社区健康管理专题知识讲座培训课件

学习目标掌握：健康管理的概念和内容建立健康档案的目的和基本内容熟悉：健康危险因素的概念、分类以及评价社区健康档案的管理了解：健康管理的背景及原因1社区健康管理专题知识讲座7/28/2023第一节社区健康管理概论2社区健康管理专题知识讲座7/28/2023一、健康及社区健康的概念3社区健康管理专题知识讲座7/28/2023道德健康4社区健康管理专题知识讲座7/28/2023社区健康在限定的地域内，以需求为导向，维持和促进群体、整个社区的健康。健康教育、家庭计划、计划免疫、心理卫生、弱势人群的照顾等5社区健康管理专题知识讲座7/28/2023健康管理（healthmanagement）对健康人群、亚健康人群、疾患者的健康危险因素进行全面监测、分析、评估、预测、预防和维护的全过程。目的调动个人、群体及整个社会的积极性有效利用有限资源来达到最大健康改善效果6社区健康管理专题知识讲座7/28/2023二、健康管理的背景及原因（一）满足多元化健康需求的需要长期以来，医学防治脱节，医疗服务系统过度偏重诊断和治疗，医学的主要精力还集中在疾病病因、发病机制、诊疗方案以及高科技诊疗手段的探索等方面。7社区健康管理专题知识讲座7/28/2023当我们病了,我们期望什么？医学奇迹，免费医疗(人人享有健康)，希望接受正在实验的还没有证明有效的新疗法，希望不管化多少钱哪怕只有一点用也好，希望最好的医生,最好的护理,最好的…不断增长的需求。8社区健康管理专题知识讲座7/28/2023期望奇迹的需要无限

医学奇迹十分昂贵

例子:十年前没有冠状动脉支架，现在市场额每年超过200亿美金。减少二次心肌梗塞的风险非常有效（80-90%）但在6个月内有10-20%再堵上。于是发明了带抗凝药的支架，更加昂贵。魔高一尺，道高一丈…

放出来的魔鬼不会再回到瓶子里去的!9社区健康管理专题知识讲座7/28/2023现实是美国每年花1万9千亿美金的医疗卫生系统与维护或促进美国人民的健康最优化几乎没有什么关系。实际上，这是一个每年花1万9千亿美金的“诊断和治疗”系统。中国也不例外。10社区健康管理专题知识讲座7/28/2023研究表明：人群中最不健康的1%人口用了30%的医疗卫生费用，最不健康的1%人口和19%的慢性病患者花费了70%的医疗卫生费用，而占70%的健康人口只用了10%的医疗卫生费用。然而我们不能保证自己永远健康，我们每个人都有机会成为最不健康的1%或患慢性病的19%。11社区健康管理专题知识讲座7/28/2023我们最需要的不是主要为不健康的病人服务的昂贵的“诊断和治疗”系统。我们迫切需要的是健康维护和管理系统。12社区健康管理专题知识讲座7/28/2023（二）人口老化和疾病谱的改变2000年，全球65岁及以上老年人口已达4.2亿。我国65岁及以上老年人口已经超过8700万，绝对数量居世界第一位，老年人口系数接近7%，基本步入老年型社会。预计2050年，我国老年人口将超过3.3亿。人口老化速度加快，势必带来慢性病的大量增加，推动医疗费用进一步攀升。在以慢性病为主导的疾病模式下，对慢性病危险因素的干预成为人们关注的重点。13社区健康管理专题知识讲座7/28/2023（三）危险因素流行率的变化吸烟、酗酒、缺乏体育锻炼、不良生活方式等健康危险因素的广泛存在及其流行，导致慢性病的发病率呈现快速上升趋势。越来越多的医疗费用被用于慢性病的治疗，但收效不佳。目前医学的应对方式如同：在通往悬崖的坡路上不设置任何栅栏，只是等人掉进悬崖后才开始启动医疗服务系统。14社区健康管理专题知识讲座7/28/2023（四）现代医学模式的要求关注疾病、关注疾病个体关注健康、关注整个社会群体关注疾病关注疾病、亚临床、亚健康、高风险人群和健康人群关注疾病的致病原因关注导致疾病产生的综合社会环境因素以及各种健康危险因素更早、更快、更主动15社区健康管理专题知识讲座7/28/2023（五）医疗服务系统可持续性发展面临挑战昂贵的医疗高科技投资对总体人群健康的回报率已经出现下滑趋势：新药、新技术的投入成本越来越大，导致疾病的诊疗成本越来越高，不堪重负。各种高危因素正在人群中流行和蔓延，势必导致患病人群进一步扩大。16社区健康管理专题知识讲座7/28/2023三、健康管理的方法评估与控制健康风险，维护健康生活方式管理需求管理疾病管理灾难性病伤管理残疾管理综合人群健康管理17社区健康管理专题知识讲座7/28/2023角度目标人群健康管理项目目标健康管理策略雇主雇员降低费用和伤残、提高生产效率生活方式＋需求＋残疾＋灾难性病伤管理保险机构参保人群降低费用、改善健康需求＋疾病＋灾难性病伤管理服务提供者服务消费者改进服务质量、效率、效果生活方式＋需求＋疾病管理病人个人满足多维健康需要、降低费用自我照顾＋生活方式＋需求＋病残管理社会公众降低费用、改善健康、提高生产力生活方式＋需求＋疾病管理政府其计划覆盖者降低费用、改善健康、提高生产力生活方式＋需求＋疾病＋灾难性病伤管理

