件中医食疗

饮酒、房事、咸食及面（千金方所慎）水肿和高血压患者应限制钠盐的摄人。中医药膳：肾阳虚者：韭菜、狗肉、羊骨、虾、肉桂等食物；肾阴虚者：枸杞子、桑椹子、龟肉、木耳、银耳等食物；脾虚者：扁豆、薏苡仁、山药、莲子等；膀胱湿热者：食马齿苋、鱼腥草、绿豆、赤小豆等。食疗方剂：脾肾两虚：黄芪山药粥(黄芪、山药)；水肿：薏苡仁粥(薏苡仁、粳米)

黄芪冬瓜汤(黄芪、冬瓜)。33PPT课件药物1控制血糖：使血糖控制在正常水平。药物：糖适平,拜糖平，倍欣，诺和龙，文迪雅晚期应胰岛素治疗。

34PPT课件2严格控制血压：首选ACEI或ARB

可控制血压，减轻蛋白尿和延缓肾功能衰竭的发生。对无高血压的糖尿病肾病患者，此类制剂也会减缓肾小球损伤的进展，并可减少蛋白尿。可酌情增加钙抗桔剂等降压药物。

标准：24h尿蛋白≤1g时,血压需控制在130/85mmHg以下24h尿蛋白>1g时,血压应需控制在125/75mmHg以下，35PPT课件3降脂治疗：血脂高——可促进肾小球系膜细胞增生，基质增值。饮食+药物4抗凝药物治疗抑制血小板制剂：潘生丁、抵克力得，改善糖尿病的高凝状态、肾小球内循环。5

透析和肾移植治疗：糖尿病患者一旦进入终末期肾衰，就应进行透析或肾移植治疗。临床上对于糖尿病患者常以血肌酐442~530.4μmol／L（5~6mg／dl）作为透析和肾移植的指征。6中医中药36PPT课件1、气阴两虚证症状：尿浊，神疲乏力，气短懒言，咽干口燥，头晕多梦，或尿频尿多，手足心热心悸不宁，舌体瘦薄，质红或淡红，苔少而干，，脉沉细无力。治法：益气养阴方药：参芪地黄汤(《沈氏尊生书》)加减。党参、黄芪、茯苓、地黄、山药、山茱萸、牡丹皮37PPT课件2、肝肾阴虚证症状：尿浊，眩晕耳鸣，五心烦热，腰膝酸痛，两目干涩，小便短小，舌红少苔，脉细数。治法：滋补肝肾。方药：杞菊地黄丸加减。枸杞子、菊花、熟地黄、山茱萸、山药、泻、牡丹皮。38PPT课件3、气血两虚证症状：尿浊，神疲乏力，气短懒言，面色淡白或萎黄，头晕目眩，唇甲色淡，心悸失眠，腰膝酸痛，舌淡脉弱。治法：补气养血方药：当归补血汤合济生肾气丸黄芪、当归、炮附片、肉桂、熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、牡丹皮、泽泻。39PPT课件4、脾肾阳虚证症状：尿浊，神疲畏寒，腰膝酸冷，肢体浮肿，下肢尤甚，面色白光白,小便清长或短少，夜尿增多，或五更泄泻，舌淡体胖有齿痕，脉沉迟无力。治法：温肾健脾方药：附子理中丸合真武汤加减:阳事不举加巴戟天、淫羊藿：

大便干结加火麻仁、肉苁蓉；

五更泻加肉豆蔻、补骨脂。40PPT课件兼证1、水不涵木，肝阳上亢证症状：兼见头晕头痛，口苦目眩，脉弦有力。治法：镇肝熄风。方药：镇肝熄风汤(《医学衷中参西录》)。2、血瘀证症状：舌色暗，舌下静脉迂曲，瘀点瘀斑，脉沉弦涩。治法：活血化瘀。方药：除主方外，宜加桃仁、红花、当归、川芎、丹参等。41PPT课件3、膀胱湿热证症状：兼见尿频、急迫、灼热、涩痛，舌苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿方药：八正散加减反复发作，迁延难愈，无比山药丸加减血尿合用小蓟饮子(《济生方》)。42PPT课件变证1、

浊毒犯胃证症状：恶心呕吐频发，头晕目眩，周身水肿：或小便不行，舌质淡暗，苔白腻，脉沉弦或沉滑。治法：降逆化浊。方药：旋覆代赭汤(《伤寒论》)加减。旋覆花、代赭石、甘草、党参、半夏、生姜、大枣。加减：呕恶甚加吴茱萸、黄连。

