春1临床流行病学绪论疾病指标

临床流行病学绪

论浙江大学公共卫生学院 陈坤一、临床流行病学的定义二、临床流行病学简史

三、流行病学的研究方法四、临床流行病学的内容与方法五、临床流行病学的特征六、疾病频率测量指标目

录JohnR.Paul认为，传统上的流行病学是研究人群中疾病的分布及其影响因素，而临床流行病学则是为临床医师和研究者提供重要的方法学，以病人为对象开展研究工作。美国学者RobertH.Fletcher则认为，临床流行病学是将流行病学的原理和方法应用到临床，以解决临床上遇到的问题。因此，临床流行病学是一门科学地观察和解释临床问题的方法学。加拿大临床流行病学家DavidL.Sackett教授认为，“临床流行病学是临床医学的一门艺术”，“是临床医学的基础科学”一、临床流行病学的定义

王家良教授给出的定义是：临床流行病学是在临床医学的领域内，引入了现代流行病学与统计学等有关理论，创新了临床科研的严格设计、测量和评价的临床科研方法学，用宏观的群体观点及相关的定量化指标，从患者的个体诊治病扩大到相应特定患病群体的研究，探讨疾病的病因、诊断、治疗和预后的整体性规律，力求排除或防止偏倚因素的干扰，确保研究结果的真实性、重要性和适用性，以创造临床研究的最佳证据（知识），并用于指导防病治病的循证医学实践。

在2010年最新出版的《现代流行病学词典》中对“临床流行病学”给出了如下定义：临床流行病学是研究在临床医学中进行科学观察并对其结果做出解释的一门方法学。其任务是应用流行病学的原理和方法，去观察分析和解释临床医学中的诊断、筛检、治疗、预后以及病因等研究中所遇到的问题。一、临床流行病学的定义临床流行病学（clinical

epidemiology）是在临床医学研究中，以病人群体为研究对象，应用流行病学原理和方法，观察、分析和解释临床医学中的诊断、筛查、治疗、预后以及病因等医学研究中所遇到的问题，为临床决策提供科学依据的一门方法学。其核心内容是临床科研的设计（design）、测量（measurement）、与评价（evaluation）。一、临床流行病学的定义二、临床流行病学简史流行病学发展史与临床流行病学的问世学科形成前期（-18世纪）学科形成期(18世纪末-20世纪初)学科发展期(20世纪40、50年代-)——现代流行病学时期我国临床流行病学的引入与发展中国：“疫”“时疫”“疫疠”《EpidemicⅢ》《On

Airs,

Waters

and

Places》主要贡献：流行病学观察环境在疾病发生中起着很重要的作用(一)学科形成前期Hippocrates

(460-377

BC)第一个流行病学家主要的流行病学著作：《EpidemicⅠ》2.1流行病学发展史与临床流行病学的问世意大利威尼斯－最早的检疫14世纪 外来船只必须在港外停留检疫40天quadraginta

(拉丁语，意思为40)

→

quarantine1423年成立了首家传染病隔离医院中国：隋朝开设

“疠人坊”以隔离麻风病人John

Graunt(1620-1674)利用死亡数据进行死亡分布及规律性研究创制了第一张寿命表，计算期望寿命

用生存概率和死亡概率来概括死亡经历提出设立比较组的思想将统计学引入流行病学领域《Natural

and

Political

Observations

Made

Uponthe

Bills

of

Mortality》(二)学科形成期James

Lind

(1716-1794)VitC缺乏

–

坏血病

(1747)开创了流行病学临床试验的先河Edward

Jenner

(1749-1823)(1796)接种牛痘预防天花开创了主动免疫的先河施民安.琴纳发现牛痘预防天花的经过.见:钱宇平,主编.流行病学研究实例(第1卷).北京:人民卫生出版社，1984.p38-42.William

Farr

(1807-1883)在英国首创人口和死亡的常规资料收集提出许多流行病学的重要概念：标化死亡率、人年、剂量反应关系、患病率患病率＝发病率×病程现代流行病学的奠基人之一公共卫生运动的领导者之一John

