社区卫生专业技术人员-糖尿病甲亢

糖尿病赵淑好主任医师副教授卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训福建医科大学附属第一医院内分泌科医院感染管理科副科长福建医科大学代谢病研究室福建省医学会糖尿病学分会委员兼秘书福建省老年学会骨质疏松委员会委员专家门诊：每周二下午、周三上午、周五上午手机-mail：zhaoshuhao@主任医师副教授赵淑好

糖尿病的定义糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病，而高血糖是由于胰岛素的分泌缺陷或生物作用障碍，或两者同时存在所引起的高血糖的发生机理胰岛素分泌减少肝糖生成增加肝脏高血糖症葡萄糖摄取减少肌肉AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(TypeII)Diabetes.3rded.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994胰腺中国糖尿病患病率急剧上升Age-SpecificPrevalencesofDiabetesandPrediabetes

amongChineseAdults20YearsofAgeorOlderWengyingYangetal.NENGLJMED362;12NEJM.ORGMarch25.2010糖尿病的病因学分类(1997，ADA建议)一、1型糖尿病(B细胞破坏，常引起胰岛素绝对不足)1.免疫介导2.特发性二、2型糖尿病(其不同程度可从显著的胰岛素抵抗伴相对胰岛素不足，到显著的胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗)三、其他特殊类型糖尿病四、妊娠期糖尿病(GDM)1型糖尿病

胰岛素绝对缺乏。有酮症酸中毒倾向。多见于青少年。起病急，代谢紊乱症状明显，病人需胰岛素以维持生命。包括免疫介导和特发性两种亚型。免疫介导糖尿病常有一种或多种自身抗体存在，例如胰岛细胞抗体(ICA)、胰岛素自身抗体(IAA)和谷氨酸脱羧酶65(GAD65)抗体等。

2型糖尿病

大部分超重或肥胖。多见于成年人。以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，或胰岛素分泌不足为主伴或不伴胰岛素抵抗。其生存不一定需要胰岛素治疗。通常无酮症酸中毒倾向，但在感染等应激情况下，也可诱发酮症酸中毒。遗传易感性较1型糖尿病强烈。许多病人早期无典型症状，却有大血管和微血管病变的发生。

胰岛素抵抗1、胰岛素抵抗的定义：机体对一定量胰岛素的生物学效应性减低（包括内、外源性胰岛素），主要是对胰岛素介导的葡萄糖摄取和代谢能力下降。2、胰岛素抵抗的治疗：饮食、锻炼、减轻体重、噻唑烷二酮类、双胍类其他特殊类型的糖尿病按病因及发病机制分为8种亚型，包括WHO1985年分类标准中所有继发性糖尿病，同时也包括已经明确病因的类型一些类型的糖尿病与B细胞功能中的单基因缺陷相关联。有代表性的是青年人中的成年发病型糖尿病(简称MODY)、线粒体tRNALeu(UUR)基因突变糖尿病。妊娠期糖尿病(GDM)定义：在确定妊娠后，若发现有各种程度的糖耐量异常或明显的糖尿病，不论是否需用胰岛素或仅用饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续大部分GDM妇女分娩后血糖恢复正常，但仍有些妇女在产后5-10年有发生糖尿病的高度危险性

GDM患者中可能存在其他类型糖尿病病因，只是在妊娠期间显现出来，因此，在妊娠结束后6周或以上，应再复查并确认其归属GDM的临床重要性在于有效处理高危妊娠，从而降低许多与之有关的围生期疾病的患病率和病死率

分期

类型正常血糖

高血糖正常葡萄糖耐量葡萄糖调节受损IGF和/或IGT

糖尿病不需用胰岛素需用胰岛素控制血糖需用胰岛素维持生命1型2型其它特殊类型

妊娠期糖尿病

糖尿病的分型和临床分期

（1999年WHO专家委员会报告）2型糖尿病自然病程餐后血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素分泌血浆葡萄糖水平相应的细胞功能126mg/dL患糖尿病的年数AdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC),Minneapolis,Minnesota.糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒非酮症高渗性糖尿病昏迷低血糖症乳酸酸中毒糖尿病慢性并发症微血管并发症 糖尿病视网膜病变糖尿病肾病 外周神经系统病变大血管并发症冠状动脉病脑血管病外周血管病1991~2000年

国内糖尿病慢性并发症

高血压31.9%脑血管12.2%心血管15.9%下肢5.0%视网膜24.3%肾脏33.6%糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷(简称高渗性昏迷)感染易反复皮肤感染：细菌感染--化脓性，真菌感染--足癣、真菌性阴道炎肺结核：下叶较多见、呈渗出干酪性，易播散或形成空洞尿路感染：肾盂肾炎和膀胱炎。严重者出现肾乳头坏死，典型表现为高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织，病死率高糖尿病慢性并发症参与因素：遗传易感性、高血糖、氧化应激、非酶糖化和多元醇代谢旁路、蛋白激酶C等表现形式：大血管病变、微血管病变特点：遍及全身各重要器官、可单独出现或以不同组合同时或先后出现糖尿病大血管病变主要参与因素：肥胖、高血压、脂代谢异常、胰岛素病理：动脉粥样硬化

侵犯部位：主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和下肢动脉，表现为高血压、冠心病、脑血管意外、肾动脉狭窄、肢体动脉硬化特点：患病率高，发病年龄轻，进展快糖尿病微血管病变主要参与因素：山梨醇旁路代谢增强、非酶糖化病理：微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚

表现形式：肾病、视网膜病变、其他糖尿病肾病

糖尿病肾病的发生发展可分为五期。I期：肾脏体积增大，肾小球滤过率升高，肾小球入球小动脉扩张，肾小球内压力增加；Ⅱ期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率(AER)多数在正常范围；Ⅲ期：早期肾病，出现微白蛋白尿，即AER持续在20～200μg／min；Ⅳ期：临床肾病，

AER>200μg／min，肾小球滤过率下降，可伴有水肿和高血压，肾功能逐渐减退；V期：尿毒症，多数肾单位闭锁，AER降低，血清肌酐、尿素氮升高，血压升高。1期2期3期4期5期

糖尿病肾病临床分期肾病防治：严格代谢控制、减少蛋白质摄人量、抗高血压治疗及早期肾病应用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或ARB

2510152025

糖尿病病程严格代谢控制可防止或延缓临床肾病的发生。减少蛋白质摄入量对早期肾病及肾功能不全的处理均有利。抗高血压治疗可延缓肾小球滤过率的下降速度，早期肾病应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)可减轻微白蛋白尿。

糖尿病性视网膜病变

病程超过10年，大部分病人合并不同程度的视网膜病变，是导致失明的主要原因之一。按眼底改变可分六期、两大类。Ⅰ期：微血管瘤，小出血；Ⅱ期：微血管瘤，出血并有硬性渗出；Ⅲ期：出现棉絮状软性渗出。以上3期为背景性视网膜病变。Ⅳ期：新生血管形成，玻璃体出血；V期：机化物增生；Ⅵ期：继发性视网膜脱离，失明。以上3期为增殖性视网膜病变。严格控制血糖是防治视网膜病变的基本措施，可显著推迟视网膜病变的发生与发展。应用口服降糖药的病人，若视网膜病变进展迅速或已进入增殖期，应改用胰岛素治疗。试用活血化瘀中药。对视网膜血管渗漏及视乳头增殖新生血管者应尽早应用激光治疗。

