中枢神经系统感染课件

中枢神经系统感染

胶南市人民医院神经内科刘树国

2021/3/101内容第一节病毒感染（单胞病毒脑炎/病毒性脑膜炎第二节细菌感染性疾病（化脑/结脑）第三节隐球菌脑膜炎第四节寄生虫感染2021/3/102单胞脑炎

2021/3/103疾病描述

单纯疱疹病毒性脑炎是单纯疱疹病毒直接侵犯脑组织引起的中枢神经系统（）病毒感染性疾病，又称急性坏死性脑炎，最常见。单纯疱疹病毒（）常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和/或变态反应性脑损害，又称为急性坏死脑炎或出血性脑炎2021/3/104疾病病因

是一种嗜神经病毒，分为I型和型，约90％的人类由－I型引起，6％－15％由－型所致。通常引起口腔和呼吸道原发性感染，持续2－3周，沿嗅神经或三叉神经轴索上行寄生于半月神经节后侵入脑组织，机体免疫力低下时可诱发病毒激活，约70％的起因于内源性病毒活化；约25％的病例由原发感染所致。2021/3/105病理：病理改变主要是脑组织水肿、软化、出血、坏死。双侧大脑半球可弥漫性受损，常为不对称性分布。常累及颞叶内侧、边缘系统和额叶眶面，脑实质出血性坏死是一重要病理特征。神经细胞和胶质细胞核内可见嗜酸性包涵体，其内含疱疹病毒颗粒和抗原，是最有特征的病理改变。2021/3/106症状、体征1、在任何年龄均可发病，约2/3的病例发生于40岁以上的成人，发病无季节性。原发感染潜伏期为2－21天，平均6天，前驱期可有发热、全身不适、头痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹泻等症状。多为急性起病，约1/4的患者有口唇疱疹史，病后体温可高达38.4℃－40.0℃。病程为数日至1－2个月。2021/3/1072、临床常见症状包括头痛、颈强直、呕吐、轻微意识和人格改变、记忆丧失、嗅觉缺失、失语、轻偏瘫、偏盲，以及共济失调，多动（震颤、舞蹈样动作、肌阵挛）和脑膜刺激征等。约1/3的病人出现全身性或部分性癫痫发作，可为首发症状，典型复杂部分性发作提示颞叶受损，亦常见单纯部分性发作继发全身性发作。部分病人精神症状为首发唯一症状，常就诊于精神科，表现注意力涣散、反应迟钝、言语减少、情感淡漠、呆坐，病人或木僵、缄默，或动作增多、行为奇特及冲动行为，智能障碍明显，生活不能自理。

2021/3/1083、病情常在数日内快速进展，多数病人有意识障碍，表现意识模糊或谵妄，随病情加重可出现嗜睡、昏睡、昏迷或去皮质状态，部分病人疾病早期迅即出现昏迷。重症患者可因广泛脑实质坏死和脑水肿引起颅内压增高，甚至脑疝形成而死亡。存活患者常遗留记忆和行为障碍等后遗症，反映易侵犯边缘结构。2021/3/109诊断检查

（一）辅助检查

1、脑脊液检查－I型脑炎常见脑脊液压力增高，淋巴细胞增多或淋巴与多形核细胞增多（50－100×106），可高达1000×106；蛋白正常或轻度增高（通常800－2000），糖和氯化物含量正常；重症病例可见脑脊液黄变和红细胞，糖含量减少。

2021/3/10102、病原学检查

①－1、－1特异性抗体检测：采用和印迹法，病程2次及1次以上抗体滴度呈4倍以上增加即可确诊；②中－检测：部分病例用能检测出病毒，可早期快速诊断；标本最好在发病后2周内送检。③脑活检是金标准。2021/3/10113、脑电图：常可发现一侧或双侧颞叶、额区周期性弥漫性高波幅慢波，也可出现颞区尖波和棘波。

2021/3/10124、影像学检查：可见单侧或双侧颞叶、海马及边缘系统局灶性低密度区，可扩展至额叶或顶叶，注射造影剂可显示增强效应。低密度病灶中散布点状高密度提示颞叶出血性坏死，更支持诊断。可发现脑实质T1低信号、T2高信号病灶。但影像学检查也可正常。

