呼吸系统疾病

第六章呼吸系统疾病(一)呼吸系统组成及特点呼吸系统包括鼻、咽、喉、气管、支气管和肺，是通气和换气的器官。它与外界相通，肺又是体内唯一接受全部心输出血量的器官，血流量多，环境中的有害气体、粉尘、病原微生物及某些致敏原和血流中的致病因子易侵入肺内引起疾病。尽管呼吸系统与外界环境接触最频繁，环境中的有害因素常是诱发肺疾病的主要原因，但呼吸系统的防御功能，能净化自身，可防止有害因子入侵造成损伤。呼吸系统的防御功能1、纤毛－粘液排送系统：是呼吸道特有的保护装置，能将沉积于粘液中的有害因子自下而上地向外排送；而且粘液成分中还含有溶菌酶、干扰素、补体系统、分泌型IgA等免疫活性物质，具有增加局部免疫力的作用。2、肺泡毛细血管膜：不仅能清除沉积于肺内的微粒，还具有选择性渗透的屏障作用，能防止吸入性有害物质侵入肺深部组织。3、肺巨噬细胞：是肺内重要的防御细胞，能吞噬吸入的有害物质，还可摄取和处理抗原，将抗原信息传递给淋巴细胞，以增强其免疫活性，参与特异性免疫反应。(二)肺组织学肺实质：肺内支气管的各级分支及其终端的大量肺泡。肺间质：结缔组织及血管、淋巴管、神经等。肺导气部：叶支气管→终末细支气管,无气体交换功能。肺呼吸部：呼吸细支气管→肺泡,行使气体交换功能。气管分支：气管→左右主支气管→叶支气管→段支气管→小支气管→细支气管→终末细支气管→呼吸细支气管→肺泡管→肺泡囊→肺泡小气道：临床上，通常将管径<2mm的小支气管和细支气管称为小气道。肺大叶：左二右三，由斜裂及水平裂分隔肺组织而成。肺小叶(肺的结构单位):每个细支气管连同它的各级分支和分支末端的肺泡组成肺小叶。肺腺泡(基本功能单位):呼吸细支气管及其远端所属的肺组织。肺泡:支气管树的终末部分,肺的主要结构。支气管树（X光片）肺泡结构(1)肺泡上皮（Ⅰ型:95%,细胞扁平,覆盖肺泡内表面;Ⅱ型:少,立方形,分泌肺表面活性物质,具有降低肺泡表面张力,防止呼气末肺萎陷和维持小气道通畅功能）。(2)肺泡毛细血管膜(气血屏障):

由肺泡表面液体层、Ⅰ型肺泡上皮与基膜、薄层结缔组织、毛细血管内皮与基膜组成。是气血交换场所。总厚度约0.5微米。(3)肺泡隔:

相邻肺泡之间的薄层结缔组织(肺间质)弹性纤维较丰富。(4)肺泡间孔:

相邻肺泡之间的小孔，呈圆形,卵圆形或不规则裂隙状,直径10-15微米,是沟通或均衡邻近肺泡内气体的含量的孔道。当某个终末细支气管或呼吸细支气管阻塞时,起侧支通气作用,防止肺泡萎缩。但肺感染时,病菌可通过肺泡孔扩散,使炎症蔓延。肺腺泡第一节慢性阻塞性肺疾病

COPD

概念:是一组以肺实质尤其是小气道受到病理损害后,导致慢性不可逆性气道阻塞、呼气阻力增加、肺功能不全为共同特征的肺疾病的总称。慢阻肺已经成为全世界造成人类死亡的第四位主要原因。世卫组织认为，慢阻肺可以预防，但目前无法治愈。治疗有助于减缓病情发展，但这一疾病通常在一段时间后逐渐恶化。由于这一特点，通常诊断出患慢阻肺的病人年龄都在40岁以上。据世卫组织估计，2005年全球有8000万中度以上的慢阻肺患者，并有300万人死于该疾病。如果不采取紧急行动减少潜在危险因素，尤其是烟草使用和空气污染，预计今后10年内每年因慢阻肺而死亡者将增加30％。

一、慢性支气管炎(chronicbronchitis)

（一）定义：是指气管、支气管黏膜及周围组织的慢性非特异性炎症。以中老年多发病。

诊断标准：

反复发作咳、痰、喘息，症状每年持续3个月，连续2年以上者。本病多见于40岁以上男性，晚期多并发阻塞性肺气肿和慢性肺源性心脏病。慢性支气管炎的发病是外界因素的侵袭和机体呼吸道防御机制受损的结果，起病与感冒有密切关系，多在气候变化比较剧烈的季节发病。常见的外界因素包括：理化因素如吸烟、寒冷、潮湿、空气污染等。吸烟者的发病率比不吸烟者的高数倍，并与吸烟开始的年龄、持续时间、日吸烟量有密切关系。感染因素呼吸道反复病毒感染和继发性细菌感染是导致慢性支气管炎病变发展和加重的重要原因，其中以鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒多见。过敏因素部分慢性支气管炎患者，特别是喘息型患者，对粉尘、花粉等过敏，以脱敏为主的综合治疗，可取得较好效果，说明过敏与慢性支气管炎的发病有关。（二）病因发病机制

1.早期，病变在大中型支气管，包括：（1）粘膜上皮变性、坏死、鳞状化生。镜下见纤毛粘连、倒伏、甚至缺失，

（三）病理变化（2）粘膜下腺体增生、肥大、分泌旺盛；浆液腺粘液腺化生。

（3）管壁的炎性损害：早期粘膜及粘膜下层充血、水肿、伴有淋巴细胞、浆细胞浸润。

（4）平滑肌束、弹力纤维断裂，软骨变性，萎缩。2.晚期病变向小支气管和细支气管及管壁周围组织扩展，形成细支气管周围炎；管壁增厚管腔闭塞，表现为腺体萎缩；软骨破坏、萎缩、纤维化、钙化、骨化。小细支气管炎管壁增厚管腔闭塞（四）临床病理联系及转归

1、咳嗽、咳痰是患者的常见症状。痰一般呈白色粘液泡沫状。由于支气管粘膜的炎症和分泌物增多引起。2、听诊时，肺部可闻及散在干罗音（小细支气管痉挛、狭窄）、湿罗音（小细支气管腔内有炎性渗出物）。多位于背部及肺底部，咳嗽后可减少或消失。3、喘息型患者发作时，两肺闻及哮鸣音（干罗音的一种，由于支气管痉挛引起哮喘样发作导致），呼吸急促。4、病变导致小气道狭窄或阻塞时，出现阻塞性通气障碍，可继发肺气肿、肺心病。二、肺气肿

（一）概念：指末梢肺组织（肺泡、肺泡囊、肺泡管及呼吸性细支气管）含气量过多伴肺泡间隔破坏，肺组织弹性下降而膨胀、功能降低的一种病理状态。（二）病因及发病机理

最常见的病因是慢性支气管炎，其他如支气管扩张、支气管哮喘、尘肺等。

其发生机制可归纳如下：①由于支气管的慢性炎症，使管腔狭窄，形成不完全阻塞，吸气时气体容易进入肺泡，呼气时由于胸膜腔内压增加使气管闭塞；残留肺泡的气体多，使肺泡充气过度；②慢性炎症破坏小支气管壁软骨，失去支气管正常的支架作用，吸气时支气管舒张，气体尚能进入肺泡，但呼气时支气管过度缩小、陷闭，阻碍气体排出，肺泡内积聚多量的气体，使肺泡明显膨胀和压力升高；③肺部慢性炎症使白细胞和巨噬细胞释放的蛋白分解酶增加，损害肺组织和肺泡壁，致多个肺泡融合成肺大泡或气肿；此外纸烟成分尚可通过细胞毒性反应和刺激有活性的细胞而使中性粒细胞释放弹性蛋白酶，巨噬细胞在体外和体内试验均证实接触纸烟烟雾后可释放一种类似弹性蛋白酶的一种酶；④肺泡壁的毛细血管受压，血液供应减少，肺组织营养障碍，也引起肺泡壁弹性减退，更易促成肺气肿发生。

（三）主要类型根据病因和病变特点将肺气肿分为慢性阻塞性肺气肿、间质性肺气肿、代偿性肺气肿和老年性肺气肿，其中以慢性阻塞性肺气肿危害最大。1、肺泡性肺气肿：又称慢性阻塞性肺气肿，由细支气管阻塞性通气障碍引起，与慢性支气管炎关系密切。此型肺气肿临床上最常见。