糖尿病性神经病变

以周围神经炎最常见，呈对称性，下肢较上肢严重，呈肢端感觉异常，分布如袜子或手套状，伴麻木、刺痛、灼热感或踏棉垫感，后期有运动神经受累，肌力及肌张力减低，肌萎缩。自主神经病变也常见，影响胃肠、心血管、泌尿系统和性器官，引起胃瘫、腹泻、体位性低血压、尿失禁或尿潴留、阳痿等。单一外周神经病变主要累及颅神经(如动眼神经麻痹)，但不常见。

其他微血管病变糖尿病心肌病：心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死等损害可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死糖尿病足

糖尿病病人因末梢神经病变，下肢供血不足及细菌感染等引起足部溃疡和肢端坏疽等病变，统称为糖尿病足。应强调预防，防止外伤、感染，积极治疗末梢神经病变。感染

除糖尿病足与感染有关，其他感染也常见，如皮肤化脓性感染(疖、痈)，肺结核，肾盂肾炎，胆道感染，齿槽脓肿和真菌感染(足癣、甲癣、体癣、阴道炎)等。

临床表现(一)典型表现典型的“三多一少”症状为多尿、多饮、多食和体重减轻。常伴有软弱、乏力。许多病人有皮肤瘙痒。1型糖尿病起病较急，病情较重，症状明显或严重，2型糖尿病起病缓慢，病情相对较轻。(二)并发症的表现

一些病人并无明显“三多一少”症状，仅以并发症为主诉，糖尿病的慢性并发症可普及全身各器官，如各种感染、血管病变、神经病变、眼部病变，少数病人以糖尿病酮症酸中毒或高渗性非酮症性糖尿病昏迷为首发表现。

诊断尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索。血糖升高是诊断糖尿病的主要根据，应注意单纯空腹血糖正常不能排除糖尿病的可能性，应加测餐后血糖，必要时应作葡萄糖耐量试验(OGTT)。目前主张取静脉血浆用葡萄糖氧化酶法测定，正常范围为3.9～5.6mmol／L。静脉血浆葡萄糖浓度比全血血糖高15％。

1997年ADA提出新的诊断标准：(一)空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类<6.0mmol／L为正常，≥6.0～<7.0mmol／L为空腹血糖受损(IFG)，≥7.0mmol／L为糖尿病，需另一天再次证实。

(二)OGTT中2小时血糖(2HPG)的分类<7.8mmol／L为正常，≥7.8～<11.1mmol／L为IGT，≥11.1mmol／L为糖尿病，需另一天再次证实。(三)糖尿病的诊断标准

糖尿病症状+随机血糖≥11.1mmol／L，或FPG≥7.0mmol／L，或OGTT中2HPG≥11.1mmol／L。症状不典型者，需另一天再次证实。不主张作第三次OGTT。

几个概念空腹任意时间OGTT随机血糖糖调节受损期糖尿病前期2003年11月ADA修订IFG的诊断标准IFH单纯性空腹高血糖CHIFG单纯性空腹血糖受损IFG+IGTIPH单纯性负荷后高血糖IGT单纯性糖耐量低减FPG(mmol/l)2hrPPG(mmol/l)7.06.17.811.1复合性高血糖5.5葡萄糖耐量试验(OGTT)疑似病例的进一步确诊OGTT：禁食8～12小时，清晨进行，WHO推荐成人口服75g葡萄糖。溶于250～300ml水中，5分钟内饮完，测0、2小时静脉血浆葡萄糖

GDM的OGTT诊断标准确诊GDM，需OGTT2项测值标准糖尿病的治疗早期、长期、综合、个体化的原则，纠正代谢紊乱，防治并发症治疗措施五驾马车：糖尿病健康教育饮食治疗运动治疗糖尿病监测药物治疗UKPDS33.Lancet1998;352:837-85310年内HbA1c下降0.9%的益处风险下降的％P=0.0099微血管心肌梗死P=0.015视网膜病变12年P=0.046白内障摘除P=0.052P=0.029任何与糖尿病有关的病变P=0.000054微量白蛋白尿12年UKPDS:强化血糖控制可明显降低微血管而非大血管的并发症05101520253035糖尿病综合治疗原则强调早期、长期、综合治疗、个别化。治疗目标是保持良好的代谢控制，维持胰岛B细胞功能，使血糖达到或接近正常水平，延长糖尿病病人的生命，消除或减轻症状，使病人具有正常的社会生活，防止或延缓并发症的发生，减少死亡率。为达到目标需控制饮食，减轻和避免肥胖，适当的体力活动，合理应用口服降血糖药物及必要时注射胰岛素。对病人进行糖尿病知识教育，掌握必要的知识，树立正确的态度，系统监测病情，积极主动的配合治疗是各项治疗的基础。

糖尿病控制目标理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.4~6.14.4~8.0≤7.0≤10.0>7.0>10.0HbA1c(%)<6.56.5~7.5>7.5血压(mmHg)<130/80>130/80~<140/90≥140/90BMI(kg/m2)男性女性<25<24<27<26≥27≥26TC(mmol/L)<4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L)>1.11.1~0.9<0.9TG(mmol/L)<1.5<2.2≥2.2LDL-C(mmol/L)<2.62.6~4.0>4.0中国糖尿病防治指南糖尿病健康教育了解糖尿病的基础知识和治疗控制要求学会测定尿糖和/或血糖饮食治疗和体育锻炼使用降糖药物的注意事项学会胰岛素注射技术生活有规律，忌烟酒，讲究卫生，预防感染饮食治疗制订总热量----体重恢复至理想体重±5％左右休息状态给热量105~125.5kJ(25~30kcal)／dkg理想体重轻体力劳动125.5~146kJ(30~35kcal)／dkg理想体重中体力劳动146~167kI(35~40kcal)／dkg理想体重重体力劳动>167kJ(40kcal)／dkg理想体重

儿童、孕妇、乳母、营养不良以及伴有消耗病者酌加，胖者酌减糖、脂肪及蛋白质的比例碳水化合物占总热量50~60％，主食约5~7两，忌甜食脂肪占总热卡的20％~30％，约相当于0.6~l.0g／kg体重蛋白质占总热卡的15％~20％，约相当于每1~1.5g／kg饮食治疗—粗算法粗算饮食量：休息每日主食200g，轻体力劳动者200~250g，中等体力劳动油脂类：25g奶类及奶制品：100g豆类及豆制品：50g畜禽肉类：50-100g鱼虾类：50g蛋类：25-50g蔬菜类：400-500g水果类：100-200g谷类：300-500g者250~350g，重体力劳动者350g以上。每日荤菜150g左右，蔬菜250~500g或更多，油(素油)2~3匙，盐<10g/日膳食分配参照饮食习惯、病情而定，三餐按1／5、2／5、2／5分配三餐定时定量体育锻炼应进行有规律的合适运动对1型糖尿病患者，体育锻炼宜在餐后进行，运动量不宜过大对2型糖尿病患者(尤其是肥胖患者)，适当运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱

糖尿病监测自我监测血糖(SMBG)

动态的血糖数据指导调整饮食、运动、药物定期检测HbAlc、FA、血脂定期了解眼底、肾、心脏、神经功能

糖尿病降糖治疗单药治疗可控制FPG<120mg/dL,HbA1C<7%继续单药治疗不足以控制FPG>140mg/dL,HbA1C>8%开始OHA联合治疗

或胰岛素补充治疗联合药物治疗或胰岛素补充治疗可控制继续联合药物治疗或胰岛素补充治疗不足以控制

开始胰岛素替代治疗非药物措施不能控制开始口服单药治疗口服降血糖药物治疗2型糖尿病在单纯饮食控制后血糖水平仍高时，可加用口服降糖药。目前常用口服降糖药

磺脲类药物：格列吡嗪

非磺脲类胰岛素促分泌剂：瑞格列奈双胍类药物：二甲双呱α-葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖胰岛素增敏剂：罗格列酮各类口服降糖药的作用部位↑诺和龙(瑞格列奈)（Repaglinide)↑磺脲类胰腺胰岛素分泌受损葡萄糖↓葡萄糖苷