美国人的群体健康管理框架18社区健康管理专题知识讲座7/28/2023四、健康管理的内容收集健康信息

为评价和干预管理提供基础数据健康危险因素评价

为干预管理及干预效果的评价提供依据健康促进干预管理

最实质性、最重要、核心19社区健康管理专题知识讲座7/28/2023健康管理的基本步骤收集健康管理对象的个人健康信息进行健康和疾病风险评估制订健康干预计划和实施方案执行健康干预计划制订的管理措施对健康改善的状态进行跟踪随访20社区健康管理专题知识讲座7/28/202321社区健康管理专题知识讲座7/28/2023五、健康危险因素22社区健康管理专题知识讲座7/28/2023健康危险因素评价的概念健康危险因素(healthriskfactor)指在机体内外环境中存在的与疾病发生、发展及死亡有关的诱发因素，即能使患病的危险性增加的因素，包括环境、行为、生物、社会等因素。23社区健康管理专题知识讲座7/28/2023影响健康的主要危险因素的分类

1、环境危险因素：⑴自然环境危险因素⑵社会环境危险因素2、行为危险因素：3、生物遗传危险因素：4、医疗卫生服务中的危险因素：24社区健康管理专题知识讲座7/28/2023健康危险因素的作用特点1.潜伏期长2.联合作用明显3.特异性弱4.广泛存在25社区健康管理专题知识讲座7/28/2023六、健康危险因素的评价健康危险因素评价(healthriskappraise,HRA)是研究危险因素与慢性病发病及死亡之间数量依存关系及其规律性的一种技术方法。目的：促进人们对健康危险因素的认识；激发个体选择和保持有益的生活方式、促进个人行为改变；自觉避免和降低生活中健康危险因素的作用；有助于指导健康促进计划，建立人群评价的资料库。26社区健康管理专题知识讲座7/28/2023基本原理：（1）确定某病与哪些危险因素有关及危险因素的危害程度。（2）将各种危险因素量化，转化为危险分数。（3）当存在多项危险因素时，需通过相加或相乘得出组合危险分数。（4）识别主要健康危险存在的区域，并作出降低危险水平的建议。估计个体在改变不良行为生活方式后寿命损失的减少程度。27社区健康管理专题知识讲座7/28/2023健康危险因素评价程序与步骤28社区健康管理专题知识讲座7/28/2023一、收集资料1、收集当地各性别、年龄组前10-15位死因的死因别死亡率资料，见表中的（1）、（2）。2、列出影响疾病的危险因素（5种）

