复杂性腹腔感染-关注外科问题课件

复杂性腹腔感染

—关注外科问题北京大学第三医院危重医学科朱曦内容复杂性腹腔感染定义及分类腹膜炎—病原学与细菌学特性治疗原则及抗生素疗法感染源控制复杂性腹腔感染定义属于继发性感染范畴，是指感染致病菌超越原发受累的器官进入腹腔，引起腹膜炎或腹腔脓肿。此概念的提出是基于此类感染对抗感染药物的治疗有更高的要求，并非单纯手术就能解决。复杂性腹腔感染包括：1）弥漫性或局限性化脓腹膜炎2）阑尾穿孔或周围脓肿3）胃十二指肠穿孔（24h内未手术）4）外伤性小肠穿孔（12h内未手术）5）非外伤性小肠结肠穿孔6）腹腔脓肿7）腹部手术后腹腔内感染IAI分类Intra-abdominalinfectionHealthcareacquiredCommunityacquireduncomplicatedcomplicatedPostoprativeNon-postoprativeHealthcareacquiredLocalized（≥1abcess）Diffuse（peritonitis）PrimaryperitonitisSecondaryperitonitisTertiaryperitonitisIntra-abdominalinfectionsareclassifiedbasedonthecircumstanceoforiginandtheextentofinfectionCircumstanceoforiginExtentofinfection内容复杂性腹腔感染定义及分类腹膜炎—病原学与细菌学特性治疗原则及抗生素疗法感染源控制腹腔感染的流行病学由感染原因致死的ICU患者中，IAI占第二位IAI的病死率1%—70%腹腔源性severesepsis或septicshock的病死率约为25–35%，最高可超过70%腹膜炎的病死率是腹腔脓肿的2倍BariePS,HydoLJ,ShouJ,EachempatiSR.SurgInfect2006;7Suppl2:S77–80Garcia-SabridoJl,TalladoJM,ChristouNv,etal:ArchSurg1988;123:152–156腹膜炎—病原学与细菌学特性通常发生在肝硬化腹水的人群10–30%的人群发生腹腔感染肠源性致病菌大约占2/3Ecoli最常见KlebsiellapneumoniaeS.pneumoniaeStaphylococciEnterococcianaerobes不常见：Microaerophilic75%的需氧菌感染中合并有菌血症原发性腹膜炎（

Primaryperitonitis）腹膜炎—病原学与细菌学特性继发性腹膜炎通常由胃肠道或泌尿生殖系微生物进入腹腔所致—一般为内源性感染胃肠道、泌尿生殖道完整性受损消化道穿孔吻合口破裂肠系膜血管疾病胆道胰腺炎GooszenAW,etal.BrJSurg2001;88:693–697.继发性腹膜炎(Secondaryperitonitis)术后弥漫性腹膜炎的病死率超过60%腹膜炎—病原学与细菌学特性

定义：超过一次以上的控制感染源程序失败后，仍存在持续性腹膜炎特点：往往在疾病的晚期才认识到，继发性腹膜炎治疗后出现局灶性腹膜炎延长的Sepsis持续或再发性MODSMDR感染的可能性增加腹腔分离不到病原菌，或分离到低级别病原菌和MDR通常分离到的病原体凝固酶阴性葡萄球菌肠球菌念珠菌属分离出的病原体致病力低病死率超过50%第三腹膜炎（Tertiaryperitonitis）除自发性腹膜炎外，其他均为厌氧菌和需氧菌的混合感染

CA-IAIvsHA-IAI—微生物学差异RoehrbornA,ThomasL,PotreckO,etal.ClinInfectDis2001;33:1513–1519.常见病原菌小结复杂性腹腔感染大都是多菌种混合感染。在上消化道以肠杆菌科细菌为主，大肠埃希菌最常见，铜绿和不动较少，厌氧菌的参与并不突出。下消化道穿孔或破裂细菌污染要严重的多，厌氧菌参与的机会很大。内容复杂性腹腔感染定义及分类腹膜炎—病原学与细菌学特性治疗原则及抗生素疗法感染源控制复杂性IAI的管理程序InitialdiagnosticevaluationFluidresustationTimingofinitiationofantimicrobialtherapyAppropriateinterventionMicrobiologicevaluationManagementofcomplicatedIAISolomkin,etal.DiagnosisandManagementofComplicatedIntra-abdominalInfectioninAdultsandChildren:GuidelinesbytheSurgicalInfectionSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.