酶抑制剂肠道高血糖↑HGP肝脏↓葡萄糖摄取肌肉↓二甲双胍±胰岛素增敏剂↑二甲双胍↑胰岛素增敏剂生理状态下葡萄糖刺激

胰岛素释放的模式葡萄糖葡萄糖转运蛋白－２葡萄糖葡萄糖激酶G-6-P代谢信号ATPADPK+ATP去极化钙内流胰岛素分泌分泌颗粒钙内流(一)磺脲类药物作用在胰岛B细胞表面的受体促进胰岛素释放，降血糖作用有赖于尚存在相当数量(30％以上)有功能的胰岛B细胞。是不太肥胖的2型糖尿病的第一线药物。不适用于1型糖尿病和2型糖尿病中合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、进行大手术、妊娠、伴有肝肾不全者。磺脲类药物的作用机制(一)刺激胰岛素分泌降低肝糖生成肝脏血糖控制增加葡萄糖摄取肌肉胰腺ADA.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(TypeII)Diabetes.3rded.Alexandria,VA;AmericanDiabetesAssociation;1994磺脲类药物的作用机制(二)①磺脲类药物与细胞膜磺脲类受体结合，影响钾离子通道②钾离子外流受阻，细胞去极化③钙离子内流④钙离子刺激胰岛素颗粒移动至细胞膜，并释放胰岛素葡萄糖ATP敏感的K+通道关闭GLUT-2胰岛素Ca2+通道开放胰岛素葡萄糖6-磷酸葡萄糖葡萄糖激酶去极化细胞排颗粒作用颗粒转位K+通道关闭糖酵解K+ATP去极化K+磺脲类药物磺脲类药物的受体磺脲类药物种类及特点

剂量半衰期作用持续最大剂量代谢产物 (mg)(小时)时间(小时)(mg)第一代 甲磺丁脲5004-56-103000弱活性氯磺丙脲100 3624-72500强活性第二代格列吡嗪52-416-2430无活性格列本脲2.510-1616-2415中度活性格列齐特8010-1224320无活性格列喹酮301-28180无活性第三代格列美脲19168无活性用药后开始能有效，治疗后1～3年逐渐失效者，称为继发性治疗失效，经纠正可以消除的诱因(如应激，伴发病等因素)后，仍未能良好控制者，可考虑改用胰岛素或加用胰岛素联合治疗。

磺脲类药物的不良反应主要是低血糖症，其他不良反应有胃肠道反应、药疹、肝肾功能异常、白细胞减少等。

双胍类药物种类苯乙双胍二甲双胍作用机理尚未完全阐明，包括减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪氧化提高葡萄糖的运转能力改善胰岛素的敏感性双胍类药物作用机制胰岛素分泌减少减少肝糖输出控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取肌肉胰腺肝脏AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rdet.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994主要适用于肥胖或超重的2型糖尿病病人。1型糖尿病用胰岛素治疗血糖波动较大者，加用双胍类药物有利于稳定血糖。常用药物为二甲双胍，每日剂量500～1500mg，分2～3次口服。

常见不良反应为胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻、口腔金属味感等。偶有过敏反应，表现为皮肤红斑，荨麻疹。在肝肾功能不全、低血容量休克、心力衰竭等缺氧情况下，易诱发乳酸性酸中毒，因此，忌用于有上述情况的病人，对年老病人也应慎用。

不宜使用双胍类药物的患者急性并发症、急性感染及心、肺等缺氧性疾病孕妇及哺乳期肾脏疾病乳酸排泄减少肝病乳酸代谢减少酗酒可使肝脏代谢乳酸的能力降低(三)α-葡萄糖苷酶抑制剂抑制小肠粘膜上皮细胞表面的α-葡萄糖苷酶(如麦芽糖酶、淀粉酶、蔗糖酶)而延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。α-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理双糖酶葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双糖阿卡波糖---伏格列波糖---a-糖苷酶抑制剂的作用机理正常糖吸收的模式糖吸收延迟的模式十二指肠空肠回肠大肠十二指肠空肠回肠大肠快速的消化吸收缓慢的消化吸收糖糖饭后血糖不升得过高且不残留糖质而完全吸收血糖血糖饭后急骤的血糖升高时间时间糖a-糖苷酶抑制剂的作用机理糖吸收障碍的模式十二指肠空肠回肠大肠未吸收的糖糖由于肠内细菌的分解产生二氧化碳(CO2)气体产生氧气(02)产生有机酸→PH降低渗透压增高→水份贮留排气、腹部鼓胀、腹泻时间适用于餐后高血糖为主要表现的病人。常用药物有阿卡波糖和伏格列波糖，阿卡波糖每次50～100mg，伏格列波糖每次0.2～0.4mg，在进食第一口饭时服药。常见不良反应为胃肠反应，如腹胀、腹泻、肠鸣亢进、排气过多。肝功能不正常者慎用。忌用于胃肠功能障碍者，例如消化不良、结肠炎、慢性腹泻等，也不宜用于孕妇、哺乳期妇女及18岁以下儿童。

(四)胰岛素增敏剂为噻唑烷二酮衍生物。主要作用激活PPARr受体，PPARr在脂肪细胞中高度表达，胰岛素受体增加，GLUT-4增加，促进葡萄糖的摄取、转运和利用，改善血脂异常，改善胰岛素抵抗，使组织对胰岛素的敏感性增加。因此，又将此类药称为胰岛素增敏剂。常用剂量罗格列酮4～8mg，吡格列酮15～30mg，每日一次或分次服用。不良反应主要有水肿、体重增加等。

噻唑烷二酮类的作用机制胰岛素分泌减少减少肝糖输出肝脏控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取肌肉胰腺AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(TypeII)Diabetes.3rded.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994噻唑烷二酮类药物的副作用头痛、乏力、腹泻与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。部分患者的体重增加。可加重水肿可引起贫血和红细胞减少口服药物的联合应用

胰岛素促分泌剂（磺酰脲类、非磺酰脲类）-糖苷酶抑制剂双胍类噻唑烷二酮类胰岛素治疗1．适应证

①1型糖尿病；②2型糖尿病经严格饮食控制及口服降糖药治疗未获良好控制；③出现酮症酸中毒或高渗性非酮症性昏迷；④妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠、分娩；⑤合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病变、神经病变、急性心肌梗死、脑血管意外；⑥外科围手术期；⑦全胰腺切除引起的继发性糖尿病。

糖尿病的胰岛素治疗胰岛素补充治疗 vs常规胰岛素替代治疗胰岛素种类及使用方法

剂型

给药途径作用时间（h） 注射时间开始最强持续短效胰岛素H0.52-46-8每餐前30分钟iv即刻0.51-2中效胰岛素H3-48-1218-24早、晚餐前1小时诺和灵RH0.51-38每餐前30分钟iv即刻0.51-2诺和灵NH1.54-1224早、晚餐前1小时诺和灵30RH0.52-824每餐前30分钟诺和灵50RH0.52-824每餐前30分钟2．用法常用注射部位有上臂、大腿、腹部，应经常更换注射部位。1型糖尿病有时需用强化治疗，即每日多次注射胰岛素或用胰岛素泵持续皮下输注胰岛素。经胰岛素治疗后，清晨空腹血糖仍然较高，其可能原因有：①夜间胰岛素作用不足；②Somogyi效应，即在黎明前有低血糖，但症状轻微或短暂而未被发现，继而发生低血糖后的反应性高血糖；③黎明现象，即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明时一段短时间出现高血糖，其机制可能为皮质醇等胰岛素对抗激素分泌增多所致。