a.环境因素

b.行为生活方式

c.生物遗传因素

d.医疗服务

e.疾病史通过体检、实验室检查以及调查问卷获得表中的（3）、（4）。29社区健康管理专题知识讲座7/28/2023二、处理资料1、将危险因素转换为危险分数30社区健康管理专题知识讲座7/28/20232、计算组合危险分数（6）31社区健康管理专题知识讲座7/28/20233、计算总存在死亡危险32社区健康管理专题知识讲座7/28/2023求评价年龄与增长年龄计算评价年龄评价年龄是根据年龄与死亡率之间的函数关系，按个体所存在的危险因素计算的预期死亡数求出的年龄。计算增长年龄增长年龄又称可达到年龄，是根据已存在的危险因素，提出可能降低危险因素的措施后计算得到的死亡概率推算出的一个理论年龄。33社区健康管理专题知识讲座7/28/2023某地某41岁男性健康危险因素评价表(评价年龄44.5岁,增长年龄38.5岁)34社区健康管理专题知识讲座7/28/202335社区健康管理专题知识讲座7/28/202336社区健康管理专题知识讲座7/28/2023危险分数转换表(部分年龄组,男性40-44岁)死亡原因危险指标测量值危险分数1.冠心病(1)收缩压26.7kPa3.224.0kPa2.221.3kPa1.418.7kPa0.816.0kPa0.4(2)舒张压14.1kPa3.713.3kPa2.012.5kPa1.311.7kPa0.810.9kPa0.4(3)胆固醇7.28mmo1/L1.55.72mmo1/L1.04.68mmo1/L0.5(4)糖尿病史有1.5已控制1.0无0.5(5)运动情况坐着工作和娱乐2.5有些活动的工作1.0中度锻炼0.537社区健康管理专题知识讲座7/28/2023危险分数转换表(部分年龄组,男性40-44岁)死亡原因危险指标测量值危险分数1.冠心病(5)运动情况较强度锻炼0.5坐着工作,有定期锻炼1.0其他工作,有定期锻炼0.5(6)家庭史父母二人60岁以前死于冠心病1.4父母之一50岁之前死于冠心病1.2父母健在(<60岁)1.0父母健在(≥60岁)0.9(7)吸烟≥10支/日1.5<10支/日1.1吸雪茄或烟斗1.0戒烟(不足10年)0.7不吸或戒烟10年以上0.5(8)体重超重75%2.5超重50%1.5超重15%1.0超重10%以下0.8降至平均体重1.02.车祸(1)饮酒频繁社交,明显无节制5.0频繁社交,稍有节制2.038社区健康管理专题知识讲座7/28/2023危险分数转换表(部分年龄组,男性40-44岁)

死亡原因危险指标测量值危险分数2.车祸

(1)饮酒不饮0.5(2)安全带使用<10%的时间1.110%~24%1.025%~74%0.975%~100%0.8(3)行车里程每年行车里程10000=危险分数3.自杀

(1)抑郁经常2.5偶尔或没有1.0(2)家庭史有2.5无1.04.肝硬化(1)饮酒酗酒12.5频繁社交,明显无节制5.0频繁社交,稍有节制2.0适应或偶然社交1.0极少社交0.2在症状出现之前戒酒0.2不饮0.139社区健康管理专题知识讲座7/28/2023危险分数转换表(部分年龄组,男性40-44岁)

死亡原因危险指标测量值危险分数5.脑血管病(1)收缩压26.7kPa3.224.0kPa2.221.3kPa1.418.7kPa0.816.0kPa0.4(2)舒张压14.1kPa3.713.3kPa2.012.5kPa1.311.7kPa0.810.9kPa0.4(3)胆固醇7.28mmo1/L1.55.72mmo1/L1.04.68mmo1/L0.5(4)糖尿病史有3.0已控制2.5无1.0(5)吸烟吸香烟1.2吸雪茄或烟斗1.0戒烟1.040社区健康管理专题知识讲座7/28/2023危险分数转换表(部分年龄组,男性40-44岁)

死亡原因危险指标测量值危险分数5.脑血管病(5)吸烟不吸0.86.肺癌(1)吸烟40支/日2.020支/日1.5<10支/日1.1不吸0.8(2)雪茄或烟斗≥5次/日,吸入1.0<6次/日,不吸入0.3戒烟从原有危险分数中减去0.2,再去戒烟年数乘0.1,但危险分数最低不能小于0.27.慢性风心病(1)心脏杂音有10.0已用药1.0无1.0(2)风湿热有10.0已用药1.0无1.0(3)症状或体征无0.18.肺炎(1)饮酒频繁社交活动3.0适度或不饮酒1.0(2)肺气肿有2.041社区健康管理专题知识讲座7/28/2023危险分数转换表(部分年龄组,男性40-44岁)

死亡原因危险指标测量值危险分数8.肺炎(2)肺气肿无1.0(3)吸烟≥10支1.2不吸1.09.肠癌(1)肠息肉有2.5无1.0(2)原因不明的肛门出血有3.0无1.0(3)溃疡性结肠炎≥10年4.0<10年2.0无1.0(4)每年直肠镜检无1.0有0.310.胃、食道癌(1)胃酸过多有２.０每年用药１.５无１.０11.高血压心脏病(1)收缩压26.7kPa3.242社区健康管理专题知识讲座7/28/2023危险分数转换表(部分年龄组,男性40-44岁)

