循证医学信息检索课件

循证医学信息检索1.循证医学概论什么是循证医学？Evidence-basedMedicine(EBM)遵循证据（科学依据）的医学以证据为基础的医学实证医学、证据医学著名临床流行病学家DavidSackett慎重、准确和明智地应用所能获得的最好的研究证据来确定患者的治疗措施

循证医学的基本观点循证医学强调临床实践中将个人经验与当前最佳科学依据结合起来，并考虑病人的需求进行医疗决策临床决策医生证据患者循证医学临床医生必须具备信息检索及评价文献的能力，应用当前可得到的最佳证据来指导临床实践临床医生通过临床实践掌握技能，积累经验临床医生必须从患者的实际需求出发，考虑患者利益，采取利大于害的措施外部证据病人权益循证医学对临床医生的要求临床经验循证医学实践的基础循证医学实践高素质的临床医生临床流行病学的基本方法和知识最佳的研究证据患者的参与实践循证医学提供高质量的证据：参加Cochrane协作网，制作系统评价或进行Meta分析实践循证医学利用高质量的证据：应用当前可得到的最好证据指导临床实践什么是高质量的证据？证据及其质量是循证医学的核心之一Sackett等提出了根据证据可靠性进行分级的评价方法证据可靠性的评价指标包括证据的类型、研究设计、方案实施严谨性及生物统计学应用等多个方面临床证据可分为五个级别，其可靠性依次降低不同临床问题（治疗、诊断、病因、预后、经济分析）证据可靠性的评估有不同标准评价治疗效果的证据级别一级证据所有RCT的系统评价/Meta分析，或国际公认的大样本多中心RCT二级证据单个的样本量足够的RCT三级证据设有对照组但未用随机方法分组的研究四级证据无对照的系列病例观察.证据的可靠性依次下降五级证据基于临床经验缺乏严格评价的专家意见EBM强调以国际公认的大样本多中心RCT及RCT的系统评价/Meta分析结果作为评价某种治疗的有效性和安全性的最可靠依据（一级证据）例如，高血压最佳治疗方案RCT(HypertensionOptimalTreatment,HOT):寻找最佳降压水平，入选病人18790例，26个国家，平均随访3.8年例如，早期非小细胞肺癌完全切除术后的辅助治疗的系统评价在错综复杂的临床研究环境下，这两种方法采用的控制多种偏倚的措施较其他方法更全面，得出的结果更加接近真实系统评价与Meta分析系统评价（SystematicReview）：一种临床研究方法针对某一具体的临床课题系统全面地搜集相关研究逐个进行严格评价和分析必要时应用统计学方法进行定量合成（Meta分析）得出综合结论（无效、有效、进一步研究）系统评价有各种类型，如病因研究、诊断试验的评价、预后及流行病学研究等应用最为广泛的是对临床随机试验(RCT)所做的系统评价系统评价与Meta分析Meta分析（Meta-analysis）：广义：是汇总多个同类研究结果，并对研究结果进行定量合并的分析研究过程，是一种定量的系统评价窄义：对以往的研究发现进行系统定量的综合分析的统计学方法Meta分析是系统评价的一种，但系统评价不一定全都是Meta分析系统评价与Meta分析为什么要进行系统评价/Meta分析？大规模RCT消耗人力、财力和时间，多数单位没有条件开展大规模RCT单个RCT常因样本量不大而不能得出准确和可靠的结论系统评价/Meta分析将多个RCT结果进行合并，增大了样本量。高质量的系统评价/Meta分析类似于大规模多中心的RCT系统评价为循证临床实践提供了质量高、科学性强、可信度大、重复性好的证据系统评价是循证医学研究工作的基础，是实践循证医学的工具Cochrane协作网与Cochrane系统评价Cochrane协作网（CochraneCollaboration）：1993年成立，广泛收集RCT的研究结果，在严格评价的基础上，进行系统评价，提供研究证据Cochrane系统评价：Cochrane协作网成员在Cochrane协作网统一工作手册指导下完成的系统评价，是国际公认的高质量的系统评价，是循证医学的高质量证据。Cochrane系统评价的结果正作为许多发达国家卫生决策的依据2.循证实践及临床问题构建临床案例男性70岁患者，有慢性心绞痛史10年，因严重胸骨后剧痛2h急诊入院。经心电图检查，临床诊断为急性下壁心肌梗死。临床问题：该患者应采用溶栓治疗还是直接采用经皮冠脉腔内成形术（PTCA）？循证临床实践的步骤循证临床实践五部曲对应用的效果进行再评价将评价结果应用于临床实践，进行临床决策对证据的真实性和临床实用性进行严格评价有效地检索、搜寻问答问题的最可靠证据用PICO模式将临床问题转换为可检索的循证课题第一步第二步第三步第五步第四步循证医学问题的构建（PICO模式＋TT）PICOPatient(患者)Problem(问题)Population(人群)Intervention(干预)PrognosticFactor(预后)Exposure(暴露)ComparativeIntervention(干预对比)Comparison(对比)