2型糖尿病胰岛素治疗指南

胰岛素联合或者补充治疗(1)继续口服降糖药物治疗，原口服药剂量不变从早餐前或晚餐前、睡前0.1-0.2单位/公斤体重中效胰岛素NPH(如诺和灵N、优泌淋N)开始

诺和灵N优泌淋N3.不良反应胰岛素的主要不良反应是低血糖，与药物剂量过大和(或)饮食失调有关，多见于重型病人，尤其接受强化治疗者。胰岛素过敏反应可表现为局部(荨麻疹样皮疹)或严重反应(血清病、过敏性休克)，均罕见。

甲状腺功能亢进症

一、病因

甲状腺功能亢进症，简称甲亢，是各种病因导致甲状腺激素分泌过多，造成机体的神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的疾病。是最常见的内分泌疾病。

(一)甲状腺性甲亢弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)结节性毒性甲状腺肿(Plummer病)自主性甲状腺功能亢进性腺瘤碘甲亢甲状腺炎引起的甲亢新生儿甲亢甲状腺癌(滤泡性甲状腺癌)(二)垂体性甲亢TSH瘤致甲亢。(三)卵巢甲状腺肿伴甲亢卵巢畸胎瘤中含甲状腺组织分泌甲状腺激素过多。(四)异源性TSH综合征绒毛膜上皮癌、肺癌、消化道癌等分泌TSH样物质。(五)仅有甲亢症状而甲状腺功能正常者

医源性服甲状腺素、放射性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎。

各种原因中，Graves病最常见，占甲亢70％以上。一般认为Graves病是在遗传基础上，因感染、精神刺激等的应激因素而诱发的器官特异性自身免疫性疾病。

二、Graves病临床表现(一)代谢亢进及兴奋性增高

青年女性最多见易激动、兴奋、怕热、多汗、可有低热易饿、多食而消瘦、疲乏无力双手、上眼睑、伸舌有细颤可有肌萎缩和慢性甲亢肌病心率增快、心音强烈，脉压增大肠蠕动快、大便次数增多或腹泻月经量减少、不易受孕

(二)甲状腺肿大

Graves病甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，肿大程度与甲亢轻重无明显关系，质地软、表面光滑、无触痛、可闻血管杂音和扪及震颤。久病或多次复发者较韧，表面不平或呈分叶状。服用碘剂和含碘食物者较硬。

(三)甲状腺眼征

突出程度与甲亢病情轻重无明显关系；瞬目减少(Stellwag征)、上睑退缩眼裂增大、双眼炯炯有神；向下看时上眼睑不能随眼球下落(Graefe征)；向上看时前额皮肤不能皱起(Joffy征)；看鼻前近物时双眼球聚合力差、辐辏不良(Moebius征)；甲亢治愈后能自行恢复、预后良好。

约5％病人发生浸润性突眼。眼有异物感，怕光，流泪，眼部刺痛，复视，眼外肌肿胀、麻痹，眼球活动受限、甚至固定，斜视、视力减退，眼球突出度可达25～30mm，眼睑水肿、不能闭合，结膜充血，角膜溃疡穿孔时可造成失明。(四)其他症状

10％病人有皮肤色素沉着、变黑。少数病人有胫前粘液性水肿和杵状指。

(五)甲亢的特殊类型1．T3型甲亢特点是血清TT3与FT3均高而TT4、FT4正常或偏低。2．淡漠型甲亢表现为神志淡漠、反应迟钝、乏力、嗜睡、消瘦，有时以阵发或持续性心房颤动，有时腹泻、厌食、嗜睡、恶病质表现就诊。3．妊娠期甲亢

情绪兴奋、易激动，休息后心率仍100次／分以上，有甲状腺区血管杂音及震颤、有甲状腺眼征等，血FT3、FT4升高而sTSH降低等。

4．甲状腺炎引起的甲亢

亚急性甲状腺炎可有甲亢高代谢症状、甲状腺肿大、疼痛在急性期很明显且局部质地硬，血中TT3、TT4、FT3及FT4增高，但甲状腺吸131I率很低、甲亢症状轻、无眼征、血沉快。甲亢病程短、不经抗甲状腺治疗，数周后症状减轻。慢性淋巴性甲状腺炎引起的甲亢可有典型的Graves病表现，一般甲状质地较韧、主要是血清抗甲状腺抗体水平很高，称桥本甲亢。

三、诊断与鉴别诊断(一)甲亢的诊断症状和体征，血清FT3、FT4(或TT3、TT4)增高符合甲亢；仅FT3或TT3增高而FT4和TT4正常为T3型甲亢；仅FT4或TT4增高而FT3和TT3正常为T4型甲亢、T4型甲亢临床很少见。

(二)甲亢的病因诊断甲亢诊断后，结合弥漫性甲状腺肿、有眼征，可诊断Graves病。有单个结节者需与自主高功能甲状腺腺瘤鉴别，甲状腺扫描时是单个热结节，结节外甲状腺功能受抑制而不显像；有多结节时与结节性甲状腺肿伴甲亢鉴别，甲状腺扫描为多个温结节，临床上一般无突眼，甲亢症状较轻。亚急性甲状腺炎伴甲亢症状者甲状腺局部变硬、疼痛拒触摸、吸131I降低与FT3／FT4升高分离、血沉快等可资区别。桥本甲状腺炎甲亢时一般甲状腺质地韧性或硬，血中抗甲状腺抗体TPOAb及TGAb明显升高。碘甲亢者甲亢症状较轻，有服含碘药物或食物史。卵巢甲状腺肿伴甲亢、肿瘤伴甲亢等。(三)鉴别诊断1．单纯性甲状腺肿无甲亢症状，甲功FT3、FT4正常。2．更年期综合征、神经官能症可有些精神症状，潮热，潮汗等，无甲亢的持续明显高代谢表现，无甲状腺体征和突眼，甲状腺功能正常。3．老年甲亢时表现为心律紊乱(心房颤动最多见)。淡漠型甲亢，以腹泻、消瘦为主要表现等，易误认为动脉硬化性心脏病、慢性肠炎、老年痴呆等，甲功检查可明确诊断。甲状腺功能检查

(一)血清甲状腺激素水平1．血清TT4、TT3TT4及TT3是判断甲状腺功能最基本的筛选指标，甲亢时增高、甲低时降低甲亢早期或甲亢复发早期，TT3较TT4上升快、TT3较敏感甲低时TT4较敏感血清中T4及T3与甲状腺素结合球蛋白(TBG)结合，结合型的T4及T3是无生物活性妊娠时TBG高、血TT4水平可比平时升高1倍低蛋白血症(例如肝硬化、肾病综合征等)时TBG低而使TT4、TT3偏低。2．血清FT4、FT3FT4及FT3是循环血中甲状腺激素的有活性部分、不受TBG影响，真正直接反应甲状腺功能状态，敏感性与特异性明显超过TT4及TT3。3．血清反T(rT3)rT3无生物活性，是T4的降解产物。低T3综合征时TT3明显降低而rT3明显增高，是诊断低T3综合征的重要指标。

