二尖瓣狭窄诊断治疗指南

二尖瓣狭窄诊断治疗指南

二尖瓣狭窄是一种心脏疾病，多数情况下是由风湿热引起的后遗症。近年来，随着对风湿热防治的加强，风湿性心脏瓣膜病的发病率有所下降。风湿性心脏瓣膜病以二尖瓣疾病最为常见，其次为主动脉瓣，三尖瓣较少见，肺动脉瓣则更为罕见。除风湿性心脏瓣膜病外，其他病因包括先天性狭窄、老年性二尖瓣环或环下钙化以及结缔组织疾病等。二尖瓣狭窄的临床表现主要包括呼吸困难、咯血、咳嗽等症状。呼吸困难是最早出现的症状，表现为肺淤血。随着病情的加重，呼吸困难症状会逐渐加重，严重时可导致急性肺水肿。右侧心力衰竭的症状包括纳差、腹胀、下肢水肿等。咯血多为痰中带血或大咯血，常见于劳累后。咳粉红色泡沫痰是急性肺水肿的特征。二尖瓣狭窄晚期并发肺梗死时，可咯暗红色血痰。咳嗽多为干咳，可能与支气管粘膜淤血水肿、或左心房增大压迫左主支气管有关。其他症状包括声音嘶哑和吞咽困难，但较少见。辅助检查方面，心电图检查可用于轻度二尖瓣狭窄的诊断。左心房增大时，P波增宽0.11s，且呈双峰形，称“二尖瓣型P波”。X线检查表现为左心房扩大、右心室扩大、肺动脉主干突出，主动脉球缩小，后前位x线胸片的心影呈梨形，称“梨形心”。左心房明显增大时，心脏右缘在右心房之上，左心房凸出形成双弓，即“双房影”。肺淤血时，肺血管影增多、增粗，可见KerleyB线。长期肺淤血后含铁血黄素沉积，双肺野可出现散在的点状阴影。3.左心房粘液瘤是一种常见的心脏原发性肿瘤，多发生于中年女性。瘤体部分阻塞二尖瓣口时，会引起类似二尖瓣狭窄的症状，包括体位相关的呼吸困难和眩晕。瘤体碎片脱落后，可能会导致外周动脉栓塞。超声心动图是主要的鉴别诊断依据，可以显示左心房内云雾样光团的特征性表现。4.功能性二尖瓣狭窄通常是由于二尖瓣口的血流量和流速增加引起的，常见于先天性心脏病和高动力循环疾病。严重主动脉瓣关闭不全时，二尖瓣在舒张期受主动脉反流血液的冲击，可能会产生舒张期杂音。功能性二尖瓣狭窄的杂音较轻，历时较短，性质较柔和，不伴震颤，也没有第一心音亢进和开瓣膏。5.急性风湿性心脏炎是由风湿热累及心脏时引起的，表现为心尖区高调、柔和、易变的舒张期杂音。随着风湿活动的控制，杂音可能会消失。超声心动图可以帮助确诊，因为左心室扩大会导致相对性二尖瓣狭窄。6.三尖瓣狭窄的主要体征是胸骨左下缘的低调隆隆样舒张中晚期杂音，收缩期前会增强。吸气时杂音也会增强。二尖瓣狭窄的舒张期杂音位于心尖区，吸气时则会减弱。超声心动图可以明确诊断。【治疗原则及方案】一般药物治疗：对于二尖瓣狭窄患者，药物治疗并不能缓解二尖瓣水平的血流机械性受阻问题。对于轻度二尖瓣狭窄的患者，如果仍维持窦性心律且没有症状，目前没有特殊的药物治疗方法。建议避免超负荷运动，如果存在肺淤血的症状，限制钠盐摄入和间断口服利尿药是有益的。对于二尖瓣狭窄伴窦性心律的患者，如果出现劳力性症状且症状出现于快心室率时，减慢心率的药物如β受体阻滞剂以及非二氢吡啶类钙通道阻滞药可能有益，其中β受体阻滞剂可能更有效。洋地黄类药物对于二尖瓣狭窄而仍为窦性心律者无益；当出现快速心房颤动或右侧心力衰竭时，用洋地黄可控制心室率，缓解症状。对于风湿性心脏病患者，应积极预防链球菌感染与风湿活动以及感染性心内膜炎，若合并风湿活动，应积极治疗，包括一般治疗、抗生素治疗和抗风湿药物。介入治疗：经皮二尖瓣球囊成形术是缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法。1984年Inoue等人第一次采用经皮二尖瓣球囊成形术，目前成为症状性风湿性二尖瓣狭窄患者外科手术的替代治疗手段。此方法能明显降低二尖瓣跨瓣压力阶差和左心房压力，术后即刻获得血流动力学的改善，改善临床症状，长期疗效与外科手术类似。操作熟练者并发症发生率低，且不必开胸，患者康复快，近期疗效已肯定。经皮二尖瓣球囊成形术的适应证是：中度或重度二尖瓣狭窄（二尖瓣面积≤1.5cm），伴有症状NYHA分级≥II级；无症状但伴肺动脉高压（肺动脉压力静急时>50mmHg或运动时>60mmHg）；瓣膜形态适合经皮介入术（瓣叶