pcos助孕治疗final 2003已经计时

PCOS患者助孕治疗Treatment

of

infertility

in

women

with

PCOSProf.

Dr.

Basil

C.

Tarlatzis

Unit

for

Human

ReproductionFirst

Departmentof

Obstetrics

&GynecologyAristotle

University

of

Thessaloniki,

GreecePCOS发病率占总的女性人群5-10%占不孕人群至多30%3ESHRE/ASRM

Consensus,

Thessaloniki,20074The

Thessaloniki

ESHRE/ASRM

Consensus

Paper,

2008PCOS治疗生活方式改变诱导排卵二甲双胍及其他胰岛素增敏剂腹腔镜下卵巢手术体外受精(IVF)–ART6PCOS控制体重(RCT结果)对照组（n=84）干预组（n=87）体重减轻（Kg)1.34.7*18个月时妊娠结果18（21.4%）53（61%）*流产3（16.6%

）6（11.3%）ART妊娠9%37%

*自然妊娠11%24%

**P<0.001Moran

et

al,2002（未发表？）7PCOS患者生活方式改变生活方式干预可以改善PCOS患者的身体组分纠正高雄激素血症（高雄激素及其体征）及胰岛素抵抗没有证据表明生活方式改变可以改善糖耐量或血脂构成没有文献评估临床生育结局生活质量及治疗满意度Moran

et

al.

Cochrane

Database

Syst

Rev

2011PCOS治疗生活方式改变诱导排卵二甲双胍及其他胰岛素增敏剂腹腔镜下卵巢手术体外受精(IVF)-ARTPCOS治疗诱导排卵克罗米芬CC芳香化酶抑制剂Gn+/-GnRH类似物CC治疗使用5天月经第2-5天开始不同开始时间治疗无差异初始治疗剂量50mg/天11CC治疗结果5项研究–

（1968-1983）：5878例–

排卵率：70-86%–

妊娠率：34-43%–

流产率：13-25%Messinis

I,2002CC及抗雌激素制剂诱导排卵相对安慰剂组，CC可提高妊娠率（OR

5.8，95%

CI

1.6-21.5）CC+地塞米松较单独CC治疗，妊娠率增加（OR

9.46,

95%

CI

5.1-17.7）CC与他莫昔芬，单独CC治疗与CC+HCG联合治疗，治疗效果均无差异Brown

et

al,Cochrane

Database

Syst

Rev,

2009CC诱导排卵（排卵率及活产率）VanSantbrink

etal.,

Trends

Endocr

Metab

16382-9,

200514需要筛查的信息：

无月经或月经稀发

BMI(kg/m2)FAI=(T×100/SHBG)Age(y)排卵率（%）活产率（%）（95%

CI）Imani

B

et

al.

Fertil

Steril

77:91,200215Gn治疗CC抵抗：连续2-3个周期最大剂量CC促排失败（20-30%）CC失败：患者对CC反应正常，但经6-12个周期治疗仍未能妊娠（~60%）PCOS治疗诱导排卵克罗米芬CC芳香化酶抑制剂Gn+/-GnRH类似物Letrozole

vs

CC:排卵率/周期Requena

et

al.,

Hum

Reprod

Upd,

200818Letrozole

VS

FSH:妊娠率/IUI周期Requena

et

al.,

Hum

Reprod

Upd,2008Letrozole的安全性与自然出生的婴儿相比，Letrozole并不增加总的畸形发生率（P=0.25;95%CI

0.78-4.71）Letrozole增加运动系统畸形发生率P=0.0005;

95%

CI

2.64-27.0Letrozole增加心脏畸形发生率P=0.0006;

95%

CI

3.30-58.1Biljan

et

al.,

ASRM,

Abstract

O-231,

2005PCOS治疗诱导排卵克罗米芬CC芳香化酶抑制剂Gn+/-GnRH类似物递增方案“常规剂量方案”高FSH剂（150IU/天）每3-7天增加75IU150IU/天225IU/天起始剂量3-7天B超HCG

5000IU卵泡直径>16mm递增方案“低剂量启动方案”低FSH剂量（37.5-75IU/天）每7天增加50-100%37.5-75IU/天增加50-100%起始剂量第7天B超HCG