(二)血清TSH水平用高灵敏度的测定方法，不论甲亢还是甲低，sTSH水平变化较TT4、TT3、FT4及FT3更敏感，Graves病及各种甲亢时降低先于以上甲状腺激素指标，甲低时也先升高，一般与FT3、FT4或TT3、TT4同时测定能更好地判断甲状腺功能状态。(三)TGAb、TPOAb、TSAb抗甲状腺抗体TGAb与TPOAb在甲亢时轻、中度升高，甲亢治愈后降低。更主要为鉴别是否为桥本甲亢，特点是TGAb及TPOAb明显升高、甲亢缓解后仍高。对甲亢治疗的选择和预后判断有意义。TSAb测定在评价抗甲状腺药物治疗的疗效、确定停药时机、预测复发等方面有意义。甲亢的治疗方法及适应证一般治疗适当休息，足够热量和营养，低碘食物和药物，（三高一低）避免加重精神紧张。

(一)抗甲状腺药物治疗1．常用药物是甲基硫氧嘧啶(MTU)及丙基硫氧嘧啶(PTU)和甲硫咪唑(MM，他巴唑)及卡比马唑(CMZ，甲亢平)。抑制甲状腺激素合成过程中的酶(如过氧化物酶)活性而抑制甲状腺激素的合成。PTU还能在外周组织抑制T4转变为T3，还有轻度免疫抑制作用。适用于甲状腺较小，病情中度以下，甲亢初治；年龄较小，不宜手术者；孕期甲亢；甲状腺术前准备和甲状腺次全切除后甲亢复发者；突眼较严重者；131I治疗前后用作辅助治疗。初始剂量PTU300mg／d、MM30mg／d，约2～3月后甲亢症状缓解，T3及T4正常后逐渐减量到PTU50～100mg／d或MM5～10mg／d维持，疗程需1年半以上。维持量治疗期间常需加用小量甲状腺素(或干甲状腺片)。不引起永久性甲状腺功能低减。缺点疗程长，复发率高达50％～70％。药物的副作用主要是粒细胞减少，需定期查血象，如WBC低于3×109/L或中性粒细胞低于1.5×109/L时应停药处理。粒细胞缺乏症常在数天内突然发生，须立即停药入院抢救。药疹约在5％病人发生，一般不严重，对症处理，若皮疹加重需停药。需注意肝损害。

药物治疗的停药与复发：一般甲功正常保持一年以上方可停药，疗程长、维持期持久、甲亢复发率减低。复发是指甲状腺功能在停药后能保持正常半年以上后又出现甲亢。

2．β肾上腺素能阻滞剂心得安对减轻甲亢的一些症状、减慢心率有效，不能减少甲状腺激素合成和释放。用于甲亢确诊前对症治疗或抗甲状腺药物治疗的辅助治疗，与碘合用作为术前准备等。由于有抑制T4转变为T3的作用，对近期症状改善有效。3．Graves病伴有浸润性突眼的治疗(1)甲亢治疗方案选择：严重突眼不宜做甲状腺次全切除及131I治疗，在抗甲状腺药物治疗时要避免甲低、长期保持甲功正常。一般都加用甲状腺素(L-T4)或甲状腺片。(2)眼的保护：有色镜防强光刺激。眼不能闭合的睡眠时用抗生素眼膏及眼罩。防治角结膜炎，0.5％氢化可的松滴眼减轻局部刺激。结膜膨出、角膜暴露严重的可睑缘缝合以保护角膜。(3)早期选用免疫抑制剂：最常用强的松，初始剂量60～120mg／d分次服。早期充血、水肿时效果较好。见效后逐渐减量。使用2周无好转反应的或渐撤、或加用其他免疫抑制剂。有环孢菌素A、环磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤等可试用，可2～3种联合使用。球后放射治疗50％～60％有效。

(二)核素131I治疗利用甲状腺浓集碘的特性、核素131I衰变过程中产生的β射线对增生的、功能活跃的滤泡上皮作用更强特点。治疗甲亢疗效好、不易复发，只需一次治疗，对血象及肝功能无影响。适用于年龄30岁以上、甲状腺中度的Graves病、白细胞低难以长期药物治疗者、药物或手术治疗复发者、甲亢合并周期性麻痹、有心脏病等不宜手术者、中小自主高功能性甲状腺腺瘤等。结节性甲状腺肿甲亢、孕妇及青少年、甲状腺不摄131I者不宜采用。一般一个月后开始出现效果，3个月后甲亢控制。甲亢缓解率达80％～90％，缺点是甲减发生率高，10％～40％不等。(三)手术治疗Graves病手术治疗是常用方法，长期缓解率可达85％以上。适用于甲状腺肿大明显的、有压迫症状的、有甲状腺结节的、怀疑甲状腺恶性变者及药物治疗复发等。手术的并发症主要是出血压迫窒息、喉返神经损伤、甲状旁腺功能低减及永久性甲低。手术是甲状腺次全切除术，需在用抗甲状腺药物控制后进行，以免发生术后危象。术前需用碘剂准备，以减少术中出血和甲状腺变硬便于术中操作。儿童甲亢、甲亢未控制、明显浸润性突眼、有严重心、肺疾病的年老体弱者不宜手术。甲亢性心脏病多见于甲亢反复复发、未能规则治疗者，尤以结节性甲状腺肿伴甲亢的病人，严重心律失常(70％以上为心房颤动)、心脏扩大、心力衰竭、心绞痛或心肌梗死和二尖瓣脱垂中的一项，排除了冠心病等其他原因心脏病后可诊断。在甲亢控制后心脏病缓解，心律失常、心力衰竭、心脏扩大等均可恢复。

甲亢合并周期性瘫痪绝大部分为男性青壮年、多为低钾性。发作常在夜间晨起，次日中午后减轻。表现为双下肢无力、软瘫，严重时累及双上肢、呼吸肌瘫痪而有危险。活动过多、糖类食物或饮料过多、饮酒后易诱发。甲亢控制后周期性瘫痪消失，甲亢复发时又复现。因此，对甲亢的治疗应采用根除性治疗，即可手术治疗或核素131I治疗。甲状腺危象甲亢未控制，在感染、劳累、术前准备不充分、核素治疗后等情况下，甲亢病情突然加剧出现危及生命的状态称甲状腺危象。甲亢症状加重、躁动、兴奋、厌食、恶心、呕吐、汗多、脉率120～159／分、体温39℃以下为甲状腺危象前期。体温39℃以上、脉率>160／分，呕吐或有腹泻，大汗淋漓，谵妄甚至昏迷、抽搐为危象期，死亡率高。个别年老病人表情淡漠、极度无力、恶病质、心动过缓，也发生昏迷，称为淡漠型甲亢危象。危象抢救治疗口服PTU600mg，以后450～600mg／d分三次给药，症状减轻后改常规剂量；服首剂PTU后复方碘溶液首剂30～60滴；降低周围组织对甲状腺素的反应可用心得安；氢化可的松或地塞米松静点可加强应急反应能力。对症支持治疗包括吸氧、物理降温、纠正水电解质紊乱，抗感染。躁动不安时加用镇静剂或人工冬眠，监护心、肾功能和血压、微循环。经以上治疗，1～2天内病情好转、稳定。如2天内不好转，预后不良。谢谢第三节分析文体特征和表现手法2大考点书法大家启功自传赏析中学生，副教授。博不精，专不透。名虽扬，实不够。高不成，低不就。瘫偏‘左’，派曾‘右’。面微圆，皮欠厚。妻已亡，并无后。丧犹新，病照旧。六十六，非不寿。八宝山，渐相凑。计平生，谥曰陋。身与名，一起臭。【赏析】寓幽默于“三字经”，名利淡薄，人生洒脱，真乃大师心态。1.实用类文本都有其鲜明的文体特征，传记的文体特征体现为作品的真实性和生动性。传记的表现手法主要有以下几个方面：人物表现的手法、结构技巧、语言艺术和修辞手法。2.在实际考查中，对传记中段落作用、细节描写、人物陪衬以及环境描写设题较多，对于材料的选择与组织也常有涉及。3.考生复习时要善于借鉴小说和散文的知识和经验，同时抓住传记的主旨、构思以及语言特征来解答问题。传记的文体特点是真实性和文学性。其中，真实性是传记的第一特征，写作时不允许任意虚构。但传记不同于一般的枯燥的历史记录，它具有文学性，它通过作者的选择、剪辑、组接，倾注了爱憎的情感；它需要用艺术的手法加以表现，以达到传神的目的。考点一分析文体特征从哪些方面分析传记的文体特征？一、选材方面1.人物的时代性和代表性。传记里的人物都是某时代某领域较