肺泡性肺气肿：(1)腺泡中央型：肺腺泡中央区的呼吸性细支气管囊状扩张，肺泡管、肺泡囊扩张不明显。(2)腺泡周围型：与中央型相反，肺腺泡远侧端的肺泡管和肺泡囊扩张,近端呼吸细支气管基本正常

。

(3)全腺泡型：呼吸细支气管→肺泡的末梢肺组织全扩张。中央型和全腺泡型全腺泡型肺气肿（大体）切面肺组织呈蜂窝状

腺泡中央型肺气肿腺泡中央型在肺腺泡中央部分已丧失肺实质中出现一些“脏洞”，同时有炭尘色素沉积。此型多见于吸烟者。

腺泡周围型肺气肿肺气肿病人死后尸检胸腔被剖开，见肺表面数目众多的明显的肺大疱，是极度扩张的含气区，它从胸膜下膨胀起来。肺气肿具有典型的特征，肺泡被破坏，肺实质丧失，以致形成持久性的含气区增大。全腺泡型肺气肿2.间质性肺气肿概念:肺内压急剧升高，肺泡壁、支气管壁破裂，空气进入肺间质形成。多见于儿童，气体常在小叶间隔与肺膜连接处形成串珠样排列的气囊泡。

3.其他肺气肿

代偿性肺气肿：代偿性肺气肿是由于一部分肺组织失去呼吸功能，其他部分的肺组织、肺泡扩张而形成的。一般属生理性代偿反应，如肺叶切除手术后残留肺组织扩张。

老年性肺气肿：老年性肺气肿是由于老年肺组织弹性降低而引起的。不伴有肺组织的破坏，不引起肺心病。

间质性肺气肿（大体）肺膜下有串珠状气泡（四）病理变化肉眼：肺显著膨胀，边缘圆钝，色泽灰白，肺组织柔软、弹性差，指压痕不易消退，并可见肺气囊泡形成。镜下：见肺泡扩张，间隔变窄，肺泡孔扩大，肺泡间隔断裂，扩张的肺泡融合成较大的囊腔。肺毛细血管床明显减少，肺小动脉内膜呈纤维性增厚。小支气管和细支气管可见慢性炎症。腺泡中央型肺气肿的气肿囊泡为扩张的呼吸细支气管；全腺泡型肺气肿的气肿囊泡主要是扩张变圆的肺泡管和肺泡囊。病理变化（五）临床病理联系及转归1.呼气性呼吸困难由于肺通气功能障碍导致动脉血氧不足，出现缺氧、酸中毒等症状。2.体检望诊桶状胸；听诊呼吸音减弱；触诊语颤减弱；叩诊过清音。3.肺功能检查残气量超过肺总量的35%，最大通气量低于预计值80%。4.自发性气胸肺边缘的肺大泡发生破裂可引起。

5.呼吸衰竭及肺性脑病

肺气肿病人桶状胸三、支气管扩张症(一)概念：以小支气管持久性扩张伴管壁纤维性增厚为病变特征。以咳嗽、大量脓痰、反复咯血为主要临床特点。多见于成人，起病于儿童，常为流感等引起的支气管肺炎的并发症。（二）病因及发病机理

最常见于肺部感染后的并发症，如慢性支气管炎、麻疹、百日咳等。支气管壁的炎症破坏和支气管阻塞是本病的发病基础。1支撑结构破坏：平滑肌和弹性纤维破坏。2周围纤维瘢痕牵拉：支气管腔不能回缩。3支气管腔内压升高：致官腔呈持续扩张状态。（三）病理变化肉眼：主要发生在段支气管，呈圆柱状、囊状扩张，病变可达胸膜下。扩张支气管内有各种渗出物。阻塞性肺病支气管扩张症。当出现阻塞和炎症感染时，引起永久性支气管扩张。一旦出现扩张的支气管，就如图肺中下部所见。反复感染、咳大量脓痰是其特征。

支气管扩张症（大体）支气管扩张症肺内各级支气管呈圆柱状或囊状扩张左下支气管部分上皮脱失，其上为肉芽组织

镜下观：一般见黏膜水肿、上皮脱落和深浅不一的溃疡形成。（四）临床病理联系1.咳嗽、大量脓痰由粘膜化脓性炎症刺激2.咯血是支气管血管炎症破坏。3.胸痛炎症累及胸膜4.肺脓肿、脓气胸5.晚期可引起肺心病。第三节肺炎(Pneumonia)概念：指肺的急性渗出性炎症。

为呼吸系统的常见病，多发病。它可以是原发的独立性疾病，也可以是其他疾病的并发症。由于致病因子和机体的反应性不同，可形成不同类型的肺炎，其病变性质和累及范围亦不同。常见的肺炎分类

1.按病因分类（1）感染性:细菌性、病毒性、支原体性、真菌性和寄生虫性肺炎（2）理化性:放射性、吸入性和类脂性肺炎（3）变态反应性:过敏性和风湿性肺炎2.按病变性质分类浆液性、纤维素性、化脓性、出血性、干酪性、肉芽肿性和机化性肺炎等3.按病变范围分类大叶性、小叶性、间质性、节段性和肺泡性肺炎等大叶性肺炎和小叶性肺炎均属细菌性肺炎，而病毒性肺炎和支原体性肺炎均属间质性肺炎。

本节主要介绍较为常见的一、大叶性肺炎二、小叶性肺炎三、病毒性肺炎一、大叶性肺炎(lobarpneumonia)

(一)概念:是主要由肺炎链球菌引起的累及肺大叶的急性纤维素性炎。

病变起始于局部肺泡，迅速扩展到一个以上肺段或肺大叶并使其实变。以肺炎球菌致肺泡内弥漫纤维素性炎症为主要病变特征。以寒战、高热、咳嗽、胸痛、肺实变、咳铁锈色痰为主要临床表现。大约经过一周后，体温骤降，症状和体征消退。本病多见于青壮年，男性较多见，常发生于冬、春季节，多为散发。

(二)病因及发病机理病因:

90%由肺炎链球菌引起，Ⅲ型毒力最强。少数由其他化脓菌引起,如肺炎杆菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌和流感嗜血杆菌等。

肺炎链球菌发病机理:

肺炎链球菌为口腔和鼻咽部的正常寄生菌群，机体抵抗力和呼吸道防御功能正常时并不引发肺炎。当机体受寒、感冒、疲劳、醉酒、麻醉和胸廓外伤（诱因）等使呼吸道防御功能减弱和机体抵抗力降低时，易致细菌侵入肺泡而发病。细菌侵入肺泡后迅速生长繁殖，特别是肺泡腔内的浆液性渗出物又有利于细菌生长繁殖，引起肺组织的超敏反应，导致肺泡壁毛细血管扩张、通透性增强，浆液和纤维素渗出。病原菌和炎性渗出物也可沿肺泡间孔或呼吸性细支气管迅速向邻近肺组织蔓延，从而形成一个肺段乃至整个肺大叶的病变。(三)病理变化及临床联系

大叶性肺炎的病变特点为肺泡内的纤维素性炎症。一般只累及单侧肺，多见于左肺下叶，其次为右肺下叶，也可先后或同时发生于两个以上肺叶。典型的发展过程为7～10天，大致分为以下四期。

1.充血水肿期（第1～2天）

2.红色肝样变期（3～4天）

3.灰色肝样变期（5～6天）

4.溶解消散期(7天后)

1.充血水肿期（第1~2天）肉眼:病变肺叶肿大、重量增加、呈暗红色，切面可挤出带泡沫的血性浆液；镜下:可见肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡腔内可见较多的浆液性渗出物及少量红细胞、中性粒细胞和巨噬细胞。镜下观:肺泡壁充血、水肿、肺泡腔内大量浆液性渗出物肉眼观:肺叶肿胀，重量↑暗红,切面可挤出带泡沫的血性浆液大叶性肺炎充血水肿期肺泡壁毛细血管充血，肺泡腔内有水肿液

充血水肿期临床表现毒血症表现：全身中毒症状重，有寒战、高热，咳嗽咳痰，咳淡红色泡沫痰。听诊：湿性罗音。X线：病变处见薄而均匀的片状模糊阴影。实验室：白细胞升高，痰中可检出肺炎球菌。2.红色肝样变期（3~4天）镜下观:肺泡壁毛细血管显著扩张充血；肺泡腔内有大量纤维素，纤维素连接成网，并通过肺泡间孔与相邻肺泡中的纤维素网相连，网眼中有大量的红细胞、并有一定数量的中性粒细胞和少量巨噬细胞。