5000IU卵泡直径>16mm“缓慢递增低剂量启动方案”低FSH剂量（37.5-75IU/天）14天后增加启动剂量的50%37.5-75IU/天增加50%起始剂量第7天B超HCG

5000IU卵泡直径>16mm增加50%第14天B超第21天B超递减方案“递减方案”FSH启动（112.5-187.5IU/天）每3-5天递减37.5IU“序贯方案”当优势卵泡直径达到

14mm时FSH剂量递减50%37.5-75IU/d减量50%增量50%减量50%起始剂量第7天B超HCG5000IU卵泡径线>16mm第14天B超第21天 优势卵泡直径B超

达到14mm112.5-187.5IU/天减量

37.5IU起始剂量HCG

5000IU卵泡直径>16mm第3-5天B超第8天B超减量

37.5IU一项多中心随机对照研究比较PCOS递增和递减方案递增方案（n=85cycle）递减方案（n=72cycle）P刺激天数15.29.7<0.001rFSH总剂量951967NS单卵泡发育周期比例6832<0.0001HCG日E2值454849<0.5注射HCG周期比例85620.001卵巢过度刺激比例2.3110.001妊娠率1916NS25缓慢低剂量启动递增方案：总的结果Homburg

&

Howles

1999n（%）Range（%）病例数717完成周期数1391临床妊娠率280（40%）21-45受孕率／周期20%12-24单卵泡周期数69%54-88OHSS0.14%0-2.4多胎率5.7%1-14.126FSH诱导排卵（CC抵抗或失败）累计结局154例患者，544周期•Mulders

et

al,

RBM,

2003排卵率82%继续妊娠率58%单胎活产率43%多胎活产率（5例双胎，1例三胎，1例4胎）5%GnRH激动剂长方案第1或21天10-14天

10-16天HCGOPUGnRH激动剂FSH/HMGGnRHa+Gn vs

Gn:排卵率/周期Nugent et

al.,

2009,

Cochrane

Database29GnRHa+Gn

vs Gn:妊娠率/周期Nugent et

al.,

2009,

Cochrane

Database30Nugent et

al.,

2009,

Cochrane

DatabaseGnRHa+Gn

vs Gn:流产率/妊娠周期31Nugent et

al.,

2009,

Cochrane

DatabaseGnRHa+Gn

vsGn:多胎妊娠率/妊娠周期32GnRHa+Gn vs

Gn:OHSS比率/周期Nugent et

al.,

2009,

Cochrane

DatabaseGnRH拮抗剂方案rFSH拮抗剂OPUIVForICSIET黄体支持月经第

2或3天FSH促排第6天HCG**≥3个卵泡≥17mmPCOS: GnRH激动剂vs拮抗剂临床妊娠率Griesinger et

al.,

RBMonline

2006Clinical

pregnancy

rate

per

randomized

patient

(fifi

xed

effects

model;no

signififi

cant

heterogeneity,

P

=

0.92).PCOS: GnRH激动剂vs拮抗剂OHSS率Ovarian

hypersƟmulaƟon

syndrome

incidence

(grades

I−II)

(fifi

xed

effectsmodel;

no

signififi

cant

heterogeneity,

P

=

0.64).Griesinger et

al.,

RBMonline

20062021/7/242021/7/24Gynecological

Endocrinology,

2013;

29(3):

187–191OHSS减少2021/7/24Gynecological

Endocrinology,

2013;

29(3):