突出的人物。2.选材的真实性和典型性。传记的材料比较翔实，作者从传主

的繁杂经历中选取典型的事例，来表现传主的人格特点，有

较强的说服力。3.传记的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能构建]二、组材方面1.从时序角度思考。通过抓时间词语，可以迅速理清文章脉络，

把握人物的生活经历及思想演变过程。2.从详略方面思考。组材是与主题密切相关的。对中心有用的，

与主题特别密切的材料，是主要内容，则需浓墨重彩地渲染，

要详细写；与主题关系不很密切的材料，是次要内容，则轻

描淡写，甚至一笔带过。三、句段作用和标题效果类别作用或效果开头段内容：开篇点题，渲染气氛，奠定基调，表明情感。结构：总领下文，统摄全篇；与下文某处文字呼应，为下文做铺垫或埋下伏笔；与结尾呼应。中间段内容：如果比较短，它的作用一般是总结上文，照应下文；如果比较长，它的作用一般是扩展思路，丰富内涵，具体展示，深化主题。结构：过渡，承上启下，为下文埋下伏笔、铺垫蓄势。结尾段内容：点明中心，深化主题，画龙点睛，升华感情、卒章显志，启发思考。结构：照应开头；呼应前文；使结构首尾圆合。标题①突出了叙述评议的对象。②设置悬念，激发读者的阅读兴趣。③表现了传主的精神或品质。④点明了主旨，表达了作者的情感。⑤运用修辞，使文章内涵丰富，意蕴深刻，增加了文章的厚度与深度。四、语言特色角度分析鉴赏传记的类别自传采用第一人称，语言或幽默调侃或自然亲切；他传采用第三人称，语言或朴实自然或文采斐然。语意和句式句子中的关键词所包含的情感、态度等，整句与散句、推测与肯定、议论与抒情、祈使与反问等特殊句式，往往有着不同一般的表现力。这些都是分析语言的切入点。修辞的角度修辞一般是用来加强语言的表现力的。抓住修辞特点，就能从语言的表达效果上加以体味。语言风格含蓄与明快、文雅与通俗、生动与朴实、富丽与素淡、简洁与繁复等。1.(2015·新课标全国卷Ⅰ)阅读下面的文字，完成后面的题目。[即学即练]朱东润自传1896年我出生在江苏泰兴一个失业店员的家庭，早年生活艰苦，所受的教育也存在着一定的波折。21岁我到梧州担任广西第二中学的外语教师，23岁调任南通师范学校教师。1929年4月间，我到武汉大学担任外语讲师，从此我就成为大学教师。那时武汉大学的文学院长是闻一多教授，他看到中文系的教师实在太复杂，总想来一些变动。用近年的说法，这叫作掺沙子。我的命运是作为沙子而到中文系开课的。大约是1939年吧，一所内迁的大学的中文系在学年开始，出现了传记研究这一个课，其下注明本年开韩柳文。传记文学也好，韩柳文学也不妨，但是怎么会在传记研究这个总题下面开韩柳文呢？在当时的大学里，出现的怪事不少，可是这一项多少和我的兴趣有关，这就决定了我对于传记文学献身的意图。《四库全书总目》有传记类，指出《晏子春秋》为传之祖，《孔子三朝记》为记之祖，这是三百年前的看法，现在用不上了。有人说《史记》《汉书》为传记之祖，这个也用不上。《史》《汉》有互见法，对于一个人的评价，常常需要通读全书多卷，才能得其大略。可是在传记文学里，一个传主只有一本书，必须在这本书里把对他的评价全部交代。是不是古人所作的传、行状、神道碑这一类的作品对于近代传记文学的写作有什么帮助呢？也不尽然。古代文人的这类作品，主要是对于死者的歌颂，对于近代传记文学是没有什么用处的。这些作品，毕竟不是传记文学。除了史家和文人的作品以外，是不是还有值得提出的呢？有的，这便是所谓别传。别传的名称，可能不是作者的自称而是后人认为有别于正史，因此称为“别传”。有些简单一些，也可称为传叙。这类作品写得都很生动，没有那些阿谀奉承之辞，而且是信笔直书，对于传主的错误和缺陷，都是全部奉陈。是不是可以从国外吸收传记文学的写作方法呢？当然可以，而且有此必要。但是不能没有一个抉择。罗马时代的勃路塔克是最好的了，但是他的时代和我们相去太远，而且他的那部大作，所着重的是相互比较而很少对于传主的刻画，因此我们只能看到一个大略而看不到入情入理的细致的分析。英国的《约翰逊博士传》是传记文学中的不朽名作，英国人把它推重到极高的地位。这部书的细致是到了一个登峰造极的地位，但是的确也难免有些琐碎。而且由于约翰逊并不处于当时的政治中心，其人也并不能代表英国的一般人物，所以这部作品不是我们必须模仿的范本。是不是我国已经翻译过来的《维多利亚女王传》可以作为范本呢？应当说是可以，由于作者着墨无多，处处显得“颊上三毫”的风神。可是中国文人相传的做法，正是走的一样的道路，所以无论近代人怎么推崇这部作品，总还不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。国内外的作品读过一些，也读过法国评论家莫洛亚的传记文学理论，是不是对于传记文学就算有些认识呢？不算，在自己没有动手创作之前，就不能算是认识。这时是1940年左右，中国正在艰苦抗战，我只身独处，住在四川乐山的郊区，每周得进城到学校上课，生活也很艰苦。家乡已经陷落了，妻室儿女，一家八口，正在死亡线上挣扎。我决心把研读的各种传记作为范本，自己也写出一本来。我写谁呢？我考虑了好久，最后决定写明代的张居正。第一，因为他能把一个充满内忧外患的国家拯救出来，为垂亡的明王朝延长了七十年的寿命。第二，因为他不顾个人的安危和世人的唾骂，终于完成历史赋予他的使命。他不是没有缺点的，但是无论他有多大的缺点，他是唯一能够拯救那个时代的人物。(有删改)【相关链接】①自传和传人，本是性质类似的著述，除了因为作者立场的不同，因而有必要的区别以外，原来没有很大的差异。但是在西洋文学里，常会发生分类的麻烦。我们则传叙二字连用指明同类的文学。同时因为古代的用法，传人曰传，自叙曰叙，这种分别的观念，是一种原有的观念，所以传叙文学，包括叙、传在内，丝毫不感觉牵强。(朱东润《关于传叙文学的几个名词》)②朱先生确是有儒家风度的学者，一身正气，因此他所选择的传主对象，差不多都是关心国计民生的有为之士。他强调关切现实，拯救危亡，尊崇气节与品格。这都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的倾注——读朱东润先生史传文学随想》)★作为带有学术性质的自传，本文有什么特点？请简要回答。答：________________________________________________解析本题考查分析文本的文体基本特征和语言特色。解答时，要在阅读的基础上，了解文章的文体特征、内容的侧重点、内容表达的特征。本文作为一篇带有学术性质的自传，突出特点之一就是偏重学术经历，介绍了自己的传记文学观及其形成过程。文章的开头与结尾，将自己的生平与学术结合起来，尤其是为张居正写传原因的解说，结合当时的社会背景和自己家庭的情况，更是呈现出学术背后的家国情怀。在行文方面，语言平易自然，穿插“怎么会在传记研究这个总题下面开韩柳文呢？”“我写谁呢？”等口语，语言平白如话，就像面对面闲谈一样。答案①偏重学术经历，主要写自己的传记文学观及其形成过程；②写生平与写学术二者交融，呈现学术背后的家国情怀；③行文平易自然，穿插使用口语，就像和老朋友闲谈一样。1.一般和具体结合我们在对文本的一般性特征进行分析的同时，也应该注意到富有个性的“具体”的特征。[思维建模]分析文体特征2要领2.注意效果解读

