医疗质量考核方法和奖惩制度

医疗质量考核方法和奖惩制度

（一）医疗质量管理与持续改进：1、核心制度管理：医院要认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责工作制度、查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度等。医院还要加强医疗质量关键环节的管理，进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。医院要定期检查制度，使医疗质量管理制度化，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。2、病历质量管理：医院要贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写规范》等有关规定。医院还要加强病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。医院要加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。医院还要定期检查病历书写的环节质量和终末质量，各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核，与当月奖金挂钩。3、单病种质量管理和临床路径管理：医院要加强单病种质量管理和临床路径管理，制定相应的管理制度和操作规范，建立专门的管理团队，开展临床路径研究和改进工作，提高医疗质量和患者满意度。医院还要加强对医生的培训和考核，提高医生的专业水平和治疗技能。重点关注卫生行政部门规定的单病种和本科前五位住院病种以及本院制定试点的临床路径管理的三类病种。对于住院患者，应制定适当的诊疗计划，并严格按照路径表执行，认真进行路径变异分析，确保符合标准。同时，应持续提高诊断和治疗质量，确保准确、安全、及时、有效、经济的诊断和治疗。在外科系统中，应严格实行手术分级管理制度，并设立重大手术报告和审批制度。同时，应执行大中型手术术前讨论制度，包括术前诊断、手术适应证、术式、麻醉和输血选择以及预防性应用抗菌药物等方面。对于围手术期的管理措施，应在术前明确诊断和手术适应证，选择合理的术式，确保患者准备充分，并与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。在术中，应果断、合理地处理意外情况，并及时告知家属或代理人。在术后，应确保术前诊断与病理诊断相符，科学预防并发症，并及时、严密地观察患者，早期发现并处理并发症。对于医疗技术管理方面，医院应开展符合国家有关规定的医疗技术，并具备相应的专业技术人员、支持系统，确保技术应用的安全、有效。医院应建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。同时，应建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。对于新开展的医疗技术，应全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。医院还应建立新开展的医疗技术档案，以备查。在医疗技术科研方面，必须符合伦理道德规范，按规定审批，并尊重患者的知情权和选择权，注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用，也不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。在急诊质量管理方面，应合理设置急诊专业，并确保值班医师能够胜任急诊抢救工作。2、建立急诊、入院、手术“绿色通道”，确保急诊服务及时、安全、便捷、有效。医师首诊负责，严格执行各项规章制度，重点关注急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。3、急危重症患者抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持，抢救成功率较高。4、加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。5、急救设备齐备完好，医护人员能够熟练、正确使用。6、急诊标志醒目，窗口标志日夜明显。7、医院各部门与急诊工作密切配合，紧急传呼系统保证畅通，急诊接诊5分钟内到位。8、各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。9、进修生及低年资住院医师不得单独出急诊值班，急诊病历按病历书写要求执行，病历质量检查与住院病历相同。（三）门诊质量管理与持续改进：1、合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。2、临床专科门诊有主治医师以上人员把关，各科有主治以上医师出诊。3、加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，每月检查一次门诊处方、门诊病历质量，并与奖金挂钩。4、对于三次门诊未确诊的病人，进行相应的会诊讨论。5、门诊病人满意度≥90%，每月进行质量检查，并将检查结果纳入医疗服务质量考核，与奖金挂钩。（四）病理质量管理与持续改进：1、病理工作能够满足临床工作需要。2、严格执行各项病理管理制度，建立并严格执行标本验收、核对、登记、归档制度。3、努力提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率，保持病理切片、蜡块保存符合规定。4、每月进行一次制片质量、诊断质量检查，并有室内质控评价分析记录，病理报告及时、准确、规范，有审核制度。5、定期检查实验用试剂及器械的性能，并有记录，有毒及易燃、易爆物品由专人保管。6、参加省级病理质量室间评价活动，力争达到同级医院较高水平。7、努力提高患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度。（五）医学影像质量管理与持续改进：1、专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。2、为了确保医学影像的质量，我们需要执行科学的质量控制标准和规范操作技术。此外，我们还需要开展临床随访，定期进行质量评价，例如常规X线和手术病理诊断对照分析。3、医学影像资料的质量必须符合临床工作的要求。4、我们的报告必须及时、准确、规范，并有审核制度。所有报告必须经过主治医师以上的审核签名才能发出。5、我们必须达到环境保护和个人防护的标准。