死亡原因危险指标测量值危险分数11.高血压心脏病(1)收缩压24.0kPa2.221.3kPa1.418.7kPa0.816.0kPa0.4(2)舒张压14.1kPa3.713.3kPa2.012.5kPa1.311.7kPa0.810.9kPa0.4(3)体重超重75%2.5超重50%1.5超重15%1.0超重10%以下0.8降至平均体重1.012.肺结核(1)X线检查未做1.0阴性0.2(2)结核活跃是5.0无1.043社区健康管理专题知识讲座7/28/2023组合危险分数存在死亡危险根据医生建议改变危险因素新危险分数新组合危险分数新存在死亡危险(6)(7)=(2)*(6)(8)(9)(10)(11)2.639440.60.710621.01.0增加体力活动1.01.0戒烟1.11.01.5502戒烟1.21.24022.0632减至3-6次/周1.01.03161.02601.01.02601.02.1527减至3-6次/周1.02011.00.80.81270.60.6951.044社区健康管理专题知识讲座7/28/20231.0戒烟1.01.01221.01.01221.01.0861.00.3261.01.0每年两次1.03.2214减至3-6次/周1.01.0671.01.01.01.8103戒烟0.20.2110.740减少体重0.80.7400.9153815388095414045社区健康管理专题知识讲座7/28/2023

健康评价年龄表(本例为41岁男性)46社区健康管理专题知识讲座7/28/2023健康评价年龄表47社区健康管理专题知识讲座7/28/2023健康评价年龄表48社区健康管理专题知识讲座7/28/2023健康评价年龄表49社区健康管理专题知识讲座7/28/2023健康评价年龄表50社区健康管理专题知识讲座7/28/2023健康评价年龄表51社区健康管理专题知识讲座7/28/2023结果评价分类

1、个体评价主要通过比较实际年龄、评价年龄和增长年龄三者之间的关系，从中分析危险因素对寿命可能损害的程度，及降低危险因素后寿命可能延长的程度。可分为：健康型自创性危险因素类型难以改变的危险因素类型一般性危险型52社区健康管理专题知识讲座7/28/2023(一)健康型

4041424344454647年龄（周岁）（每十万人口）预期死亡数2000300040005000600070008000图7-1健康型三种年龄示意图增长年龄评价年龄实际年龄53社区健康管理专题知识讲座7/28/2023（二）自创性危险因素型

评价年龄实际年龄增长年龄年龄（岁）35363738394041424344200030004000500060007000图7-2自创性危险因素三种年龄关系示意（每十万人口）预期死亡数54社区健康管理专题知识讲座7/28/2023(三)难以改变的危险因素型

评价年龄增长年龄实际年龄年龄（岁）404142454647图7-3难以改变的危险因素型三种年龄关系示意300040005000700080009000（每十万人口）预期死亡数55社区健康管理专题知识讲座7/28/2023结果评价分类2、群体评价不同人群的危险程度危险因素属性分析单项危险因素对健康的影响56社区健康管理专题知识讲座7/28/2023危险水平男女人数%人数%危险组5059.7033.75一般组2435.821721.25健康组34.486075.00合计67100.0080100.00表1上海县农村不同危险水平的人群构成57社区健康管理专题知识讲座7/28/2023男女人数%人数%不可去除危险因素1513.517870.27可去除危险因素9686.493329.73合计111100.00111100.00表2不同性别人群危险因素的属性58社区健康管理专题知识讲座7/28/2023危险因素危险强度（岁）危险频度（%）危险程度（岁）饮酒1.7344.780.77吸烟0.8460.700.51缺乏常规体检0.3383.080.27常感压抑0.9417.910.17常生闷气0.8912.440.11血压高0.3411.440.04缺乏锻炼0.0743.280.03表3单项危险因素对男性健康状况的影响59社区健康管理专题知识讲座7/28/2023第二节社区健康检查方法60社区健康管理专题知识讲座7/28/2023一、社区健康普查针对特定的人群在特定的日期进行的集体健康检查。目的：早发现、早诊断、早治疗普查的内容：61社区健康管理专题知识讲座7/28/2023普查的步骤准备工作普查工作后期工作62社区健康管理专题知识讲座7/28/2023健康普查的评价目标评价实施评价方法和指导内容评价63社区健康管理专题知识讲座7/28/2023二、社区健康筛查应用快速的试验、检查或其他方法，从表面无病的人群中查出可疑患者的调查。如用试纸法检查尿糖筛查糖尿病