分析文体特征时，不能仅仅停留在辨别认知的层面上，而必须懂得去对它们做“效果”分析。对“效果”的分析不外乎从这样的两个方面去考虑：一是从表达者的表达这个方面去考虑，看他采用这样的方式会给他的表达带来怎样的好处；二是从阅读者这个方面考虑，看他这样做可以对读者的阅读产生什么样的积极的效果。分析传记的文体特征☞咀嚼经典高考题目提升审题答题技能高考曾经这样考品答案，悟技巧，不丢分1.(2014·辽宁卷)本文第一自然段有何作用？请简要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之选择历史专业的原因；②写出了侯仁之对国家民族命运的关注，使传主形象更加丰满；③体现了传记的真实性；④为下文介绍侯仁之的学术研究及成就做铺垫。(答出1点给1分，2点给3分，3点给5分，4点给6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《梦里京华》”一例，为何还要例举“委曲求全”？请简要分析。(4分)(《那一种遥远的幽默》)①增强说服力，进一步突出王文显剧作别有一番幽默，肯定他喜剧创作的能力和影响。②引出下文对王文显任代理校长时行事风格的叙写，形成对比，以突出王文显治校的持重务实，一丝不苟。(每点2分，意思对即可。)3.(2012·新课标全国卷)12(1)选项E：本文撷取谢希德人生的若干片断，描写她热爱祖国、献身科学、关爱亲人的事迹，表现了一位杰出女性的伟大人格。(√)(《谢希德的诚与真》)本选项考查对文体特征的理解，涉及文章的选材、文本的主要内容与主题等内容。(正确选项，3分)因传记是记载人物生平或事迹的一类记叙文体，它的表达技巧比较接近于小说和散文，可以说文学类文本的表现手法都与传记相通。由于传记的文体特征，需要格外注意其他人物对传主的映衬、细节描写、引用和议论等方面。考点二分析表现手法3题型(一)叙述1.顺叙的作用(效果)：思路清晰，结构条理。2.倒叙的作用(效果)[知能构建](1)能增强文章的生动性，使文章产生悬念，更能引人入胜。(2)强调作用，这一段主要写了……放到开头强调了传主的……(与传主精神、品质等的关系)。(3)表达了作者对传主怎样的情感(与作者情感的关系)。(4)深化了主旨(与主旨的关系)。(5)使文章结构富于变化，避免了叙述的平淡和结构的单调。3.插叙的作用(效果)(1)内容上：①(如果是引述他人的话，或是传主自己的话、书信等)突出了传记的真实性，使文章内容更充实。②深化了文章主题。③使人物形象更加鲜明。④(如果是引述他人的话等就属于侧面描写)侧面烘托了传主的……⑤(如果插叙的语段拿传主和其他人对比)通过对比，衬托出了传主的……(2)结构上：①避免了结构的平铺直叙，使行文起伏多变，使结构更加紧凑集中。②对……做了必要的铺垫照应，补充说明。(二)描写(主要是细节描写)1.描写的三种作用(1)让传主形象更全面完整，更立体化。传主形象是由多个侧面组成的，只表现其伟大的一面，而不展现其普通的一面，人物就不能立体化。

(2)让人物真实可信。要把人物写好，就要写其普通的一面，因为读者是普通的公民，他愿意接受伟人身上普通的一面。这样的人物会让读者觉得真实亲切，易于接受。(3)符合读者心理需要。对于大人物诸如政治家、艺术家、影视明星等，读者已经从媒体中了解了一些他们在本行业内的成就、事迹。对于传记作品，读者更渴望了解一些花絮。因此，一些细节正能解决这一问题。2.两种答题方式(1)如果是写人物的细节，可以这样：①思维趋向：写人物的细节＝细节内容＋独特形象＋表现主题＋读者心理。②答题方式：通过描写……细节，……刻画出一个……形象，突出……(主题思想)，给读者……感受。(2)如果是场面细节，可以这样：①思维趋向：场面细节＝细节内容＋读者感受＋表现主题。②答题方式：通过对……的描写，传神地写出在场人……的心情，烘托了……的现场气氛，使读者仿佛置身于现场之中，产生身临其境之感。真实性和感染力都很强。真实地反映了……表达了……的情感倾向。(三)议论的作用1.内容上：对主题表达起画龙点睛的作用。评论性文字既是对

事实的阐释，也是作者自我态度的呈现。2.结构上：①用在开头，起统领全文、点明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主题思想得到鲜明的表达；②用在文章

