外科学课件急性化脓性腹膜炎

急性化脓性腹膜炎中国医科大学附属第四医院急诊外科张涛1目的要求1熟悉急性化脓性腹膜炎的病因、病理及临床表现2掌握急性化脓性腹膜炎的诊断及治疗原则3了解腹腔脓肿的临床表现及诊断处理2腹膜腔的解剖壁腹膜：腹壁、横膈脏面、盆壁脏腹膜：内脏表面→浆膜层脏腹膜固定内脏器官→网膜、肠系膜、韧带3腹膜腔的解剖腹膜腔：壁腹膜与脏腹膜之间的潜在间隙人体最大的体腔正常：75~100ml黄色澄清液体病变：数升4腹膜腔的解剖腹膜腔男性：密闭女性：与体外相通5腹膜腔的解剖腹膜腔分大、小腹腔--腹腔和网膜囊两者经网膜孔（Winslow孔）相通6腹膜腔的解剖大网膜●丰富的血液供应●大量的脂肪组织包裹、填塞病灶→炎症局限→修复病变●活动度大7腹膜腔的解剖动脉：肋间动脉和腹主动脉的分支静脉：回流入门静脉和下腔静脉淋巴：流入腹部淋巴结→胸导管神经：●壁腹膜：体神经支配，痛觉敏感，定位准确●脏腹膜：自主神经支配，对牵拉、压力增加、炎症、压迫敏感，表现为钝痛，定位较差8腹膜腔的解剖间皮细胞、基底膜、浆膜下层含结缔组织、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原和弹力纤维皱襞多，面积1.7~2.0m2，与皮肤面积相等双向的半透膜9腹膜腔的解剖润滑作用：渗出少量液体，润滑腹腔，减少脏器之间摩擦稀释作用：大量渗出液，稀释毒素，减少刺激防御作用：渗出大量巨噬细胞，吞噬细菌、异物和破碎组织防止感染扩散及修复作用：纤维蛋白沉积，发生粘连→肠梗阻吸收作用：吸收大量积液、血液、毒素、空气→感染性休克支持和固定脏器10急性弥漫性腹膜炎概念：腹腔脏层腹膜和壁层腹膜的炎症病因：●细菌感染●化学性损伤●物理损伤11分类病因：细菌性、非细菌性临床经过：急性、亚急性、慢性发病机制：原发性、继发性累及范围：弥漫性、局限性12急性弥漫性腹膜炎急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔13病因继发性腹膜炎

●最常见的腹膜炎●最常见原因：空腔脏器穿孔；外伤性腹壁或内脏破裂●其他原因：腹内脏器炎症扩散；手术中的腹腔污染；吻合口漏；腹前后壁的严重感染●主要细菌：胃肠道内的常驻菌群，以大肠杆菌最为多见；其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等●混合感染，毒性强14继发性腹膜炎常见病因15病因原发性腹膜炎

●又称为自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶●致病菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌●致病途径◆血行播散-婴儿和儿童◆上行性感染-女性◆直接扩散-泌尿系感染◆透壁感染-抵抗力下降，肠腔→腹腔16病理生理腹膜充血水肿大量液体渗出，含巨噬细胞、粒细胞、细胞因子、纤维蛋白原白细胞死亡、腹膜损伤坏死脱落、纤维蛋白沉积渗出液:清亮浑浊脓性17病理生理腹膜炎的结局取决两方面●病人全身的和腹膜局部的防御能力●污染细菌的性质、数量和时间18病理生理年轻体壮、抵抗力强病菌毒力弱、病变轻、被邻近脏器和大网膜包裹局限性腹膜炎吸收消散痊愈局限性脓肿粘连性肠梗阻19临床表现原发疾病的继续与发展表现不一可急可缓可长可短原发疾病表现+腹膜炎表现20临床表现（一）腹痛这是腹膜炎最主要的症状疼痛的程度随炎症的程度而异。但一般都很剧烈，不能忍受，且呈持续性。深呼吸、咳嗽，转动身体时都可加剧疼痛,故病人不愿变动体位疼痛多自原发灶开始，炎症扩散后漫延及全腹，但仍以原发病变部位较为显著21临床表现（二）恶心、呕吐：此为早期出现的常见症状开始时因腹膜受刺激引起反射性的恶心呕吐，呕吐物为胃内容物后期出现麻痹性肠梗阻时，呕吐物转为黄绿色含胆汁液，甚至为棕褐色粪样肠内容物呕吐频繁可呈现严重脱水和电解质紊乱22临床表现（三）体温、脉搏：其变化与炎症的轻重有关突然发病的腹膜炎，开始时体温可以正常，之后逐渐升高。原发病为炎症，体温更加增高老年衰弱者，体温不一定随病情加重而升高脉搏通常随体温的升高而加快如果脉搏增快而体温反而下降，多为病情恶化的征象，必须及早采取有效措施23临床表现（四）感染中毒症状：当腹膜炎进入严重阶段时，常出现高烧、大汗、口干、脉快，呼吸浅促等全身中毒表现后期由于大量毒素吸收，病人则处于面容憔悴，表情淡漠，眼窝凹陷，皮肤干燥，肢体冰冷，呼吸急促，口唇发绀，舌黄干裂，脉搏细弱，体温剧升或下降，血压下降，神志恍惚，出现重度缺水，休克，代谢酸中毒若病情继续恶化，终因肝肾功能衰弱及呼吸循环衰竭而死亡24临床表现（五）腹部体征：1.明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失，腹胀加重常是判断病情发展的一个重要标志2.压痛反跳痛是腹膜炎的主要体征，始终存在，通常是遍及全腹而以原发病灶部位最为显著3.腹肌紧张程度则随病因和病人全身情况的不同而有轻重不一25临床表现4.突发而剧烈的刺激，胃酸和胆汁这种化学性的刺激，可引起强烈的腹肌紧张，甚至呈“木板样”强直，临床上叫“板样腹”5.老年人，幼儿，或极度虚弱的病人，腹肌紧张可以很轻微而被忽视6.当全腹压痛剧烈而不易用扪诊的方法去辨别原发病灶部位时，轻轻叩诊全腹部常可发现原发病灶部位有较显著的叩击痛，对定位诊断很有帮助26临床表现7.