镜下观：肺泡壁毛细血管扩张、充血，肺泡腔内充满大量纤维蛋白、红细胞。肺泡壁毛细血管明显扩张充血，肺泡腔充满大量纤维蛋和红细胞及少量白细胞肉眼观:病变肺叶肿胀，重量↑，色暗红，质实如肝，故名。切面呈粗糙颗粒状。红色肝样变期临床表现

毒血症表现:寒战、高热，咳铁锈色痰（由于渗出物中红细胞为肺泡巨噬细胞吞噬，崩解后形成含铁血黄素混入痰中，使痰呈铁锈色），呼吸困难，胸痛,有明显的缺氧和紫绀症状(肺泡通气和血流比例失调而影响换气功能，使肺静脉血不能充分氧合所致）。叩诊:呈浊音。听诊:有支气管呼吸音，肺泡呼吸音减弱或消失。X线检查:病变处显示大片致密的阴影.实验室：痰中可检出“心衰细胞”及多量肺炎球菌。红色肝样变期3.灰色肝样变期（5~6天）镜下观:肺泡壁毛细血管受压呈贫血状态；肺泡腔内大量纤维素及大量中性粒细胞。

灰色肝样变期肉眼观：病变肺叶肿大、灰白色，质实如肝，切面干燥，颗粒状。

灰色肝样变期肺叶肿大，色灰白，质实如肝镜下观：肺泡腔内充满大量中性粒细胞和呈网状的纤维蛋白渗出物，肺泡壁毛细血管受压而闭塞。灰色肝样变期临床表现

症状:患者缺氧症状，呼吸困难和紫绀减轻，咳粘液脓性痰，胸痛。叩诊:呈实音，听诊:有支气管呼吸音，X线检查:病变处显示大片致密的阴影。实验室：肺炎球菌不易检出(吞噬及患者对病原菌产生抗体)溶解消散期（7天后）持续1~3周镜下观:中性粒细胞变性崩解，肺泡巨噬细胞增多，纤维素被溶解成纤维蛋白碎片

，肺泡内重新含气。肉眼观：病变肺叶基本恢复正常，质地变软，切面颗粒状外观渐消失，可涌出脓样混浊液体。

溶解消散期镜下观

溶解消散期临床表现

患者各种症状逐渐消失，体温下降，听诊可有少量湿性罗音，肺实变体征消失。

X线表现为散在不均匀片状阴影且病变区阴影密度渐减低,透亮度渐增加。咳泡沫状稀薄粘液脓性痰。

说明:①大叶性肺炎时，肺组织常无坏死，肺泡壁结构也无破坏，愈复后可完全恢复正常结构和功能。②上述为典型经过，只在未经治疗的病例才能见到，抗生素应用使临床症状和体征常不典型，较多见的是节段性肺炎。③同一大叶病变可处于不同时期，以上各期之间并无明显界限。

结局和并发症1.肺肉质变：肺泡腔内纤维素多,中性粒细胞渗出少,溶蛋白酶不足,致肺泡内纤维素渗出物不能被完全分解吸收清除时,则由肉芽组织加以机化,病变肺组织变成褐色肉样纤维组织。

2.肺脓肿及脓胸：当细菌毒力强和机体抵抗力低下时，因合并金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等感染，肺组织发生坏死液化，形成肺脓肿；当胸膜病变严重时，可发展成纤维素性化脓性胸膜炎，甚至脓胸。

3于严重感染时，细菌侵入血液大量.败血症或脓毒败血症：见繁殖并产生毒素所致。

4.中毒性休克：是大叶性肺炎的严重并发症，常见于重症大叶性肺炎的早期。因严重的毒血症，患者出现中毒症状和末梢循环衰竭等休克症状，故又称休克性肺炎，病死率较高。

分期充血水肿期红色肝样变期灰色肝样变期溶解消散期发病时间１－２天２－４天４－６天７天－３周肉眼肺叶肿胀重量增加暗红色肺叶肿胀重量增加暗红色质地如肝，切面灰红色颗粒状色泽有暗红转为灰白转为灰红，质地变软镜下肺泡充血水肿，大量浆液渗出肺泡内有大量的红细胞和纤维素肺泡毛细血管受压，贫血状，腔内有纤维素和中性粒细胞中性粒细胞变形坏死．纤维素被溶解吸收临床表现高热，寒战，白细胞增多呼吸困难，铁锈色痰，发绀，实变病变减轻，黏液性脓痰，实变体温下降，症状减轻，痰增多X线纹理加重致密阴影致密阴影不均匀，片状阴影大叶性肺炎各期比较正常肺小叶的结构肺小叶(肺的结构单位):每个细支气管连同它的各级分支和分支末端的肺泡组成肺小叶。二、小叶性肺炎

概念:以细支气管为中心及其所属肺组织发生的急性化脓性炎症。病变起始于细支气管，并向周围或末梢肺组织扩展，形成以肺小叶为单位的肺组织炎症，故又称支气管肺炎。

临床特点：发热、咳嗽、呼吸困难，两肺有湿性罗音。多见于小儿、老年人及体弱多病者，病情重，预后差。（一）病因及发病机理

最常见的致病菌为致病力较弱的肺炎球菌，其次为葡萄球菌、链球菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌和大肠杆菌等。但往往是混合感染。在机体抵抗力下降时，常驻于上呼吸道的致病菌就可侵入肺内而引起小叶性肺炎。常见于下列情况：1.继发于麻疹、百日咳、慢性支气管炎、恶性肿瘤等。2.长期卧床的坠积性肺炎。3.全身麻醉、昏迷的吸入性肺炎及围产期羊水吸入性肺炎。（二）病理变化

肉眼观:两肺表面及切面可见散在的实变病灶，以双肺下叶及背侧多见。病灶大小不一，直径多在0.5～1cm左右（相当于肺小叶范围），形状不规则，色暗红或灰黄，质实。病灶中央常见受累的细支气管，挤压可见淡黄色脓性渗出物溢出。严重者病灶互相融合，形成融合性小叶性肺炎。一般不累及胸膜。

镜下观:（1）在病灶中央或边缘处，常可见到细支气管管壁充血、水肿；（2）管腔内充满多量的中性粒细胞及脱落崩解的上皮细胞；（3）肺泡腔内充满脓性或浆液性渗出物。（4）邻近肺泡的代偿性肺气肿。细支气管壁充血水肿、炎细胞浸润，管腔及肺泡腔可见炎性渗出物（三）临床与病理联系1.咳嗽、咳粘液脓性痰——炎性渗出物对支气管粘膜刺激引起。2.呼吸困难、紫绀——支气管通气和肺泡换气障碍。3.听诊可闻两肺散在的湿罗音——由于病变区细支气管及肺泡内含有渗出物。4.X线——见两肺散在不规则斑块状阴影。（四）并发症小叶性肺炎经及时治疗，多数可治愈。但婴幼儿、老年人和久病体弱者，并发症较大叶性肺炎多见且危险性大，预后较差。常见的有：

1.呼吸衰竭：炎性渗出物可导致通气和换气功能障碍，进而引起明显缺氧及二氧化碳潴留而致呼吸衰竭。

2.心力衰竭：若肺部病灶广泛，使肺循环阻力增加，又因缺氧和中毒使心肌细胞变性、坏死，右心负担加重而引起心力衰竭。

3.脓毒血症、肺脓肿、脓胸：多见于金黄色葡萄球菌引起的小叶性肺炎。

4.支气管扩张：若支气管破坏较重且病程较长者，可导致支气管扩张症。大叶性肺炎小叶性肺炎病因肺炎链球菌混合感染或毒力弱的肺炎链球菌年龄青壮年小儿、老人、体弱者开始部位肺泡支气管、细支气管病变范围肺大叶肺小叶性质纤维素性炎化脓性炎肺泡破坏（）（+）胸膜炎（+）（）、融合性可能有并发症少稍多临床表现实变体征明显无实变体征大叶性肺炎与小叶性肺炎的区别三、病毒性肺炎

概述:病毒性肺炎是病毒侵犯肺实质和间质而发生的肺炎。常因上呼吸道病毒感染向下蔓延所致。引起肺炎的病毒种类较多，常见的是流感病毒，其次是腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒等。除流感、副流感病毒性肺炎多见于成人外，其余的病毒性肺炎多见于儿童。病毒性肺炎的病情、病变类型以及严重程度常有很大差别，病变的多样性可能是由一种以上病毒混合感染或继发细菌感染所致。