Outcome(结局)TT：TypeofQuestion，TypeofStudyTypeofQuestion(问题的类型)治疗这种干预比另一种更有效吗？诊断试验这项诊断试验的准确性如何？预后这种疾病可能的结局、进展及存活时间？危害/病因学这种疾病的病因是什么？预防如何降低发病风险？

成本效果分析一种干预是否比另一种干预更符合成本效益原则？生存质量某种疾病采用一定干预措施后，患者的生存质量如何？TypeofStudy（研究的类型）治疗*随机对照试验RCT诊断试验前瞻，与金标准进行盲法对比

预后病例队列研究>病例对照研究

>系列病例危害/病因RCT>队列研究

>病例对照研究

>系列病例预防*RCT>队列研究

>病例对照研究

成本效益分析经济学分析生存质量定性研究临床案例：问题构建Patient/PopulationOutcomeIntervention/ExposureComparison溶栓治疗经皮冠脉腔内成形术（PTCA）病死率再梗死发生率急性心肌梗死患者TypeofQuestion：治疗（干预研究）TypeofStudy：随机对照试验检索临床证据（重点）CochraneLibraryClinicalEvidenceDynaMed

（试用）TRIPDatabaseSUMSearchInfoPOEMSPIER:ThePhysicians‘InformationandEducationResourceNationalGuidelineClearinghouseClinicalTrialsMedlineORPubMed

UptoDate

其他数据库(EMBase,CBM,WebofScience等)评价临床证据PCTA与溶栓各有优势，也各有局限性已有多个国际公认的大规模多中心的RCT或meta分析结果证实了溶栓可降低AMI早期病死率AMI直接PCTA有一定优势，但也有局限性Cochrane系统评价：与溶栓治疗相比，直接PCTA显著减少试验终点的短期病死率及再梗死率回顾性研究：溶栓与直接PCTA的病死率无显著性差异PCTA的优势与医生的技术数量程度及设备有关。因此，目前尚不能推荐直接PCTA作为AMI早期的常规治疗临床决策与效果评价给予溶栓治疗，如不成功再行补救性PCTA患者入院后，立刻给予口服Aspirin150mg嚼服，然后迅速给予t-PA溶栓治疗1h后患者胸痛消失，无心悸、恶心，心率80次/分，律齐。ECG大致正常出院后继续抗凝、降脂治疗，随访3年病情稳定3.循证医学证据的检索循证医学证据的分布及来源原始研究证据原始论著试验性研究(RCT，CCT)观察性研究(CohortStudy,Case-controlStudy)