187–191临床妊娠率无差异38PCOS治疗生活方式改变诱导排卵二甲双胍及其他胰岛素增敏剂腹腔镜下卵巢手术体外受精(IVF)-ARTPCOS:CC+安慰剂

vs

CC+二甲双胍Moll

et

al.,

BMJ,

200640CC，二甲双胍及联合治疗组的临床结局比较Legro

et

al.,

NEJM,2007*P<0.001**P<0.001CC+二甲双胍vs

CCCC二甲双胍CC+二甲双胍209208209排卵率%49*2960**临床妊娠率%24*931*活产率%23*727*多胎率%60341Moll

et

al.,

Hum

Repr

Upd,2007未经CC治疗的PCOS患者使用二甲双胍临床妊娠率二甲双胍vs安慰剂二甲双胍vs

CC二甲双胍+CC

vs

CC42未经CC治疗的PCOS患者使用二甲双胍活产率Moll

et

al.,

Hum

Repr

Upd,2007二甲双胍vs安慰剂二甲双胍+CC

vs

CC43未经CC治疗的PCOS患者二甲双胍的亚组治疗结果（妊娠率）WHR腰臀比CONCLUSIONS:Metformin

may

be

an

effective

addition

toclomifene

citrate

ininfertile

womenwith

PCOS,

especiallyin

older

and

viscerally

obesepatients.Moll

et

al.,

Hum

Repr,200844临床妊娠率CC抵抗的PCOS患者使用二甲双胍Moll

et

al.,

Hum

Repr

Upd,2007二甲双胍vs安慰剂二甲双胍+CC

vs

CC?Moll

et

al.,

Hum

Repr

Upd,2007IVF周期PCOS患者使用二甲双胍IVF临床妊娠率和活产率临床妊娠率活产率吡格列酮（30mg/天）

IVF结局Kim

et

al.

Fertil

Steril

201047胰岛素增敏剂（二甲双胍、罗格列酮、吡格列酮及D-chiro肌醇）在月经稀发的PCOS不孕患者的应用尚无证据表明二甲双胍可以提高活产率–

无论是单用（OR

1.80，95%CI

0.52-6.16，3项研究，115名患者）–

还是联合CC使用（OR

1.16，

95%CI

0.85-1.56，7项研究，907名患者）有证据显示二甲双胍可提高妊娠率–

二甲双胍组与安慰剂组比较（OR

2.31，95%CI

1.52-3.51，8项研究，

707名患者），可提高妊娠率–

二甲双胍联合CC组与单用CC组比较（OR1.51，95%CI1.17-1.96，11项研究，1208名患者），前者较后者提高妊娠率Tang

et

al.,

Cochrane

Database

Syst

Rev,

2012非肥胖型PCOS不孕患者：二甲双胍vs克罗米芬没有足够的证据表明两组排卵率、妊娠率、活产率、流产率及多胎妊娠率有差异Misso

et

al.,

HRU,

2013PCOS不孕患者IVF或ICSI治疗前及治疗期间服用二甲双胍尚无证据表明ART治疗前或治疗期间给予二甲双胍治疗可以提高活产率或临床妊娠率活产率OR

0.77（95%CI

0.27-2.18）临床妊娠率OR

0.71（95%CI

0.39-1.28）二甲双胍可以降低PCOS患者IVF或ICSI周期的OHSS风险（OR

0.27，

95%CI

0.16-0.47）Tso

et

al.,

Cochrane

Database

Syst

Rev,

2009PCOS不孕患者IVF或ICSI治疗前及治疗期间服用二甲双胍一项包含10项随机对照研究的荟萃分析（共845名PCOS患者）IVF/ICSI周期给予二甲双胍–

不影响妊娠率（OR

1.20，95%CI

0.90-1.61）–

不影响活产率（OR

1.69，95%CI

0.85-3.34）–

降低OHSS

（OR

0.27，95%CI

0.16-0.46）–

降低流产率（OR

0.50，95%CI

0.30-0.83）–

提高种植率（OR

1.42，95%CI

1.24-2.75）Palomba

et

al.,

BJOG,

2013PCOS治疗生活方式改变诱导排卵二甲双胍及其他胰岛素增敏剂腹腔镜下卵巢手术体外受精(IVF)-ARTPCOS外科手术治疗Palmer和De

Brux1967年首次腹腔镜下切除卵巢组织电流或激光对卵巢进行多点穿刺称为“卵巢打孔”（Gjonnaess

1984）卵巢打孔是卵巢楔形切除的改良形式，创伤性更小PCOS无排卵妇女行腹腔镜下卵巢手术诱导排卵:活产率Farquahar

et

al.,

Cochrane

Database

Syst

Rev

2012LOD

vs

CC+二甲双胍LOD

vs

CC+他莫西芬LOD

vs

GnLOD

vs芳香化酶抑制剂LOD

vs其他治疗54A组（腹腔镜下卵巢打孔）与B组（CC+MET）在CＣ抵抗的PCOS患者中累积妊娠率和累积活产率CONCLUSION:

LOD

and

CC

plus

metformin

seem

to

be

2

effective

approaches