病理变化肉眼观，病变肺组织因充血、水肿而体积轻度肿大，无明显实变。

镜下见，早期轻型表现为支气管、细支气管壁、小叶间隔等肺间质充血、水肿，淋巴细胞、巨噬细胞浸润，致使肺泡间隔明显增宽，肺泡腔内一般无渗出物。

重者炎症累及肺泡，使肺泡内出现炎性渗出物以及组织坏死。镜下见，重型：肺泡腔内可出现浆液、少量纤维素、红细胞及巨噬细胞等炎性渗出物，甚至引起肺组织坏死；有些病毒性肺炎（流感病毒性肺炎）肺泡腔内浆液性渗出物浓缩及受空气的挤压，在肺泡腔面形成一层红染的膜样物，即透明膜形成；细支气管及肺泡上皮可发生坏死，在此基础上支气管上皮和肺泡上皮增生，在增生的上皮细胞内可见病毒包涵体，病毒包涵体可出现于细胞核内（如腺病毒）或胞质中（如呼吸道合胞病毒）或两者均有（如麻疹病毒），包涵体呈球形，约红细胞大小，嗜酸性染色，其周围有一清晰的透明晕（电镜证实病毒包涵体为不同发育阶段的病毒颗粒）。见到病毒包涵体是病理组织学诊断病毒性肺炎的重要依据。病毒性肺炎

肺泡腔内有纤维素、红细胞及巨噬细胞等渗出，增生的上皮细胞内可见病毒包涵体

镜下见透明膜形成病毒包含体：

临床病理联系临床症状轻重不等1.病毒血症患者出现发热、头痛、乏力和倦怠等全身中毒症状。2.剧烈咳嗽、无痰、呼吸困难、紫绀和缺氧.3.合并细菌感染时病变及症状均加重。4.X线检查见肺纹理增粗，有斑点状或片状模糊阴影。5.严重病例，肺部可出现实变体征，甚至导致心力衰竭或中毒性脑病。

四.严重急性呼吸道综合征(SARS)

传染性非典型肺炎，简称“非典”，世界卫生组织命名为严重急性呼吸道综合征(SARS)。由于其发病急、传播快，当时尚无特效药预防及治疗，死亡率较高，造成了大范围的恐慌。但后来通过有效的治疗和护理，多数患者还是能治愈的。（一）非典型肺炎是什么病？

对于大多数人而言，非典型肺炎是一个新的疾病名称。但事实上，在20世纪30年代就已经有过“非典型肺炎”发生，系指一组具有肺炎表现，如发热、头痛、咳嗽、咳痰等症状，肺部X线片有浸润阴影等肺炎体征，而病原体并不明确或由非细菌性病原体引发的肺炎，总称为非典型肺炎。既往有因为肺炎支原体、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体、军团菌、立克次体等分别引发非典型肺炎流行的记载。

此次流行的非典型肺炎，由于其病原体为变异的冠状病毒，传染性强，有极为重症类型引发死亡病例存在，并且易在未作良好防护的医护人员群体中传播流行，所以影响很大，也引起了国际上的广泛关注。由于部分患者很快表现出呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸衰竭，因此已被世界卫生组织统称为“严重急性呼吸道综合征”，英文简称为SARS（萨斯）。（二）非典型肺炎的病因是什么？到底是什么原因引发了非典型肺炎？因为只有明确致病病原体，才能做到快速、准确、有效、可靠的治疗。非典型肺炎病原体在开始阶段一般难以很快弄清，这也是非典型肺炎特征之一。非典型肺炎流行近4个月后，在2003年4月16日世界卫生组织宣布，经过全球科研人员的通力合作，终于正式确认冠状病毒的一个变种是引起此次非典型肺炎的病原体。

冠状病毒直径为80～160nm，为有包膜的单股RNA病毒，属冠状病毒科，至少有4株可引起人类呼吸道感染，OC43株在成人中能引起发热、胰腺炎、心包炎等。冠状病毒感染在人群中很普遍，人体中一般存在冠状病毒抗体，分离出冠状病毒并不能说明其为致病病原体，必须诱导出与非典型肺炎完全相似的症状和表现，方可说明其作为病原体的可能性。

（三）非典型肺炎与一般肺炎有什么异同？

非典型肺炎与一般肺炎（如同细菌引起的大叶性肺炎或支气管肺炎）有相似的地方，其症状可为发热、咳嗽、胸痛全身酸痛、肺部阴影等，总体表现与一般肺炎主要症状很相似。

然而，它们也有不同之处：

①非典型肺炎常表现不同程度的传染性，短期内形成不同范围、不同程度的流行；一般肺炎不形成流行传播，传染性小。

②由于非典型肺炎病原体的相对不确定性，使其表现总有极其特殊的部分，特别是全身中毒症状重而突出，呼吸变化多而明显，易出现呼吸衰竭；一般肺炎的病原体常为细菌，可以很快查明，表现相对规律，易于预测和把握。

③非典型肺炎有一部分在治疗和预防上目前没有十分有效的治疗药物；一般肺炎对抗生素等药物敏感，治疗有良好效果。

④一般肺炎可因细菌毒力极强而引发死亡，如金黄色葡萄球菌肺炎、链球菌肺炎等，但其主要发生在体质或抵抗力较差的人群，其严重程度也与人体体质关系密切；非典型肺炎同样也存在相似诱发，发病也与体质密切相关，但并没有一般肺炎那么突出。

⑤非典型肺炎可出现突发的大量内毒素血症引发患者死亡，并且不易被控制；一般肺炎的病情变化较容易预测，预后也较易预测。

⑥在科学研究中，一般肺炎比非典型肺炎在各方面的研究都清楚得多，这也与非典型肺炎的不确定性有直接的关系。

⑦非典型肺炎死亡率明显高于一般肺炎。（四）非典型肺炎是如何传播的？

本次流行的非典型肺炎病原体已经确定为冠状病毒的变异体，主要通过呼吸道飞沫传播。然而，从广东省非典型肺炎发病情况来看，一个明显特征是家庭聚集和医院聚集。因此推断非典型肺炎流行特点及方式可能是近距离飞沫传播，而飞沫接触粘膜可能是主要传播途径，开放的粘膜包括鼻腔、口腔、眼结膜等。但根据后来发病情况来看，还有其他传播途径，比如患者分泌物接触污染等。因为病原体在外界可以存活4～8小时，而手则极易接触患者分泌物，进而接触粘膜，造成传染。因此提出了要注意科学洗手，医务人员要穿隔离衣等隔离方式，在近距离接触时应穿完全彻底隔离服装，包括鞋套、帽子等。总之，该病原体主要侵犯粘膜组织，无论是飞沫或分泌物接触粘膜，均会发病。（五）非典型肺炎的临床和流行特点

1．首先病人高烧、干咳，并没有一般流感的流涕、咽痛等症状，也没有通常感冒常见的白色或黄色痰液，偶有病人痰中带血丝，病人出现呼吸急促的现象，个别病人出现呼吸窘迫综合症。

2．非典型肺炎病人白细胞正常或下降。

3．X光胸片特点与临床状况分离，一般的肺炎先有很重的临床表现，后在X光胸片上可以看到肺部有阴影变化；但此次则是在临床症状还不严重时，X光片中已显示病人肺部有絮状阴影，并呈快速发展趋势。

4．通常时高烧患者应用抗生素都会有明显效果，但此病用抗生素大多无效。5．男女之间发病无差别，从年龄看青壮年占70%，与既往的呼吸道传染病患者老少较多不同。6．因最初起病时防护措施不够，医务人员属非典型肺炎高发人群，在家庭和医院有聚集现象。7．非典型肺炎第一代的传播潜伏期在4天-5天，第二代在10天左右，其病原传染力在传播过程中逐渐下降。

（六）非典型肺炎的病理变化SARS病理形态表现为急性非特异性间质性肺炎伴透明膜形成，特征为弥漫性肺泡损伤。肉眼观，双肺呈斑块状实变，严重者，双肺完全性实变，表面暗红色，切面可见肺出血灶及出血性梗死灶。镜下见，肺组织重度充血、水肿、出血，肺泡上皮细胞广泛破坏，Ⅱ型上皮细胞增生。肺泡腔内充满大量脱落和增生的肺泡上皮细胞、渗出的巨噬细胞、淋巴细胞和浆细胞，伴广泛透明膜形成。部分肺泡上皮细胞内可见典型的病毒包涵体。肺泡壁毛细血管内皮细胞肿胀。间质水肿并有较多的炎细胞浸润，成纤维细胞增生。

（七）临床护理

1.消毒隔离2.休息3.饮食4.病情观察5.对症护理6.有创呼吸干预治疗第二节慢性肺源性心脏

概念:

慢性肺疾病、肺血管及胸廓病变引起肺循环阻力增加、肺动脉压力升高而导致的以右心室肥厚、扩张甚至发生右心衰竭的心脏病.