二次研究证据系统评价(SystematicReview,SR)临床实践指南(ClinicalPracticeGuidelines,CPG)卫生技术评估(HealthTechnologyAssessment,HTA)循证医学证据的金字塔SystematicReviewsMetaanalysisCritically-AppraisedTopicsCritically-AppraisedIndividualArticlesRandomizedControlledTrials(RCTs)CohortStudiesBackgroundInformation/ExpertOpinionCase-ControlledStudiesCaseSeries/ReportsFILTEREDINFORMATION(二次研究证据）UNFILTEREDINFORMATION（原始研究证据）OriginalResearchfoundinMEDLINE&otherdatabasesClinicalTrials…UpToDateTextbookACPJournalClubBandolierClinicalEvidenceDynaMedClinicalGuidelinesCochraneDatabaseofSystematicReviewsDatabaseofAbstractsofReviewofEffect(DARE)查找循证医学证据的主要资源CochraneLibraryOVIDEBMReviewsClinicalEvidenceDynaMedTRIPDatabasesSUMSearchNationalGuidelineClearinghouseClinicalTrials……1.CochraneLibrary由Cochrane协作网制作和维护的EBM数据库CochraneLibrary有多个子库组成，包括：（1）CDSR(TheCochraneDatabaseofSystematicReviews，Cochrane系统评价全文库)包括系统评价全文(CompletedReview)及研究方案(Protocols)两大类。（2）DARE(DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness，有效评价文摘库)世界各国非Cochrane协作网发表的高质量的系统评价的摘要，是Cochrane系统评价的重要补充。CochraneLibrary（3）CCTR(TheCochraneCentralRegisterofControlledTrials)主要来源于Cochrane协作网各个工作组及其他组织的专业资料库及临床试验（4）TheCochraneDatabaseofMethodologyReview,Cochrane系统评价方法学数据库（5）HTA:HealthTechnologyAssessmentDatabase卫生技术评估数据库CochraneLibrary

CochraneLibrary由Cochrane协作网委托JohnWiley公司出版，在JohnWiley平台可浏览、检索CochraneLibrary的摘要在Cochrane协作网主页可检索、浏览Cochrane系统评价的摘要()循证医学证据的金字塔SystematicReviewsMetaanalysisCritically-AppraisedTopicsCritically-AppraisedIndividualArticlesRandomizedControlledTrials(RCTs)CohortStudiesBackgroundInformation/ExpertOpinionCase-ControlledStudiesCaseSeries/ReportsCochraneLibraryCochraneLibraryCochrane协作网主页在Cochrane协作网主页可浏览、检索Cochrane系统评价按Topic浏览举例：查找有关LungCancer的Cochrane系统评价系统评价的Summary及Abstract可按作者的国别查找系统评价

2.OVIDEBMReviewsOvidEBMReviews整合了4个数据库ACPJournalClub由AmericanCollegeofPhysicians美国内科医师协会出版的EBM刊物，从50多种核心期刊中选择出高质量的系统评价，并整理为结构式摘要CDSRDARECCTR来自CochraneLibrary循证医学证据的金字塔SystematicReviewsMetaanalysisCritically-AppraisedTopicsCritically-AppraisedIndividualArticlesRandomizedControlledTrials(RCTs)CohortStudiesBackgroundInformation/ExpertOpinionCase-ControlledStudiesCaseSeries/ReportsOVIDEBMReviewsOVIDEBMReviewsOVIDEBMReviews3.

BMJClinicalEvidenceBMJClinicalEvidence是由英国医学杂志(BritishMedicalJournal,BMJ)编辑出版的EBM数据库专门为临床医师设计，将疾病分为31个大类，系统介绍各种临床实际问题已有的证据及其级别、来源、实用性、可靠性等。提供浏览和检索两种方式循证医学证据的金字塔SystematicReviewsMetaanalysisCritically-AppraisedTopicsCritically-AppraisedIndividualArticlesRandomizedControlledTrials(RCTs)CohortStudiesBackgroundInformation/ExpertOpinionCase-ControlledStudiesCaseSeries/ReportsBMJClinicalEvidence4.EBSCODynaMedEBSCO公司出版的循证医学数据库，紧贴临床医生循证临床决策的实际需求信息每天更新分为约2000个主题500多种重要的医学期刊及其他EBM数据库中的系统评价信息，对每篇系统评价都从临床相关性及可靠性等方面进行评价，进一步产生适合临床医生实践循证医学的重要证据。循证医学证据的金字塔SystematicReviewsMetaanalysisCritically-AppraisedTopicsCritically-AppraisedIndividualArticlesRandomizedControlledTrials(RCTs)CohortStudiesBackgroundInformation/ExpertOpinionCase-ControlledStudiesCaseSeries/ReportsEBSCODynaMed5.循证医学网络信息资源提供临床研究证据来源为主的综合类网站TripDatabase

SUMSearch

/ClinicalTrials

临床实践指南类网站美国国家循证医学实践指南数据库

NationalGuidelineClearinghouse,NGC

加拿大