腹部叩诊可因胃肠胀气而呈鼓音8.

胃肠道穿孔时，因腹腔内有大量游离气体平卧位叩诊时常发现肝浊音界缩小或消失9.

腹腔内积液多时，可以叩出移动性性浊音10.听诊常发现肠鸣音减弱或消失11.直肠指诊时，如直肠前窝饱满及触痛，则表示有盆腔感染存在或形成盆腔脓肿27辅助检查1.白细胞计数增高，但病情严重或机体反应低下时，白细胞计数并不高，仅有中性粒细胞比例升高或毒性颗粒出现2.腹部X线检查可见肠腔普遍胀气并有多个小气液面等肠麻痹征象，胃肠穿孔时，多数可见膈下游离气体存在（应立位透视）。这在诊断上具有重要意义。体质衰弱的病人，或因有休克而不能站立透视的病人，即可以行侧卧拍片也能显示有无游离气体存在28辅助检查消化道穿孔29辅助检查消化道穿孔30辅助检查3.超声检查显示腹腔内不等量液体及肠管扩张,但不能鉴别液体性质4.CT检查对腹腔内实质性脏器病变的诊断帮助较大，亦可评估腹腔内渗液量5.直肠指诊6.阴道检查和后穹隆穿刺31辅助检查急性胆囊炎32辅助检查急性胰腺炎33辅助检查急性胰腺炎34辅助检查7.诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗：A.根据穿刺液的性质判断病因B.穿刺方法：根据超声或叩诊检查定位，在两侧下腹部髂前上嵴内下方进行穿刺抽液C.抽出液性质：透明、浑浊、脓性、血性、含食物残渣和粪便等几种D.抽出液为全血，须排除误穿可能E.抽出液可作涂片及细菌培养F.腹腔内液体少于100毫升，可作腹腔灌洗35腹腔穿刺术穿刺点●脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处●脐水平与腋前线相交处●女性则自阴道后穹窿穿刺最为理想36腹腔穿刺术穿刺方法

●排空膀胱（必要时导尿）；●向穿刺侧侧卧５分钟；●手法稳而慢，手感分明地穿过腹壁各层，猛力穿入易损伤肠管；●获脱空感后回抽；●回抽无内容物，将穿刺针退至腹壁，改变方向、深度或变换体位后再次穿刺；●仍为阴性时，更换穿刺点或异侧穿刺，一般以双侧３处穿刺为限。37腹腔穿刺术病因穿刺液性质结核性腹膜炎胃十二指肠急性穿孔急性重症胰腺炎急性阑尾炎绞窄性肠梗阻腹腔实质性脏器损伤草绿色透明腹水黄色、浑浊、含胆汁，无臭气饱食后穿孔含食物残渣血性、胰淀粉酶含量高稀脓性略带臭气血性、臭气重完全之新鲜不凝血38诊断与鉴别诊断诊断●病史●典型体征●辅助检查鉴别诊断原发性腹膜炎：内科治疗39治疗非手术治疗●适应症◆病情较轻◆病程较长：>24小时，腹部体征已减轻或有减轻趋势◆严重心肺等脏器疾病无法耐受手术40非手术治疗体位●一般：半卧位-减轻中毒症状、局限和引流、减轻对呼吸循环影响●休克：平卧或头躯干和下肢抬高体位●双下肢活动，防止下肢静脉血栓禁食、胃肠减压纠正水、电解质紊乱●原因：禁食、胃肠减压、大量渗液●病情严重时多输白蛋白、血浆、全血●尿量：30-50ml/h

