第六章-常用监护技术课件

第六章常用监护技术学习目标1.掌握常用监护技术的监测指标和监护要点。2.熟悉常用监护技术的监测方法和临床意义。

3.了解常用监护技术的适应证和禁忌证。主要内容第一节体温监测技术第二节

血流动力学监测技术第三节

呼吸功能监测技术第四节

肾功能监测技术第五节肝功能监测技术第六节颅内压监测技术第七节多功能监护仪的使用与护理第一节体温监测技术体温调节机制：神经系统，中枢在下丘脑。正常体温：口腔舌下温度36.3~37.2℃，腋窝温度36~37℃，直肠温度36.5~37.5℃。体温监测：分中心温度监测和体表温度监测。监测指标及临床意义1.监测指标中心温度：食管、直肠或鼻咽部。周围温度：指（趾）。2.监测方法（1）直肠温度：体温计插入肛门深部，成人6~10cm，小儿2~3cm。（2）食管温度：咽喉部或食管下部。（3）鼻咽温度：体温计插入鼻咽部。（4）耳鼓膜温度：电极置于外耳道内鼓膜上。与脑温接近。监测指标及临床意义3.临床意义皮肤温度低于中心温度3~4℃有临床意义。连续监测皮肤温度与中心温度及其温度差，是了解外周循环灌注的有价值的指标。严重休克时，温差增大。采取有效措施后温差减少，提示病情好转。温度差值进行性扩大是病情恶化的指标之一。监护要点1.常用降温方法①全身降温包括冰水浴、冷敷、冰水褥等。②局部体表降温有冰帽、冰水槽等。③局部血流降温如颈内动脉冷血灌注、心脏冷灌注等④体表-血流综合降温等。监护要点2.注意事项（1）低温疗法时需逐渐降温，严防骤降。（2）保持体温稳定，维持体温在30~34°C，低于30°C易发生室性心律失常或房室传导阻滞。（3）防止各种并发症。（4）休克患者补充血容量后，皮肤温度持续低于30°C，可考虑应用血管扩张药，以改善微循环。（5）对脑复苏患者应及时采取有效的头部降温措施，头部温度可至28°C，直肠温度保持在30~32°C，直到皮质功能恢复（出现听觉）为止。

第二节血流动力学监测技术血流动力学监测是利用气囊漂浮导管（Swan-Ganz导管）经外周静脉插入右心及肺动脉直接测压，也可间接测定左心排血量，是一种重要的有创性循环功能监测手段。气囊漂浮导管是一种改进的右心导管，导管远端有一气囊，充气后能使导管在血管或心腔内顺着血液流动的方向漂浮前进，故简称为漂浮导管。用于血流动力学监测的漂浮导管目前有双腔、三腔、四腔和五腔等4种类型，其中以四腔漂浮导管较常用。常用于：①心功能不全、休克、急性肺水肿、心脏压塞、低心排血量综合征、肺动脉高压等病症的诊断与鉴别。②指导对危重患者的补液治疗。③了解某些药物（强心药、血管活性药、利尿药等）的疗效。④心脏外科患者的手术监护。监测指标及临床意义1.中心静脉压（centralvenous

pressure，CVP）：是右心房以及上、下腔静脉胸腔段内的压力。临床常用的穿刺路径为颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉、肘静脉。正常值为5~12cmH2O（0.49~1.18kPa）。可反映右心功能和血容量变化。CVP<5

cmH2O（0.49kPa）表示血容量不足，应予补充血容量疗；CVP>15cmH2O（1.47kPa）提示右心功能不良或补液过快过多，输液应慎重。监测指标及临床意义2.右心房压（rightatrialpressure，RAP）：反映静脉血容量、静脉血管张力、上下腔静脉和右心房的压力以及右心室的充盈、排空情况，可代替中心静脉压测定。正常RAP为0~1.07kPa（0~8mmHg）。RAP升高多见于右心衰竭、右室心肌梗死、心脏压塞、三尖瓣狭窄或关闭不全等；RAP降低提示血容量不足。监测指标及临床意义3.右心室压（rightventricularpressure，RVP）：其收缩压反映右心室排血阻力；舒张压反映右心室充盈情况。正常值为2~4/0~1.07kPa（15~30/0~8mmHg）。收缩压升高可见于肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等；舒张压升高见于右心衰竭、心脏压塞等。监测指标及临床意义4.肺动脉压（pulmonaryarterialpressure，PAP）：代表右心室收缩期压力，反映肺小动脉或肺毛细血管床的流量与梗阻情况。正常范围为2~4/0.8~1.6kPa（15~30/6~12mmHg），平均压为1.33~2.67kPa（10~20mmHg）。肺动脉压大于肺毛细血管楔压0.8kPa以上，提示肺部有阻塞性病变，如肺梗死、慢性阻塞性肺疾患。PAP下降见于肺动脉瓣狭窄、低血容量性休克等。监测指标及临床意义6.心排血量（cardiac