病因与发生机理

1.肺疾病：COPD80%~90%，支哮、支扩、硅肺、慢纤洞等致：①肺组织破坏及纤维化肺血管床减少、小动脉纤维化②缺氧肺小动脉痉挛肺循环阻力增加无肌细动脉肌化肺动脉高压小动脉中膜肥厚2.胸廓疾患：脊柱、胸膜、畸形等致限制性通气障碍、血管扭曲肺循环阻力升高3.肺血管疾病：原发肺动脉高压；反复栓塞肺动脉压力增高，右室在慢性压力负荷过重的情况下，右室壁发生肥厚，以克服增加的后负荷，从而维持正常的泵血功能（代偿期）；当肺动脉压进一步增高，超过右心室承受力时，右心室排血量不完全，收缩末期存留的残余血液过多，使右室舒张末期压增高，右心室扩张加重，最后导致心衰。

1.

肺病变：除肺部各种原发病变外，肺小动脉的变化是主要的改变。包括小动脉内膜增厚、中膜肥厚发生纤维化，肺内毛细血管减少。2.心脏病变：右心肥大，右心腔扩大，肺动脉瓣下2cm处室壁厚度超过5mm作为病理诊断肺心病的标准。病理变化1.

肺病变：除肺部各种原发病变外，肺小动脉的变化是主要的改变。包括小动脉内膜增厚、中膜肥厚发生纤维化，肺内毛细血管减少。2.心脏病变：右心肥大，右心腔扩大，肺动脉瓣下2cm处室壁厚度超过5mm作为病理诊断肺心病的标准。

第五节呼吸系统常见肿瘤一、肺癌

（一）概念：是支气管粘膜上皮、腺体及肺泡上皮发生的恶性肿瘤，又称支气管肺癌。

＊

以60岁左右最常见，男女比例已由４：１上升到１．５：１

＊

在多数发达国家居恶性肿瘤的首位，特别是人口密度较高的工业发达国家更为突出。

＊

发病率有明显上升趋势，据不完全统计，肺癌在我国多数大城市的发病居所有恶性肿瘤的第一或第二位。

（二）病因(1)吸烟:吸烟是国际上公认的肺癌发生的最危险因素。大量资料证明，长期吸烟者比不吸烟者的肺癌发病率高25倍，烟雾中含有多种有害的化学物质，其中尼古丁、苯并芘、煤焦油、镍、砷等均与肺癌的发生有关。

(2)空气污染:工业废气、车辆等内燃机排放的废气和家庭排烟等均可造成空气污染，被污染的空气中含有3,4-苯并芘、二乙基亚硝胺和砷化物等致癌物质，故大城市肺癌的发病率远比农村为高。

(3)职业因素:长期接触放射性物质和吸入石棉、镍、砷等粉尘的工人，肺癌发病率明显增高。动物实验也获得相同的结果。

（三）病理变化绝大多数肺癌起源于支气管粘膜上皮，少数起源于支气管的腺体或肺泡上皮细胞，故肺癌实为支气管源性癌。

1．肉眼类型根据肺癌的发生部位及大体形态特点将其分为以下三种主要类型：

中央型：最常见６０％－７０％发生于段以上的支气管。在肺门部形成肿块。周围型：30-40%发生于肺段或段以下支气管。肺叶周边形成孤立的结节。弥漫型：较少见2-5%发生于末梢肺组织。沿肺泡呈弥散性、浸浸润生长，形成多数粟粒大小的结节。中央型肺癌周围型肺癌周围型肺癌弥漫型肺癌弥漫型肺癌2.组织学类型鳞状细胞癌：占60%以上，最常见。中央型80~85%为鳞癌。癌巢肺高分化鳞状细胞癌HE×400鳞状细胞癌最多见。男多于女。中老年多。与吸烟关系明显。起源于段以上支气管。肉眼多为肺门型。分为高、中、低分化鳞癌，中分化者最多。痰涂片、纤支镜检查阳性率高。免疫组化细胞角蛋白强阳性。腺癌

占30~35%，预后不如鳞癌。含瘢痕癌，肺腺癌的特殊类型还有细支气管肺泡癌。细支气管肺泡癌HE×200

腺癌多发生于段以下支气管。肿块位于肺外周部（易侵及胸膜）。女多于男，与吸烟无关。早期无明显症状。血道转移早。小细胞癌发生率居肺癌第二位。多位于肺门部。中老年男性多。生长迅速，转移早。预后较好。起源于嗜银细胞。能分泌胺类和多肽类激素。临床表现副肿瘤综合征燕麦细胞癌典型时癌细胞一端稍尖，形似燕麦，称为燕麦细胞癌。癌细胞呈巢状，有时围绕小血管排列成假菊性团样结构

细支气管肺泡癌大细胞癌●癌细胞形成实体性癌巢或团块。●细胞体积大，瘤巨细胞多。异型性明显。●恶性度高，生长速度快。肺大细胞癌

大细胞癌：癌细胞体积大，多边形，胞浆丰富，具有高度异型性，核深染，核分裂多见，有时可见多量瘤巨细胞或透明细胞。

肺透明细胞癌HE×400癌细胞弥漫分布，胞浆透明早期肺癌隐性肺癌1.早期肺癌：中央型：段、叶，局限于管壁，未侵肺实质，无LN转移。周边型：小支气管，肺内结节直径<2cm，无LN转移。2.隐性肺癌痰细胞学检查癌细胞阳性，临床及X线检查阴性，手术切除标本经病理证实为原位癌或早期浸润癌而无淋巴结转移者。（四）扩散1.直接蔓延中央型可侵犯纵隔、心包、血管，并侵犯对侧肺脏；周围侵犯胸膜。2.转移（1）淋巴道转移肺门、纵隔、锁骨上下、腋窝、颈部LN。（2）血道转移脑、肾上腺、骨以及肝肾、胰腺、甲状腺和皮肤等转移。（五）临床病理联系(1)常见早期症状:咳嗽、痰中带血、胸痛、呼吸困难、持续发热

(2)胸腔血性积液

(3)局限性肺气肿或肺萎陷(癌组织压迫或阻塞支气管)

(4)上腔静脉综合征:面颈浮肿,颈、胸部静脉曲张(癌侵纵隔、气管旁淋巴结,压迫上腔静脉)（5）交感神经麻痹综合征(Horner综合征):眼睑下垂,瞳孔缩小,胸壁皮肤无汗等(肺尖部肺癌侵交感神经链)。

二、鼻咽癌是起源于鼻咽粘膜上皮和腺体的恶性肿瘤。在我国属于常见的恶性肿瘤之一，在头颈部恶性肿瘤中其发病率居首位。多见于广东、广西、福建、台湾及香港等地，有明显的地区多发性。发病年龄多在40～50岁，男性多于女性。临床上患者有涕中带血、鼻塞、鼻衄、耳鸣、听力减退、头痛、颈部肿块及脑神经受损等症状。

（一）病因：

鼻咽癌的病因迄今尚未明了，目前认为可能与下列因素有关。1．病毒感染绝大多数鼻咽癌患者肿瘤中有EB病毒的基因组，90%的鼻咽癌患者血清中可检出高效价的抗EB病毒抗体。因此，鼻咽癌的发生与EB病毒感染有非常密切的关系。2．环境因素研究发现，有些化学物质如多环芳烃类、亚硝胺类、微量元素镍等与鼻咽癌发生有相关性。用亚硝胺诱发大鼠鼻咽癌的动物模型已建立。3．遗传因素鼻咽癌的发病有明显的地区多发性，高发区居民移居外地或国外，其后裔鼻咽癌的发病率也远远高于当地居民。部分患者有家族发病史。（二）病理变化：

部位：多见于鼻咽顶部，其次为外侧壁和咽隐窝。

大体：早期表现为局部粘膜粗糙或呈颗粒状，或隆起于粘膜形成小结节。癌肿继续发展可形成结节型、菜花型、粘膜下型、溃疡型四种类型，其中以结节型最常见，其次为菜花型。粘膜下型鼻咽癌，粘膜可完好或轻度隆起，癌组织在粘膜下浸润性生长，以致于在原发癌尚未被发现之前，已发生了颈部淋巴结转移。。