●激素：减轻中毒症状41非手术治疗抗炎治疗●首先广谱抗生素●以后根据药敏试验结果调整抗生素补充热量和营养支持●热量：3000-4000kcal/d（代谢率为正常人的1.4倍）●肠外营养：葡萄糖/脂肪乳●肠内营养：空肠造口术镇静、止痛、吸氧●已确诊、治疗方案已定：可用●诊断不清、需观察：不能用42治疗手术治疗适应证●非手术治疗无效（6~8h，﹤12h）●原发疾病严重●腹腔炎症重，大量积液，出现严重肠麻痹或中毒症状，尤其有休克●腹膜炎原因不明，无局限趋势43手术治疗处理原发疾病

●切口：确定诊断-原发病变所在部位诊断不明-右旁正中切口经原切口或附近●方法：根据病因及病情胃十二指肠溃疡-<12h或污染轻→胃大切

-时间长或污染重或病人全身状态差→穿孔修补胆囊-一般切除

-炎症重或病人全身状态差→胆囊造口术彻底清理腹腔脓液易聚集部位：原发病灶、膈下、结肠旁沟、盆腔44手术治疗建立充分引流

●位置：病灶附近及最低位

●指征：1.坏死病灶或坏死组织无法清除2.预防胃肠道穿孔修补术等术后渗漏3.手术部位有较多渗液、渗血

4.形成局限性脓肿积极术后处理拔除引流管指征：1.<10ml/d2.非脓性

3.无发热及腹胀45腹腔脓肿

第二节腹腔脓肿急性腹膜炎局限后，脓液未被吸收，为腹壁、脏器、肠系膜或大网膜及其间的粘连所包围，形成腹腔脓肿以膈下和盆腔为多见，有时也存在于肠袢间或腹腔其他部位46腹腔脓肿病因继发于

●急性腹膜炎

●腹部手术分类●膈下脓肿●盆腔脓肿●肠间隙脓肿47膈下脓肿定义：脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下与横结肠及其系膜的间隙内者，通称为膈下脓肿。48膈下脓肿49膈下脓肿右肝上间隙左肝上间隙右肝下间隙左肝下间隙左膈下间隙肝脏肝脏镰状韧带肝圆韧带左肝下前间隙左肝下后间隙（网膜囊）肝胃韧带/胃50膈下脓肿病理●平卧时膈下部位最低，易于积脓●70%-完全吸收；30%-局限性脓肿●小-吸收；大-消耗、衰竭、死亡●并发症反应性胸腔积液胸膜炎脓胸结肠内瘘消化道出血、肠瘘、胃瘘脓毒症51症状全身症状明显、局部症状隐匿

●全身症状发热：弛张热→持续中热、高热脉快、盗汗、乏力、纳差、消瘦、全身不适

●局部症状腹痛：肋缘下、剑突下持续钝痛，肩颈部放射痛呃逆胸痛、咳嗽52体征上腹部深压痛局部皮肤凹陷性水肿，皮温升高季肋部叩痛肝浊音界扩大-右膈下脓肿患侧肺底部呼吸音减弱或消失53辅助检查血常规：白细胞记数↑、中性粒细胞比例↑X线：膈肌抬高、肋膈角模糊积液、胸膜反应、胸腔积液、肺不张、膈下占位阴影、胃底受压移位、脓腔内气液平B超：明确脓肿部位、范围和邻近脏器关系B超引导下腹腔穿刺—诊断+治疗CT：明确脓肿部位、范围和邻近脏器关系54膈下脓肿55治疗支持治疗手术治疗

●经皮穿刺置管引流术：80%可治愈、主要方法◆优点：创伤小、不易污染游离腹腔、引流效果较好◆适应症：距体壁较近、限局性单房脓肿◆拔管指征：临床症状消失、B超显示脓腔明显缩小或消失、引流<10ml/d●切开引流术：目前较少用

1.经前腹壁肋缘下切口：较为安全而常用适用：肝右叶上、肝右叶下及左膈下靠前

2.经后腰部切口适用：肝右叶下及左膈下靠后、肝右叶上靠后56盆腔脓肿位置最低，脓液易积聚面积小，吸收差全身症状轻，局部症状明显继发于阑尾穿孔、结直肠手术、女性生殖道感染后57盆腔