2021/3/10132021/3/10142021/3/1015（二）诊断及鉴别诊断

1、诊断

①口唇或生殖道疱疹史，或本次发病有皮肤及黏膜疱疹②起病急，病情重，出现发热、咳嗽等上呼吸道感染的前驱症状。③精神行为异常、癫痫发作、意识障碍和早期局灶性神经系统损害体征；④细胞数增多或出现红、白细胞，淋巴细胞为主，糖和氯化物正常⑤脑电图显示弥漫性异常，以颞、额区为主；⑥或发现颞叶局灶性出血性脑软化灶；⑦特异性抗病毒药物治疗有效。确诊：病毒分离、检测、急性期与恢复期脑脊液抗体滴度等可做出病原学诊断；2021/3/10162、鉴别诊断

（1）带状疱疹病毒性脑炎：带状疱疹病毒主要侵犯和潜伏在脊神经后根脊神经节神经元或脑神经感觉神经节神经元内，极少侵犯中枢神经系统。本病是病毒感染后变态反应性脑损害，出现意识模糊和局灶性脑损害症。根据胸腰部带状疱疹史、病变较轻、预后较好、无出血性脑坏死、血清及检出该病毒抗体等可资鉴别。急性播散性脑脊髓膜炎；多数在感染

或疫苗接种后发病，表现为脑实质、脊髓、脑膜、脑干小脑等部位受损的症状和体征，病变在脑白质，癫痫发作少见。而单疱脑炎是脑实质受累，精神症状突出，智能障碍较明显，少见脊髓受累。2021/3/1017

（三）预后：以往死亡率高达40％－70％，目前应用特异性抗药使多数患者得到早期有效治疗，死亡率下降。30岁以下和仅表现昏睡患者较老年或昏迷患者存活可能性大。

2021/3/1018治疗方案

早期治疗是降低本病死亡率的关键，包括病因治疗、免疫治疗和对症支持疗法。2021/3/1019治疗1，降颅内压治疗甘露醇速尿地塞米松2021/3/1020

（1）无环鸟苷（阿昔洛韦）：是一种鸟嘌呤衍生物，能抑制病毒合成，有很强的抗作用。常用剂量为15（），静脉滴注，每8小时1次，每次滴入时间1小时以上，连用14－21日；若病情较重，可延长治疗时间或再治疗一个疗程。由于预后受治疗开始时功能障碍研究程度的显著影响，应尽早开始治疗，当临床疑诊又无条件做脑脊液病原学检查时可用阿昔洛韦进行诊断性治疗。副作用包括点滴部位红斑、胃肠道功能紊乱、头痛、皮疹、震颤、癫痫发作、谵妄或昏迷、血尿、血清转氨酶暂时升高等。今年已发现对阿昔洛韦耐药的珠，这类患者可用磷甲酸钠0.18（），分3次静脉滴注，连用14日；也可用西多福韦5，静脉注射，每周1次，共2周，以后隔一周注射3－5，再用数次。

2、抗药物治疗2021/3/1021（2）更昔洛韦：抗作用是阿昔洛韦的数十倍，毒性较低，对阿昔洛韦耐药的突变珠敏感。5－10（），静脉滴注，每12小时1次，疗程14－21日。主要副作用是肾功能损害和骨髓抑制（中性粒细胞、血小板减少），与剂量相关，停药后可以恢复。

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（1）干扰素及其诱生剂：干扰素是细胞在病毒干占后产生的一组高活性糖蛋白，有广谱抗病毒活性，对宿主损害极小；可用α－干扰素，治疗剂量为60×106，肌肉注射，连续30日；亦可用β－干扰素全身用药与鞘内注射联合治疗。干扰素诱生剂如聚肌甙聚胞啶酸（：C）和聚鸟甙聚胞啶酸（：C）、青枝霉素、麻疹活疫苗等可使人体产生足量的内源性干扰素。3、免疫治疗

2021/3/1023（2）转移因子：可使淋巴细胞致敏转化为免疫淋巴细胞，剂量为1支皮下注射，每周1－2次。

（3）皮质类固醇：治疗本病仍有争议，病情危重、显示出血性坏死灶、脑脊液细胞数明显增多、出现红细胞者可酌情使用。推荐用甲基泼尼松龙大剂量冲击疗法，500-1000加入500糖盐水中静脉滴注，1次，连用3-5日；随后改用泼尼松口服，每日60清晨顿服，以后逐渐减量。2021/3/1024