CID2010;50(1):133-164.初始恰当经验性使用抗生素外科干预是治疗腹腔感染的关键手段，抗菌药物治疗也是不可缺少的重要措施。初始恰当治疗的标准：能够覆盖腹腔感染最常见的病原菌，即肠杆菌科细菌和厌氧类杆菌，必要时还要兼顾非发酵菌，有足够强的杀菌活性，并且掌握恰当的用药时机和剂量。.初始恰当经验性使用抗生素OutcomeofpatientswithpostoprativeperitonitisfoundsubsequentlytoreceiveinappropriateorappropriatetherapyMontraversP,GauzitR,MullerC,etal.ClinInfectDis1996;23:486–494.初始恰当经验性使用抗生素SturkenboomMCJM,etal.BrJClinPharmacol2005;60(4):438-443.初始不恰当使用抗生素增加了继发性IAI治疗失败的风险和费用初始恰当经验性使用抗生素联合抗需氧菌和厌氧菌治疗降低了病死率和残余脓肿的发生率

针对IAI危重患者初始恰当抗生素应用hithardandhitearly目标性更换抗生素降阶梯治疗→靶向约40%的腹膜炎发展为腹部sepsisPlotkinl:Epidemiologyofabdominalsepsis.vestnKhirImIIGrek2006;165:23–26.AnayaDA,NathensAB.SurgInfect2003;4:355–362.

复杂性IAI的初始经验性抗生素治疗

—CA-IAI(2010IDSA与SIS指南)

SingleagentImipenem-cilastatinMeropenemDoripenemPiperacillin-tazobactamCombination：+metronidazoleaCefepimeCeftazidimeCiprofloxacinorLevofloxacinSolomkin,etal.DiagnosisandManagementofComplicatedIntra-abdominalInfectioninAdultsandChildren:GuidelinesbytheSurgicalInfectionSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.

CID2010:50(1):133-164.定义危重IAI-高危或高疾病严重程度：严重生理紊乱、高龄、免疫抑制状态复杂性IAI的初始经验性抗生素治疗

—HA-IAI(2010IDSA与SIS指南)Solomkin,etal.DiagnosisandManagementofComplicatedIntra-abdominalInfectioninAdultsandChildren:GuidelinesbytheSurgicalInfectionSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.

CID2010:50(1):133-164.综上当感染症状体征得到有效控制但尚未完全消除时，不能过早停药。但也没有必要一直使用最强有力的方案，要仔细分析，根据药敏结果减少用药品种，调低用药档次。还可以用口服药替代静脉用药，以减少不良反应，避免耐药的产生，菌群紊乱，节省资源。内容复杂性腹腔感染定义及分类腹膜炎—病原学与细菌学特性治疗原则及抗生素疗法控制感染源控制感染源清除感染组织，恢复GI解剖和功能初次手术控制感染源不恰当将增加IAI的病死率IAI并发感染性休克单次手术常不足以控制感染源，往往需要再次剖腹探查手术方式腹部开放式（open-abdomen）

计划性再次剖腹探查（plannedre-laparotomy）按需再次剖腹探查（on-demandre-laparotomy,ODR）WachaH,HauT,DittmerR,OhmannC.ArchSurg1999;384:24–32.BariePS,WilliamsMD,McCollamJS,etal.AmJSurg2004;188:212–220.腹部开放手术暂时覆盖腹腔内容物羟乙酸乳酸聚酯网孔(Polyglactinmesh)治疗巾(towels)腹部拉链(abdominalzipper)真空辅助关腹装置(vacuum-assistedclosure)适用于避免ACS不能缝合腹壁筋膜感染源控制不明确或不恰当时MughalMM,BancewiczJ,IrvingMH.Laparostomy?BrJSurg1986;73:253-259.开放式腹部手术