output，CO）：指每分钟心室搏出的血量，由每搏量×心率而得。临床作为诊断心功能不全、低排综合征的依据正常为5~6L/min。CO增多见于血容量增加、正性肌力药物作用；CO减少见于左心功能不全、心源性休克、主动脉高压等。监测指标及临床意义7.心排血指数（cardiac

index，CI）：CI=CO/BAS[L/（min·m2）]，即每分钟每平方米体表面积的心排血量。正常CI为43.4~66.8mL/（s·m2）[2.8~4.2L/（min·m2）]。CI＜2.5L/（min·m2）提示可能出现心力衰竭；CI＜1.8L/（min·m2）提示心源性休克，且临床常出现组织器官灌注不足症状。监护要点1.置入导管前说明目的及重要性，消除其顾虑。2.术前1小时服苯巴比妥0.1g，排除小便，连接监护仪，备皮。3.配合医师操作，严格执行无菌技术。送入导管过程中密切监测心电图波形及生命体征。4.协助医师做心排血量、PCWP、PAP等测定。5.观察心脏与肺血管压力变化，准确记录。每小时冲洗测压管道。6.固定导管。拔除导管在心电监测下进行，拔管后压迫止血6h。第三节呼吸功能监测技术危重症呼吸监测的目的在于：及时获得患者呼吸功能状态的临床资料，用于诊断疾病和估计预后；指导治疗；随时获取病情突变的信息，便于急救医护人员迅速采取有效救护措施。监测指标及临床意义（一）异常呼吸形式监测正常成年人静息状态时呼吸频率通常为16~20次/min。1.呼吸过速：指呼吸频率超过24次/min。常见于发热、疼痛、心力衰竭、缺氧等。2.呼吸过缓：指呼吸频率低于12次/min。见于颅内压增高或麻醉药、镇静药应用过量等患者。3.呼吸浅快：多见于肺部疾患如呼吸肌麻痹、肺炎、胸膜炎、气胸等。4.呼吸深快：见于情绪激动或过度紧张等；病理情况下见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒等，称为酸中毒大呼吸。监测指标及临床意义（一）异常呼吸形式监测5.鼾音性呼吸：呼吸发出类似熟睡时的鼾音。见于昏迷或咳嗽无力。6.叹气样呼吸：呼吸过程中插入一次深大呼吸。见于癔症、过度疲劳等。7.点头式呼吸：见于濒死患者，其呼吸变得不规则。8.潮式呼吸：由浅慢逐渐变为深快，再由深快转为浅慢，随后出现一段呼吸停止，又重复上述周期性变化。见于脑炎、颅内压增高、肾衰竭等。9.间停呼吸：规律呼吸几次后，呼吸暂停一段时间，又周而复始出现。主要见于中枢神经系统疾病、巴比妥药物中毒等，多在临终前发生。监测指标及临床意义（二）基本呼吸功能监测1.潮气量（tidal

volume，VT）：指平静呼吸时一次吸入或呼出气体量。正常成人约500mL。＜5mL/kg或呼吸频率＜5次/min须及时给予人工辅助呼吸。2.每分通气量（minuteventilation，VE）：是指静息状态下每分钟呼出的气量，等于潮气量×呼吸频率。正常值6~8L/min。>10L/min提示通气过度，易发生呼吸性碱中毒；<3L/min提示通气不足，可造成呼吸性酸中毒。

监测指标及临床意义（二）基本呼吸功能监测3.肺泡通气量（alveolarventilation，VA）：指安静状态下每分钟吸入气体到达肺泡能够进行气体交换的有效通气量。正常成人VA为4~5L/min。肺泡通气量减少见于肺通气量减少和（或）死腔量增大，可致缺氧及二氧化碳潴留。4.肺活量（vitalcapacity，VC）：是尽力吸气后缓慢而完全呼出的最大气量。男性正常值约3.5L；女性约2.5L。降低提示有胸廓畸形、广泛胸膜增厚、大量胸腔积液、气胸等限制性通气障碍；亦可提示有严重的阻塞性通气障碍，如哮喘、肺气肿等。