4、对症支持治疗

对重症和昏迷病人至关重要，维持营养及水、电解质平衡，可给予静脉高营养，必要时小量输血。高热病人进行物理降温、抗惊厥和镇静等严重脑水肿病人应早期脱水降颅压，包括短程给予皮质类固醇。加强护理，保持呼吸道通畅，预防褥疮及呼吸道感染等并发症。恢复期可行康复治疗。2021/3/1025

病毒性脑膜炎

2021/3/10261.概念是一组由各种病毒感染引起的脑膜急性炎症性疾病。临床上以发热、头痛和脑膜刺激征为主要表现，本病多呈良性过程。2021/3/10273.病因病因不明。多为肠道病毒。病毒侵入人体后，先在神经外组织如网状内皮系统或侵入部位的淋巴结内增殖。以后侵入血液形成病毒血症，有畏寒、发热、乏力及食欲不振等症状。病毒由血液通过血脑屏障侵入中枢神经系统，引起脑炎或脑膜脑炎。2021/3/1028临床表现夏秋季节为高发季节。多数为急性起病。出现病毒感染的全身中毒症状：发热、头痛、畏光、肌痛、恶心、呕吐、腹泻、恶心、呕吐等可有脑膜刺激征。2021/3/1029四.辅助检查：脑脊液检查：半数患者细胞数、生化、压力正常，也可偏高。细胞以淋巴细胞为主。蛋白可轻度增高。2021/3/1030诊断主要根据急性或亚急性起病，发病前有上呼道感染病史，有脑膜刺激征，脑脊液表现。确诊需要脑脊液病原学检查。2021/3/1031五.病毒性脑炎的治疗：为自限性疾病。一般采用对症疗法、支持疗法、防治并发症，2021/3/1032细菌感染性疾病1、化脓性脑膜炎2、结核性脑膜炎2021/3/1033临床表现感染症状：寒战、发热或上呼吸道感染症状。2.脑膜刺激征：颈项强直，克氏、布氏征。3.颅高压症状：头痛、呕吐、意识障碍等。4.局灶症状：偏瘫失语等。2021/3/1034实验室检查1.血象：白细胞总数常增高10-30X109/Ｌ，中性粒细胞为主。2.脑脊液检查：压力增高，外观混浊如米汤样，多在（1000~10000）Ｘ106/Ｌ，分类以中性粒细胞为主，蛋白明显增高，氯化物及糖降低。3影像学检查好于4.细菌学检查：是确诊本病的重要方法。（1）涂片：皮肤淤点(7080%)及脑脊液(6070%)。（2）细菌培养：和血。2021/3/1035诊断临床表现特点急性起病，高热、头痛、呕吐、皮肤黏膜淤点，脑膜刺激征阳性等。实验室检查外周血白细胞及中性粒细胞增高，脑压增高，化脓性脑脊液改变。皮肤淤点及脑脊液涂片发现革兰阴性球菌，或和血细菌培养阳性。2021/3/1036结核性脑膜炎

为结核分支杆菌引起的脑膜和或脊膜非化脓性炎症性疾病。2021/3/1037临床表现

全身症状—多数起病缓慢，前驱症状通常表现为疲乏、嗜睡、低热及间歇性头痛等脑膜刺激症状和颅内压增高—头痛,体温升高至39℃左右，多伴呕吐及意识障碍脑实质损害—意识障碍,癫痫发作.脑神经损害多数有颅N麻痹的表现（视N、动眼N、面N、外展N）.2021/3/1038