的结尾，一般是为了加深对所写人物的认识，深化文章的主

题思想，凸显所写人物的品格意义，起画龙点睛的作用；③用在文章的中间，起承上启下的作用，使事与事之间紧密

地连接起来，使文章结构显得严谨。1.从侧面表现传主通过写与传主相关的人、事、物，从侧面表现传主的道德性格、特点、品性等。可以使传记具有更为真实感人的力量，可以塑造丰满的传主形象，突出传主的精神面貌，起到增强作品历史深度和情感力度的作用，增强文章的真实性和可读性。2.内容和情节的需要不交代其他相关的人、事、物，内容情节就不完整，就无法更好地表现传主。只有把传主放到一定的环境中，他的行为、性格才显现其合理性。这样写可以更好地体现作者的写作意图，丰富文章内容，增强文章内涵，增强文章文化底蕴等。3.由点及面，深化主题作者要揭示某种社会道理或者一个大的群体，比如整个民族的某种品质，光凭传主一个人无法全面地展现，就必须拓展，传主再加上其他的人、事、物，点面结合，就可以更全面、更深刻地表现主题。4.增强表达效果增强文章的文学色彩；让人产生丰富的想象，发人深省，耐人寻味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特点，揭示人物的精神面貌，对人物作出客观公正的评价。在传记中，引用主要包括以下几个方面：引用内容引用效果直接引用可以增加作品真实性，更好地突出人物的特点，揭示人物的精神面貌，对人物做出客观公正的评价。引用诗词可以从侧面烘托和丰富传主的思想精神，使传记显现出一种古朴文雅的风格。引用故事可以增强文章的趣味性，使文章更具有可读性。引用传主在书信、日记中的表白以及传主的话可以印证作者的观点，也可以使传记具有更为真实感人的力量。引用他人的话使文章对人物的评述更加全面客观、真实可信，也能从侧面烘托传主的形象。阅读下面的文字，完成后面的题目。[即学即练]朱启钤：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一场大雨过后，正阳门箭楼被带着水雾的脚手架包裹得严严实实。北京旧城中轴线上的这座标志性建筑，正经历着新中国成立后规模最大的一次修缮。②由正阳门箭楼北望，长安街车水马龙，它与城楼左右两侧的南北长街、南北池街，一同构成了北京旧城东西、南北走向的交通要道。③我问同行的一个记者：“你知道改造北京旧城，使其具有现代城市雏形的第一人是谁？”“梁思成？”她答道。④这个答案是错误的，却并不让人意外。随着北京旧城改造不断进入媒体视野，梁思成等一批建筑学家已被大众熟知。但少有人知晓的是，从1915年起，北京已开始有计划地进行市政工程建设，正阳门箭楼、东西长安街、南北长街与南北池街，都是在时任内务部总长朱启钤的主持之下改造与打通的。⑤同样少有人知晓的是，1925年，25岁的美国宾夕法尼亚大学留学生梁思成，收到父亲梁启超从国内寄来北宋匠人李诫撰写的《营造法式》一书，兴趣大增，由此走上中国古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中国营造学社，在那里撰写了《中国建筑史》，成为建筑学一代宗师。而《营造法式》一书的发现者与中国营造学社的创始人，正是朱启钤。⑥“朱启钤是中国古建筑研究工作的开拓者与奠基人，没有他，就不可能在上个世纪30年代出现像梁思成这样的建筑学领军人物，我们读到《中国建筑史》的年份，还不知要推迟多少年。”中国文物研究所某研究人员曾这样评价。但是，“由于历史原因，他被研究者们有意无意地抹掉了”。⑦朱启钤于1930年创办的中国营造学社，将他的筹划与组织才能发挥得“淋漓尽致”。他为学社请来当时最为优秀的学术精英：东北大学建筑系主任梁思成，中央大学建筑系教授刘敦桢，著名建筑师杨廷宝、赵深，史学家陈垣，地质学家李四光，考古学家李济……他还以其社会人脉，动员许多财界和政界人士加入学社，直接从经费上支持营造学社的研究工作。曾有建筑史家这样评价朱启钤：“人力、物力、财力，这些都是研究工作所必不可少的条件，能把这方方面面的人事统筹起来，是需要非凡之才能的。朱启钤以一己之力，做了今天需要整个研究所行政部门做的事。”⑧有数据显示，截至1937年，营造学社野外实地测绘重要古建筑达206组，因此探索出一整套研究中国古建筑的科学方法，为撰写中国建筑史构建了扎实的科学体系。⑨假若没有朱启钤，中国的古建筑研究，又会是怎样的图景？如今，斯人已逝，营造学社停办也已整整60周年。⑩6月13日的那场大雨，将故宫端门外西朝房冲洗得干干净净。游人如织，屋宇间却依旧透着落寞，此处正是营造学社旧址。而位于东城区赵堂子胡同3号的朱启钤故居，住着数十户人家，杂乱之中，依稀可辨当年气魄。(摘自2006年6月21日《中国青年报》，有删改)【注】朱启钤(1872—1962)，曾任全国政协委员、中央文史馆馆员。★2.文章多处提到梁思成，这对写朱启钤有什么作用？请选一例作简要分析。答：______________________________________________解析结合文章第③⑤⑥段进行分析，写梁思成主要是从侧面表现朱启钤，让读者对传主有一个全面的、立体的了解。答案文章通过对梁思成有关事迹的叙述，或直接或间接地写出了朱启钤对我国古建筑研究的重要贡献。所选事例及分析：第③段，文章写记者认为改造北京旧城第一人是梁思成，间接说明朱启钤不为人所熟知，点明题意，引出下文。第⑤段，梁思成因《营造法式》一书而走上中国古代建筑研究之路，加入中国营造学社，在中国建筑学界有很高的地位；而《营造法式》一书的发现者与中国营造学社的创始人就是朱启钤，这间接反映出朱启钤鲜为人知的贡献，照应题目。第⑥段，点明如果没有朱启钤，就不可能在上个世纪30年代出现像梁思成这样的建筑学领军人物，直接突出朱启钤的贡献。★3.作者为什么两次提到6月13日那场大雨？请谈谈你的看法。答：________________________________________________解析文章两次提到大雨分别在第①段和最后一段。应注意从内容、结构和表现人物主题等角度进行分析。开篇写雨是为了引出人物，结尾写雨是为了营造落寞氛围，首尾照应，使文章浑然一体，有力地表现了传主。答案①文章开头写雨中正阳门箭楼的修缮，引出朱启钤1915年就开始有计划地进行北京市政工程建设(或：现代北京旧城仍保留了朱启钤当年规划的格局)。②结尾的雨引出营造学社旧址的落寞和朱启钤故居成为大杂院的情况，照应文题，引发读者的联想和感慨。③首尾呼应，结构完整。开头写正阳门箭楼的修缮，结尾写营造学社的旧址故宫端门外西朝房的落寞、朱启钤故居的杂乱，两者通过“雨”联系在一起，抚今追昔，深化了“不要忘记这位奠基人”的主题。[思维建模]分析传记表现手法及作用4角度1.传主角度：使人物形象更丰满，突出传主的精神面貌，增强作品的历史深度和情感力度。2.文本角度：丰富文章内容，增强文章的真实性、可读性、典雅性、文化底蕴。3.结构角度：照应标题，设置悬念，埋下伏笔，对比映衬，总结上文，深化主旨，彰显品格。4.读者角度：有助于读者全面深刻地了解传主的精神和影响，提升传记的阅读价值。答题模板：特点＋作用①＋作用②＋作用③分析传记的表现手法☞咀嚼经典高考题目提升审题答题技能高考曾经这样考品答案，悟技巧，不丢分1.(2013·福建卷)13题D项：文章最后一段描写了王文显旧居周边的环境与情景，营造了肃杀悲凉的氛围，表达了作者对王文显的深切怀念与沉痛哀悼。(×)(《那一种遥远的幽默》)本选项考查传记中的描写手法及其作用。文中的描写意在表现王文显当年的住处如今已发生巨大变化，并非“肃杀悲凉”，表达的情感是“深切怀念”而非“沉痛哀悼”。(错误选项，2分)2.(2011·广东卷)请分别指出文中③④段画线部分所用的修辞手法，并具体说明这些修辞手法在文中的表达效果。(1)他走路比汽车或者比飞机还快。(2分)(2)对于他，辩论简直是练武术，手、腿、头、眼、身一齐参加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸张手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有强健的体格。(1分)(2)比喻。(1分)形象生动地写出了梁宗岱擅长且喜欢辩论，辩论的技巧出众，辩论时激情洋溢的性格特点。(1分)3.(2011·湖北卷)本文细节描写十分精彩，请举两例加以评析。(6分)(《才子赵树理》)①他在一篇稿子的页边批了一行字：“排版，校对同志请注意，文内所有‘你’字，一律不准改为‘妳’，否则要负法律责任。”赵树理在一个寻常字眼的使用上，不盲从，并郑重其事地在文稿中批字强调，凸显赵树理较真、坚持己见的性格。②老赵划拳与众不同，两只手出拳，左右开弓，一会儿用左手，一会儿用右手。赵树理不循常规，以出其不意的方式划拳，别具一格，意趣横生。这个细节描写体现赵树理幽默风趣的真性情，以及他和老舍之间的深厚感情。(每点3分)一、品悟经典课文：《贝多芬：握住命运的咽喉》以本为本，知能