—正常腹部CT

下腔静脉正常腹腔呈卵形正常肾脏形态腹膜后血肿腹腔呈圆形肾脏受压患者无尿开放式腹部手术

—ACS状态下腹部CT下腔静脉受压开放式腹部手术

—腹腔感染伴ACSACS—腹壁张力高

开腹探查减压术开放式腹部手术

—腹腔感染伴ACS术后敷料覆盖术后第5天腹部开放手术腹部开放手术的益处降低IAP更彻底地引流感染灶早期检测到其它的吻合口瘘或新的脓肿易化再次手术（包括在ICU进行续贯的剖腹探查）最小化附加的腹壁创伤不利之处液体和蛋白丢失瘘管形成腹壁疝AdkinsAL,RobbinsJ,VillalbaM,etal.AmSurg2004;70:137–140.CheathamML,SafcsakK,LubeMW.CritCareMed2007;35:127–131.计划性与按需再次剖腹探查控制感染源时必须权衡出血、水肿内脏或腹壁损伤的发病率刺激额外的炎症反应vanGoorH,HulsebosRG,BleichrodtRP.EurJSurg1997;163:61–66.SautnerT,GotzingerP,Redl-WenzlEM,etal.ArchSurg1997;132:250–255.Internationalintegrateddatabasefortheevaluationofseveresepsisanddrotrecoginalfa(activated)therapy:analysisofefficacyandsafetydatainalargesurgicalcohort.Surgery2006;140:726–739.计划性：事先已决定再次剖腹探查，不管临床状况如何适应于初次手术感染源没有明确得到恰当控制的患者按需：仅在并发感染的情况下实施再次开腹探查通常适应于临床状况恶化或衰竭的患者，尽管经历过恰当的感染源控制程序和抗生素治疗计划性再次剖腹探查女性，79岁因“急性胰腺炎、肝内外胆管扩张、胆囊结石伴胆囊炎”在外院行PTCD拔除PTCD引流管后一直高热，sepsis表现术后第17天转入我院计划性再次剖腹探查入院第2天行“肝周血肿清除，胆囊切除，胆总管探查取石，T管引流术”肝周血肿为脓血性脾周血肿、左侧结肠旁沟积血均为感染性，需要按计划再次手术清除

继发性腹膜炎—

“计划性”vs“按需”再次剖腹探查的荟萃分析

再次外科干预的目的：彻底清除或引流感染灶病例1男性，20岁，车祸诊断：“闭合性腹部损伤，胰腺损伤”开腹探查：胰腺被膜广泛挫伤，胰体尾置管引流术术后一直高热，多次腹部B超提示“多部位腹腔积液”，肝下穿刺置管引流，病情继续进展因“腹膜炎”体征不明显，临床以“肺部感染”相继或同时给予抗杆菌、球菌、真菌治疗患者逐渐出现顽固性ARDS、急性肝衰、急性肾衰、意识障碍术后第28天病例1

—术后第28天思考：寻找感染源的时机？CT的重要性？外科医生咋想的？病例2

—术后腹腔感染男性，66岁，因“上腹部不适半月余，伴呕血一次”入院高血压病10余年初步诊断胃窦占位高血压病2009年12月29日在全麻下行“开腹探查，毕I氏部分胃切除术+空肠造口术”术后返回普通病房术后第8天出现快速房颤喘憋明显腹胀，全腹无明显压痛反跳痛血气分析（鼻导管吸氧）FiO2：33%，PH：7.520，PO2