用测量血压筛查高血压病等64社区健康管理专题知识讲座7/28/20232009年上海市闸北区开展了社区免费健康筛查，并且借助于信息化手段对样本人群建立了电子健康档案。65社区健康管理专题知识讲座7/28/2023第三节社区健康档案66社区健康管理专题知识讲座7/28/2023

【健康档案】healthrecord

记录与社区居民健康有关的文件资料。包括以问题为导向的病史记录和健康检查记录，以预防为主的保健卡，以及个体、家庭和社区与健康有关的各种记录。67社区健康管理专题知识讲座7/28/2023建立社区健康档案的目的

1、掌握居民的基本情况和健康状况。

2、为解决居民主要健康问题提供依据。

3、开展社区护理。

4、开展全科医疗服务，进行居民健康动态管理。

5、为全科医学和社区护理的教学与科研提供信息资料。

6、为评价社区卫生服务质量和技术水平提供依据。

7、为司法工作提供依据。68社区健康管理专题知识讲座7/28/2023建立社区健康档案的基本原则1、逐步完善2、资料收集前瞻性3、基本项目动态性4、客观性和准确性5、保密性69社区健康管理专题知识讲座7/28/2023

居民健康档案的种类和内容

70社区健康管理专题知识讲座7/28/2023个人家庭社区一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和

以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息

以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断71社区健康管理专题知识讲座7/28/2023个人健康档案以问题为导向记录以预防为导向记录病人的基础资料、健康问题记录、病程流程表、问题描述及进展记录、家庭访视记录单、转会诊记录等、化验及检查的项目及结果周期性健康检查保健卡：预防接种、围生期保健、儿童保健、青少年保健72社区健康管理专题知识讲座7/28/2023封面73社区健康管理专题知识讲座7/28/202374社区健康管理专题知识讲座7/28/202375社区健康管理专题知识讲座7/28/2023健康问题记录：包括主要健康问题和暂时性健康问题，前者是指慢性健康问题和健康危险因素，后者是指的急性、一过性或自限性健康问题。76社区健康管理专题知识讲座7/28/2023表1慢性问题

问题序号发生日期记录日期问题名称解决日期和内容转归

1200103200107高血压

2200306200306丧偶

3200403200403脑血栓77社区健康管理专题知识讲座7/28/2023

表2急性问题

问题序号问题名称发生日期就诊日期处理及结果

1关节扭伤2005.04.122005.04.12热敷并治疗

2腹泻2005.09.082005.09.08抗生素治疗78社区健康管理专题知识讲座7/28/2023日期症状体征检验治疗方案神态医生签名2004/6.2腹泻10余次压痛便常规（白细胞高）抗菌素治疗（静脉点滴）清醒王丽2004/6.3无腹泻无压痛及腹胀口服抗菌素清醒王丽

主要病情流程表（样表）79社区健康管理专题知识讲座7/28/2023问题描述及问题进展记录（SOAP描述法）案例：女，68岁2000年4月

13日初次到本诊所就诊。自诉患糖尿病12年，近2

年来两小腿麻木，有时出现针刺样跳痛，上肢发麻，全身乏力，体检结果是：身高-163cm，体重-76kg，血压-16/10.7kpa，心率-82次/min，四肢”手套袜套”样对称性感觉障碍，双膝腱反射减弱，心电图正常，其余无异常表现。80社区健康管理专题知识讲座7/28/2023其他内容81社区健康管理专题知识讲座7/28/2023以预防为导向的周期性健康问题记录82社区健康管理专题知识讲座7/28/2023以预防为导向的保健记录（保健卡）（1）老年保健适用于60岁以上老人。（2）儿童保健适用于7岁以下儿童。（3）妇女保健适用已婚妇女或20岁以上的未婚女性。保健记录根据建档对象，以附录活页的形式附在个人档案后。83社区健康管理专题知识讲座7/28/2023以预防为导向的保健记录84社区健康管理专题知识讲座7/28/2023以预防为导向的保健记录85社区健康管理专题知识讲座7/28/2023家庭健康档案86社区健康管理专题知识讲座7/28/2023家庭健康档案封面家庭基本资料家庭成员健康资料家庭主要健康问题家庭健康相关资料家系图家庭卫生保健记录87社区健康管理专题知识讲座7/28/2023户主姓名：---------------身份证号：---------------地址：_________县（市、区）

_______镇（乡、街道）

______地（居委会）第______村民小组

_________路（巷）第_____幢_____号电话：---------------社区：_______________________建档单位:_____________________建档医生：_____________________建档护士：_____________________建档日期：_____________________88社区健康管理专题知识讲座7/28/2023