监测指标及临床意义（二）基本呼吸功能监测5.通气/血流比值（ventilation/perfusion，VA/Q）：正常时每个肺泡的通气/血流比值（VA/Q）为0.8，换气效能最佳。比值增大说明肺泡通气正常；反之表示通气不足。6.肺泡-动脉血氧分压差（A-aDO2）：是测定肺泡换气功能的指标。肺泡换气功能障碍时，值增大。7.氧合指数（PaO2/FiO2）：是监测肺换气功能的主要指标之一。正常值大于30mmHg。小于200mmHg可诊断为ARDS。

监测指标及临床意义（三）血液气体分析血液气体（简称血气）分析主要测定血中的O2及CO2的含量。1.动脉血氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度（SaO2）：正常人PaO2为80~100mmHg（10.7~13.3kPa）；SaO2为96%~100%。2.动脉血二氧化碳分压（PaCO2）：指动脉血液中物理溶解的二氧化碳分子产生的压力，是判断肺泡通气情况以及有无呼吸性酸碱失衡的主要指标。正常范围4.7~6.0kPa（35~45mmHg），平均值为5.33kPa（40mmHg）。

监测指标及临床意义（三）血液气体分析3.动脉血pH：表示体液的酸碱度。正常范围7.35~7.45。不能区别代谢性与呼吸性酸碱失衡，需结合其他指标。4.标准碳酸氢盐（SB）与实际碳酸氢盐（AB）：两者相等且等于正常值，表示酸碱平衡。＜正常值表示有代谢性酸中毒；＞正常值表示存在代谢性碱中毒。

监测指标及临床意义（三）血液气体分析5.缓冲碱（BB）：指血液中具有缓冲作用的碱性物质的总和。正常为45~55mmol/L。降低提示代谢性酸中毒；升高提示代谢性碱中毒。6.剩余碱（BE）：BE正常值为（0±3）mmol/L。BE>3mmol/L见于代谢性碱中毒;<-3mmol/L见于代谢性酸中毒。7.阴离子间隙（AG）：指血浆中未测定阴离子（UA）与未测定阳离子（UG）的差值。反应代谢性酸碱平衡。正常值8~16mmol/L。＞16mmol/L往往提示有代谢性酸中毒存在。。

监护要点1.对神清合作者应耐心说明各项检查和监测的目的、重要性及配合的方法。2.认真仔细地观察，及时发现有无呼吸功能异常。3.了解意识状态及皮肤黏膜变化。4.血气分析一般采取动脉血液，根据需要也可在肺动脉导管中留取混合静脉血进行监测。5.正确采集血液标本。6.严重心、肺疾患及机械通气患者，宜加强床旁肺功能监护。7.压迫穿刺点5~10min，凝血功能障碍者穿刺后应延长按压时间至少10min。第四节肾功能监测技术监测指标及临床意义（一）尿量通常记录每小时及24小时尿量。当尿量<30mL/h时，多为肾血液灌注不足，同时间接反映了全身血容量减少。24小时尿量<400mL时称为少尿，表明肾功能已有一定程度的损害。24小时尿量<100mL为尿闭（或无尿），是诊断肾衰竭的基本依据。监测指标及临床意义（二）反映肾小球功能监测指标1.内生肌酐清除率：成人正常值为80~120mL/min。2.血肌酐：正常值为50~110μmol/L。各种类型肾衰竭时，血中cr明显升高。3.血尿素氮测定：正常值3.2~7.1mmol/L。排除肾外因素后，升高提示为器质性肾功能损害，但不能作为判断肾功能损害的早期指标。监测指标及临床意义（三）反映肾小管功能监测指标1.肾浓缩和稀释功能监测：少尿伴高相对密度尿见于血容量不足引起的肾前性损害；多尿伴低相对密度尿、夜尿增多或尿相对密度固定在1.010，表明肾小管浓缩功能差，见于急性肾衰竭多尿期、慢性肾衰竭等。