组织学：鼻咽癌绝大多数起源于鼻粘膜柱状上皮的储备细胞，少数发生于鳞状上皮的基底细胞。一般分为以下四个基本组织学类型：鳞癌、腺癌、泡状核细胞癌、未分化癌。

又称大圆形细胞癌，较多见。癌巢不规则，癌细胞胞质丰富，境界不清楚，胞核大，圆形或卵圆形，染色质少，呈空泡状，有１－２个肥大核仁。泡状核细胞癌镜下观（三）扩散途径

1.直接蔓延：颅底II～IV颅神经受损外侧耳鸣、聋。前方鼻腔、眼眶。下方硬、软腭。2.转移：淋巴道：咽后壁颈深上胸锁乳突肌上段前缘血道：肝、肺、骨、肾等

（四）临床病理联系

起病隐匿，早期症状不明显。随着肿瘤生长和浸润，出现鼻塞、鼻衄、耳鸣、听力减退等症状。颈部淋巴结转移时，常在胸锁乳头肌上缘内侧出现无痛性肿块。约半数以上鼻咽癌患者以颈部淋巴结肿大就诊。癌细胞侵犯颅神经，可出现相应颅神经受损的症状和体征，如视力模糊、眼睑下垂、面部麻痹、复视与头痛等。肿大的颈深上淋巴结压迫颈交感神经可出现颈交感神经麻痹综合征。以放疗为主。１、叙述慢性支气管炎、肺气肿的病理变化；２、简述肺气肿及肺源性心脏病的形成机理；３、比较大叶性肺炎、小叶性肺炎的主要区别；４、叙述大叶性肺炎红色肝样变期和灰色肝样变期的临床病理联系；５、列出肺癌、鼻咽癌的常见类型；课后作业第四节肺硅沉着病(silicosis)概念:是因长期吸入大量含游离二氧化（sio2）的粉尘微粒而引起的一种职业病。晚期常并发肺心病、肺结核病病因及发病机制

游离Sio2致病取决与硅尘微粒的数量、大小、形状，1~2um、四面体致病性最强。致病还与接触二氧化硅的时间呈正比。

☆巨噬细胞吞噬硅尘微粒形成硅酸破坏溶酶体释放水解酶巨噬细胞

☆溶解释放生长因子、炎症介质纤维增生、胶原化。

☆再释放的硅尘又可刺激更多的巨噬细胞聚集和吞噬硅尘微粒，形成更大的病变。脱离硅尘后仍继续发展病理变化基本病变:(1)硅结节形成

(2)肺弥漫性纤维化。硅结节：境界清楚，3~5mm，圆形或类圆形，灰白色，质硬。晚期可融合成巨大团块状，硅肺空洞硅结节形成大致分为三个阶段:细胞性结节纤维性结节玻璃样变

肺组织弥漫纤维化晚期，肺内广泛性纤维化、玻变，伴胸膜纤维化增厚。病变分期：Ⅰ期：肺门LN，结节分布在中、下肺叶，一般直径＜3mmⅡ期：弥漫于全肺，中、下肺叶为主，范围不超过全肺的1/3。直径＜1cmⅢ期：硅结节密集融合成团块，可有空洞；肺门淋巴结蛋壳钙化；＞2cm

肺硬、直立、沙砾感、沉水并发症1.肺结核：III期并发70%以上2.肺源性心脏病：60%~75%3.肺感染和阻塞性肺气肿第三节分析文体特征和表现手法2大考点书法大家启功自传赏析中学生，副教授。博不精，专不透。名虽扬，实不够。高不成，低不就。瘫偏‘左’，派曾‘右’。面微圆，皮欠厚。妻已亡，并无后。丧犹新，病照旧。六十六，非不寿。八宝山，渐相凑。计平生，谥曰陋。身与名，一起臭。【赏析】寓幽默于“三字经”，名利淡薄，人生洒脱，真乃大师心态。1.实用类文本都有其鲜明的文体特征，传记的文体特征体现为作品的真实性和生动性。传记的表现手法主要有以下几个方面：人物表现的手法、结构技巧、语言艺术和修辞手法。2.在实际考查中，对传记中段落作用、细节描写、人物陪衬以及环境描写设题较多，对于材料的选择与组织也常有涉及。3.考生复习时要善于借鉴小说和散文的知识和经验，同时抓住传记的主旨、构思以及语言特征来解答问题。传记的文体特点是真实性和文学性。其中，真实性是传记的第一特征，写作时不允许任意虚构。但传记不同于一般的枯燥的历史记录，它具有文学性，它通过作者的选择、剪辑、组接，倾注了爱憎的情感；它需要用艺术的手法加以表现，以达到传神的目的。考点一分析文体特征从哪些方面分析传记的文体特征？一、选材方面1.人物的时代性和代表性。传记里的人物都是某时代某领域较

突出的人物。2.选材的真实性和典型性。传记的材料比较翔实，作者从传主

的繁杂经历中选取典型的事例，来表现传主的人格特点，有

较强的说服力。3.传记的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能构建]二、组材方面1.从时序角度思考。通过抓时间词语，可以迅速理清文章脉络，