Snow

(1813-1858)伦敦宽街－霍乱爆发标点地图法霍乱是介水传播流行病学现场调查、

分析与控制的经典实例特

点传染病→所有疾病、健康问题传统的调查分析→定量+定性、宏观+微观“流行”→“分布”、“动态”+“静态”三环节两因素→社会行为因素分支学科↑、应用范围↑(三)学科发展期(现代流行病学时期)第一阶段

(1946－20世纪60年代中期)第二阶段

(20世纪60年代中期－80年代早期)第三阶段

(20世纪80年代中期－至今)Richard

Doll

&

Austin

Bradford

Hill吸烟-肺癌开创了生活方式的研究领域开辟了慢性病病因学研究的新天地王瑞芳.Doll和Hill关于吸烟与肺癌关系的研究.见:钱宇平,主编.流行病学研究实例(第1卷).北京:人民卫生出版社，1984.p74-86.第一阶段Framingham

Heart

Study潘小琴.美国弗明汉地区高血压的研究.见:钱宇平,主编.流行病学研究实例(第1卷).北京:人民卫生出版社，1984.p171-182.第二阶段流行病学方法长足发展代表性的流行病学教科书/专著:MacMahon

B

and

Pugh

TF.

Epidemiology

Principles

and

Methods.Boston:

Little,

Brown

and

Company.

1970.Lilienfeld

AMand

Lilienfeld

DE.

Foundations

of

Epidemiology

(2nded.).

New

York:

Oxford

University

Press.1980LastJM.

A

dictionary

of

epidemiology.

Oxford

University

Press.

1983.Rothman

KJ.

Modern

Epidemiology.

Boston:

Little,

Brown

and

Company.1986AUSTIN

HILL:现代流行病学的开山鼻祖设计了第一个随机对照临床试验设计了早期最有影响的病例对照研究设计了早期最有影响的前瞻性研究提出了病因推断的九个标准Sir

Austin

B.

Hill:

The

Father

of

ModernEpidemiology现代流行病学的开山鼻祖Austin

B.

Hill爵士第三阶段流行病学应用领域进一步扩大病因流行病学的局限性忽略了其他流行病学相关的研究Health

needs

医疗卫生需求的研究Effectiveness

of

medical

interventions

干预效果的评估Screening

and

diagnosis

筛查与诊断History

of

disease

and

prediction

of

prognosis疾病自然病史与转归预测临床流行病学异军突起流行病学从此迈进了医学的主要殿堂用于研究设计、项目实施与项目评估等医学科学的各个方面.随机对照试验:临床流行病学的旗舰.24A

SCHEMA

OF

PROSPECTIVE

STUDY前瞻性研究示意图Non-exposedBetterWorseBetterWorseTimeExposed25RANDOM

ALLOCATION

DIVIDES

RCT

AND

COHORT

STUDY随机分组:随机对照试验与前瞻性研究的分水岭effectiveNoteffectiveNotTreatedControl随机对照试验随机分组以最美丽最简单的方式解决了混杂的问题安慰剂和盲法协助控制选择偏倚和信息偏倚随机对照临床试验是在人群中建立因果关系最可靠的方式,因而成了评估医学干预效果的金标准.2.2我国临床流行病学的引进与发展美国耶鲁大学教授JohnR.Paul1938年提出临床流行病学概念1982年成立了国际临床流行病学工作网络（International

Clinical

Epidemiology

Network,

INCLEN）1983年世界银行贷款卫生项目包含有DME项目1989年我国成立了中国临床流行病学工作网（ChinaClinical

Epidemiology

Network,

CHINACLEN）1993年在中华医学会下建立了临床流行病学学会…三、临床流行病学的研究方法四、临床流行病学的研究内容与方法一、设计（design）明确研究目的确定科学的研究方案确定研究对象及其分组确定研究指标及其获取方法确定研究的质量控制二、测量（measurement）测量就是在临床流行病学研究中对各种临床现象进行测量，可以采用定量的和定性的测量方法。但是，无论什么方法，都要求要有较好的灵敏度和特异度。测量的指标可以有硬指标和软指标之分。三、评价（evaluation）评价就是运用科学的方法，根据研究目的，制定出科学、客观的标准，并运用这些标准来评