（例）43PPT课件2、溺毒人脑证症状：神志恍惚，目光呆滞，甚则昏迷，或突发抽搐，鼻衄齿衄，舌质淡紫有齿痕，苔白厚腻腐，脉沉弦滑数。治法：开窍醒神，镇惊熄风方药：菖蒲郁金汤送服安宫牛黄丸加减：四肢抽搐加全蝎、蜈蚣；浊毒伤血致鼻衄、齿衄、肌衄等，加生地黄犀角粉44PPT课件3、水气凌心证症状：气喘不能平卧，畏寒肢凉，大汗淋漓，心悸怔忡，肢体浮肿，下肢尤甚，咳吐稀白痰，舌淡胖，苔白滑，脉疾数无力或细小短促无根或结代。治法：温阳利水，泻肺平喘。方药：葶苈大枣泻肺汤合苓桂术甘汤加减。加减：浮肿甚者可加用五皮饮四肢厥冷，大汗淋漓重用淡附片，加人参（例）45PPT课件4、终末期肾功能衰竭肾脏替代治疗血液透析、腹透、肾或胰肾联合移植。46PPT课件其他疗法1中成药生脉饮:气阴两亏，心悸气短，脉微自汗等。附子理中丸:脾胃虚寒，脘腹冷痛，呕吐泄泻.济生肾气丸:肾阳不足，水湿内停所致的肾虚水肿，腰膝酸软等。47PPT课件2、中药保留灌肠：DN后期脾肾衰败，浊毒潴留，上犯脾胃，出现严重胃肠道症状，可用中药灌肠治疗。生大黄、淡附片、丹参、蒲公英、煅牡蛎等，水煎浓缩至100-200ml，高位保留灌肠，每日1～2次，适用于关格实证48PPT课件中医治疗体会一、抓病机,分清虚实主次紧扣虚、湿、瘀、浊之病机，重视补虚祛邪两个方面的动态平衡：虚多实少者以补虚为主，兼顾其实；实多虚少者以祛邪为先，扶正为次。

49PPT课件例63岁，女性糖尿病肾病4期患者,诊断糖尿病肾病2年（尿蛋白+＋、神疲乏力,四肢无力，面色萎黄无华、、尿中带泡等症状,血糖、血压控制都不错，但尿泡沫依然存在，平素气短。辨证为脾气亏虚，精微不固。黄芪60克、玉米须、糯稻根各30克。煎水代茶,分数次饮。每日1剂,连服3个月。尿中泡沫消失，查尿常规：尿蛋白＋。50PPT课件病例刘**，男，50岁，主因“糖尿病10年，间断双下肢水肿三个月，加重一周”。于2008年7月1日收入院。现病史：患者十年前患糖尿病，2008年4月份发现双足水肿，休息后可缓解，小便时尿中泡沫多，尿蛋白（+），未予治疗。1周前水肿加重，延及双膝下，休息后不缓解，查尿常规：尿蛋白（+++），潜血（-），白细胞（-）血压160/100mmHg，时症见：双下肢水肿，下肢无沉重无力感，腰膝酸软，无寒战发热，无咽痛鼻塞，无恶心呕吐，无尿频、尿急、尿痛。口干，小便量可，尿中有泡沫。大便可，日一行，纳眠可。51PPT课件体格检查：BP：160/90mmHgT：36.7℃P：106次/分R：19次/分。眼睑轻度水肿，双肺呼吸音清，两肺未闻及干湿啰音，心率106次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部脂性膨隆，腹部无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，双肾区无压痛、叩痛。双膝关节以下指凹性水肿。辅助检查：尿常规：尿蛋白（+++），潜血（-），白细胞（-）。心电图示：窦性心动过速，T波改变，左室高电压，v1呈QS型，v2-v4呈rS型，STv1-v4略抬高。眼底检查回报后：双高血压视网膜病变Ⅱ级。52PPT课件中医诊断：水肿证：脾肾两虚，水湿泛滥；西医诊断：糖尿病肾病4期治疗方案：予低盐低脂优质低蛋白饮食，记24h出入量，称重日一次。西医治疗给予硝苯地平控释片30mg，bid，po蒙诺10mg，bid控制血压，舒血宁20ml，静点活血化瘀。中医治疗：补脾益肾，化湿降浊。生黄芪60g鸡血藤30g猪茯苓各30g槟榔10g厚朴6g木瓜10g制附子5g大腹皮10g杏仁10g