把握人物的生活经历及思想演变过程。2.从详略方面思考。组材是与主题密切相关的。对中心有用的，

与主题特别密切的材料，是主要内容，则需浓墨重彩地渲染，

要详细写；与主题关系不很密切的材料，是次要内容，则轻

描淡写，甚至一笔带过。三、句段作用和标题效果类别作用或效果开头段内容：开篇点题，渲染气氛，奠定基调，表明情感。结构：总领下文，统摄全篇；与下文某处文字呼应，为下文做铺垫或埋下伏笔；与结尾呼应。中间段内容：如果比较短，它的作用一般是总结上文，照应下文；如果比较长，它的作用一般是扩展思路，丰富内涵，具体展示，深化主题。结构：过渡，承上启下，为下文埋下伏笔、铺垫蓄势。结尾段内容：点明中心，深化主题，画龙点睛，升华感情、卒章显志，启发思考。结构：照应开头；呼应前文；使结构首尾圆合。标题①突出了叙述评议的对象。②设置悬念，激发读者的阅读兴趣。③表现了传主的精神或品质。④点明了主旨，表达了作者的情感。⑤运用修辞，使文章内涵丰富，意蕴深刻，增加了文章的厚度与深度。四、语言特色角度分析鉴赏传记的类别自传采用第一人称，语言或幽默调侃或自然亲切；他传采用第三人称，语言或朴实自然或文采斐然。语意和句式句子中的关键词所包含的情感、态度等，整句与散句、推测与肯定、议论与抒情、祈使与反问等特殊句式，往往有着不同一般的表现力。这些都是分析语言的切入点。修辞的角度修辞一般是用来加强语言的表现力的。抓住修辞特点，就能从语言的表达效果上加以体味。语言风格含蓄与明快、文雅与通俗、生动与朴实、富丽与素淡、简洁与繁复等。1.(2015·新课标全国卷Ⅰ)阅读下面的文字，完成后面的题目。[即学即练]朱东润自传1896年我出生在江苏泰兴一个失业店员的家庭，早年生活艰苦，所受的教育也存在着一定的波折。21岁我到梧州担任广西第二中学的外语教师，23岁调任南通师范学校教师。1929年4月间，我到武汉大学担任外语讲师，从此我就成为大学教师。那时武汉大学的文学院长是闻一多教授，他看到中文系的教师实在太复杂，总想来一些变动。用近年的说法，这叫作掺沙子。我的命运是作为沙子而到中文系开课的。大约是1939年吧，一所内迁的大学的中文系在学年开始，出现了传记研究这一个课，其下注明本年开韩柳文。传记文学也好，韩柳文学也不妨，但是怎么会在传记研究这个总题下面开韩柳文呢？在当时的大学里，出现的怪事不少，可是这一项多少和我的兴趣有关，这就决定了我对于传记文学献身的意图。《四库全书总目》有传记类，指出《晏子春秋》为传之祖，《孔子三朝记》为记之祖，这是三百年前的看法，现在用不上了。有人说《史记》《汉书》为传记之祖，这个也用不上。《史》《汉》有互见法，对于一个人的评价，常常需要通读全书多卷，才能得其大略。可是在传记文学里，一个传主只有一本书，必须在这本书里把对他的评价全部交代。是不是古人所作的传、行状、神道碑这一类的作品对于近代传记文学的写作有什么帮助呢？也不尽然。古代文人的这类作品，主要是对于死者的歌颂，对于近代传记文学是没有什么用处的。这些作品，毕竟不是传记文学。除了史家和文人的作品以外，是不是还有值得提出的呢？有的，这便是所谓别传。别传的名称，可能不是作者的自称而是后人认为有别于正史，因此称为“别传”。有些简单一些，也可称为传叙。这类作品写得都很生动，没有那些阿谀奉承之辞，而且是信笔直书，对于传主的错误和缺陷，都是全部奉陈。是不是可以从国外吸收传记文学的写作方法呢？当然可以，而且有此必要。但是不能没有一个抉择。罗马时代的勃路塔克是最好的了，但是他的时代和我们相去太远，而且他的那部大作，所着重的是相互比较而很少对于传主的刻画，因此我们只能看到一个大略而看不到入情入理的细致的分析。英国的《约翰逊博士传》是传记文学中的不朽名作，英国人把它推重到极高的地位。这部书的细致是到了一个登峰造极的地位，但是的确也难免有些琐碎。而且由于约翰逊并不处于当时的政治中心，其人也并不能代表英国的一般人物，所以这部作品不是我们必须模仿的范本。是不是我国已经翻译过来的《维多利亚女王传》可以作为范本呢？应当说是可以，由于作者着墨无多，处处显得“颊上三毫”的风神。可是中国文人相传的做法，正是走的一样的道路，所以无论近代人怎么推崇这部作品，总还不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。国内外的作品读过一些，也读过法国评论家莫洛亚的传记文学理论，是不是对于传记文学就算有些认识呢？不算，在自己没有动手创作之前，就不能算是认识。这时是1940年左右，中国正在艰苦抗战，我只身独处，住在四川乐山的郊区，每周得进城到学校上课，生活也很艰苦。家乡已经陷落了，妻室儿女，一家八口，正在死亡线上挣扎。我决心把研读的各种传记作为范本，自己也写出一本来。我写谁呢？我考虑了好久，最后决定写明代的张居正。第一，因为他能把一个充满内忧外患的国家拯救出来，为垂亡的明王朝延长了七十年的寿命。第二，因为他不顾个人的安危和世人的唾骂，终于完成历史赋予他的使命。他不是没有缺点的，但是无论他有多大的缺点，他是唯一能够拯救那个时代的人物。(有删改)【相关链接】①自传和传人，本是性质类似的著述，除了因为作者立场的不同，因而有必要的区别以外，原来没有很大的差异。但是在西洋文学里，常会发生分类的麻烦。我们则传叙二字连用指明同类的文学。同时因为古代的用法，传人曰传，自叙曰叙，这种分别的观念，是一种原有的观念，所以传叙文学，包括叙、传在内，丝毫不感觉牵强。(朱东润《关于传叙文学的几个名词》)②朱先生确是有儒家风度的学者，一身正气，因此他所选择的传主对象，差不多都是关心国计民生的有为之士。他强调关切现实，拯救危亡，尊崇气节与品格。这都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的倾注——读朱东润先生史传文学随想》)★作为带有学术性质的自传，本文有什么特点？请简要回答。答：________________________________________________解析本题考查分析文本的文体基本特征和语言特色。解答时，要在阅读的基础上，了解文章的文体特征、内容的侧重点、内容表达的特征。本文作为一篇带有学术性质的自传，突出特点之一就是偏重学术经历，介绍了自己的传记文学观及其形成过程。文章的开头与结尾，将自己的生平与学术结合起来，尤其是为张居正写传原因的解说，结合当时的社会背景和自己家庭的情况，更是呈现出学术背后的家国情怀。在行文方面，语言平易自然，穿插“怎么会在传记研究这个总题下面开韩柳文呢？”“我写谁呢？”等口语，语言平白如话，就像面对面闲谈一样。答案①偏重学术经历，主要写自己的传记文学观及其形成过程；②写生平与写学术二者交融，呈现学术背后的家国情怀；③行文平易自然，穿插使用口语，就像和老朋友闲谈一样。1.一般和具体结合我们在对文本的一般性特征进行分析的同时，也应该注意到富有个性的“具体”的特征。[思维建模]分析文体特征2要领2.注意效果解读

分析文体特征时，不能仅仅停留在辨别认知的层面上，而必须懂得去对它们做“效果”分析。对“效果”的分析不外乎从这样的两个方面去考虑：一是从表达者的表达这个方面去考虑，看他采用这样的方式会给他的表达带来怎样的好处；二是从阅读者这个方面考虑，看他这样做可以对读者的阅读产生什么样的积极的效果。分析传记的文体特征☞咀嚼经典高考题目提升审题答题技能高考曾经这样考品答案，悟技巧，不丢分1.(2014·辽宁卷)本文第一自然段有何作用？请简要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之选择历史专业的原因；②写出了侯仁之对国家民族命运的关注，使传主形象更加丰满；③体现了传记的真实性；④为下文介绍侯仁之的学术研究及成就做铺垫。(答出1点给1分，2点给3分，3点给5分，4点给6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《梦里京华》”一例，为何还要例举“委曲求全”？请简要分析。(4分)(《那一种遥远的幽默》)①增强说服力，进一步突出王文显剧作别有一番幽默，肯定他喜剧创作的能力和影响。②引出下文对王文显任代理校长时行事风格的叙写，形成对比，以突出王文显治校的持重务实，一丝不苟。(每点2分，意思对即可。)3.(2012·新课标全国卷)12(1)选项E：本文撷取谢希德人生的若干片断，描写她热爱祖国、献身科学、关爱亲人的事迹，表现了一位杰出女性的伟大人格。(√)(《谢希德的诚与真》)本选项考查对文体特征的理解，涉及文章的选材、文本的主要内容与主题等内容。(正确选项，3分)因传记是记载人物生平或事迹的一类记叙文体，它的表达技巧比较接近于小说和散文，可以说文学类文本的表现手法都与传记相通。由于传记的文体特征，需要格外注意其他人物对传主的映衬、细节描写、引用和议论等方面。考点二分析表现手法3题型(一)叙述1.顺叙的作用(效果)：思路清晰，结构条理。2.倒叙的作用(效果)[知能构建](1)能增强文章的生动性，使文章产生悬念，更能引人入胜。(2)强调作用，这一段主要写了……放到开头强调了传主的……(与传主精神、品质等的关系)。(3)表达了作者对传主怎样的情感(与作者情感的关系)。(4)深化了主旨(与主旨的关系)。(5)使文章结构富于变化，避免了叙述的平淡和结构的单调。3.插叙的作用(效果)(1)内容上：①(如果是引述他人的话，或是传主自己的话、书信等)突出了传记的真实性，使文章内容更充实。②深化了文章主题。③使人物形象更加鲜明。④(如果是引述他人的话等就属于侧面描写)侧面烘托了传主的……⑤(如果插叙的语段拿传主和其他人对比)通过对比，衬托出了传主的……(2)结构上：①避免了结构的平铺直叙，使行文起伏多变，使结构更加紧凑集中。②对……做了必要的铺垫照应，补充说明。(二)描写(主要是细节描写)1.描写的三种作用(1)让传主形象更全面完整，更立体化。传主形象是由多个侧面组成的，只表现其伟大的一面，而不展现其普通的一面，人物就不能立体化。

(2)让人物真实可信。要把人物写好，就要写其普通的一面，因为读者是普通的公民，他愿意接受伟人身上普通的一面。这样的人物会让读者觉得真实亲切，易于接受。(3)符合读者心理需要。对于大人物诸如政治家、艺术家、影视明星等，读者已经从媒体中了解了一些他们在本行业内的成就、事迹。对于传记作品，读者更渴望了解一些花絮。因此，一些细节正能解决这一问题。2.两种答题方式(1)如果是写人物的细节，可以这样：①思维趋向：写人物的细节＝细节内容＋独特形象＋表现主题＋读者心理。②答题方式：通过描写……细节，……刻画出一个……形象，突出……(主题思想)，给读者……感受。(2)如果是场面细节，可以这样：①思维趋向：场面细节＝细节内容＋读者感受＋表现主题。②答题方式：通过对……的描写，传神地写出在场人……的心情，烘托了……的现场气氛，使读者仿佛置身于现场之中，产生身临其境之感。真实性和感染力都很强。真实地反映了……表达了……的情感倾向。(三)议论的作用1.内容上：对主题表达起画龙点睛的作用。评论性文字既是对

事实的阐释，也是作者自我态度的呈现。2.结构上：①用在开头，起统领全文、点明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主题思想得到鲜明的表达；②用在文章