6、我们需要建立放射科的统一管理体系，实行放射科主任对常规X线、放射诊断和相关放射治疗的统一领导和管理。医技人员必须实施相应的固定。7、每天科主任必须直接主持常规X线诊断的统一读片。8、我们必须严格执行接诊登记、影像片保管、借阅和值班、交接班制度。9、我们必须严格执行设备专人负责和维修保养制度。10、我们积极参加省级室间质控评价活动，力争获得好名次。11、我们要努力提高患者、医师和护理人员对医学影像部门服务的满意度。在检验质量管理与持续改进方面：1、我们必须贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定，并严格执行各种检验制度。2、临床检验实验室必须集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理必须按照统一标准进行，以保证质量控制。3、临床检验实验室的布局和流程必须安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。4、临床检验项目必须满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。5、我们必须落实全面质量管理和改进制度，按照规定开展室内质控和参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。6、室内质控必须开展相应的质量保证措施，每天必须有质控记录，质控图必须齐全，失控分析必须按月小结，并有改进措施。必须有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。7、我们必须积极参加部、省两级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标。8、所有临床和临床实验室报告项目必须开展室内质控，并有具体措施和记录。9、我们必须购进正规的试剂，不得购买三无产品（生产许可证、批准文号、营业执照），不得购买过期失效的试剂。质控品必须按照卫生行政部门的要求执行。10、我们的检验结果必须正确，无明显误差和漏检。检验报告必须及时、准确、规范，可长期保存，报告单必须有专人审核。11、我们必须不断加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本的管理。12、我们必须确保检验标本的采集、运送和保存符合要求，并提供信息反馈。急诊和重要标本采集时间必须记录。13、我们必须遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备和试剂。为了提高患者、医师和护理人员对检验部门服务的满意度，我们需要采取以下措施：（七）输血质量管理与持续改进：1.严格遵守《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定，禁止非法擅自采血。2.具备为临床提供24小时供血服务的能力，以满足临床需要。3.制定临床输血管理规范，定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训，提高成份输血使用率。4.建立质量监测、考核和信息反馈制度。5.制定并执行控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。6.落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检验和核对制度。7.掌握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。8.定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录，定期冰箱消毒、细菌培养。9.定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。10.严格执行输血会诊制度（一次用血、备血1600毫升以上需按规定会诊）及输血前告知制度。11.根据临床用血量，上报临床用血计划，并做好临床用血统计及上报工作，以保证最佳库存量。12.输血用器材必须符合国家标准，具备产品许可证、卫生许可证和医疗器械注册证。13.努力提高患者、医师和护理人员对输血部门服务的满意度。（八）药事质量管理与持续改进：1.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关规定。2.制定完善的规章制度和各岗位标准操作规程，制定并落实药事质量管理规范和考核办法，并持续改进。3.保证药品供应满足临床需要，建立突发事件药品供应与药事管理机制。4.确保药剂部门布局合理，管理规范，能够为患者提供安全、及时、人性化的服务。5.建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制。合理配置临床药师数量，负责临床药物遴选、处方审核，参与查房、会诊等。6.药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。7、加强特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用和安全保管。对剧、毒、麻药实行五专制度，即专人、专柜、专锁、专处方、专登记。8、严格执行从正规渠道进药的规定，药品招标中标企业必须按招标结果购进，以保证药品质量。实行验收记录制度。进药厂家必须具备生产许可证、生产合格证、营业执照；药品必须有批准文号、注册商标和有效期。9、药事委员会每年至少召开四次会议，制定具体实施办法并记录会议内容。10、每月发布一期临床用药信息，指导合理用药。提供用药咨询服务，设立用药知识宣传橱窗，每年更换宣传内容至少四期。11、每季度检查分析临床用药和合理用药情况。12、努力提高患者、医师和护理人员对药剂部门服务的满意度。其他辅助科室质量管理与持续改进：1、B超、心电图、内镜等检查必须严格按照操作规程。报告书写项目必须齐全，字迹清晰，检查所见应客观、完整、准确。内镜检查前必须进行乙肝表面抗原过筛检查，阳性患者必须采取相应措施。内镜使用后必须严格按常规进行清洁消毒。2、努力提高患者、医师和护理人员对其他辅助科室服务的满意度。质量管理与持续改进控制办法：1、医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。2、院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作。定期或不定期检查情况由经管院长在院周会上反馈，并提出改进意见。3、医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能