2.尿/血渗透压比值（Uosm/Posm）：若禁水8小时后尿渗透压<600mmol/L，尿/血渗透压比值≤1，则表明肾浓缩功能障碍，见于急、慢性肾衰竭累及肾小管及间质，也可见于慢性肾盂肾炎、慢性肾炎后期等。监护要点1.严格记录并记录24小时液体出入量。2.根据病情协助医生进行肾功能检查。3.对急性肾衰竭等危重患者应加强床旁巡视，动态观察病情变化。第五节肝功能监测技术监测指标及临床意义（一）反应肝细胞损害的血清学监测指标1.血清氨基转移酶测定：常用检查为丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）测定。2.乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶测定：病毒性肝炎、肝硬化、原发性肝癌等肝实质性损伤时LDH5升高，升高程度大于LDH4。阻塞性黄疸未累及肝细胞时，以LDH4升高为主。监测指标及临床意义（二）蛋白质代谢的监测指标1.血清总蛋白和白蛋白、球蛋白比值测定：正常成人血清总蛋白为60~80g/L；其中白蛋白约40~55g/L；球蛋白约20~25g/L；白蛋白/球蛋白比值为1.5~2.5∶1。血清白蛋白减少常见于中度或重度慢性肝炎、肝硬化和肝癌等，A/G倒置见于肝严重损害、病变范围较大患者。2.血浆凝血酶原时间：正常值11~14秒。延长见于肝细胞急、慢性损伤所致凝血因子缺乏。3.血氨：血氨正常值为11~35μmol/L。急、慢性严重肝损害时可致血氨升高。监测指标及临床意义（三）胆红素代谢的监测指标常用的包括血清总胆红素、结合胆红素、非结合胆红素、尿胆红素及尿胆原。血清总胆红素17.1~34.1μmol/L为隐性黄疸或亚临床黄疸；34.2~170μmol/L为轻度黄疸；171~342μmol/L为中度黄疸；>342μmol/L为重度黄疸。正常人尿胆红素为阴性，尿胆原为阴性或弱阳性。

监护要点1.急性肝损伤尤其是急性肝衰竭患者病情危重，进展迅速，预后恶劣。应严密监测生命体征和肝功能动态变化。2.注意观察患者有无性格与行为改变、嗜睡及肝性昏迷等意识障碍。3.正确采集标本。第六节颅内压监测技术监测指标及临床意义1.测压方法（1）脑室内置管测压:颅骨钻孔将测压导管插入侧脑室，连接压力传感器进行测压。操作简单，测压准确，引流脑脊液方便生化检查和细菌培养，还可降低颅内压。（2）硬膜下测压：将特制的压力传感器用螺旋固定在硬膜下，传感器外接监护仪测压。优点为不损伤脑组织且可选择多处测压点。缺点是无引流脑脊液的作用，颅内感染几率增加。（3）硬膜外测压：压力传感器在硬膜外，不损伤硬脑膜，颅内感染机会更少，监测时间可适当延长。监测指标及临床意义2.颅内高压程度划分及其临床意义正常成人颅内压0.7~2.0kPa（7~20

cmH2O）。2~2.7kPa（20~27

cmH2O）为轻度增高；2.7~5.3kPa（27~54cmH2O）为中度增高；>5.3kPa（>54cmH2O）为高度增高。颅内高压常见于脑水肿、肿瘤、颅内感染、动脉压急剧增高等。监护要点1.为了获得准确的监护数据，监护前应调整记录仪与传感器的零点，监护的零点参照点一般位于外耳。2.应将患者的头部置于正中位，避免扭曲或压迫颈部，保持颈静脉引流的通畅。3.感染一般发生于监测的3~5天以后，多数是由于操作中忽视了无菌技术之故。因此除了在术前应给予抗生素预防染外，还应强调手术者及监护人员必须严格实行无菌操作。第七节

多功能监护仪的使用与护理功能监护仪可为医护人员提供患者的心电图、生命体征、血液气体及电解质等各项生理、生化参数变化，还具有记录、储存和自动报警装置，极大地方便了对危重患者的抢救、治疗和监护工作。多功能监护仪适用于需要连续动态监测的各科危重患者，尤其是急性心肌梗死、各种心律失常、不稳定性心绞痛、安置心脏起搏器术后以及心脏大手术后的患者。多功能监护仪类型1.按监测范围分类床旁监护仪中心监护仪2.按连接方式分类有线多功能监护仪无线遥控多功能监护仪监护仪功能装置与使用方法1.心电监护（1）做好评估：病情、意识状态、合作程度及皮肤情况。（2）正确粘贴点击：先把导线与监护电极连接，再将电极固定在患者身上。（3）选择合适的导联。（4）正确调整波形。（5）正确选择波形走速。（6）显示心率和报警功能。监护仪