的结尾，一般是为了加深对所写人物的认识，深化文章的主

题思想，凸显所写人物的品格意义，起画龙点睛的作用；③用在文章的中间，起承上启下的作用，使事与事之间紧密

地连接起来，使文章结构显得严谨。1.从侧面表现传主通过写与传主相关的人、事、物，从侧面表现传主的道德性格、特点、品性等。可以使传记具有更为真实感人的力量，可以塑造丰满的传主形象，突出传主的精神面貌，起到增强作品历史深度和情感力度的作用，增强文章的真实性和可读性。2.内容和情节的需要不交代其他相关的人、事、物，内容情节就不完整，就无法更好地表现传主。只有把传主放到一定的环境中，他的行为、性格才显现其合理性。这样写可以更好地体现作者的写作意图，丰富文章内容，增强文章内涵，增强文章文化底蕴等。3.由点及面，深化主题作者要揭示某种社会道理或者一个大的群体，比如整个民族的某种品质，光凭传主一个人无法全面地展现，就必须拓展，传主再加上其他的人、事、物，点面结合，就可以更全面、更深刻地表现主题。4.增强表达效果增强文章的文学色彩；让人产生丰富的想象，发人深省，耐人寻味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特点，揭示人物的精神面貌，对人物作出客观公正的评价。在传记中，引用主要包括以下几个方面：引用内容引用效果直接引用可以增加作品真实性，更好地突出人物的特点，揭示人物的精神面貌，对人物做出客观公正的评价。引用诗词可以从侧面烘托和丰富传主的思想精神，使传记显现出一种古朴文雅的风格。引用故事可以增强文章的趣味性，使文章更具有可读性。引用传主在书信、日记中的表白以及传主的话可以印证作者的观点，也可以使传记具有更为真实感人的力量。引用他人的话使文章对人物的评述更加全面客观、真实可信，也能从侧面烘托传主的形象。阅读下面的文字，完成后面的题目。[即学即练]朱启钤：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一场大雨过后，正阳门箭楼被带着水雾的脚手架包裹得严严实实。北京旧城中轴线上的这座标志性建筑，正经历着新中国成立后规模最大的一次修缮。②由正阳门箭楼北望，长安街车水马龙，它与城楼左右两侧的南北长街、南北池街，一同构成了北京旧城东西、南北走向的交通要道。③我问同行的一个记者：“你知道改造北京旧城，使其具有现代城市雏形的第一人是谁？”“梁思成？”她答道。④这个答案是错误的，却并不让人意外。随着北京旧城改造不断进入媒体视野，梁思成等一批建筑学家已被大众熟知。但少有人知晓的是，从1915年起，北京已开始有计划地进行市政工程建设，正阳门箭楼、东西长安街、南北长街与南北池街，都是在时任内务部总长朱启钤的主持之下改造与打通的。⑤同样少有人知晓的是，1925年，25岁的美国宾夕法尼亚大学留学生梁思成，收到父亲梁启超从国内寄来北宋匠人李诫撰写的《营造法式》一书，兴趣大增，由此走上中国古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中国营造学社，在那里撰写了《中国建筑史》，成为建筑学一代宗师。而《营造法式》一书的发现者与中国营造学社的创始人，正是朱启钤。⑥“朱启钤是中国古建筑研究工作的开拓者与奠基人，没有他，就不可能在上个世纪30年代出现像梁思成这样的建筑学领军人物，我们读到《中国建筑史》的年份，还不知要推迟多少年。”中国文物研究所某研究人员曾这样评价。但是，“由于历史原因，他被研究者们有意无意地抹掉了”。⑦朱启钤于1930年创办的中国营造学社，将他的筹划与组织才能发挥得“淋漓尽致”。他为学社请来当时最为优秀的学术精英：东北大学建筑系主任梁思成，中央大学建筑系教授刘敦桢，著名建筑师杨廷宝、赵深，史学家陈垣，地质学家李四光，考古学家李济……他还以其社会人脉，动员许多财界和政界人士加入学社，直接从经费上支持营造学社的研究工作。曾有建筑史家这样评价朱启钤：“人力、物力、财力，这些都是研究工作所必不可少的条件，能把这方方面面的人事统筹起来，是需要非凡之才能的。朱启钤以一己之力，做了今天需要整个研究所行政部门做的事。”⑧有数据显示，截至1937年，营造学社野外实地测绘重要古建筑达206组，因此探索出一整套研究中国古建筑的科学方法，为撰写中国建筑史构建了扎实的科学体系。⑨假若没有朱启钤，中国的古建筑研究，又会是怎样的图景？如今，斯人已逝，营造学社停办也已整整60周年。⑩6月13日的那场大雨，将故宫端门外西朝房冲洗得干干净净。游人如织，屋宇间却依旧透着落寞，此处正是营造学社旧址。而位于东城区赵堂子胡同3号的朱启钤故居，住着数十户人家，杂乱之中，依稀可辨当年气魄。(摘自2006年6月21日《中国青年报》，有删改)【注】朱启钤(1872—1962)，曾任全国政协委员、中央文史馆馆员。★2.文章多处提到梁思成，这对写朱启钤有什么作用？请选一例作简要分析。答：______________________________________________解析结合文章第③⑤⑥段进行分析，写梁思成主要是从侧面表现朱启钤，让读者对传主有一个全面的、立体的了解。答案文章通过对梁思成有关事迹的叙述，或直接或间接地写出了朱启钤对我国古建筑研究的重要贡献。所选事例及分析：第③段，文章写记者认为改造北京旧城第一人是梁思成，间接说明朱启钤不为人所熟知，点明题意，引出下文。第⑤段，梁思成因《营造法式》一书而走上中国古代建筑研究之路，加入中国营造学社，在中国建筑学界有很高的地位；而《营造法式》一书的发现者与中国营造学社的创始人就是朱启钤，这间接反映出朱启钤鲜为人知的贡献，照应题目。第⑥段，点明如果没有朱启钤，就不可能在上个世纪30年代出现像梁思成这样的建筑学领军人物，直接突出朱启钤的贡献。★3.作者为什么两次提到6月13日那场大雨？请谈谈你的看法。答：________________________________________________解析文章两次提到大雨分别在第①段和最后一段。应注意从内容、结构和表现人物主题等角度进行分析。开篇写雨是为了引出人物，结尾写雨是为了营造落寞氛围，首尾照应，使文章浑然一体，有力地表现了传主。答案①文章开头写雨中正阳门箭楼的修缮，引出朱启钤1915年就开始有计划地进行北京市政工程建设(或：现代北京旧城仍保留了朱启钤当年规划的格局)。②结尾的雨引出营造学社旧址的落寞和朱启钤故居成为大杂院的情况，照应文题，引发读者的联想和感慨。③首尾呼应，结构完整。开头写正阳门箭楼的修缮，结尾写营造学社的旧址故宫端门外西朝房的落寞、朱启钤故居的杂乱，两者通过“雨”联系在一起，抚今追昔，深化了“不要忘记这位奠基人”的主题。[思维建模]分析传记表现手法及作用4角度1.传主角度：使人物形象更丰满，突出传主的精神面貌，增强作品的历史深度和情感力度。2.文本角度：丰富文章内容，增强文章的真实性、可读性、典雅性、文化底蕴。3.结构角度：照应标题，设置悬念，埋下伏笔，对比映衬，总结上文，深化主旨，彰显品格。4.读者角度：有助于读者全面深刻地了解传主的精神和影响，提升传记的阅读价值。答题模板：特点＋作用①＋作用②＋作用③分析传记的表现手法☞咀嚼经典高考题目提升审题答题技能高考曾经这样考品答案，悟技巧，不丢分1.(2013·福建卷)13题D项：文章最后一段描写了王文显旧居周边的环境与情景，营造了肃杀悲凉的氛围，表达了作者对王文显的深切怀念与沉痛哀悼。(×)(《那一种遥远的幽默》)本选项考查传记中的描写手法及其作用。文中的描写意在表现王文显当年的住处如今已发生巨大变化，并非“肃杀悲凉”，表达的情感是“深切怀念”而非“沉痛哀悼”。(错误选项，2分)2.(2011·广东卷)请分别指出文中③④段画线部分所用的修辞手法，并具体说明这些修辞手法在文中的表达效果。(1)他走路比汽车或者比飞机还快。(2分)(2)对于他，辩论简直是练武术，手、腿、头、眼、身一齐参加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸张手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有强健的体格。(1分)(2)比喻。(1分)形象生动地写出了梁宗岱擅长且喜欢辩论，辩论的技巧出