价各种临床数据、实验室数据和临床研究结论，

以检验其真实性、可靠性和可行性。群体性特征对比性特征统计学特征整合性特征社会学特征发展性特征五、临床流行病学的特征六、疾病频率测量指标发病频率测量指标患病频率测量指标死亡与生存频率疾病负担指标发病频率测量指标发病率（incidence

rate）定义：是指一定期间内，一定范围人群中某病新发生病例出现的频率。·

K同期该人群暴露人口数发病率=一定时期内某人群中某病新病例数K=100%，1000‰，10

000/万计算发病率需考虑的因素：新发病例数暴露人口数观察时间应用了解疾病流行特征，探讨病因因素，提出病因假说，评价防制措施的效果罹患率（attack

rate）定义：测量某人群某病新病例发生频率的指标，通常指在某一局限范围短时间内的发病率。·

K同期暴露人口数观察期间某病新病例数罹患率=K的取值常为100%，1000‰7累积发病率（cumulative

incidence，CI）用来表示某病在一定时间内新发生的病例数占该固定人群的比例发病密度(incidence

density)是指在－定时间内发生某病新病例的速率。以人时(如人年person-year）为单位计算发病率患病频率测量指标患病率（prevalence）也称现患率定义：是指某特定时间内总人口中某病新旧病例所占的比例。该时点人口数某一时点某人群中某病

新旧病例数=

·

K时点患病率·

K期间患病率=某观察期间某人群中某病的新旧病例数同期的平均人口数K=100%，1000‰，10

000/万，100

000/10万……影响患病率的原因升高的主要因素：新病例增加（即发病率增高）；治疗水平提高，患者免于死亡，但未痊愈，病程延长；未治愈者的寿命延长；病例迁入；健康者迁出；易感者迁入；诊断水平提高；报告率提高。降低的主要因素：新病例减少（发病率下降）；病死率增高；病程缩短；治愈率提高；健康者迁入；病例迁出。蓄水池流入流出患病率=发病率·病程患病率与发病率、病程的关系当某地某病的发病率和该病的病程在相当长时间内保持稳定时：图2-1 发病率与患病率的关系分类发病率资料来源疾病报告、疾病监测、队列研究观察期间新发病例数

平均人口数或暴露人口数一般为1年或更长时间各种疾病动态描述计算分子计算分母观察时间适用疾病种类特点用途疾病流行强度影响因素相对少，疾病流行情况、诊断水平、疾病报告质量等患病率现况调查观察期间病例数（新、旧病例）调查人数或平均人口数较短，一般为1个月或几个月慢性病或病程较长疾病静态描述疾病现患状况或慢性病流行情况较多，影响发病率变动的因素，病后死亡或痊愈及康复情况及患者病程等患病率与发病率的比较感染率（prevalence

of

infection）定义：指在某时间内被检人群中某病原体现有感染者人数所占的比例，通常用百分率表示。受检人数感染率=受检者中感染人数·100%应用：较广泛，特别是对那些隐性感染、病原携带者及轻型和不典型病例的调查较为常用。续发率（secondaryattackrate，SAR）也称二代发病率。定义：指在某些传染病最短潜伏期到最长潜伏期之间，易感接触者中发病人数占所有易感接触者总数的百分比。·

100%易感接触者总人数潜伏期内易感接触者中发病人数续发率=死亡与生存频率死亡率（mortality

rate）定义：表示在一定期间内，某人群中总死亡人数在该人群中所占的比例，是测量人群死亡危险最常用的指标。应用：死亡率是反映一个人群总死亡水平的指标，用于衡量某一时期，某一地区人群死亡危险性的大小。该人群同年平均人口数某人群某年总死亡人数死亡率

=

·K病死率（case

fatality

rate）定义：一定时期内因某病死亡者占该病患者的比例，表示某病患者因该病死亡的危险性。病死率=某时期内因某病死亡人数·100%同期某病的病人数应用：表示确诊某病者的死亡概率，可反映疾病的严重程度，也可反映医疗水平和诊治能力，常用于急性传染病，较少用于慢性病。生存率（sur