：67.4mmHg，PCO2

：19.4mmHg

24小时尿量480ml术后第9天CT示腹腔积液转入SICU病例2

—术后腹腔感染T：39.6℃，RR35次/分，HR：110次/分，BP：

130/80mmHg左上腹压痛，反跳痛不明显肠鸣音弱吻合口处腹腔引流量少引流液常规：大量白细胞吞噬颗粒血Lac：1.3mmol/L血气（Venturi面罩）FiO2：

50%，PH：7.436，PO2：

71.3mmHg，PCO2：

27.4mmHg血常规WBC：22.8×109/L，中性：89%，Plt：110

×109/L生化ALB：24.2g/LCr：297.4mmol/LTBIL：17umol/LAPACHE-II：19分气管插管，呼吸机辅助呼吸FiO2：50%，PEEP：8cmH2O，PS：15cmH2O；PH：7.455，PO2：91.4mmHg，PCO2：24.2mmHg病例2

—术后腹腔感染

急诊在全麻下行开腹探查术中见左肝下、左肝前、右肝下、小肠肠管之间有大量浑浊黄色脓性液体胃十二指肠吻合口完整空肠管周围可见少量渗漏拨除空肠营养管，间断缝合修补空场造口之小肠壁大量温盐水冲洗腹腔于右肝膈面、右肝下、左脾外侧、盆腔置引流管术后第10天（入SICU第2天），在B超引导下于脾周穿刺抽出大量黄色浑浊液体术后第9天入SICU二次手术当天二次术后第1天二次术后第2天二次术后第3天二次术后第4天二次术后第5天二次术后第6天最高体温(°C)39.539.638.938.939.239.037.638.0WBC(109/L)23.8121.7817.3318.9815.139.599.948.42PCT14.1220.602.180.89备注深静脉置管腹腔穿刺引流拔除深静脉管深静脉置管抗生素降阶梯二次术后当天：FiO250%，PEEP10cmH2O，PS18cmH2O；血气：PO2149.6mmHg，PCO236.9mmHg；二次术后第2天：FiO260%，PEEP8cmH2O，PS18cmH2O；血气：PO275.7mmHg，PCO222.5mmHg；二次术后第4天：二次术前B超引导下穿刺，穿刺液病原学检查结果回报为泛耐药的鲍曼不动杆菌及对万古霉素、替考拉宁、斯沃均敏感的屎肠球菌，痰培养为泛耐药的鲍曼不动杆菌；第三腹膜炎？二次术后第7天二次术后第8天二次术后第9天二次术后第10天二次术后第11天二次术后第12天二次术后第13天二次术后第14天最高体温(°C)39.339.138.038.037.637.536.436.7WBC(109/L)10.2715.9617.8617.367.695.726.747.60PCT0.430.300.180.17备注穿刺引流重置深静脉管抗生素降阶梯脱机失败拔除气管插管二次术后第7天预测IAI感染源控制失败的临床因素初始外科干预延迟＞24hAPACHE-II评分≥15高龄合并症及器官功能障碍的程度低白蛋白血症营养不良腹腔感染累及范围或弥漫性腹膜炎不能达到恰当的清除或引流恶液质预后影响IAI重症患者预后的参数人口学特征

年龄疾病严重程度术前因素诊断延迟手术因素感染源控制目的是否达到术后因素

是否出现器官功能障碍随后出现的院内感染MerlinoJI,YowlerCJ,MalangoniMA.SurgInfect2004;5:21–27.临床常见的三种转归模式病情迅速好转弥漫性腹膜炎→局限性腹膜炎或脓肿形成→病情僵持弥漫性腹膜炎始终存在→常死于感染性休克总结早期恰当控制感染源决定患者预后的核心因素早期恰当经验性应用抗生素危重症患者：Hithard、Hitearly经4-7天治疗后存在持续或复发性IAI临床证据判断抗生素应用是否恰当除外腹腔外感染和非感染性炎症反应寻找腹腔感染灶：B超，CT等实施必要的外科干预，以微创为佳尽可能恢复GI功能实施有效的器官功能支持

谢!谢

护理教学查房什么是护理教学查房需要注意什么如何开展一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义教学查房的方法

预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老