主要实验室检查

血象—多在正常范围。—颅内压，外观清亮或微黄

100~500/μL（<1500/μL）

.,、，多数<45

抗酸染色阳性率<25%2021/3/1039诊断根据结核病病史及接触史,出现头痛，呕吐等症状．脑膜刺激征，结合脑脊液检查可作出诊断．2021/3/1040

治疗原则

早期，足量，联合

病原治疗—可选择、、、中四或三个药物联合应用，疗程至少1年对症治疗—降颅内压/抗抽搐皮质激素—有效抗的基础上，可用强的松

40~60，缓慢减量至第5~6周内停用2021/3/1041隐球菌性脑膜炎中枢神经系统最常见真菌感染．脑膜脑实质2021/3/1042流行病学新型隐球菌：广泛分布于自然界中；老鸡窝土和干燥鸽粪是主要传染源。条件致病真菌对免疫功能低下者致病：白血病、恶性肿瘤、艾滋病、、、肾衰等基础上，长期广谱抗生素、激素、免疫抑制剂者。2021/3/1043病理颅底软脑膜，脑膜变厚，蛛网膜下腔含有粘稠的渗出物及局限性肉芽肿形成，后者由巨噬细胞、组织细胞、淋巴样细胞及纤维母细胞所组成。隐球菌尚可沿血管周围鞘膜侵入附近皮质或深部脑实质，引起脑干的血管炎，导致局部脑组织缺血或软化。2021/3/1044临床症状起病隐匿，为慢性或亚急性起病，可有上呼吸道感染或肺部感染的病史。发热：80%。38——40℃，持续不规则热头痛：颞部、前额部或眶后轻度间歇性，渐进性。80%伴和饮食无关的呕吐。意识障碍：45%。谵妄、嗜睡、昏睡、昏迷；抽搐、癫痫等。脑膜刺激征：95%有颈项强直、征和征阳性。颅神经损害：35%。视神经损害为主，外展、动眼、面神经、听神经、舌下神经等。2021/3/1045实验室检查脑脊液：透明或微混，压力，200—4002O：20——500，最高5500，单核为主。葡萄糖：↓1.1—1.96，最低0。蛋白质：0.45——3.5↑氯化物：85——102↓病原体：直接涂片法（墨汁涂片法）：出芽的酵母菌直接涂片M—G—G：培养：免疫学检查：乳胶凝集试验，效价≥1：32或治疗后仍≥1：8者，提示预后不良。敏感性和特异性30——40%。2021/3/1046诊断对于临床表现为中枢神经系统感染征象，病程为慢性或亚急性，伴有颅内压增高多组颅神经损害体征，尤其是免疫力低下和养鸽习惯者应高度怀疑本病，2021/3/1047鉴别诊断病名隐球菌性脑膜炎结核性脑膜炎脑肿瘤起病缓慢，可亚急性多亚急性慢性发热早不明显后不规则较早出现发热多无发热颅神经视N、乳头水肿外展N，结节外展神经脑脊液C轻中↑，＜200多见中度↑200-500正常，↑轻糖明显↓20—40正常蛋白无明显↑稍高分离氯化物—减低正常涂片新型隐球菌结核杆菌乳胶抗原阳性阴性脑电图—，弥漫异常—，弥漫定位，特殊2021/3/1048治疗以两性霉素B与5-氟胞嘧啶为主，或其它抗真菌药物（咪唑类）联合治疗。两性霉素B：细胞膜甾醇，菌体溶解。用法：0.5—1—2—3—5—8—10—15—255500避光静滴，持续6h以上。根据发热寒战的时间加用非甾体类消炎药或激素。总量3——4g，疗程3个月以上。副作用：⑴即刻反应⑵心肌损害⑶肝功能损害⑷肾功能损害⑸血液系统⑹电解质⑺静脉炎2021/3/1049下列情况：——隐球菌性脑膜炎1.起病缓慢，长期发热，渐进性颅内压增高，视乳头水肿、视力障碍或精神症状2.急性或亚急性起病，不规则热，颅内压增高，脱水疗效不明显。3.发热，进行性头痛加重，伴视物模糊或复试4.结脑，抗结核治疗无效或反复者饲鸽子者，出现脑膜炎体征5.颅内压明显增高，蛋白比细胞数增高明显，分离现象；糖明显减少2021/3/1050各种脑膜炎的脑脊液特点

脑膜征压力外观 凝固细胞数主要细胞 蛋白质糖氯化物病原体正常－70—180 水样透明 －0—8 淋巴 20―40 45―80700－600－化脑 达300脓样混浊膜样凝块500―2万N多核100―500更高↓↓细菌+ 结脑 毛玻或透明+蛛网膜状200―500 淋巴100―200更高培养接种+ 病脑 ↑； 透明或微混+10―120初N多核后淋巴 +―100 +或±病毒分离+ 隐脑 达250 透明或半透明±0―800 淋巴 ―500 ↓±培养涂片+